FORMULARE

FORMULARE

Formularul nr. 1

Operator economic

ofertant/asociat/subcontractant/tert sustinator

……………………

(denumire/sediu)

DECLARATIE privind privind neincadrarea in prevederile art. 164 al Legii nr. 98/2016

Xxxxxxxxxxx, .............................................................................................................. reprezentant al ................................................................. (denumirea operatorului economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator) in calitate de ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura de achizitie publica si sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca nu am fost condamnat prin hotarâre definitiva a unei instante judecatoresti, pentru comiterea uneia dintre urmatoarele infractiuni:

a). constituirea unui grup infractional organizat, prevazuta de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

b). infractiuni de coruptie, prevazute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificarile si completarile ulterioare, si infractiuni asimilate infractiunilor de coruptie prevazute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea si sanctionarea faptelor de coruptie, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

c). infractiuni impotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevazute de art. 181-185 din Legea nr. 78/2000, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

d). acte de terorism, prevazute de art. 32-35 si art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea si combaterea terorismului, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

e). spalarea banilor, prevazuta de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea si sanctionarea spalarii banilor, precum si pentru instituirea unor masuri de prevenire si combatere a finantarii terorismului, republicata, cu modificarile ulterioare, sau finantarea terorismului, prevazuta de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

f). traficul si exploatarea persoanelor vulnerabile, prevazute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificarile si completarile ulterioare, sau de dispozitiile corespunzatoare ale legislatiei penale a statului in care sunt stabilit;

Declar de asemenea ca nici unul din membrii organului de administrare, de conducere sau de supraveghere sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control al ______________________denumirea operatorului economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator nu a fost condamnat prin hotarâre definitiva a unei instante judecatoresti, pentru comiterea uneia dintre urmatoarele infractiuni:

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Data completarii

……………

Operator economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator,

………………………………………………

(nume, prenume, functie, semnatura autorizat)

Formularul nr. 2

Operatorul economic

(ofertant/asociat/subcontractant/tert sustinator)

…………………………..

(denumire/sediu)

DECLARATIE privind neincadrarea in prevederile art. 167 din Legea nr. 98/2016

Subsemnatul, ....................................... reprezentant al ................................................................. (denumirea operatorului economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator) in calitate de ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura de achizitie publica si sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu intruna din urmatoarele situatii:

a). am incalcat obligatiile stabilite potrivit art. 51 al Legii nr. 98/2016;

b). procedura insolventei sau in lichidare, in supraveghere judiciara sau in incetarea activitatii;

c). am comis o abatere profesionala grava care imi pune in discutie integritatea;

d). am incheiat cu alti operatori economici acorduri care vizeaza denaturarea concurentei in cadrul sau in legatura cu procedura in cauza;

e). ma aflu intr-o situatie de conflict de interese in cadrul sau in legatura cu procedura;

f). participarea anterioara la pregatirea procedurii de atribuire conducand la o distorsionare a concurentei;

g). mi-am incalcat in mod grav sau repetat obligatiile principale ce-mi reveneau in cadrul unui contract de achizitii publice, al unui contract de achizitii sectoriale sau al unui contract de concesiune incheiate anterior, iar aceste incalcari au dus la incetarea anticipata a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sanctiuni comparabile.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Data completarii

……………

Operator economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator,

………………………………………………

(nume, prenume, functie, semnatura autorizat)

Formularul nr. 3

Operatorul economic

(ofertant/asociat/subcontractant/tert sustinator)

…………………………..

(denumire/sediu)

Declaratie privind neîncadrarea in prevederile art. 59 al Legii nr. 98/2016 privind achizitiile publice

(evitarea conflictului de interese)

Xxxxxxxxxxx ............................................................................................................, reprezentant imputernicit al .......................................................................................………… (denumirea si datele de identificare ale operatorului economic/ ofertant la procedura de achizitie publica Achizitie directa pentru atribuirea contractului de proiectare si executie avand ca obiect ........................................................................................................., cod CPV ........................................... , organizata de Comuna Stefanestii de Jos, declar pe propria raspundere, cunoscand prevederile art. 59 al Legii nr. 98/2016 si componenta listei cu persoanele ce detin functii de decizie in autoritatea contractanta cu privire la organizarea, derularea si finalizarea procedurii de atribuire, sub sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatiile prevazute la art. 59 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice.

