ස9ේරුවිල ප්‍රාසිය ස 9වාප ප්‍රචාාකs sයුතු 9්බන්ධ යසුම්පත්‍රස
ඇමුණුුම අංක 01
ස9ේරුවිල ප්‍රාසිය ස 9වාප ප්‍රචාාකs sයුතු 9්බන්ධ යසුම්පත්‍රස
1. සම්පුර් ණ නම :- ..........................................................................................................................
2. සථිර ලිපිනය :- ............................................................................................................................
3. ජාතික හැදුනුම්පපතේ අංකය :- .......................................................................................................
4. ජංගමම දුරකනන අංකය :- ........................................ සථථාවර :- .....................................................
5. විද්‍යුේ නැප : :- ..........................................................................................................................
6. ප්‍රචාාරකත$ දද්‍යර් @ දකතතිය අමුණා ඇේතේ ද්‍ය :-
7. ප්‍රද්‍ය@ර්නය කරන සථථානත$ දද්‍යර් @ ිතතියම අමුණා ඇේතේද්‍ය :-
8. ප්‍රචාාරකත$ වගමර්ය :- එක් පැේනක් තද්‍යපැේනක් දත:ෝකය සහිනයි
9. අවසරය ඉල්:ා ිතටින කා:ය :- ....................... ිතට .................. ද්‍යක්වා .......................
10. ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්වීමතම්ප ුමාණය :- දිගම ...................... පළ: ..................... උස ...................
11. ප්‍රද්‍ය@ර්නය කරන සථථානත$ විසථනර :- ුද්ගමලික ඉඩම/RDD පාර/RDA පාර/ප්‍රාතද්ය ය සවාව සą තද්පළ
ඉහන මා විිත් ඉදිරිපේ කරනු :බන තනාරąරු සනය හා ිවවැරදි බවේ, යම්ප තහයකි් එකී තනාරąරු අසනය තනාරąරු බවට නහවුරු වුවතහාේ,අද්‍යාළ ප්‍රචාාරකය කිිතදු තපර ද්‍යැනුම්ප ීමමකි් තනාරව ිතයල්: කපා ඉවේ කර,ප්‍රාතද්ය ය සවාව සą කිරිමට යටේ වන බවට එකගම තවæ.
දිනය ............................ .................................
අයදුම්පකරුතේ අේසන
sාර් සාලයීස ප්‍රසසජනයස 9හා ා
ප්‍රධාාන දද්‍යායම්ප පරික්ෂකක,
අද්‍යාළ සථථානත$ ප්‍රමාණත$ ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්විම නැීමම ගමැ:ත//තනාගමැ:ත/.
දිනය .............................. .......................................
දද්‍යායම්ප පරික්ෂකක
ප්‍රාතද්ය ය සවාතස සවාපති/තල්කම්ප,
ඉහන ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්වීමතම්ප පිහිීමම ිවර් තද්@ කරæ/තනාකරæ.
....................................
ප්‍රධාාන දද්‍යායම්ප පරික්ෂකක
දිනය ............................
ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්වීමතම්ප ප්‍රමාණය :- දිගම .................. පළ: .................. මුළු ප්‍රමාණය වවර් ගම අි))................
විසථනර | ුද්ගමලික ඉඩම | RDD පාර | RDA පාර | ප්‍රාතද්ය ය සවාව සą තද්පළ | ප්‍රාතද්ය ය සවාව සą පාර |
ගිවිසුම්ප ඇන | |||||
බිම්ප කුලිය | |||||
ප්‍රද්‍ය@ර්න ගමාසථąව | |||||
මුළු ගමාසථąව | |||||
VAT | |||||
NBT | |||||
මුළු මුද්‍ය: |
දිනය ........................ ..............................
විෂකය කළමනාකරු,
අද්‍යාළ ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්වීමම අනුමන කරæ/තනාකරæ.
දිනය ........................ .........................................
සවාපති/බ:ය:ේ ිව:ධාාරියා
:දුපතේ අංකය :...............................
දිනය :..............................................
තගමානු අංකය :..................................
..................................
දිනය :......................... පරිපා:න ිව:ධාාරි
අද්‍යාළ ප්‍රචාාරක ද්‍යැ්වීමම ිවවැරදි සථථානත$,ිවවැරදි ප්‍රමාණතය්/තවනේ සථථානයක,තවනසථ ප්‍රමාණයක නනා ඇති බව සහතික කරæ.
දිනය :..................... ...........................................
ක්තෂකථත්‍ර ිව:ධාාරිවසැ:සුම්ප කකය)