FORMULARE
FORMULARE
Capitolul conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea si prezentarea ofertei si a documentelor care o însotesc şi, pe de alta parte, să permită Comisiei de Evaluare examinarea si evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare candidat/ofertant care participă, în mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestui capitol, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.
Obligatorii:
FORMULAR NR.1– Scrisoare de înaintare;
FORMULAR NR.2 – Model formular solicitare clarificari;
FORMULAR NR.3 – Declaraṭie privind faptul ca ofertantul nu a comis fapte din cele prevazute in cuprinsul declaratiei, care sa nu permita participarea la procedura;
FORMULAR NR.4– Declaraṭie pe propria răspundere privind plata impozitelor si taxelor; FORMULAR NR.5– Declaraṭie privind faptul ca ofertantul nu a comis abateri profesionale; FORMULAR NR.6 – Declaratie privind experiență similară
FORMULAR NR.7 –Formular ofertă financiară
FORMULAR NR.8– Informaṭii Generale – document necesar în vederea extragerii informatiilor ce vor fi introduse în contract;
FORMULAR NR.9 – Model Scrisoare de Garantie de Buna executie; FORMULAR NR.10 – Declaratie privind insusirea modelului de contract; FORMULAR NR.11 – Declaratie de conformitate a ofertei cu Caietul de Sarcini; FORMULAR NR.12 – Model Imputernicire;
FORMULAR NR.13 – Angajament privind sustinerea tehnica – experienta similara a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici
OFERTANT Înregistrat la sediul
............................................ beneficiarului/inițiatorului
(denumiretnume) Nr. ........... / ..................
Scrisoare de înaintare
Catre (denumirea beneficiarului/initiatorului procedurii si adresa completa)
Ca urmare a anuntului de participare nr. ...... din................. privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului de furnizare produse/prestari servicii ,
Noi....................................................(denumirea/numele ofertantului) va transmitem alaturat, urmatoarele:
1. Xxxxxxx sigilat si marcat în mod vizibil, continând, în original si într-un numar de copii:
a) oferta;
b) documentele care însotesc oferta;
Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele dumneavoastra.
Data completarii................... Cu stima,
Ofertant
(semnatura autorizata)
Numar de inregistrare beneficiar / / /
SOLICITARE DE CLARIFICĂRI
Către,
(denumirea beneficiarului/initiatorului procedurii)
Referitor la pentru atribuirea
(tip procedură)
contractului de achiziţie publică cu COD CPV , vă adresăm următoarea solicitare de clarificări cu privire la:
1.
2.
3.
Faţă de cele de mai sus, vă rugăm să ne prezentaţi punctul dumneavoastră de vedere cu privire la aspectele menţionate mai sus.
Cu consideraţie,
S.C.
(denumirea/adresa)
(semnătura autorizată)
Operator Economic
..........................
(denumirea)
D E C L A R A Ţ I E
Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea operatorului economic) în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:
a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art.
36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că beneficiarul/initiatorul procedurii(denumirea ) are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic, (semnătură autorizată)
Nota: se solicita atat ofertantului asociat, subcontractantului cat si tertului sustinator
Operator Economic
..........................
(denumirea)
DECLARATIE
Subsemnatul, reprezentant împuternicit ,
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat ( bugetul de stat, local, al asigurarilor sociale).
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că beneficiarul/initiatorul procedurii(denumirea ) are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic, (semnătură autorizată)
Nota: se solicita atat ofertantului asociat, subcontractantului cat si tertului sustinator
Operator Economic
..........................
(denumirea)
D E C L A R A Ţ I E
Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al (denumirea
operatorului economic), în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect (denumirea produsului, serviciului
sau lucrării), codul CPV ............., la data de ................ (zi/luna/an), organizată de ............