In sensul celor de mai sus, depun anexat prezentei declaratii Certificat constatator eliberat de Ministerul Justitiei - Oficiul Registrului Comerţului (sau echivalent in cazul persoanelor juridice straine) sau extras din Registrul actionarilor, certificate de administrator, in cazul societatilor pe actiuni, din care sa rezulte ca nu avem actionari persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv sau care se afla in relatii comerciale cu persoanele nominalizate mai jos:

Persoane cu functie de decizie din cadrul Autoritatii Contractante Comuna Stefanestii de Jos:

Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx – Primar;

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx – Viceprimar;

Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx – Secretar General al Comunei;

Xxxxxxxxxx Xxxx – Administrator Public;

Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx – Contabil.

Consilieri locali: Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxx Xxx, Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx și Xxxxx Xxxxxx.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Data completarii

……………

Operator economic, ofertant/ asociat/ subcontractant/ tert sustinator,

………………………………………………

(nume, prenume, functie, semnatura autorizat)

Operatorul economic

…………………………………….

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul(a) …………………………………………., reprezentant legal/imputernicit al ………………………………….., cu sediul in …………………………………………………………………., ofertant la procedura de achizitie publica Achizitie directa pentru atribuirea contractului de servicii de proiectare si lucrari avand ca obiect .........................................................................................................................................................................................................................................., organizata de Comuna Stefanestii de Jos, declar pe propria raspundere ca la data solicitarii de oferta, nu am datorii la bugetul local si la bugetul de stat.

Data: …………………….

……………………………………..

(reprezentant legal/imputernicit)

Formularul nr. 4

Acord de asociere

Nr.....................din..................................

1. PĂRȚILE ACORDULUI

Art. 1 Prezentul acord se încheie între :

S.C..................................................., cu sediul în .....................................,str. ..................................... nr..................., telefon ..................... fax .........................,înmatriculata la Registrul Comerţului din ......................................... sub nr...........................,cod de identificare fiscală...................................., cont ............................................deschis la............................................................... reprezentată de ......................................................având funcţia de.......................................... . în calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE

şi

S.C................................................., cu sediul în ..................................,str. ................................ Nr..................., telefon ..................... fax ................................,înmatriculata la Registrul Comerţului din ........................................ sub nr............................,cod de identificare fiscală...................................., cont .............................................deschis la............................................ reprezentată de .................................................................având funcţia de.......................................... . în calitate de ASOCIAT

2, OBIECTUL ACORDULUI

2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:

a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de ................................... ................................(denumire autoritate contractantă) pentru atribuirea contractului /acordului cadru ...........................................................(obiectul contractului / acordului-cadru)

b) derularea în comun a contractului de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare.

2.2 Alte activitaţi ce se vor realiza în comun:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

… ___________________________________

2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecarei părţi la îndeplinirea contractului de achiziţie publică este:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

3. DURATA ACORDULUI

3.1

Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului ( în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie)

- 4. CONDIȚIILE DE ADMINISTRARE ȘI CONDUCERE A ASOCIERII

4.1 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.

4.2 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie.

5. RĂSPUNDERE

5.1 Părţile vor răspunde solidar şi individual în fața Beneficiarului în ceea ce priveşte toate obligaţiile şi responsabilităţile decurgând din sau în legătura cu Contractul.

ALTE CLAUZE

6.1 Asociaţii convin sa se susţină ori de câte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizării contractului, acordându-şi sprijin de natura tehnica, manageriala sau/şi logistica ori de câte ori situaţia o cere.

6.2 Nici una dintre Parţi nu va fi îndreptăţita sa vândă, cesioneze sau în orice alta modalitate sa greveze sau sa transmită cota sa sau parte din aceasta altfel decât prin efectul legii şi prin obţinerea consimţământului scris prealabil atât al celorlalte Parţi cat şi a Beneficiarului.

6.3 Prezentul acord se completează în ceea ce priveşte termenele şi condiţiile de prestare a lucrărilor, cu prevederile contractului ce se va încheia între …............................... (liderul de asociere) şi Beneficiar.

SEDIUL ASOCIERII

7.1 Sediul asocierii va fi in ……………………………………………(adresa completa, nr. de tel, nr. de fax).

8. ÎNCETAREA ACORDULUI DE ASOCIERE

8.1 Asocierea încetează prin :

hotărârea comună a membrilor asociați ;
expirarea duratei pentru care s-a incheiat acordul de asociere;
neîndeplinirea sau imposibilitatea îndeplinirii obiectivului de activitate sau a obligațiilor asumate de părți;
alte cazuri prevăzute de lege ;

9. COMUNICĂRI

9.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art..........

9.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.

10. Litigii

10.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă

Prezentul acord de asociere s-a încheiat astăzi ….................................. în …........ exemplare originale, câte unul pentru fiecare parte și unul pentru autoritatea contractantă.

LIDER ASOCIAT

semnătura

ASOCIAT 1

semnătura

NOTA: Prezentul Acord de Asociere conţine clauzele obligatorii, părţile putând adăuga şi alte clauze

Formularul nr. 5

MODEL ACORD DE SUBCONTRACTARE

nr………./…………

La contractul de achizitie publica nr……/…….. incheiat intre ……………………… si ______________, privind proiectarea si executia contractului de lucrari, avand ca obiect: ....................................................................

1. Parti contractante:

Acest contract este incheiat intre

S.C. ______________________S.R.L. cu sediul in _______________________________, reprezentata prin ___________________________ Director General si ______________ Director Economic, denumita in cele ce urmeaza contractant general

S.C. ________________________S.R.L. cu sediul in __________________________________,

reprezentata prin __________________ Director General si ____________________ Director Economic, denumita in cele ce urmeaza subcontractant.

2. Obiectul contractului:

Art. 1. Serviciile/Lucrarile ce fac obiectul prezentului contract sunt:

____________________
____________________.

Art. 2. Valoarea ______________ este conform ofertei prezentate de subcontractant.

(lucrari, produse, servicii)

Art. 3. Contractantul general va plati subcontractantului urmatoarele sume:

- lunar, in termen de _______ (zile) de la primirea de catre contractantul general a facturii intocmite de subcontractant, contravaloarea ___________________ executate in perioada respectiva.

(lucrari,produse,servicii)

- plata ___________________________ se va face in limita asigurarii finantarii ______________

(lucrarilor, produselor, serviciilor)

____________________________ de catre beneficiarul ……………………

(lucrarilor, produselor, serviciilor)

Art. 4. Durata de executie a ____________________________ este in conformitate cu contractul,

(lucrarilor, produselor, serviciilor)

contractul, esalonata conform graficului anexa la contract.

Art. 5. Durata garantiei de buna executie este de ____ luni si incepe de la data semnarii procesului verbal incheiat la terminarea ________________________.

Art. 6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentatia completa verificata cu dispozitiile legale.

3. Alte dispozitii:

Art. 7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a ______________________ si neincadrarea

(lucrarilor, produselor, serviciilor)

din vina subcontractantului, in durata de executie angajata de contractantul general in fata beneficiarului, subcontractantul va platii penalitati de ______% pe zi intarziere din valoarea ____________________ nerealizata la termen.

(lucrarilor, produselor, serviciilor)

Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.3., contractantul general va platii penalitati de _____ % pe zi intarziere la suma datorata.

Art. 8. Subcontractantul se angajeaza fata de contractant cu aceleasi obligatii si responsabilitati pe care contractantul le are fata de investitor conform contractului _____________________________.

(denumire contract)

Art. 9. Neintelegerile dintre parti se vor rezolva pe cale amiabila. Daca acest lucru nu este posibil, litigiile se vor solutiona pe cale legala.

Prezentul contract s-a incheiat in doua exemplare, cate un exemplar pentru fiecare parte.

______________________ _________________________

(contractant) (subcontractant)

Formularul nr. 6

OFERTANTUL

__________________

(denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTA

Catre ....................................................................................................

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Domnilor,

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii,…………….. reprezentanti ai ofertantului ______________________________, ne oferim ca, în conformitate cu prevederile si

(denumirea/numele ofertantului)

cerintele cuprinse în documentatia mai sus mentionata, sa prestam serviciile de proiectare sis a executam lucrarile _________________

(denumirea contractului) pentru suma totala de ________________________ lei (suma în litere si în cifre)

la care se adauga taxa pe valoarea adaugata în valoare de ______________________ lei.

Pretul ofertei este compus astfel:

Servicii de proiectare……………………………………………... lei fără TVA

Executie lucrari, pentru suma totala de ________________ lei fără TVA,

Asistență tehnica …………………………………………………lei fără TVA

2. Termenul de realizare a lucrarilor este de _________ de luni de la emiterea ordinului de incepere a lucrarilor; Termenul de realizarea a serviciilor de proiectare si asistenta tehnica este de ______ de luni de la emiterea ordinului de incepere a lucrarilor.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de ___________________________ zile, respectiv pana la data de ____________________

(durata în litere si în cifre) (ziua/luna/anul)

si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Pana la încheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, împreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5. Alaturi de oferta de baza:

|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de oferta separat, marcat în mod clar "alternativa";

|_| nu depunem oferta alternativa.

(se bifeaza optiunea corespunzatoare)

6. Am înteles si consimtim ca, în cazul în care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie în conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.

7. Întelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data _____/_____/_____

_____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez

(semnatura)

oferta pentru si in numele ____________________________________.

