IN CALITATE DE TITULAR/ NUME PRENUME AL DOILEA PRENUME


S.C. BANCA TRANSILVANIA S.A. Sucursala      

Nr.           /      


CERERE DE DESCHIDERE CONT DE CARD/EMITERE CARD CREDIT MASTERCARD FORTE DIVIZIA PENTRU MEDICI


IN CALITATE DE TITULAR/ NUME        PRENUME   AL DOILEA PRENUME


CNP/NIF        ID CLIENT        , VA ROG SA APROBATI EMITEREA CARDULUI MASTERCARD FORTE DIVIZIA PENTRU MEDICI


1. INFORMATII PERSONALE PRIVIND SOLICITANTUL


NUMELE ANTERIOR CASATORIEI:      

SEXUL: F M

STAREA CIVILA:

casatorit(a) necasatorit(a) divortat(a) vaduv(a)

NUMAR PERSOANE IN INTRETINERE:      


NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE:      

TITULATURA DVS, ASA CUM VA APAREA PE CARD: DR XXXX DR

PROF DR MD PHD


2. PERSOANA DE CONTACT, IN AFARA SOTULUI SI A SOTIEI, CARE POATE FI CONTACTATA IN SITUATII EXCEPTIONALE

PRENUME:      

NUME DE FAMILIE:      

RELATIA:      

LOCUL DE MUNCA:      

TELEFONUL DE ACASA:      

TELEFONUL DE LA SERVICIU:      

MOBIL:      


3. INFORMATII CU PRIVIRE LA SOT/SOTIE

PRENUME:      

NUME:      

DATA NASTERII(zz/ll/aaaa): |_|_|_|_|_|_|_|_|

CNP/NIF:      


4. INFORMATII PRIVIND DOMICILIUL ACTUAL (IMOBILUL IN CARE LOCUITI LA DATA COMPLETARII CERERII)

XXXX:           ADRESA:      

JUDET:      

LOC. DE REZIDENTA:           NR.:      

COD POSTAL:      

TEL. FIX DE ACASA (inclusiv prefix):      


FAX:      

E-MAIL:      

MOBIL:      


STATUTUL IMOBILULUI IN CARE LOCUITI ACUM: proprietate chirie proprietatea

parintilor ipoteca

NUMARUL DE ANI DE CAND LOCUITI LA ACEASTA ADRESA:      

CHIRIA

LUNARA:        RON/EUR/USD


5. DATE DESPRE LOCUL DE MUNCA/ INFORMATII PRIVIND PROFESIA

PROFESIA:      

SPECIALIZAREA     

FUNCTIA:      

DACA SUNTETI SALARIAT/LIBER PROFESIONIST/ PATRON VA RUGAM SA MENTIONATI NUMELE COMPANIEI:      


INFORMATII PRIVIND LOCUL DE MUNCA: patron liber

profesionist angajat pensionar inactiv altele fermier


TIPUL ANAGAJATORULUI CURENT: institutie financiara corporatie multinationala guvern/sector

public companie privata romana companie de stat regie autonoma politie/armata altele

ACTIVITATEA PRINCIPALA A COMPANIEI:      

ADRESA LOCULUI DE MUNCA:      

ORAS:      

JUDET:      

CODUL

POSTAL:      

E-MAIL:      

TELEFON LA LOCUL DE MUNCA:      

INTERIOR:      

FAX:      

VECHIME TOTALA IN MUNCA IN NUMAR DE ANI:      

NUMAR DE ANI LA LOCUL DE MUNCA CURENT:      

*DACA VECHIMEA LA LOCUL DE MUNCA CURENT ESTE SUB UN AN, VA RUGAM SPECIFICATI:      

NUMELE ANGAJATORULUI ANTERIOR:      

FUNCTIA DETINUTA DE DVS. LA ANGAJATORUL ANTERIOR:      

XXXX XXX ATI LUCRAT LA ANGAJATORUL ANTERIOR:      

DACA SUNTETI PENSIONAR, VA RUGAM SPECIFICATI COMPANIA DE LA CARE V-ATI PENSIONAT:      


6. INFORMATII PRIVIND VENITUL SI ACTIVELE

MEDIA LUNARA A VENITURILOR DIN ANUL ANTERIOR CF FISEI FISCALE(Total venituri) :

      XXX

MEDIA VENITURILOR DIN ULTIMELE 3 LUNI CF DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE(Total venituri):

      XXX

ANGAJAMENTE LUNARE DIN CONTRACTE DE CREDIT:         XXX

CHELTUIELI DE SUBZISTENTA SI ANGAJAMENTE DE PLATA DE ALTA NATURA DECAT CELE DECURGAND DIN CONTRACTELE DE CREDIT:         RON

(CAR, pensii alimentare, alte popriri, intretinere, chirii, utilitati, leasing operational, datorii catre terti, debite catre organele, institutiile de stat, asigurari –altele decat cele care fac obiectul includerii in angajamentele totale lunare de plata)

DETINETI UN AUTOTURISM?:

DA NU


DACA DA: Model:      


Anul:      


DETINETI ORICE ALTE PROPRIETATI?: DA NU Casa Apartament Teren Casa de vacanta Ambarcatiune Altele

7. INFORMATII PRIVIND CARDUL DE CREDIT

SOLICIT REMITEREA EXTRASULUI DE CONT DE CARD SI A ORICAROR COMUNICARI DIN PARTEA

BANCII: prin posta, acasa prin posta, la locul de munca prin E-mail la adresa mentionata in prezenta


cerere la Cap. 4 Internet Banking - BT24

SUNTETI DE ACORD SA VA DEBITAM IN MOD AUTOMAT CONTUL CURENT PENTRU SUMA

EXISTENTA PE EXTRASUL DE CONT LA SCADENTA?: DA NU


DACA ACCEPTATI, VA RUGAM SPECIFICATI FELUL PLATII: suma minima suma maxima

LIMITA DE CREDITARE SOLICITATA:         XXX


8. INFORMATII DESPRE AL DOILEA CARD (SUPLIMENTAR, DACA DORITI)

PRENUME:      

Al DOILEA

PRENUME:      

NUMELE DE

FAMILIE:      

SEXUL: F M

DATA NASTERII: |_|_|_|_|_|_|_|_|

LOCUL NASTERII:      

CNP/NIF:      

NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE:      

RELATIA CU TITULARUL CARDULUI:      


9. ALTE INFORMATII

Va rugam sa marcati tipul de asigurare detinut: De viata De sanatate Casco Pentru casa Pensie


10. DECLARATII

Subsemnatul, va rog sa aprobati emiterea unui credit card        pe numele meu si al posesorului desemnat (dupa caz). Declar pe propria raspundere ca datele din cerere sunt reale si complete si ca sunt de acord ca banca sa efectueze orice verificare pe care o considera necesara privind datele din aceasta cerere. Declar pe propria raspundere ca valoarea angajamentelor de plata personale cat si ale familiei mele sunt cele inscrise in prezenta cerere.

Angajamentele exigibile si neonorate la scadenta sunt in valoare de xxx.

Xx luat la cunostinta ca prezenta cerere face parte integranta din contractul de credit card       ce va fi semnat dupa aprobarea creditului.

SUNT DE ACORD CU FOLOSIREA DATELOR MELE PERSONALE PENTRU A PRIMI INFORMATII DESPRE PRODUSE SI ACTIVITATI ALE BANCII SI ALE PARTENERILOR SAI:

DA NU

In cazul in care se dovedeste falsul in declaratiile de mai sus sau se constata ca am incalcat regulile de uzanta bancara in ce priveste operatiunile in cont, atunci banca este indreptatita sa procedeze la incheierea relatiei de afaceri.

Mentionez ca toate informatiile prezentate in articolul 4 din cererea de deschidere de cont curent sunt valabile si pentru Cererea deschidere cont de card/emitere card credit.

Sunt de acord si consimt prin semnarea prezentei cereri ca aceasta, impreuna cu Conditiile generale de afaceri Termenii si conditiile de utilizare a cardurilor de credit destinate persoanelor fizice, Anexa de taxe si comisioane aferenta cardului de credit si Contractul de credit card sa reprezinte contractul incheiat intre mine in calitate de

titular de cont de card / detinator/ utilizator de card si Banca Transilvania.

Prezenta cerere impreuna cu Termenii si conditiile specifice de utilizare a cardurilor de credit destinate persoanelor fizice, Anexa de taxe si comisioane aferenta cardului de credit si, in cazul solicitarii unei linii de credit pe card: formularul “Informatii standard la nivel european privind creditul pentru consumatori” si Contractul de credit card MasterCard Forte Divizia pentru Medici, mi-au fost puse la dispozitie de catre banca (dupa caz inclusiv pe pagina web a acesteia), cu 15 (cincisprezece) zile inainte de a beneficia de cardul / linia de credit solicitat(e), le-am consultat si ma declar intru totul de acord cu prevederile acestora, fapt pe care il confirm prin semnarea cererii de emitere card de credit. Declar de asemenea ca prin semnarea Contractului de credit MasterCard Forte Divizia pentru Medici, in

mai putin de 15 (cincisprezece) zile de la data informarii, sunt de acord cu intrarea in valabilitate a contractului la data semnarii contractului de credit, respectiv predarii/ inmanarii de catre reprezentantii bancii a cardului solicitat si a

codului PIN aferent, confirmate prin semnatura mea de primire pe prezenta cerere.

Doresc DA NU sa beneficiez de asigurare de Malpraxis oferita de Societatea de Asigurare Reasigurare Astra S.A.

Limita raspunderii va fi:

Pe perioada asigurata Pe eveniment. Va rugam precizati numarul de evenimente:      


11. DECLARATII PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul (a) , declar pe propria raspundere ca sunt/nu sunt ruda si /sau afin pana la gradul II inclusiv, cu nici un

salariat al BT / altei entitati membra a grupului BT S.A. sau cu alta persoana aflata in relatie speciala cu banca si am calitatea de :

a) salariat al BT S.A. Sucursala                  , Agentia                  , Directia             

b) membru al familiei                    (soti,rude si/sau afini pana la gradul II inclusiv) al

salariatului BT S.A.

                  angajat la                    avand

CNP/NIF             

c) persoana aflata in relatie speciala cu banca conform normei BNR NR 12/2003 privind supravegherea solvabilitatii si expunerilor mari ale institutiilor de credit, cu modificarile ulterioare. Declar ca am luat la cunostinta

despre drepturile si obligatiile ce-mi revin conform prevederilor legii 289/2004 privind regimul juridic al contractelor de credit pentru consum destinate consumatorilor persoane fizice.

Apartenenta la grup „Un singur debitor” Nu Da din urmatorul grup (care are angajamente la BT):



Nr.crt

Denumirea Soc.Comerciale sau nume/prenume

pers.fizica


Cod Fiscal/CNP

Modul de apartenenta la grup

Angajamente fata de BT

(valoare/termen final)


Observatii


12. ACORD DE CONSULTARE A BAZEI DE DATE A CENTRALEI RISCURILOR BANCARE nr          din data de      

Deasemenea, prin prezenta autorizez banca sã solicite si sã primeascã de la Centrala Riscurilor Bancare urmãtoarele informatii de risc bancar înregistrate pe numele meu:

a) | x | Situatia riscului global

b) | x | Situatia creditelor restante

Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare este valabil in perioada      


13.ACORD DE TRANSMITERE, PRELUCRARE SI CONSULTARE A INFORMATIILOR LA SC BIROUL DE CREDIT SA

Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca ”Banca Transilvania S.A.” sa prelucreze informatiile indicate la punctul 2 de mai jos înregistrate pe numele meu în evidentele proprii si sa transmita catre S.C. Biroul de Credit S.A., persoana juridica româna cu sediul în Bucuresti, Str. Sfanta Vineri nr. 29, etaj 4, sector 3, cod postal 030203, în vederea prelucrarii acestor informatii de catre Biroul de Credit si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în baza de date a Biroului de Credit de catre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (institutiile de credit, institutii financiare nebancare si de asigurari) in scopul initierii sau derularii unei relatii de creditare si de asigurare a

produselor de tip credit cu Participantul.

2. Datele cu caracter personal prelucrate sunt:

a) date de identificare a persoanei fizice*

b) date si informatii legate de produse de tip credit, similar sau de asigurari**

c) date referitoare la fraudulenti ***

d) date referitoare la inadvertente constatate in documentele/declaratiile prezentate catre ”Banca Transilvania S.A”

****

* cuprinde informatii legate de: numele, prenumele, initiala tatalui/mamei, adresa de domiciliu/resedinta, numarul de telefon fix/mobil, codul numeric personal, cod tara si serie/numar pasaport in cazul persoanelor nerezidente;

** cuprinde date negative (tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, creditele acordate, sumele datorate, sumele restante, numarul de rate restante, data scadenta a restantei, numarul de zile de întârziere în rambursarea creditului, starea contului), date pozitive (tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, sumele acordate, sumele datorate, starea contului, data închiderii contului, valuta creditului, frecventa platilor, suma platita, rata lunara, denumirea si adresa angajatorulu) si informatii legate de calitatea de girant, codebitor sau beneficiar de polita de asigurare a persoanei fizice in legatura cu produsul acordat;

*** cuprinde informatii legate de: savarsirea de infractiuni sau contraventii în domeniul financiar-bancar, in relatia directa cu “BANCA TRANSILVANIA SA”, constatate prin hotarari judecatoresti definitive sau irevocabile, dupa caz, ori prin acte administrative necontestate;

**** cuprinde informatii legate de: date si informatii neconcordante rezultate din documentele prezentate la data solicitarii creditului, din culpa solicitantului;

Am luat la cunostinta faptul ca datele cu caracter personal sunt stocate in baza de date a SC Biroul de Credit SA timp de 4 ani de la data ultimei actualizari.“

In cazul aprobarii prezentei cereri de credit, sunt de acord ca dupa data incheierii contractului de credit cu Banca Transilvania S.A., aceasta din urma sa transmita datele pozitive: tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, sumele acordate, sumele datorate, starea contului, data inchiderii contului, valuta creditului, frecventa

platilor, suma platita, rata lunara, denumirea si adresa angajatorului catre S.C. Biroul de Credit S.A.

Am luat la cunostinta faptul ca îmi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, publicata în Monitorul Oficial nr. 790/12.12.2001, astfel:

(i) Dreptul la informare: dreptul de a fi informat cu privire la identitatea operatorului, scopul in care se face prelucrarea datelor, destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor, existenta drepturilor prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru persoana vizata si conditiile in care pot fi exercitate;

(ii) Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine de la Biroul de Credit la cerere si in mod gratuit, pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului ca datele în legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre acesta. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere, intocmita in forma scrisa, datata si semnata catre S.C. Biroul de Credit S.A., la adresa: "Biroul de Credit SA", Bucuresti Str Sfanta Vineri nr. 29, etaj 4, sector 3, cod postal 030203, sau prin e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx, in care sa se comunice datele personale ale persoanei vizate (inclusiv un numar de telefon) si sa se ataseaze o copie lizibila dupa buletinul sau cartea de identitate.;

(iii) Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si în mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, stergerea sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, în special a datelor incomplete sau inexacte. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre institutia care a inscris datele la Biroul de Credit, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie. Cererii i se va atasa o copie lizibila dupa actul de identitate al solicitantului;

(iv) Dreptul de opozitie: dreptul de a se opune în orice moment, din motive intemeiate si legitime legate de situatia sa particulara, ca datele care o vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care exista dispozitii legale contrare. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre ”Banca Transilvania S.A.”, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita opozitia si motivul intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei. Cererii i se va atasa o copie lizibila dupa actul de identitate al solicitantului.”

(v) Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale: dreptul de a cere si de a obtine retragerea, anularea sau reevaluarea oricarei decizii care produce efecte juridice in privinta persoanei vizate, adoptata exclusiv pe baza unei prelucrari de date cu caracter personal, efectuata prin mijloace automate, destinata sa evalueze unele aspecte ale personalitatii sale, precum competenta profesionala, credibilitatea, comportamentul ori alte asemenea aspecte;

(vi) Dreptul de a se adresa Autoritatii Nationale de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal sau justitiei, pentru apararea oricaror drepturi garantate de Legea nr. 677/2001, care le-au fost incalcate.

DATE PRIVIND ACORDUL DE TRANSMITERE, PRELUCRARE SI CONSULTARE A INFORMATIILOR LA BIROUL DE CREDIT Nr.         din data de     

Semnatura emitentului     

Semnatura autorizata si stampila institutiei     


SEMNATURA SOLICITANT        

SEMNATURA CELUI DE-AL DOILEA POSESOR DE CARD        

14. DATE COMPLETATE DE SUCURSALA

Clientul are depozite la termen: Peste 3 luni Sub 3 luni Nu are


Card/Cont curent cu tranzactii in ultimele 3 luni (altceva decat depuneri in conturile de depozit): DA NU


De-a lungul timpului clientul: a inreg. credite restante la BT a avut credite si si-a achitat obligatiile de plata

fara probleme nu a avut credite

Am verificat indeplinirea conditiilor pentru deschiderea contului si propun aprobarea cererii.

Cont curent      


Data |_|_|_|_|_|_|_|_|

Clientul      

se incadreaza in categoria de risc      

si prezinta urmatoarele tipuri de risc      


Clientul se incadreaza in categoria de performanta financiara: A B

Nume/Prenume      

Functia      

Semnatura         


La prezenta cerere, anexez/anexam urmatoarele:

Copii ale actului de identitate al solicitantului si al sotului/sotiei, dupa caz; Acordul de consultare a bazei de date a CRB al solicitantului si soţ /soţie, dupa caz;

Acordul de transmitere, prelucrare si consultare a informatiilor la Biroul de Credit al solicitantului si al soţ,ului/ soţiei, dupa caz;

Adeverinta(e) de venit pentru solicitant emisa cu maxim 15 zile inaintea datei cererii (original);

Copia adeverintei de venit, a deciziei de impunere (numai persoanele fizice autorizate si liber profesionistii care nu sunt asociati si platesc impozit pe baza normelor de venit);

Copia declaratiei anuale de venit pentru liber profesionistii care isi desfasoara activitatea in cadrul unei asociatii fara personalitate juridica;

Copia ultimului talon de pensie;

Copia Cartii de munca (primele 3 (trei) pagini şi ultimele 3 (trei) pagini, care să fie certificate de autenticitate de către conducătorul actual al unităţii (angajator) „în conformitate cu originalul” şi ştampila unităţii angajatoare) sau copia filei din Registrul de evidenta al salariatilor, certificate de catre angajator;

Copia declaratiei de impozit pe venitul global (daca solicitantul realizeaza venituri din mai multe surse);


Banca Transilvania SA este înregistrata la Registrul de evidenta a prelucrarii de date cu caracter personal sub nr.8728

Date completate la inmanarea cardului:

Am primit un exemplar din contract, card-ul si pin-ul aferent. Semnatura client

                       DATA: |_|_|_|_|_|_|_|_|

Document Metadata

Filed: July 22nd, 2010