FORMULARE









FORMULARE





  • Împuternicire – Formular 2


  • Documente calificare – Formular A, B, C


  • Documente oferta tehnica – Formular D, E


  • Formular ofertă - Formular 3 + Anexa 3.1.

















FORMULAR 1


OFERTANTUL inregistrat la sediul autorităţii contractante
______________ nr. .......... / ..........
(denumirea/numele)


SCRISOARE DE ÎNAINTARE


Către .......................................................................
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)


Ca urmare a invitatiei de participare ………………………ziua/luna/anul) pentru atribuirea contractului ................................................, (denumirea contractului de achiziţie publică) noi .............................………. (denumirea/numele ofertantului) vă transmitem alăturat următoarele:

1. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând documentele ofertei in plicuri separate, marcate corespunzator, în original şi în copie, respectiv:

  1. Documente de calificare

  2. Propunere tehnică

  3. Propunere financiară



Avem speranța că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerințele.

Data completării .....................


Cu stimă,

__________________










FORMULAR 2


ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa ………………………….....................……………………………………, cu sediul în …………………………...…………………………………………………………………, înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ………………………, CUI ………………, atribut fiscal ……, reprezentată legal prin …..................................…………………………………………, în calitate ........…………………………, împuternicim prin prezenta pe .............…………............………………, domiciliat în ……………..........…………………..............…………………..................………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………………, CNP …….........……………………, eliberat de ……………......……………, la data de ………......…, având funcţia de ……….........……………………………………, să ne reprezinte la procedura nr. ……………………, organizată de în scopul atribuirii contractului de ……………………………………...............................................……………… - autoritate contractantă …………………………………………………………………… .

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii.

4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.


Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).


Data Denumirea mandantului

S.C. …………………………………

reprezentată legal prin

___________________________

(Nume, prenume)












FORMULAR A

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)


DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situațiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016


Subsemnatul (a)............................................................................ [se inserează numele operatorului economic-persoana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................... [se menţionează procedura] pentru achiziţia de ........................................................................... [se inserează, după caz, denumirea produsului şi codul CPV], la data de .............. [se inserează data], organizată de ................................................ [se inserează numele autorităţii contractante],declar pe proprie răspundere că nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:


  • constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare Lege nr. 98/2016 - ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 37 - 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

  • fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

Obligaţia de a exclude din procedura de atribuire un operator economic, în conformitate cu dispoziţiile alin. (1), se aplică de către autoritatea contractantă şi în cazul în care persoana condamnată printr-o hotărâre definitivă este membru al organului de administrare, de conducere sau de supraveghere al respectivului operator economic sau are putere de reprezentare, de decizie sau de control în cadrul acestuia.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.




Data completării: ………………………



___________________________

(Nume, prenume)


___________________________

(Funcţie)


___________________________

(Semnătura autorizată şi ştampila)

















FORMULAR B

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)



DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situațiile prevăzute la art. 165 și art. 167 din Legea 98/2016



Subsemnatul(a)............................................................................ [se inserează numele operatorului economic-persoana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................... [se menţionează procedura] pentru achiziţia de ........................................................................... [se inserează, după caz, denumirea produsului şi codul CPV], la data de .............. [se inserează data], organizată de ................................................ [se inserează numele autorităţii contractante], declar pe proprie răspundere că nu mă încadrez în niciuna dintre următoarele situaţii:


  • Nu mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit pâna la data solicitată;

  • Nu am intrat în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

  • Nu am comis o abatere profesională gravă care să pună în discuţie integritatea, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;

  • Nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

  • Nu mă aflu într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză,

  • Nu am participat anterior la pregătirea procedurii de atribuire

  • Nu mi-am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-mi reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;

  • Nu m -am făcut vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, am prezentat aceste informaţii si sunt în măsură să prezint documentele justificative solicitate;

  • Nu am încercat sã influențez în mod nelegal procesul decizional al autoritãții contractante, sã obțin informații confidențiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire nu am furnizat din neglijențã informații eronate care pot avea o influențã semnificativã asupra deciziilor autoritãții contractante privind excluderea din procedura de atribuire, selectarea sau atribuirea contractului de achiziție publicã/acordului-cadru .


Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.


Data completării ......................


___________________________

(Nume, prenume)


___________________________

(Funcţie)


___________________________

(Semnătura autorizată şi ştampila)



















FORMULAR C

OPERATOR ECONOMIC

_____________________


Declarație privind neîncadrarea in prevederile art. 59 si 60

din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice


Subsemnatul(a) ......................................................... (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant în cadrul procesului de atribuire a contractului de achiziție publică având ca obiect ......................................................................................, la data de .......................... (zi/xxxx/an), organizată de ........................................................., declar pe propria răspundere sub sancțiunile aplicate faptei de fals in acte publice, că nu am drept membri în cadrul consiliului de administrație/organ de conducere sau de supervizare și/sau nu am acționari ori asociați persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv, sau care să fie în relații comerciale, cu persoane ce dețin funcții de decizie în cadrul autorității contractante, așa cum sunt specificate mai jos:

  1. Aparatul executiv al SMU Moinești:

  1. XXXXXXXX Xxxxxx, Reprezentant legal, Manager;

  2. XXXXX Xxxx, Director financiar contabil;

  3. XXXX Xxxx Xxxxx – Director medical

  4. XXXXX Xxxxx Xxxxxxx – Director de ingrijiri

  5. XXXXX Xxxxx Xxxxxxxxx, Consilier juridic;

  6. XXXXXX Xxxxxxxxxxx – Sef Serviciu RUNOS;

  7. XXXXXX Xxxxxx Xxxxx, Xxx Xxxxx Achiziții Publice;

  8. XXXXX Xxxxxxxx, Birou Achizitii Pubice

  1. Membrii ai Consiliului de administrație al SMU Moinești :

  1. XXXX Xxxxxx Xxxxxxx;

  2. XXXXXX Xxxxxxxx;

  3. XXXXX Xxxxxxxx;

  4. XXXX Xxxxxxx;

  5. XXXXX Xxxxxx Xxxxx;

  6. XXXXXXX Xxxx

Prezenta declarație este valabila până la data de _______, inclusiv.

Data completării ......................


___________________________

(Nume, prenume)


___________________________

(Funcţie)


___________________________

(Semnătura autorizată şi ştampila)

FORMULAR D


OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea / numele)




DECLARAŢIE PRIVIND RESPECTAREA REGLEMENTĂRILOR

OBLIGATORII ÎN DOMENIUL MEDIU, SOCIAL ȘI MUNCĂ



Subsemnatul (a)............................................................................ [se inserează numele reprezentatului legal] reprezentant al ……………………………………. [se inserează numele operatorului economic], în calitate de ofertant, în cadrul procedurii de atribuire a contractului având ca obiect ......................................................................., organizată de ........................................................., declar pe propria răspundere, că pe toată durata contractului, voi respecta reglementările obligatorii din domeniul mediului, social și al relațiilor de muncă.


De asemenea, declar pe propria răspundere, ca pe toata durata contractului, voi respecta legislația de securitate şi sănătate în muncă, în vigoare.


Totodată, declar ca am luat la cunoștință de prevederile art. 326 «Falsul în Declarații» din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.".


Prezenta declarație este valabilă până la data de ………………………………………………...

[se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei]


Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume)


___________________________

(Funcție)


___________________________

(Semnătura autorizată)


FORMULAR E


OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea / numele)




DECLARAŢIE PE PROPRIA RASPUNDERE



Subsemnatul (a)............................................................................ [se inserează numele reprezentatului legal] reprezentant al ……………………………………. [se inserează numele operatorului economic], în calitate de ofertant, în cadrul procedurii de atribuire a contractului având ca obiect ......................................................................., organizată de ........................................................., declar pe propria răspundere, că pe toată durata contractului, voi duce la indeplinirea sarcinilor, atributiilor, responsabilitatilor solicitate de catre beneficiar in cadrul cap. 3.2.2. din prezentul caiet de sarcini.


Mentionez ca vechimea in cadrul sistemului de sanatate - specialitatea O.R.L. este de ……… luni.Xxxxxx in acest sens………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Totodată, declar ca am luat la cunoștință de prevederile art. 326 «Falsul în Declarații» din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.".




Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume)


___________________________

(Funcție)


___________________________

(Semnătura autorizată)


FORMULAR 3


OPERATORUL ECONOMIC

__________________

(denumirea/numele)



FORMULAR DE OFERTĂ


Către: Spitalul Muncipal de Urgență Moinești


1.Examinând documentația de atribuire, subscrisa ………………………………………, (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerințele cuprinse în documentația de atribuire, să prestam „Servicii medicale de specialitate”- O.R.L. pentru suma de …………………………………………(suma în litere şi în cifre) plătibilă după efectuarea serviciului, la care se adaugă taxa pe valoarea adăugată în valoare de ………………………... (suma în litere şi în cifre).

0.Xx angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câștigătoare, să prestam serviciile in perioada convenita.

3. Ne angajăm să menținem această ofertă valabilă pentru o durata de ……………………..……….., zile (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de ………………………….., (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5. Precizam că:

depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă";

nu depunem ofertă alternativă.

(se bifează opţiunea corespunzătoare)

6. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.


Data completării: ……………

Nume, prenume: ………………………………………..

Semnătura ………………………… în calitate de ………………………………………………, autorizat să semnez oferta pentru şi în numele …………………………………………………… ……………………………………………………………………………… (denumire ofertant).






FORMULAR 3.1.



ANEXĂ LA FORMULARUL DE OFERTĂ



NR.

DENUMIRE SERVICIU

UM/mod de prestare

CANTITATEA NECESARA (pana la 31.12.2023)

Tarif unitar (lei/ora, fără TVA)

Valoare totala (pana la 31.12.2023)(lei, fără TVA)

0

1

2

3

4

5=3X4

1

Servicii medicale de specialitate ORL in cadrul Ambulatorului – 1 medic primar

ORE





TOTAL FARA TVA



TVA



TOTAL CU TVA







Data completării: ……………

Nume, prenume: ………………………………………..

Semnătura ………………………… în calitate de ………………………………………………, autorizat să semnez oferta pentru şi în numele …………………………………………………… (denumire ofertant).
















Document Metadata

Filed: March 1st, 2023