(denumirea beneficiaruuil/initiatorului procedurii ), declar pe propria răspundere sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în următoarele situaţii:
1. Nu am incalacat obligatiile in domeniul mediului, social, al relatiilor de munca,
2. Nu ma aflu in procedura de insolventa sau in lichidare, in supraveghere judiciara sau în incetarea activitatii,
3. Nu am comis o abatere profesionala grava care pune in discutie integritatea,iar acest lucru se poate demonstra prin orice mijloc de proba adecvat, cum ar fi decizie a inatantei judecatoresti sau a unei autoritati administrative ,
4. Nu am incheiat cu alti operatori economici acorduri care vizeaza denaturarea concurentei in procedura in cauza,
5. Nu ma aflu in conflict de interese in cadrul sau in legatura cu procedura in cauza, nu am participat la pregatirea procedurii de atribuire ceace ce ar duce la distorsionarea concurentei,
6. Nu am participat anterior la pregătirea procedurii de atribuire ceea ce a condus la o distorsionare a concurenței,
7. Nu am incalcat in mod grav si repetat obligatiile principale in cadrul unui contract de achizitii, iar aceste incalcari nu au dus la incetarea anticipata a respectivului contract, plata daune interese sau alte sanctiuni,
8. Nu m-am facut vinovat de declaratii false in continutul informatiilor trimise la solicitarea beneficiarului procedurii,
9. Nu am incercat sa influentez in mod nelegal procedul decizional al beneficiarului procedurii, sa obtin informatii confidentiale care ar putea conferi avantaje nejustificate in cadrul procedurii de atribuire , nu am furnizat din neglijenta informatii eronate care ar putea influenta procedura de atribuire , selectarea mea sau atribuirea contractului de achizitie.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca beneficiarul/inițiatorul procedurii (denumirea ) are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic, (semnătură autorizată)
Nota: se solicita atat ofertantului asociat, subcontractantului cat si tertului sustinator
FORMULAR NR.6
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE PRIVIND EXPERIENŢA ÎN PRELUCRAREA LEMNULUI
Subsemnatul ......................................................................................, reprezentant
împuternicit
al ,
(denumirea/numele si sediul/adresă operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că Beneficiarul/inițiatorul ( denumirea) are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, banca, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire
la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ………
Data completării ......................
(Nume, prenume)
(Funcţie)
OFERTANTUL
NECLASIFICAT
FORMULAR NR.7
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA ....................
Catre ....................................................................................................
(denumirea beneficiarul/initiatorul procedurii si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului
, ne oferim ca, in conformitate
(denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa furnizam 48 544 bucati ,
conform tabelului anexat – Anexa nr.1 COMPONENTE DIN LEMN – 1 filă, pentru suma totala de
lei, (suma in litere si in cifre
platibila dupa receptia produselor/in rate lunare sau trimestriale (se elimina optiunile neaplicabile), la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de lei.
(suma in litere si in cifre)
Suma totala se compune astfel: insumarea numarului total de bucăţi pentru fiecare tip COMPONENTE DIN LEMN x (PRETUL) lei pentru fiecare unitate component din lemn (conform tabelului anexat – Anexa Nr. 1 COMPONENTE DIN LEMN) = ………lei (suma in litere si in cifre),
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa furnizam produsele in graficul de timp urmator:.................
...................
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de
zile, respectiv pana la data de , si
(durata in litere si cifre) (ziua/luna/anul)
ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului/acordului cadru aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Alaturi de oferta de baza:
|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";
_
|_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.
Data / /
, in calitate de , legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru si in numele .
Page 9 of 16
ANEXA FORMULAR NR.7
CENTRALIZATOR DE PRETURI
pentru produse
Nr. crt. | Denumire produs | Cod CPV | Pret unitar/buc | Cantitate | Grafic de livrare |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | Valoare totala oferta | ||||
Operator economic,
.............................................
(semnătura autorizată) L.S.
Page 10 of 16
NECLASIFICAT
FORMULARUL NR.8
Operator economic
……………………………………… (denumire/numele)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/ numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central
4. Telefon:
Fax:
Telex:
E-mail:
5. Certificatul de inmatriculare/ inregistrare………………………………………….
(numarul, data si locul de inmatriculare/ inregistrare)
6. Obiectul de activitate pe domenii…………………………………………………..
( in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/ sucursalelor locale, daca este cazul:…………………………..
(adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
Operator economic,
......................
(semnătură autorizată)
Page 11 of 16
NECLASIFICAT
FORMULARUL 9
BANCA/SOCIETATEA DE ASIGURARI
(denumirea)
SCRISOARE DE GARANŢIE DE BUNĂ EXECUŢIE
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Cu privire la contractul de achiziţie publică ,
(denumirea contractului)
încheiat între , în calitate de contractant, şi , în calitate de beneficiar, ne obligăm prin prezenta să plătim în favoarea beneficiarului, până la
concurenţa sumei de
respectiv .
reprezentând % din valoarea contractului
va prevedea ca plata garantiei se va executa necondiţionat,
(denumirea băncii / societatii de asigurari)
respectiv la prima cerere a beneficiarului, pe baza declaraţiei acestuia cu privire la culpa persoanei garantate.
Prezenta garanţie este valabilă până la data de .
În cazul în care parţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.
Parafată de Banca /Societatea de asigurari în ziua luna
anul
(semnătura autorizată)
Page 12 of 16
NECLASIFICAT
FORMULAR NR.10
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
Declaraţie privind insusirea contractului
Subsemnatul, reprezentant al
,
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea declararii neconforme a ofertei prezentate in cadrul achizitiei pentru atribuirea contractului avand ca obiect , organizată de
, şi ţinând cont de prevederile legislaţiei penale aplicate faptei de fals în declaraţii, că ne insusim cu/fara obiectiuni modelul de contract propus in documentatie.
(In situatia in care sunt obiectiuni acestea vor fi evidentiate si anexate declaratiei)
Data completării
Operator economic,
(semnatura autorizată)
FORMULAR NR.11
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
CONFORMITATE CU PREVEDERILE CAIETULUI DE SARCINI SI A DOCUMENTATIEI DE ATRIBUIRE
Subsemnatul, reprezentant al
,
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea declararii neconforme a ofertei prezentate in cadrul achizitiei pentru atribuirea contractului avand ca obiect , organizată de
, şi ţinând cont de prevederile legislaţiei penale aplicate faptei de fals în declaraţii, că oferta noastra prezentata in cadrul acestei proceduri de achizitie respecta toate solicitarile Caietului de Sarcini si a Documentatiei de Atribuire.
Data completării
Operator economic,
(semnatura autorizată)
FORMULAR NR. 12 – Model Împuternicire de participare la şedinţa de deschidere
Operator economic
(denumirea/numele)
Subscrisa ………………………………………………………………….
(nume/denumire), cu sediul in ……………………………..(adresa operatorului economic), inmatriculată la Registrul Comertului sub nr.…, CIF ………, atribut fiscal
….....,reprezentată prin………………………, in calitate de ,
imputernicim prin prezenta pe Dl/Dna………………….……, domiciliat in
…………………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………, CNP
…………………………., eliberat de ……............................., la data de …………, avand functia de ………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire
„…………………………”, organizată de in scopul atribuirii contractului.
In indeplinirea mandatului său, imputernicitul va avea următoarele drepturi si obligatii:
1. Să semneze toate actele si documentele care emană de la subscrisa pe parcursul si/sau in urma desfăsurării procedurii.
2. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare in timpul desfăsurării procedurii.
3. Să depună in numele subscrisei contestatiile cu privire la procedură.
Prin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procedură.
Notă: Împuternicirea va fi însotită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, pasaport).
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii si sunt de acord cu orice decizie a Autoritatii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica.
Data completarii ………… Denumirea mandantului
S.C. ………………………………
reprezentată legal prin
(Nume, prenume)
………………………………..
(Specimenul de semnatura al (Functie) persoanei imputernicite)
Terţ susţinător tehnic
..........................
(denumirea)
NECLASIFICAT
FORMULAR NR. 13
ANGAJAMENT
privind susţinerea tehnică - experiență similară
a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici
Către,
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .............................. (denumirea contractu- lui de achiziţie publică), noi ....................... (denumirea terţului susţinător tehnic), având sediul înregistrat la (adresa terţului susţinător tehnic), ne obligăm ca, în situația în care con-
tractantul ................ (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) în- tâmpină dificultăți de natură tehnică, pe parcursul derulării contractului, să garantăm, necondiţio- nat şi irevocabil beneficiarului susținerea tehnică pentru îndeplinirea contractului conform ofertei prezentate şi a contractului de achiziţie publică ce urmează a fi încheiat între ofertant şi benefici- ar.
Acordarea susţinerii tehnice nu implică alte costuri pentru beneficiar, cu excepţia celor care au fost incluse în propunerea tehnică.
Noi, (denumirea terţului susţinătortehnic), declarăm că înţelegem să
răspundem faţă de beneficiar în limita prezentului angajament, în legătură cu susținerea expe- rienței similare care rezultă din documentul anexat prezentului Angajament.
Prezentul document reprezintă angajamentul nostru ferm, care dă dreptul autorităţii contractante de a solicita, în mod legitim îndeplinirea de către noi a obligaţiilor asumate prin angajamentul de susținere tehnică acordat (denumirea ofertantului/candida-
tului/grupului de operatori economici).
Data completării, Terţ susţinător,
........................... .....................
(semnătură autorizată)
Page 16 of 16