CERERE DE DESPĂGUBIRE -
Date privind Persoana asigurată
CERERE DE DESPĂGUBIRE -
ASIGURAREA DE VIAŢĂ ATAŞATĂ CREDITELOR BRD
Nume şi Prenume Asigurat | |||||||||||||
CNP | |||||||||||||
Detalii despre creditele acoperite prin contractul cadru între BRD şi BRD Asigurări de Viaţă S.A.
Credit/e | Nr. contract credit | Tip credit | Valoarea restantă credit (Deces/ ITP*) SAU Indemnizaţia de asigurare lunară (ITM**/ Şomaj/Spitalizare din accident) | Dobânda*** (pentru Deces sau ITP*) | Monedă | Unitate BRD | |
Credit 1 | |||||||
Credit 2 |
*ITP - Invaliditate Totală şi Permanentă **ITM - Incapacitate Temporară de Muncă
***Dobânda aferentă creditului, calculată de la data producerii evenimentului până la data notificării evenimentului (pentru Deces şi ITP se va plăti valoarea restantă a creditului plus dobânda aferentă).
Date Persoana de Contact (persoana asigurată sau o terţă persoană, în cazul decesului Asiguratului)
Nume şi Prenume | |||
Adresă de contact | |||
Număr de telefon | Adresă e-mail | ||
Relaţia cu persoana asigurată | |||
Detalii despre evenimentul asigurat
Tipul evenimentului asigurat (marcaţi căsuţa corespunzătoare) | Deces Invaliditate Totală şi Permanentă Incapacitate Temporară de Muncă Şomaj Spitalizare din accident | Data producerii evenimentului asigurat (zz/ll/aaaa) |
Documente obligatorii pentru evaluarea cererii de despăgubire
Documentele solicitate în funcţie de tipul evenimentului asigurat* | DECES | INVALIDITATE TOTALĂ ŞI PERMANENTĂ | INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ | ŞOMAJ | Spitaliza re din accident |
Copie act identitate persoana solicitantă | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Copia cererii de asigurare | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Copia certificatului de deces (legalizată, dacă se prevede in Condițiile de Asigurare) | ✓ | ||||
Copia certificatului medical constatator al decesului | ✓ | ||||
Copiile documentelor medicale (în caz de îmbolnăvire sau accident), dacă este cazul** | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
Copia Deciziei medicale asupra capacităţii de muncă/ copii ale certificatelor concediilor medicale | ✓ | ✓ | |||
Copia documentului eliberat de Agenţia Națională de Ocupare a Forţei de Muncă, care atestă calitatea de șomer | ✓ | ||||
Copia deciziei de concediere | ✓ | ||||
Copia raportului poliţiei privind circumstanţele de producere a accidentului (dacă este cazul) | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
* Pentru toate cererile de solicitare a indemnizaţiei de asigurare, BRD Asigurări de Viaţă S.A. are dreptul de a solicita orice informaţii suplimentare sau documente pe care le consideră necesare în vederea stabilirii dreptului la plata indemnizaţiei de asigurare, cu respectarea condiţiilor prevăzute în Contractul de Asigurare de Viaţă.
** Documente necesare în vederea stabilirii dreptului la plata indemnizației de asigurare doar pentru unele riscuri sau evenimente.
Declaraţie: Subsemnatul, al cărui nume este menţionat mai jos, declar, că toate informaţiile menţionate în acest formular sunt corecte şi adevărate, din câte cunosc şi ştiu, fără a omite niciun aspect. Sunt de acord, ca în cazul unei informaţii false sau incomplete, BRD Asigurări de Viaţă S.A. are dreptul de a refuza plata oricărui beneficiu, în baza contractului/ contractelor de mai sus. Declar că, în cazul Incapacităţii Temporare de Muncă, trebuie să informez BRD Asigurări de Viaţă S.A. asupra momentului încetării invalidităţii sau reîncadrării în muncă, iar în cazul Şomajului sunt obligat să trimit o notificare referitoare la data reîncadrării în muncă.
Numele şi semnătura solicitantului Data semnării cererii (zz/ll/aaaa):
Agent afiliat - BRD Groupe Société Générale, înregistrat la Autoritatea de Supraveghere Financiară Cod RAJ 58375, prin:
Nume | Telefon | Unitatea BRD Groupe Société Générale |
Prenume | ||
Cod RAF |
PRELUCRAREA DATELOR PERSONALE. INFORMAREA PERSOANEI VIZATE SI CONSIMTAMANT.
