CERERE ÎNCHEIERE CONTRACT PERSOANE JURIDICE
CERERE ÎNCHEIERE CONTRACT PERSOANE JURIDICE
DOMNULE DIRECTOR,
S.C. , cu sediul în , str. nr. , bl. , sc. , etaj , apt. , telefon/ fax , e-mail , înmatriculată la Registrul Comerţului cu nr. , CUI , cod IBAN , deschis la , reprezentată de , având funcţia de , pe baza actului ,
nr. , seria , CNP prin prezenta vă solicit încheierea contractului de furnizare/ prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare pentru punctul de consum (imobilul) situat în localitatea , str. , nr. , bl. , drept care vă comunic pe propria răspundere datele necesare:
• Specificul activităţii la locul de consum
• Număr robineti: nr.chiuvete nr.wc-uri nr.dusuri
• Suprafaţa totală proprietate mp, din care:
Suprafaţă construită (cladire+suprafata betonata) mp
• Imobilul este alimentat la interior cu apa de la reteaua publica DA□ NU□
• Imobilul este racordat la reteaua publica de canalizare DA□ NU□
• Sursa proprie de alimentare cu apa (put cu hidrofor) alimenteaza instalatii interioare din cladire DA□ NU□
• Imobilul este alimentat cu apa de la reteaua publica prin cismea amplasata in curte DA□ NU□
• Imobilul dispune de fosa septica vidanjabila DA□ NU□
• Apele pluviale sunt preluate in reteaua publica de canalizare DA□ NU□
• Nume proprietar(consumator) anterior
• Index contor bransament la data preluarii imobilului
Declar că datele sunt conforme cu realitatea.
Data, Nume și semnătură client,