Predmet naročila: Sukcesivna dobava plemenitih in neplemenitih zlitin za zobno protetiko
Obr- A PODATKI O PONUDNIKU
Ponudbo podajamo (ustrezno obkrožiti):
samostojno
skupaj z drugimi ponudniki – skupna ponudba
skupaj s podizvajalci
Ponudnik v nadaljevanju ustrezno izpolni poglavje I, II ali III glede na to, ali nastopa samostojno, v skupni ponudbi oziroma s podizvajalci.
Predmet naročila: Sukcesivna dobava plemenitih in neplemenitih zlitin za zobno protetiko
|
Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):
_______________________________________________________
Kontaktna oseba: _________________________________________
Skrbnik pogodbe: ________________________________________
Telefon: _____________________________________
Telefaks: _____________________________________
Elektronska pošta: _____________________________
Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: __________________________________
|
VODILNI PARTNER:
1. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):
_______________________________________________________
Kontaktna oseba: _________________________________________
Skrbnik pogodbe: _________________________________________
Telefon: _____________________________________
Telefaks: _____________________________________
Elektronska pošta: _____________________________
Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: __________________________________
PARTNERJI V SKUPINI:
2. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: __________________________________
3. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: __________________________________
Naročnik naj v fazi do morebitnega podpisa pogodbe vse dokumente naslavlja na vodilnega partnerja.
Obvezna priloga: akt o skupni izvedbi naročila
|
GLAVNI IZVAJALEC:
Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):
_______________________________________________________
Kontaktna oseba: _________________________________________
Skrbnik pogodbe: ________________________________________
Telefon: _____________________________________
Telefaks: _____________________________________
Elektronska pošta: _____________________________
Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: __________________________________
PODIZVAJALCI:
Popolno ime ali firma podizvajalca:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: _________________________________
Vrsta del, ki jih bo opravljal:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________ v znesku (brez DDV):
Popolno ime ali firma podizvajalca:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________
Davčna številka podjetja: _________________________________
Vrsta del, ki jih bo opravljal:
__________________________________________________________________________
_______________________________________ v znesku (brez DDV):
Kot ponudnik izjavljamo, da sprejemamo pogoje razpisne dokumentacije ter prevzemamo odgovornost za resničnost in verodostojnost vseh podatkov in dokumentov v ponudbeni dokumentaciji z vsemi možnimi posledicami.
Kraj in datum: Žig in podpis:
Obr-B1 PREDRAČUN
Ponudnik: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ponudnik naj z DA označi sklop, za katerega oddaja ponudbo:
sklop |
naziv sklopa_skupine |
Ponudnik navede DA če sklop ponuja |
1 |
Neplemenite zlitine za zobno protetiko |
|
2. |
Žlahtne (plemenite) zlitine za zobno protetiko |
|
Ponudba velja 3 mesece.
Datum:
Podpis ponudnika
Obr-C1 POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – ZA PRAVNE OSEBE
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(naziv pooblastitelja) pooblaščam Zdravstveni dom Ptuj, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je
SUKCESIVNA DOBAVA PLEMENITIH IN NEPLEMENITIH ZLITIN ZA ZOBNO PROTETIKO
od ______________________________________________________________________
(državni organ, organ lokalne skupnosti ali nosilec javnega pooblastila)
pridobi potrdilo iz kazenske evidence.
Podatki o pravni osebi:
Polna firma: ______________________________________________________
Sedež podjetja: _________________________________________________________
Občina sedeža podjetja: __________________________________________________
Številka vpisa v sodni register (št. vložka): ___________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________________________
Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe:
Obr- C2 POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – za zakonitega zastopnika (fizično osebo)
Spodaj podpisani __________________________________ (ime in priimek) pooblaščam Zdravstveni dom Ptuj, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je
SUKCESIVNA DOBAVA PLEMENITIH IN NEPLEMENITIH ZLITIN ZA ZOBNO PROTETIKO
od _______________________________________________________________________
(državni organ, organ lokalne skupnosti ali nosilec javnega pooblastila)
pridobi potrdilo iz kazenske evidence.
Moji osebni podatki so naslednji:
EMŠO: _____________________________________
DATUM ROJSTVA: ________________________________
KRAJ ROJSTVA: __________________________________
OBČINA ROJSTVA: ________________________________
DRŽAVA ROJSTVA: ________________________________
NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA BIVALIŠČA:
(ulica in hišna številka): ________________________________________
(poštna številka in pošta): ______________________________________
DRŽAVLJANSTVO: _________________________________
MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL: ________________________________
Kraj in datum: Podpis pooblastitelja:
Obr- C3 IZJAVA – PODATKI O UDELEŽBI V LASTNIŠTVU PONUDNIKA
Ponudnik: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
V skladu z določbo šestega odstavka 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/2011-UPB2) izjavljamo, da so v lastništvu naše družbe udeleženi naslednji subjekti:
PRAVNE OSEBE,
Št. |
Naziv |
Sedež |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
…. |
|
|
FIZIČNE OSEBE,
Št. |
Ime in priimek |
Xxxxxx stalnega bivališča |
Delež lastništva v % |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
…. |
|
|
|
GOSPODARSKI SUBJEKTI, KI SKLADNO Z DOLOČBAMI ZAKONA, KI UREJA GOSPODARSKE DRUŽBE, VELJAJO ZA POVEZANE DRUŽBE Z ZGORAJ NAVEDENIM PONUDNIKOM:
Št. |
Naziv |
Sedež |
Matična številka |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
…. |
|
|
|
Če ponudnik predloži lažno izjavo oziroma da neresnične podatke o navedenih dejstvih, ima to za posledico ničnost pogodbe/okvirnega sporazuma.
Kraj in datum: Žig in podpis:
Stran 8 od 3