CATRE,

CATRE,

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE DOLJ*

Subsemnatul (Numele si prenumele) ,

CNP…………………….……, email ,

telefon………….…….., cu domiciliul in …………………………………………..

…………….……………………………., prin prezenta va rog sa imi aprobati incheierea contractului de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate.

Venitul lunar asigurat:

- pentru concediile medicale şi indemnizaţiile prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a, c), d),d^1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare este de ……………………………...lei (venitul lunar

- pentru persoanele care nu realizeaza venituri sau, după caz, media lunară a venitului înscris în declaraţia fiscală - pentru persoanele care realizeaza venituri) orice valoare intre salariul de bază minim brut pe ţară garantat în plată si echivalentul a de 3 ori a acestuia.

Solicit ca perioada pentru care se incheie acest contract sa fie de la …….

…………………….. pana la data de ……………………….

Data……………..…. Semnatura…………......

*Durată estimată completare formular – 2 - 7 min.

Motivul colectării informaţiei: incheierea contractului de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate