SOLICITARE EXPERTIZĂ ARHEOLOGICĂ
SOLICITARE EXPERTIZĂ ARHEOLOGICĂ
Durata de completare: aprox. 10 min
Modalitate de completare: olograf sau prin sisteme de tehnoredactare
I. Către: MUZEUL BRĂILEI „CAROL I” | II. CERERE pentru obţinerea Acordului de disponibilitate / Încheierea unui Contract de supraveghere sau cercetare arheologică | III. MUZEUL BRĂILEI „XXXXX I” | |||
IV. Nr. înregistrare: ……….. / ……………………………… | |||||
V. DATELE SOLICITANTULUI 1. Persoana fizică/juridică: ………………………………………………………………………………………. (nume, prenume/denumire persoană juridică) 2. cu domiciliul / sediul în: localitatea ………………………..…, str. …………………………………………………., nr. | |||||
……… | , bloc. | ……… | , ap. ………, judeţ/sector …………..………………………, cod poştal ………………….., telefon ., e-mail ................................................ | ||
………….............. | |||||
3. Reprezentată prin …………………………..……………..……. (nume, prenume) 4. Obiectul cererii: □ Eliberarea unui Acord de Disponibilitate în vederea obţinerii Avizului Direcţiei Judeţene pentru Cultură Brăila □ Încheierea unui Contract de supraveghere sau cercetare arheologică | |||||
VI.TERENUL/IMOBILUL ŞI TIPUL DE LUCRĂRI PENTRU CARE SOLICIT EXPERTIZA ARHEOLOGICĂ 1. Adresa: Localitatea …………………………………..……………, jud. ……………………………………….. str. ……………………………………..………………………..………….. nr. ………………………… 2. Tipul de lucrări ce vor efectuate: …………………………………… ……………………………………… ….......... ………………………………………….. …………………………………………………………………. ………………………………………… | |||||
VII. DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Subsemnata(ul) …………………………….………………………………………….. act identitate ….….. seria ….…. , nr. ……………………….., CNP ……………………………………………., declar pe propria răspundere, sub incidenţa prevederilor art. 326 Cod Penal privind falsul în declaraţii, că la adresa pentru care solicit expertiza arheologică: Sunt intervenţii în sol, fundaţii pentru corpuri de clădire/locuinţe sau anexe, demolări de clădiri şi anexe, branşamente la utilităţi: □ Nu. □ Da. Situaţia existentă la adresă ………………… ……………… …… ………… …………… ……………………… ………………………… ………….………… ….………………… ……..…………… ………………… | |||||
VIII. ANGAJAMENT DE PLATĂ Mă oblig să achit contravaloarea Devizului de lucrări efectuate în scopul eliberării Raportului de supraveghere/cercetare arheologică. Modalităţi de plată: casieria muzeului; în contul- Beneficiar Muzeul Brăilei “Xxxxx X”, Cont IBAN XX00XXXX00000X000000XXXX, Trezoreria Mun. Brăila, Cod fiscal 5217575. | |||||
Data ......................... | Semnătura ........................................... Sign document with Adobe PDF | ||||
Modalitate de transmitere: prin completare la sediul Muzeului Brăilei „Xxxxx X”, prin email la adresa: xxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx sau prin poștă la adresa Brăila, Xxxxx Xxxxxx xx. 3, Cod poştal 810153