Acest document are scopul de a vă informa asupra modului în care datele dvs. personale sunt colectate și prelucrate de către societatea BRD ASIGURĂRI DE VIAȚĂ S.A, cu sediul în București Str. Xxxxxxxx Xxxxxx, nr. 58-60, etajele 4 (zona 1), 8 (zona 3 şi 5) și 9, sector 1, telefon 000.0000 email: xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx, cu responsabilul cu protecţia datelor cu caracter personal având următoarele date de contact: email: xxxxxxxx@xxx.xx, prin împuternicitul societății noastre, BRD - Groupe Société Générale S.A., persoană juridică română, cu sediul în București, Turn BRD, Bd. Xxx Xxxxxxxxx, Nr. 1-7, Sector 1, 011171 Bucureşti, în calitate de agent afiliat având codul RAJ 501780. Datele solicitate dvs. în diferitele formulare pe care le completați pe parcursul relației noastre (pre)contractuale sunt obligatorii pentru stabilirea și derularea relației contractuale cu BRD ASIGURĂRI DE VIAȚĂ S.A. sau pentru o bună gestionare a solicitărilor dvs. În caz contrar, aceste solicitări nu pot fi procesate sau timpul lor de procesare poate fi întârziat.
CE CATEGORII DE DATE PRELUCRĂM?
• Gestionarea reclamațiilor çi a litigiilor. Temeiul
• DATE DE IDENTIFICARE: nume, prenume, CNP, seria si numarul cartii de identitate si alte informatii continute de aceasta, cetăţenia, naţionalitatea, IP-ul dispozitivului de pe care parcurgeti fluxul de contractare la distanta, semnătura, etc;
• DATE DE CONTACT: adresa de domiciliu sau de
corespondenta, adresa de e-mail, numarul de telefon, etc;
• DATE PROFESIONALE: ocupaţia, denumirea angajatorului, funcţia publică deţinută;
• DATE DIN DOCUMENTELE SEMNATE ELECTRONIC, inclusiv (din) certificatul digital utilizat in semnatura electronica.
• Imaginea continuta in actul de identitate;
• Vocea in cadrul convorbirilor telefonice, apelurilor inregistrate;
• Alte categorii de date cu caracter personal, precum: informatii despre produsul financiar de creditare (graficul de rambursare).
DE CE COLECTĂM DATELE DVS. CU CARACTER PERSONAL?
Datele cu caracter personal pe care le colectăm sunt necesare pentru:
• Identificarea dvs., identificarea asiguraților çi a beneficiarilor. Temeiul prelucrarii: conformarea cu obligatiile legale in materie de cunoastere a clientelei si interesul legitim de identificare adecvata a clientelei.
• Examinarea, acceptarea în asigurare, determinarea prețurilor, evaluarea riscurilor. Temeiul prelucrarii: conformarea cu obligatiile legale .
• Pregatirea si semnarea electronica a documentatiei
contractuale de asigurare. Temeiul prelucrarii: incheier
ea contractului cu persoana vizata.
• Realizarea oricăror operațiuni necesare pentru executarea çi gestionarea contractelor çi a eventualelor cereri de despăgubiri, precum çi a diverselor solicitări in legatura cu asigurarea. Temeiul prelucrarii: executarea contractului; conformarea cu obligatiile legale si interesul legitim de a asigura derularea contractelor in mod optim si eficient.
• Gestionarea datoriilor neplătite çi recuperarea acestora. Temeiul prelucrarii: executarea contractului; conformarea cu obligatiile legale si interesul legitim de a asigura derularea contractelor in mod optim si eficient.
prelucrarii: executarea contractului de asigurare, conformarea cu obligațiile legale specifice în materie, precum si interesele legitime ale asiguratorului (i) de a se conforma unei obligații legale și de evita suportarea oricăror consecințe negative, și (ii) de a își desfășura activitatea conform standardelor interne și celor stabilite la nivel de grup;
• Gestionarea cererilor legate de exercitarea drepturilor indicate în paragraful „Care sunt drepturile dvs.?”. Temeiul prelucrarii: conformarea cu obligațiile legale specifice în materie, precum si interesele legitime ale asiguratorului de a se conforma unei obligații legale și de evita suportarea oricăror consecințe negative.
