දිවුරුම් ප්රකාශය. දරණ ස්ථානයෙහි පදිංචි ජාතික හැදුනුම්පත් අංක .............................................. දරණ ………………………………………………… ..............................................................වන මම ................................... ආගම් කාරයෙකු/කාරියක වශයෙන් අවංකවද, සත්යවද, ගරු ගාම්භීරතා පුර්වකවද, ප්රතිඥා දී ප්රකාශ කර සිටින වග නම්,
දිවුරුම් ප්රකාශය. ඇමුණුම්3 11 - 3