COMANDĂ

COMANDĂ

către S.C. APĂ CANAL 2000 S.A. Piteşti

Subsemnatul(a) / S.C , cu domiciliul / sediul în localitatea ………………………….……, str ,

nr. …..…..…., bl. ……..……., sc. ……….., ap. ………., telefon ,

reprezentat(ă) de ,

solicit:

- întocmirea documentaţiei tehnice necesare pentru racordarea la reţeaua de apă şi de canalizare a imobilului (terenului) din localitatea ….………………, str. ……………..….. …, nr. ……..……...

Numărul contractului de furnizare a serviciului de alimentare cu apă este: ............................

(se completează în cazul în care se solicită doar racord de canalizare şi există branşament de apă)

Anexez, în copie, un exemplar din următoarele documente:

□ dovadă achitare contravaloare aviz/avize şi proiect tehnic

□ act de identitate solicitant (soţ + soţie, după caz) sau reprezentant firmă

□ act de proprietate / închiriere / moştenire şi acord proprietar în cazul închirierii (scris – dacă proprietarul este persoană juridică sau notarial – între persoane fizice)

□ adeverinţă cu număr stradal, dacă este cazul

□ plan de situaţie şi plan de încadrare în zonă

□ breviar de calcul pentru debitul şi presiunea necesare în punctul de branşare (pentru persoane juridice)

□ certificat de înregistrare la Oficiul Registrului Comerţului şi certificat de înregistrare fiscală (pentru persoane juridice)

□ act constitutiv în cazul persoanelor juridice şi menţionarea codului IBAN

Mă oblig să achit contravaloarea proiectului de execuţie, înainte de primirea acestuia, astfel: Xxxxx intocmire documentatie tehnico-economica pentru:

□ branşament de apă - persoane fizice şi juridice: 150 lei (fără T.V.A.)

□ racord canalizare - persoane fizice şi juridice: 150 lei (fără T.V.A.)

□ construire bazin vidanjabil – persoane fizice si juridice: 100 lei (fără T.V.A.)

Completez pe propria răspundere, pe verso, datele necesare estimării consumului de apă ce va fi asigurat prin încheierea contractului de alimentare cu apă / preluare ape uzate.

Data: Semnătura:

………………...…….. ………………….…………

□ Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale, aşa cum ele sunt menţionate în prezentul formular, de către S.C. APĂ-CANAL 2000 S.A., în scopul încheierii contractelor de furnizare/prestare a serviciilor publice de alimentare cu apă şi de canalizare, colectare debite/recuperare creanţe. De asemenea, cunosc faptul că beneficiez de următoarele drepturi, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001: dreptul de acces la date, dreptul de intervenţie asupra datelor şi de opoziţie, precum şi dreptul de a mă adresa justiţiei. În vederea exercitării dreptului de acces, opoziţie sau intervenţie, se va adresa societăţii o cerere scrisă, datată şi semnată, în care se va menţiona după caz: datele asupra cărora se solicită intervenţie sau opoziţie, motivul justificat şi modul de intervenţie, respectiv motivul întemeiat şi legitim legat de situaţia particulară a persoanei.

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a) ……………………...………………………..........…………, cu domiciliul/ sediul în localitatea ………………………….……, str. ……………….…………………, nr ,

bl. ……., sc. ….., ap. …....., tel. …….........………, CNP ,

BI/CI seria .............. nr. ............................... data eliberării ............................, pentru imobilul situat în localitatea ........................................., str. ................................................................, nr ,

reprezentată de ..............................................................................................., declar pe propria

răspundere următoarele:

1. Folosinţa pentru imobil a apei va fi pentru: □ uz menajer; □ uz industrial; □ proces tehnologic

2. Caracteristici imobil: suprafaţa totală mp, din care:

- suprafeţe construite mp

- suprafeţe neconstruite mp

3. Profil de activitate (pentru persoane juridice): ...........................................................................

4. Consumatori: - numărul de persoane din imobil (pentru persoane fizice): .........................

- numărul de robinete (pentru persoane juridice) ..........................................

5. Mod de alimentare cu:

- apă rece: □ din sursă proprie; □ din reţeaua publică

- apă caldă: □ preparată în punctul termic

6. Puncte de consum la adresa imobilului (persoane fizice):

□ cişmea

□ instalaţii interioare de apă şi de canalizare cu preparare locală a apei calde menajere

□ instalaţii interioare de apă şi de canalizare cu instalaţii centrale de încălzire a apei

NOTĂ: Prin prezenta declar că am cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul în declaraţii.

Data: ..................................... Semnătura: .......................................