MODELE DE FORMULARE
MODELE DE FORMULARE
Formularul nr. 1 – Declarația privind respectarea condițiilor de mediu, social și cu privire la relațiile de muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului
Formularul nr. 2 – Declarație privind acceptarea condițiilor contractuale
Formularul nr. 3 – Împuternicire
Formularul nr. 4 – Declarație privind neîncadrarea în situațiile de conflict de interese prevăzute la art. 59 și 60 din Legea nr. 98/2016
Formularul nr. 5 – Declarație privind neîncadrarea in art. 164, 165, 167 din Legea nr. 98/2016
Formularul nr.6 – Formular de oferta financiara si anexa la formularul de oferta
Formularul nr.7 – Scrisoarea de inaintare
Formularul nr. 1
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
Declarația privind respectarea condițiilor de mediu, social și cu privire la relațiile de muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului
Subsemnatul …………………….. (numele și prenumele în clar ale persoanei autorizate), reprezentant al ……………………….. (denumirea ofertantului/membrului asocierii.....) declar pe propria răspundere ca mă angajez să prestări serviciile de catering pe parcursul îndeplinirii contractului „.......................................................................”, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condițiile privind respectarea condițiilor de mediu, sociale și cu privire la relațiile de muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului de lucrări, care sunt in vigoare in România.
De asemenea, declar pe propria răspundere ca la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile referitoare la respectarea condițiilor de mediu, sociale și cu privire la relațiile de muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului de lucrări si am inclus costul pentru îndeplinirea acestor obligații.
Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.
Prezenta declarație este valabilă până la data de …………………………………
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data :[ZZ.LL.AAAA]
(numele si prenume)____________________, (semnatura si stampliă), in calitate de
__________________, legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele
____________________________________
(denumire/nume operator economic)
Formularul nr. 2
Declarație privind acceptarea condițiilor contractuale
DOCUMENTE DE CONFIRMARE A ACCEPTĂRII DE CĂTRE
OFERTANT A CLAUZELOR CONTRACTUALE
Titlul contractului: ”Furnizare și distribuție masă caldă în comuna Păstrăveni, județul Neamț în cadrul Programului Național ”Masă sănătoasă”
Subsemnatul(a) (nume/prenume), ...................................................... domiciliat(a) in............…………………………………………… (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Pașaport), seria ……, nr. ………, eliberat de...................., la data de …………, CNP …………………., in calitate de reprezentant împuternicit al Ofertantului ……………………………… (in cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri) la procedura pentru atribuirea acordului-cadru având ca obiect ……………………………………………, organizată de Primăria Păstrăveni, confirm ca acceptam clauzele contractuale așa cum au fost acestea prevăzute in cadrul Documentației de Atribuire după cum urmează:
- Contract ”Furnizare și distribuție masă caldă în comuna Păstrăveni, județul Neamț în cadrul Programului Național ”Masă sănătoasă” si le prezentam atașat la prezentul formular, inițializate (semnate) pe fiecare pagina.
De asemenea, confirm ca acceptam Clarificările/ Modificările/ Completările la Documentația de atribuire si le prezentam atașate la prezentul formular, inițializate (semnate) pe fiecare pagina.
Data ...............................
Operator economic,
...................................................................
(semnatura autorizată)
Formularul nr. 3
Împuternicire
OFERTANT
(denumirea/numele)
Subsemnatul(a) (nume/ prenume),………… ……... domiciliat(a) in ………… (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Pasaport), seria ……, nr. ………, eliberat de...................., la data de ……………, CNP …………., in calitate de reprezentant legal al operatorului economic …………….… (denumire), cu sediul in ………………….. (adresa operatorului economic), CUI nr. ....., CIF nr. ......, împuternicesc prin prezenta pe Dl./ Dna. ………………, domiciliat(a) in ……… (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Pasaport), seria ……, nr. ………, eliberat de ……........, la data de ……, CNP …………., având funcția de ……..., să ne reprezinte la procedura de atribuire a contractului de ”Xxxxxxxxx și distribuție masă caldă în comuna Păstrăveni, județul Neamț în cadrul Programului Național ”Masă sănătoasă”, organizată de COMUNA PĂSTRĂVENI, JUDEȚUL NEAMȚ și să semneze cu semnătura electronică extinsă, bazata pe un certificat calificat, eliberat de un furnizor de servicii de certificare acreditat, următoarele documente:
1. Oferta;
2. Documentele de calificare;
3. Răspunsurile la clarificări;
4. Orice alta corespondenta cu Autoritatea Contractanta pe parcursul procedurii de atribuire.
Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procedură.
Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații si sunt de acord cu orice decizie a Autorității Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziție publica.
Data ............................ |
Denumirea mandantului
|
..................................................................... |
S.C. ................................................................. |
(numele persoanei împuternicite) |
|
|
Reprezentată legal prin |
..................................................................... |
........................................................................ |
|
|
|
Având funcția de: |
|
........................................................................ |
|
|
|
........................................................................ |
Formularul nr. 4
DECLARAȚIE
privind neîncadrarea în situațiile de conflict de interese prevăzute la art. 59 și 60 din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul/subsemnata, ... (numele și prenumele), reprezentant legal/împuternicit al ... (denumirea și datele de identificare ale operatorului economic), participant la prezenta procedură de atribuire în calitate de ... (a se alege varianta corectă pentru situația operatorului economic: ofertant individual/asociat/subcontractant/terț susținător), declar pe propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură și sub sancțiunile aplicate faptei de fals în declarații, următoarele:
Cunosc prevederile Legii nr. 98/2016 privind achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la conflictul de interese și declar că nu mă aflu în situațiile prevăzute la art. 59 și 60 din această lege care ar putea conduce la apariția unui conflict de interese.
În special, declar faptul că nu există conflict de interese prin raportare la persoanele cu funcții de decizie din cadrul autorității contractante, după cum urmează:
XXXXX XXXXX – XXXXXXX- Primar;
XXXXXX XXXXX- Xxxxxxxxxx;
XXXXXXXX XXXXX XXXXXXX– Secretar general comuna;
XXXXXX XXXXXXX -Șef serviciu financiar - contabil;
XXXX XXXXX- XXXXXX- consilier juridic;
XXXXXX XXXXX- XXXXXX- consilier achiziții publice;
XXXXXXX XXXX- Referent UAT;
XXXXXXX ARTEMISIA- referent;
XXXXXXX XXXX- xxxxxxxxx ;
XXXXXX XXXXXXXX XXXXX- xxxxxxxxx;
XXXXXXX XXXXX- xxxxxxxxx;
XXXXXXXX XXXXXXX - XXXXX- xxxxxxxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXXXX- polițist local;
XXXXX XXXXXX – inspector de specialitate;
XXXXXXXX XXXXX – consilier cadastru;
XXXXXX XXXXXX XXXXX – consilier registru agricol;
XXXXXXX XXXXXXX – consilier local;
XXXXXXXX XXXXXXX – consilier local;
IRIMOAIE ION – consilier local;
XXXXXXXX XXXXX– consilier local;
XXXXXXX XXXXXXXX – consilier local;
XXXXXXXXX XXXXX – consilier local;
XXXXXX XXXX – consilier local;
XXXXXXX XXXXXX – consilier local;
XXXXXXX XXXXX – consilier local;
XXXXX XXXX – XXXXXX – consilier local;
XXXXXXX XXXX – consilier local;
XXXXXXXXXX XXXXXXX – consilier local
Data completării
...................... Operator economic,
.................................
(semnătura autorizata si stampila)
Formularul nr. 5
DECLARATIE privind neîncadrarea in art. 164, 165, 167
din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al ............. (denumirea operatorului economic), in calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terț susținător al candidatului/ofertantului, la achiziția directă pentru atribuirea contractului având ca obiect servicii de catering , la data de ................ (zi/xxxx/an), organizata de ............ (denumirea autorității contractante), declar pe propria răspundere ca nu mă aflu in vreuna din situațiile prevăzute la art. 164, 165, 167 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice.
Subsemnatul declar ca informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificării si confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înțeleg ca in cazul in care aceasta declarație nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul in declarații.
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondență (dacă este diferită) .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................................................
