Formular de notificare eveniment asigurat: Asigurarea ING Salary Protect

Formular de notificare eveniment asigurat: Asigurarea ING Salary Protect

1. Detalii despre persoana asigurată

Nume Prenume

Număr contract

Telefon

Adresă de e-mail

2. Detalii despre evenimentul asigurat

Data producerii evenimentului asigurat

Tipul evenimentului asigurat Invaliditate Totală și Permanentă ca urmare a unei Îmbolnăviri

Invaliditate Totală și Permanentă ca urmarea a unui Accident

Incapacitate Temporară de Muncă (Concediu medical prelungit/ITM)

Şomaj (prin selectarea acestui eveniment asigurat este necesar să completezi şi secţiunea A de mai jos)

Vă rugăm descrieţi circumstanțele producerii evenimentului asigurat:

3. Sectiunea A – se va completa doar în cazul selectării evenimentului asigurat şomaj:

Doresc să accesez beneficiul Back2work oferit gratuit şi sunt de acord cu transmiterea datelor mele

de contact către Addecco Romania S.R.L. pentru a fi ajutat/ă să îmi pregătesc CV-ul in vederea

obţinerii cât mai curând jobului dorit

Nu doresc să accesez beneficiul Back2work

Prin necompletarea unei variante din cele prezentate mai sus se consideră dezacordul dvs. privind beneficiul Back2work, situaţie în care datele dvs. de contact nu vor fi transmise către Addecco Romania S.R.L. în vederea pregătirii CV-ului.

4. Documente evaluare eveniment

Vă rugăm să atașați documentele menționate mai jos indiferent de tipul evenimentului:

1. Formularul de notificare eveniment asigurat;

2. Actul de identitate (în copie).

Suplimentar vă rugăm să atașați şi următoarele documente :

În caz de Şomaj:

a) Decizia de încetare a contractului individual de muncă cu ultimul angajator;

b) Adeverinţă eliberată de angajator;

c) Carnetul de şomer vizat şi ştampilat lunar de Agenţia pentru Ocuparea Forţei de muncă.

În caz de Incapacitate Temporară de Muncă (Concediu Medical Prelungit/ITM)

a) Certificatul de concediu medical;

b) Adeverinţă eliberată de angajator sau de autoritatea competentă din care să reiasă statutul socio- profesional;

c) Fișa medicală, emisă de medicul în a cărui evidentă sunteţi, cu afecţiunile care au condus la incapacitatea temporară de muncă;

d) Biletul de ieșire din spital (dacă este cazul);

e) Documente emise de către autoritățile competente care să ateste împrejurările producerii accidentului si

certificat de analiză toxicologică în cazul în care aceasta a fost impus prin lege (dacă este cazul).

În caz de Invaliditate Totală și Permanentă

a) Decizia asupra capacității de muncă, cu încadrare in gradul 1 sau 2 de invaliditate eliberată de Comisia de

Expertiză a Capacității de Muncă;

b) Raportul medical care a stat la baza emiterii certificatului de încadrare in invaliditate;

c) Fișa medicală, emisă de medicul în a cărui evidenţa sunteți, cu afecţiunile care au condus la încadrarea in grad de invaliditate / Istoricul medical care să cuprindă data apariţiei primelor semne şi simptome şi data diagnosticării afecțiunii care a dus în gradul 1 sau 2 de invaliditate din orice cauză;

d) Adeverinţă eliberată de angajator sau de autoritatea competentă din care să reiasă statutul socio- profesional;

e) Documente emise de către autoritățile competente care să ateste împrejurările producerii accidentului si

certificat de analiză toxicologică în cazul în care aceasta a fost impus prin lege (dacă este cazul).

Documentele atașate de către dumneavoastră vor fi analizate în cadrul Diviziei Daune. Aceste documente ne vor ajuta să stabilim acordarea sau nu a indemnizației de asigurare, iar în cazul unui răspuns favorabil, să determinăm cuantumul indemnizației în baza Condițiilor Contractuale. În funcție de informațiile cuprinse în aceste documente, există posibilitatea să solicităm ulterior și alte documente, în conformitate cu prevederile Condițiilor Contractuale. Documentația mentionată mai sus se va transmite prin e-mail la adresa xxxxx@xx.xx, menționând în subiect numărul contractului şi numele persoanei asigurate.