• Realizarea studiilor actuariale çi statistice. Temeiul prelucrarii: conformarea cu obligațiile legale specifice în materie, precum si interesele legitime ale asiguratorului de a se conforma unei obligații legale și de evita suportarea oricăror consecințe negative.
Totodata, datele dvs. sunt prelucrate pentru a respecta prevederile legale și reglementare în vigoare iar furnizarea acestora asiguratorului reprezinta o obligaţie necesară pentru încheierea si executarea contractului de asigurare. Refuzul de a le furniza ori de a permite prelucrarea acestora conduce la imposibilitatea incheierii si gestionarii contractului de asigurare.
Aceste date pot viza:
- prevenirea çi sancționarea spălării banilor çi combaterea finanțării actelor de terorism;
- aspecte fiscale, inclusiv dar nelimitat la obligaţia de raportare în scopuri FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act) çi CRS (Common Reporting Standard);
- înregistrarea, evidența çi arhivarea documentelor fizice çi electronice.
Pentru a vă oferi cele mai bune servicii și a continua îmbunătățirea acestora, vom putea prelucra datele dvs. în cadrul gestionării relației noastre comerciale pentru realizarea activităților comerciale, cum ar fi acțiuni de fidelizare, anchete de satisfacție, sondaje, testări de produse sau jocuri çi concursuri.
De asemenea, în temeiul consimțământului dumneavoastră expres acordat în acest sens, vom putea prelucra datele dvs. pentru a vă propune ofertele noastre comerciale (marketing direct) pentru produse çi servicii
CERERE DE DESPĂGUBIRE -
ASIGURAREA DE VIAŢĂ ATAŞATĂ CREDITELOR BRD
similare çi complementare celor la care ați subscris, personalizate în funcție de nevoile dvs., precum çi cele ale partenerilor noçtri. Puteți să vă retrageți în orice moment consimțământul acordat sau vă puteți modifica opțiunile (în conformitate cu articolul de mai jos „Care sunt drepturile dvs. „?).
CINE POATE ACCESA DATELE DVS.?
Numai persoanele menționate mai jos vor putea avea acces la datele dvs. cu caracter personal:
Datele cu caracter personal sunt destinate, în limitele atribuțiilor lor, angajaților departamentelor noastre responsabile de gestionarea, de administrarea çi execuția contractelor aferente dumneavoastră, împuterniciților noçtri, intermediarilor în asigurări, partenerilor, agenților, subcontractanților sau altor entități ale grupului, în cadrul exercitării atribuțiilor lor.
De asemenea, ele pot fi transmise, dacă este cazul, co- asigurătorilor, reasigurătorilor, organismelor profesionale çi fondurilor de garantare, precum çi oricăror persoane implicate în contract, cum ar avocați, experți, magistrați çi funcționari publici, curatori, tutori, investigatori, cadre medicale, consultanți medicali çi personal autorizat, atunci când intervin în soluționarea cererilor de asigurare çi/sau de despăgubire.
Unele informații pot fi, de asemenea, transmise altor părți interesate de contract (contractant, asigurat, beneficiar al contractului, precum çi moçtenitorilor çi reprezentanții acestora; beneficiari ai unei cesiuni sau ai unei subrogări în drepturile din contract, precum çi tuturor terțelor persoane autorizate, inclusiv instanțele de judecată, arbitri, mediatori, ministerele relevante, autoritățile de supraveghere çi de control, precum çi tuturor organismelor autorizate să le primească, cum ar fi auditorii çi departamentele responsabile cu efectuarea controlului intern.)
In cadrul fluxurilor de incheiere a contractului de asigurare prin mijloace electronice in care identificarea Dvs. este realizata de catre imputernicitul nostru BRD - Groupe Société Générale S.A (asigurarea de viata este aferenta unui produs de creditare), datele Dvs sunt transmise de catre acesta emitentului semnaturii electronice, in baza interesului legitim pentru validarea identitatii Dvs.
ÎN CE CAZURI TRANSFERĂM DATELE DVS. ÎN AFARA UNIUNII EUROPENE?