Totodată, declar ca am luat la cunoștința de prevederile referitoare la « Falsul în Declarații » din Codul Penal legate de « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unități în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »
Formularul nr. 6
Formularul de ofertă financiară
Către .......................................................................................................
(denumirea autorității contractante şi adresa completă)
1. Examinând documentația de atribuire a contractului de servicii de catering pentru ”Furnizare și distribuție masă caldă în comuna Păstrăveni, județul Neamț în cadrul Programului Național ”Masă sănătoasă”, subsemnații, reprezentanți ai ofertantului ............................................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerințele cuprinse în documentația mai sus menționată, să furnizăm PACHETELE ALIMENTARE în cadrul contractului , în valoare de ............................lei fără TVA (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda) , la care se adaugă TVA în sumă de......................
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câștigătoare, să furnizăm produsele în perioada de timp stabilită.
3. Ne angajăm să menținem această ofertă valabilă pentru o durată de ........................ zile, (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de ............................... (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi, şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Până la încheierea şi semnarea acordului-cadru de achiziție publică, această ofertă împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câștigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Precizăm că: (se bifează opțiunea corespunzătoare)
□ depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.
□ nu depunem ofertă alternativă.
7. Înțelegem că nu sunteți obligați să acceptați oferta cu cel mai scăzut preț sau orice ofertă primită.
Data .....................................
...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),
în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)
Denumire operator economic
..............................................................
Anexa La Formularul de Oferta
DEFALCAREA PONDERII CATEGORIILOR DE CHELTUIELI PER PORTIE
Din costul total a suportului alimentar, per porţie, ofertat in cadrul acestei proceduri de atribuire, fiecare categorie de costuri ce intra in formarea pretului al suportului alimentar, se defalca dupa cum urmeaza:
Nr. crt |
Categorii de costuri ce sunt considerate ca intra in formarea pretului total al suportului alimentar |
Ponderea fiecarei categorii din costul total a suportului alimentar |
1 |
Materia primă din costul total a suportului alimentar, per porţie |
……. % |
2 |
Prepararea din costul total a suportului alimentar, per porţie |
……. % |
3 |
Distribuţia si ambalare din costul total a suportului alimentar, per porţie |
……. % |
TOTAL |
100% |
|
Nota 1: Materia primă din costul total a suportului alimentar, per porţie, trebuie sa reprezinte cel puţin de 60% din costul total a suportului alimentar.
Nota 2: Ofertele prin care se propune mai puţin de 60% din costul total a suportului alimentar pentru achiziţia materiei prime va fi respinsa ca neconforma.
Nota 3: Ponderea din costul total a suportului alimentar pentru achiziţia materiei prime se va exprima cu maxim doua zecimale.
Nota 4: In perioada de evaluare, comisia de evaluare, in situatia in care considera ca ponderile pe categorii de costuri nu ar reflecta realitatea si nu ar putea fi justificate, se vor solicita clarificari pentru justificarea acestora, prin raportare la costurile reale (In acest sens se vor putea solicita documente privind, după caz, preturile la furnizori pentru materii prime, modul de organizare si metodele utilizate in cadrul realizării serviciilor, nivelul de salarizare a forţei de munca, performantele si costurile implicate de anumite utilaje sau echipamente de lucru, precum si costurile cu transportul la locul de livrare).
Data _____/_____/_____ ..............................................................................., (nume, prenume şi semnătură), L.S.
în calitate de ______________________, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele _________________________ (denumirea/numele operatorului economic)
Formularul nr. 7
OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu )
|
Inregistrat la sediul autoritatii contractante nr._________data___________ora_____ |
|
|
SCRISOARE DE INAINTARE
Catre ________________________________
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Ca urmare a anuntului/invitatiei de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedura) pentru atribuirea contractului _____________________________________ (denumirea contractului de achizitie publica), noi ____________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) va transmitem alaturat Pachetul/plicul sigilat si marcat in mod vizibil, continand, in original:
oferta;
b) documentele care insotesc oferta.
Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele.
Data completarii ............................
Ofertant,
........................................................
(nume si prenume, semnatura autorizata si xxxxxxxx)