(denumirea/numele ofertantului

(denumirea/numele ofertant)

ANEXA LA OFERTA DE XXXXXXX

1	Valoarea maximă a lucrărilor executate de subcontractant (% din preţul total ofertat)
2	Garanţia de bună execuţie va fi constituită sub forma........................ în cuantum de:
3	Perioada de garanţie de bună execuţie (luni calendaristice)
4	Perioada de mobilizare (numărul de zile calendaristice de la data primirii ordinului de începere a lucrărilor până la data începerii execuţiei)
5	Penalizări pentru întârzieri la termene intermediare şi la termenul final de execuţie (% din valoarea care trebuia să fie realizată)
6	Limita maximă a penalizărilor (% din preţul total ofertat)
7	Limita minimă a asigurărilor (% din preţul total ofertat)
8	Perioada medie de remediere a defectelor (zile calendaristice)
9	Limita maximă a reţinerilor din situaţiile de plată lunare (garanţii, avansuri )

.....................................................

(semnătura autorizată)

L.S

FORMULAR nr. 7

Operator economic

___________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA REGLEMENTÃRILOR

DIN DOMENIUL MEDIULUI SI PROTECTIEI MEDIULUI

Prin aceastã declaratie subsemnat(ul)/a ……………………………….. reprezentant legal al …………………………………………., participant la licitatia pentru executia: ………………….(obiectivul de investitie) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals si uz de fals în declaratii, cã vom respecta si implementa lucrarile de executie cuprinse în ofertã conform reglementarilor stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în domeniul mediului si protectiei mediului.

Totodată, declar ca am luat la cunoştinţa de prevederile art. 326 « Falsul în Declaraţii » din Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi dintre cele la care se refera art. 175, în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »

Data Ofertant,

Numele si prenumele

…………………

(semnătură)

FORMULAR nr. 8

Operator economic

................................

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA REGLEMENTÃRILOR

DIN DOMENIUL SOCIAL SI AL RELATIILOR DE MUNCA

Subsemnatul ……………………............................... (nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant al ………………………............................................ (denumirea ofertantului si datele de identificare) declar pe propria raspundere cã vom respecta si implementa lucrarile de executie cuprinse în ofertã conform reglementarilor stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în domeniul social si al relatiilor de munca.

De asemenea, declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru îndeplinirea acestor obligaţii.

Data Ofertant,

Numele si prenumele

…………………

(semnătură)

FORMULAR nr. 9

Lista principalelor lucrari executate în ultimii 5 ani

Subsemnatul(a).............................................................................…. (denumirea, numele), reprezentant legal al………………………………………în calitate de ofertant/ofertant/ofertant asociat/subcontractant propusi/xxxxx xxxxxxxxxxx la procedura de …………………………..................…… (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului având ca obiect ...............................................................(denumirea produsului şi codul CPV), la data de .............. (zi/lună/an), organizată de ..............................................……… (denumirea entitatii contractante), declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii, ca am executat urmatoarele lucrari:

Nr. crt.	Obiect contract	Cod CPV	Denumirea/nume beneficiar /client Adresa	Calitatea executantului^*)	Preţ contract sau valoarea lucrărilor executate (în cazul unui contract aflat în derulare)	Procent executat în perioada de referință (%)	Perioadă derulare contract^**)

1
2

^*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant.

^**) Se va preciza data de începere şi de finalizare a lucrărilor.

FORMULARUL NR. 10

Operator economic

................................

(denumirea/numele, adresa, telefon. Fax,

cont trezorerie)

DECLARAŢIE

PRIVIND PRINCIPALELE PRESTARI DE SERVICII SIMILARE ÎN ULTIMII3 ANI

Subsemnatul ____________________ [numele în clar al persoanei autorizate], reprezentant împuternicit al ________________________________ [denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic] declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, ca datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul, ________________________. declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai __________________________ [denumirea si adresa autoritaţii contractante] cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de __________________[se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei]

Data completării...................... Operator economic autorizat

(semnătura)

Formularul nr. 10 A

LISTA

principalelor servicii prestate în ultimii 3 ani

Contract	Titlul contractului
Numele prestatorului de servicii	Ţara	Valoarea finală totală a contractului (RON)	Proporţia derulată de ofertant (%)	Calitatea ofertantului	Numele / denumirea clientului	Originea finanţării	Date (început / sfârşit)	Numele partenerilor, dacă este cazul
1..
2..

Operator economic,

……………………………..

(numele reprezentantului legal, în clar)

......................

(semnatura autorizată)

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARE

Document Metadata