5. Detalii bancare

Pentru virarea eventualei indemnizații de asigurare, vă rugăm să completați detaliile bancare, confirmate prin

aplicarea semnăturii.

Cont IBAN

6. Declarație

Cunosc faptul că analiza dosarului de daună înseamnă prelucrarea de către NN Asigurări S.A. a datelor cu caracter personal privind sănătatea (date privind starea de sănătate fizică și psihică sau afecțiunile medicale declarate în cererea de asigurare, chestionarele medicale, formularele de anunț eveniment asigurat sau care rezultă din analizele medicale efectuate la încheierea contractului de asigurare, date medicale colectate de la furnizorii de servicii medicale ori în procesul de despăgubire în cazul unui eveniment asigurat) acestea constituind informații esențiale pentru evaluarea riscului asigurat și a desfășurării contractului. Datele sunt prelucrate având un temei legal și contractual și sunt necesare pentru evaluarea riscului asigurat, calculul primelor de asigurare, determinarea cuantumului indemnizației de asigurare, accesarea serviciilor medicale asigurate și plățile aferente acestora. Înțeleg că am dreptul de a-mi retrage consimțământul oricând, însă exercitarea acestui drept înseamnă că NN Asigurări S.A. nu va mai putea prelucra datele cu caracter personal privind sănătatea în scopurile menționate, ducând la rezilierea contractului de asigurare.

7. Prelucrarea datelor cu caracter personal

NN Asigurări S.A. in calitate de operator de date cu caracter personal, prelucrează datele cu caracter personal declarate in scopul desfășurării contractului de asigurare, inclusiv pentru crearea de profiluri, precum şi in scopul îndeplinirii unor obligații legale.

Temeiul prelucrării este constituit din contractul de asigurare și prevederile legale aplicabile. Astfel, pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în legătură cu contractul de asigurare și în vederea îndeplinirii obligațiilor legale, NN Asigurări S.A. comunica aceste date către autorități publice, operatori, terți sau împuterniciții săi sau altor categorii de destinatari, așa cum sunt menționați pe xxx.xx.xx, în secțiunea Prelucrarea datelor.

Pentru beneficiul Back2work şi exprimarea acordului în acest sens, datele dvs. (nume, prenume, număr de telefon

şi adresă de e-mail) sunt transmise către Addecco Romania S.R.L..

În scop legal și contractual, XX Xxxxxxxxx S.A. poate transfera aceste date in Uniunea Europeana pentru prevenirea fraudelor, ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare și procesare a datelor referitoare la operațiunile de asigurări, reasigurare, analiză și raportare internă. Vă rugăm consultați secțiunea Prelucrarea datelor de pe xxx.xx.xx pentru detalii. În cazul in care apar modificări legate de transferul datelor, le regăsiți în secțiunea menționată anterior.

Pentru a determina perioada pentru care vor fi prelucrate datele, luăm in calcul durata contractuală până la expirarea obligațiilor contractuale și termenele de arhivare.

Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi în imposibilitatea de a vă

oferi serviciile noastre.

***

Pentru orice nemulțumire legată de prelucrarea datelor personale vă puteți adresa Responsabilului pentru protecția datelor la adresa xxx@xx.xx și/sau Autorității Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal. Cunosc drepturile acordate de Regulamentul general privind protecția datelor 679/2016, inclusiv dreptul de acces, rectificare, ștergere sau portabilitate a datelor, restricționarea prelucrării și opoziție și faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată, transmisă la sediul societății la adresa specificată în prezentul document.

Pentru orice informații suplimentare despre anunțul și evaluarea evenimentelor asigurate, vă rugăm să ne contactați pe adresa de email xxxxx@xx.xx.

Data întocmirii formularului Semnătură persoană asigurată