Pentru comunicarea cu Dvs. in cadrul fluxului electronic, imputernicitul nostru BRD - Groupe Société Générale S.A va transmite datele Dvs. catre furnizori de comunicatii electronice (SMS, e-mailing).
Datele necesare pentru îndeplinirea contractului dvs. pot fi transferate, punctual, în cadrul executării contractelor, a gestionării acțiunilor sau litigiilor legate de activitatea societății (de exemplu: constatarea, exercitarea sau apărarea drepturilor în instanță sau pentru nevoile de apărare a persoanelor) în țări care nu sunt membre ale Spațiului Economic European, a căror legislație de protecție a datelor cu caracter personal diferă de cea a Uniunii Europene.
În aceste cazuri, transferurile de date beneficiază de un cadru de reglementare precis și exigent (clauzele contractuale-tip, Decizii A.N.S.P.D.C.P., în conformitate cu modelele adoptate de către Comisia Europeană), precum și de măsuri de securitate adecvate, care asigură protecția datelor cu caracter personal transferate.
CÂT TIMP SUNT PĂSTRATE DATELE DVS. CU CARACTER PERSONAL?
CARE SUNT DREPTURILE DVS.?
Datele dvs. cu caracter personal sunt păstrate pe perioada relației contractuale, până la expirarea termenelor de prescripție legale çi/sau a termenelor de arhivare prevăzute în Nomenclatorul Arhivistic al companiei, cu respectarea principiului minimizării duratei.
Dispuneți de următoarele drepturi:
• De informare si acces la date (aveti posibilitatea de a obtine confirmarea ca prelucram datele dvs. cu caracter personal, informatii despre specificul prelucrarii, precum si o copie a datelor pe care le detinem);
• De rectificare (posibilitatea de a solicita rectificarea datelor inexacte referitoare la dvs. sau completarea datelor dvs. incomplete);
• De çtergere a datelor (aveți posibilitatea de a solicita çtergerea datelor dvs. atunci când: (i) acestea nu mai sunt necesare pentru scopurile pentru care le- am colectat çi le prelucrăm; (ii) v-ați retras consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal çi noi nu le mai putem prelucra pe alte temeiuri legale; (iii) datele cu caracter personal sunt prelucrate contrar legii; respectiv (iv) datele cu caracter personal trebuie çterse conform legislației relevante);
• De restricționare a prelucrării (puteți solicita restricționarea prelucrării datelor dvs. cu caracter personal dacă: (i) contestați corectitudinea datelor cu caracter personal, pentru o perioadă care ne permite să verificăm exactitatea datelor în cauză; (ii) prelucrarea este ilegală, iar dvs. vă opuneți çtergerii datelor cu caracter personal, solicitând în schimb restricționarea utilizării lor; (iii) datele nu ne mai sunt necesare prelucrării, dar dvs. ni le solicitați pentru o acțiune în instanță; respectiv (iv) în cazul în care v-ați opus prelucrării, pentru intervalul de timp în care se verifică dacă drepturile legitime ale BRD ASIGURĂRI DE VIAȚĂ S.A. ca operator prevalează asupra drepturilor dvs. în calitate de persoană vizată);
• De portabilitate a datelor dvs.
Dreptul la portabilitatea datelor dvs. personale este limitat la datele pe care ni le furnizați intr-un format structurat, utilizat in mod frecvent si care poate fi citit in mod automatizat (prin urmare, datele aflate pe format de hârtie nu sunt vizate), în contextul executării unui contract încheiat sau când prelucrarea se bazează pe consimțământul dvs..
Datele pe care le creăm, cum ar fi numărul de client, numărul de contract sau profilul de asigurat și prelucrările
pe care le creăm pentru a respecta obligațiile reglementare și în interesul nostru legitim, cum ar fi lupta împotriva fraudei sau prospectarea comercială, sunt excluse din dreptul la portabilitate.
• Puteți beneficia de dreptul de a vă opune, astfel:
- Din motive legate de situația dvs. particulară, ca datele cu caracter personal referitoare la dvs. să fie subiectul prelucrării pe care o implementăm. În acest caz, natura specifică a situației dvs. va trebui să fie clar argumentată.
