CERERE – DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ...........................................................

Anexa nr. 1 la Normele metodologice și procedura de acordare a tichetelor sociale pentru grădiniță

CERERE – DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru acordarea stimulentului educaiional ( tichet social pentru gr ădiniță )

Beneficiarii de ajutor social și/sau alocaţie pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A, B, C și F

Doamnă / Domnule Primar

A. Subsemnatul

Numele Prenumele

Cod numeric personal

Cetăţenia? Română

Alte țări ............................................................................

Starea civilă?

căsătorit(ă)

văduv(ă)

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Eliberat de

necăsătorit(ă)  uniune consensuală

divorţat(ă)  despărţit(ă) în fapt

Seria Nr.

La data de

(z z) (l l) (a a a a)

Date de contact:

Nr.

Localitatea Judeţ

Strada

Bl.

Sc.

Et.

Apart.

Sector

Tel./Mobil

Situaţia şcolară?

fără studii

generale

medii

superioare

Situaţia profesională?

salariat

independent

pensionar

lucrător agricol

şomer

lucrător ocazional

student

elev

Altele …………………………………………………………………………………..

În conformitate cu prevederile legale, sunt:

Părinte major

Reprezentant legal  Reprezentant legal al părintelui minor al copilului

Și sunt beneficiar de:

ajutor social

alocație pentru familiile cu copii

B. Împreună cu partenerul / partenera:

Numele Prenumele
Cod numeric personal
Cetăţenia?	Română	Alte țări ............................................................................
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	Seria	La data de	Nr. (z	z)	(l	l)	(a	a	a
Eliberat de
										a)

(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:

CN - Certificat de naștere PST - permis de şedere temporară CIN - certificat înregistrare

BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenţă

CI - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung

CIP - carte de identitate provizorie

P - paşaport

C.  Vă rugăm să aprobaii acordarea stimulentului educaiional pentru copii (3 - 6 ani):

1.

Numele Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.

Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?

copil natural copil în tutelă

copil adoptat copil în curatelă

copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie

Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................

pentru anul școlar ..................................................

2.

Numele Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.

Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?

copil natural copil în tutelă

copil adoptat copil în curatelă

copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie

Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................

pentru anul școlar ..................................................

3.

Numele Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.

Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?

copil natural copil în tutelă

copil adoptat copil în curatelă

copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie

Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................

pentru anul școlar ..................................................

(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:

CN - certificat de naștere PST - permis de şedere temporară CIN - certificat înregistrare

BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenţă

CI - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung

CIP - carte de identitate provizorie

P - paşaport

D.  Alii copii ai familiei:

1.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Numele

2.

Prenumele

Cod numeric personal

Numele

3.

Prenumele

Cod numeric personal

Numele

4.

Prenumele

Cod numeric personal

Numele

5.

Prenumele

Cod numeric personal

E. Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singură îndreptăiită în luna:

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE
1	Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
2	Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din practicarea unei meserii
3	Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea
SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE
4	Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu	adeverinţa eliberată de angajator
5	Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6	Salariul asistentului maternal
7	Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente
8	Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă	adeverinţă eliberată de Adm. financiară
9	Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare	mandat poştal /extras de cont/ decizie
10	Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii	adeverinţă eliberată de Adm. financiară
11	Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop patrimonial
12	Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii
13	Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum şi la regiile autonome
14	Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale
15	Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari
16	Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale constituite prin subscripţie publică
17	Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în comisia de cenzori
18	Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, potrivit legii
19	Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale
20	Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice
21	Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea generală a acţionarilor	adeverinţă eliberată de Adm. financiară
22	Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de inflaţie
23	Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului individual de muncă
24	Orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate salariilor în vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR
25	Veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi independente	adeverinţă eliberată de Adm. financiară

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei
VENITURI DIN INVESTIŢII
26	Dividende	adeverinţă eliberată de Adm. financiară
27	Venituri impozabile din dobânzi
28	Câştiguri din transferul titlurilor de valoare
29	Venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni similare	adeverinţă eliberată de Adm. financiară
30	Venituri din lichidarea unei persoane juridice
PENSII
PENSII DE STAT
31	Pensia pentru limită de vârstă	mandat poştal /extras de cont/ decizie
32	Pensia anticipată
33	Pensia anticipată parţială
34	Pensia de invaliditate
35	Pensia de urmaş
PENSII AGRICULTORI
36	Pensie agricultor	mandat poştal /extras de cont/ decizie
PENSII MILITARE
37	Pensie de serviciu	mandat poştal /extras de cont/ decizie
38	Pensia de invaliditate
39	Pensia de urmaş
40	Pensia I.O.V.R.

INDEMNIZAŢII
41	Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora	mandat poştal /extras de cont/ decizie
42	Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav
43	Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă	adeverinţă angajator
44	Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi
INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI
45	Indemnizaţia pentru maternitate	adeverinţă angajator
46	Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani	mandat poştal /extras de cont/ decizie
47	Stimulent lunar/de inserţie
48	Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap
INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT
49	Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice	mandat poştal /extras de cont/ decizie
50	Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice
51	Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război
52	Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961	mandat poştal /extras de cont/ decizie
53	Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică
54	Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap
55	Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor
56	Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr.118/2002
57	Renta viageră pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE
58	Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
59	Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor
60	Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi altele asemenea	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
61	Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi specializate pentru colectare, unităţi de procesare industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei
VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC
62	Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
63	Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA
64	Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu cu titlu de moştenire	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
VENITURI DIN ALTE SURSE
65	Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din salarii	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
66	Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare
67	Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor contractului de muncă sau în baza unor legi speciale
68	Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din activitatea de arbitraj comercial
69	Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile
VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE
70	Venituri obţinute din străinătate	Contract de muncă
ALOCAŢII
71	Alocaţia de stat pentru copii	mandat poştal /extras de cont/ decizie
72	Alocaţia lunară de plasament
73	Alocaţia de întreţinere	Hotărâre judecătorească
BURSE*
74	Burse pentru elevi	adeverinţă instituţie învăţământ
75	Burse pentru studenţi

F. Solicitantul declară pe proprie răspundere conform codului de procedură civilă art. 292, că datele şi

informaiiile prezentate sunt complete şi corespund realităiii şi se obligă să aducă la cunoştinia autorităiilor, în scris, orice modificare a situaiiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea

Data……………………………..

Numele solicitantului……………………………………………………...

Semnătura…………………………………………………………………..

sau suspendarea drepturilor.

F. Solicitantul declară pe proprie răspundere sub sancţiunea prevăzută de art. 326, din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal, cu modificările şi completările ulterioare, că datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă la cunoştinţa autorităţilor, în scris, orice modificare

a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor.

* Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr.1488/2004

AJUTOARE
76	Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertate	mandat poştal /extras de cont/ decizie
ALTE SURSE DE VENIT
77	Depozite bancare	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
78	Rentă viageră agricolă
79	Alte venituri
80	Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri mobile şi imobile (conform HCL)***
FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor menționa natura lor şi valoarea)
81
82
83
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

G. Prin prezenta cerere sunteţi informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul si pentru îndeplinirea atribuţiilor legale ale instituţiei.

Am luat la cunoştinţă că informaţiile din prezenta cerere şi din actele ataşate la aceasta, vor fi prelucrate de ANPIS / AJPIS cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016 / 679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal, şi libera

circulaţie a acestor date.

Data      

Numele solicitantului       

Semnătura solicitantului         

Pentru informaţii suplimentare privind datele cu caracter personal puteţi accesa pe

xxx.xxxxxxx.xx sau xxx.xxxx.xxxxxxx.xx