- Vă puteți retrage consimțământul în orice moment, dacă prelucrarea datelor dvs. se bazează numai pe acesta, putând avea drept consecință
imposibilitatea pentru BRD ASIGURĂRI DE VIAȚĂ S.A. de a furniza produsul de asigurare solicitat ori de a continua relația contractuală și fără a afecta legalitatea prelucrării efectuate pe baza consimțământului înainte de retragerea acestuia.
• De a nu face obiectul unui proces decizional individual
automatizat, inclusiv crearea de profiluri.
Drepturile de mai sus pot fi exercitate făcând dovada identității dvs. :
• Prin scrisoare la adresa sediului social al BRD Asigurări de Viață S.A., sau
• Prin formularul online disponibil pe pagina noastră xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
• La adresa de e-mail dpobrdav@brd.ro-
Pentru a permite o prelucrare eficientă a solicitării dvs., vă rugăm să indicați în mod clar dreptul pe care doriți să-l exercitați, precum și orice element care facilitează
identificarea dvs. (numărul de asigurat /membru, numărul de contract).
De asemenea, beneficiați de dreptul de a depune o plângere catre Autoritatea Naționala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal din
România (A.N.S.P.D.C.P).
Pentru o cunoaștere mai bună a drepturilor dvs., puteți consulta de asemenea pagina A.N.S.P.D.C.P. accesibilă la următoarea adresa: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx .
PREVEDERI SPECIFICE PENTRU ÎNREGISTRĂRILE TELEFONICE
BRD ASIGURĂRI DE VIAȚĂ S.A. poate înregistra conversațiile și schimburile de informații ale dvs. cu reprezentanții societății care asigură gestiunea contractelor, a daunelor și reclamațiilor în scopul dovedirii conținutului acestor schimburi, precum și în scopul îmbunătățirii calității serviciului.
Stocarea înregistrărilor telefonice se realizează pe durata termenului de prescripție aplicabil de 3 ani, cu respectarea principiului minimizării duratei.
Înregistrările convorbirilor telefonice și înregistrările informatice sau reproducerea acestora pe orice suport sunt valabile și opozabile între părți.
În cazul producerii riscurilor de INVALIDITATE TOTALĂ ȘI PERMANENTĂ / INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ / SPITALIZARE DIN ACCIDENT, Asiguratul își va exprima acordul de prelucrare a datelor medicale prin semnarea următorului consimțământ:
CONSIMȚĂMÂNT
Fiind necesare pentru încheierea și derularea contractului de asigurare, datele dvs. de sănătate sunt prelucrate respectând regulile de confidențialitate medicală. Datele dvs. de sănătate nu sunt utilizate în scopuri comerciale.
Este necesar ca datele dvs. de sănătate sa fie prelucrate de către BRD Asigurări de Viață în calitate de Asigurător, în vederea încheierii și executării contractului de asigurare, pentru următoarele scopuri:
• pentru analizarea cererii dumneavoastră de despăgubire;
• pentru transmiterea acestora medicului consultant/ serviciului medical sau persoanelor interne sau externe abilitate în scop de evaluare;
• pentru autorizarea oricărui medic, spital, clinică medicală sau furnizor de servicii medicale sau oricărei societăți de asigurări care deţine orice document medical sau informaţii cu privire la istoricul dumneavoastră medical de a le oferi în orice moment, în timpul vieţii, cât şi ulterior, BRD Asigurări de Viață S.A., în vederea îndeplinirii obligaţiilor contractuale.
Subsemnatul, (Nume Prenume)…………………………............, adresa, ...........................................................
................................................................................................................................, tel ,
e-mail.....................................................CNP..................................................................................
prin bifarea casuței DA în chenarul de mai jos, îmi exprim consimțământul că datele mele privind starea de sănătate, să fie prelucrate de către BRD Asigurări de Viață S.A. şi să le transmită societăţilor din cadrul grupului Asigurătorului, intermediarilor şi subcontractanţilor Asigurătorului, în scopul îndeplinirii obligațiilor contractuale și legale.
Bifarea căsuței NU reprezintă lipsa consimțământului meu cu privire la o astfel de prelucrare.
DA: ☐ NU: ☐
Se completează de către solicitant :
Am citit integral și am înțeles conținutul acestei informări referitoare la prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către BRD Asigurări de Viață S.A., sens în care semnez, astăzi,
Data:
Semnătura: