Splošne določbe
Splošne določbe
1. člen:
1. Posebni pogoji za zdravstveno zavarovanje Zdravila (v nadaljnjem besedilu: posebni pogoji) so skupaj s Splošnimi pogoji za zdravstveno zavarovanje PRVA Zdravje (v nadaljnjem besedilu: splošni pogoji) sestavni del zavarovalne pogodbe o zdravstvenem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).
2. S temi posebnimi pogoji se urejajo medsebojni odnosi med zavarovalcem in zavarovalnico, ki izvirajo iz zdravstvenega zavarovanja Zdravila (v nadaljnjem besedilu: zavarovanje). To zavarovanje omogoča zavarovanje za primer kritja stroškov zdravil, predpisanih pri izvajalcu zdravstvenih storitev iz mreže zdravstvenih zavodov zavarovalnice, ter je natančno urejeno v splošnih pogojih in teh posebnih pogojih.
Sklenitev zavarovanja
2. člen:
1. Osebe to zavarovanje sklenejo skladno s splošnimi pogoji. Zavarovalnica se z zavarovalno pogodbo obvezuje, da bo ob zavarovalnem primeru v skladu z veljavnimi pogoji krila plačilo stroškov zdravil.
2. Tega zavarovanja ni mogoče kapitalizirati, odkupiti, obnoviti niti ni mogoče zanj zahtevati predujma ali mirovanja.
3. Za to zavarovanje ni predvidena udeležba pri dobičku.
Trajanje zavarovanja in jamstvo
3. člen:
1. Zavarovanje začne veljati ob 00.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot začetek zavarovanja.
2. Zavarovalec ima pravico do vsakokratnega podaljšanja zavarovanja za eno leto pod enakimi pogoji, pri čemer se podaljšanje izvede molče, razen v primerih iz 3. in 4. točke tega člena in 2. točke 8. člena teh pogojev.
3. Zavarovanje se ne podaljša, če zavarovalec odpove pogodbo v skladu z 11. členom teh pogojev.
4. Zavarovanje se ne podaljša niti, če (i) je zavarovalnica prenehala izvajati zavarovanje, (ii) je zavarovalec ali zavarovanec ravnal v nasprotju z zavarovalno pogodbo ali (iii) so nastale okoliščine, zaradi katerih zavarovalnica zavarovalne pogodbe ne bi sklenila ali je ne bi sklenila pod navedenimi pogoji.
5. Zavarovalnica o okoliščinah iz 4. točke tega člena zavarovalca obvesti vsaj tri (3) mesece pred iztekom tekočega zavarovalnega obdobja.
6. Jamstvo zavarovalnice se začne najprej po dveh (2) mesecih od začetka zavarovanja (čakalna doba), razen za kritje stroškov zdravil, ki so predpisana za zdravljenje poškodb, ki so nastale po začetku zavarovanja. Če je zavarovanec v zavarovalnem letu že izkoristil kritje stroškov zdravil v višini zavarovalne vsote, zavarovanje do začetka naslednjega zavarovalnega leta nima zavarovalnega jamstva.
7. Ko zavarovanec v zavarovalnem letu izkoristi zavarovalno vsoto, zavarovanja ni mogoče prekiniti pred potekom tekočega zavarovalnega leta.
Predmet zavarovanja
4. člen:
1. Zavarovalec se z zavarovalno pogodbo obvezuje, da bo zavarovalnici plačeval dogovorjeno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo povrnila stroške zdravil, izdanih na beli, samoplačniški recept v skladu z zavarovanjem in temi pogoji.
2. Zavarovanje krije stroške zdravil le, če jih skladno z obravnavano diagnozo, navedeno v zadevni zdravstveni dokumentaciji, z medicinsko doktrino in smernicami predpiše zdravnik specialist s svojega strokovnega področja, ob izvedbi specialistične obravnave, diagnostične preiskave ali operativnega posega v okviru zavarovanja Specialisti, Rehabilitacije ali Operacije, skladno z diagnozo.
3. Zavarovanje krije stroške zdravil, ki imajo dovoljenje za promet v Republiki Sloveniji, so predpisana v skladu s strokovnimi navodili za predpis zdravil, se izdajo v lekarni v Republiki Sloveniji in so izdana na belem, samoplačniškem receptu.
4. Ob posamezni specialistični obravnavi, diagnostični preiskavi ali operativnem posegu v okviru zavarovanja Specialisti, Rehabilitacije ali Operacije, skladno z diagnozo, zavarovanje krije stroške zdravil za zdravljenje za največ 30 dni.
4. Upravičenec lahko v zavarovalnem letu izkoristi kritje stroškov zdravil do višine letne zavarovalne vsote.
5. Zavarovalnica se obvezuje, da bo upravičencu povrnila strošek nakupa predpisanih zdravil na podlagi izdanega in plačanega računa lekarne v največ desetih (10) delovnih dneh po odobritvi zahtevka in prejemu popolne dokumentacije.
Zdravstvena točka PRVA Zdravje
5. člen:
1. Zdravstvena točka PRVA Zdravje poleg nalog, opredeljenih v splošnih pogojih, zavarovancu in zavarovalcu zagotavlja vse potrebne informacije, preverja upravičenost do kritja stroškov zdravil in zagotavlja celostno pomoč pri uveljavitvi pravic iz zavarovanja.
POSEBNI POGOJI ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE ZDRAVILA
Omejitve in izključitve obveznosti zavarovalnice
6. člen:
1. Zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovalne pogodbe, če tako sledi iz splošnih pogojev. Ne glede na splošne pogoje in izbiro paketa zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovanja niti:
- za xxxxxx xxxxxxxx zdravil v povezavi s predhodnimi xxxxxx;
- za kritje stroškov zdravil za zdravljenje novonastale bolezni, stanja in poškodbe, ki se opredelijo kot kronični ali ponavljajoči se.
2. Zavarovanje ne krije stroškov:
- zdravil, ki niso izdana na beli recept;
- zdravil, ki jih izda zdravnik, ki ni iz mreže pogodbenih partnerjev zavarovalnice
- nadomestnih zdravil, ki so primerljiva predpisanemu zdravilu;
- zdravil, ki niso predpisana skladno z diagnozo in niso navedena v zdravstveni dokumentaciji;
- medicinskotehničnih pripomočkov, zobnoprotetičnih pripomočkov in nadomestkov;
- storitev alternativnega, dopolnilnega in poskusnega zdravljenja, ki v Sloveniji niso strokovno doktrinarno priznana medicinska metoda ali so poskusne metode;
- zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje genetskih bolezni in preiskav ali za zdravljenje malignih bolezni;
- zdravil, za katera velja poseben režim predpisovanja;
- zdravil, ki jih je treba uporabljati zaradi zdravstvenih storitev, opravljenih iz estetskih razlogov;
- zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje debelosti, erektilne disfunkcije ali odpravo androgene plešavosti;
- zdravil, ki jih je treba uporabljati zaradi katerega koli operativnega posega na očeh;
- zdravil, ki so predpisana le v preventivne namene;
- zdravil za osebo, ki je ožji družinski član zavarovanca ali živi v skupnem gospodinjstvu z zavarovancem;
- kadar zavarovalec ali zavarovanec predloži neresnične podatke, izvede prevaro in zamolči, ponaredi ali zlorabi informacije;
- zdravil, ki jih je treba uporabljati zaradi neodgovornega ravnanja ali opustitve potrebnega ravnanja zavarovanca, in če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika;
- zdravil, ki bi jih zavarovanec potreboval zaradi zdravljenja poškodb ali bolezni, ki so nastale med organiziranim športnim udejstvovanjem (tekmovanja, treningi, prireditve);
- zdravil v obliki injekcij ali ampul in imunskih serumov, imunoglobulinov ter krvnih izdelkov in cepiv;
- zdravil, ki so znova izdana in imajo enako učinkovino kot predhodno izdana zdravila za enak razlog obravnave;
- ki bi lahko nastali s pridobitvijo zdravil, kot so prevoz, poštnina ipd.
Obveznosti zavarovalca in zavarovanca ter posledice njihove neizpolnitve
7. člen:
1. Zavarovalec je dolžan zavarovalnici takoj sporočiti spremembo prebivališča ali spremembo sedeža.
2. Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovanja zavarovalnici dolžna prijaviti vse okoliščine, pomembne za oceno nevarnosti, ki so jima znane ali jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi in vprašalniku o zdravstvenem stanju.
3. Če je zavarovalec ali zavarovanec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal okoliščino, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila zavarovanja, če bi bila seznanjena z resničnim stanjem, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovanja ali odkloni plačilo stroškov zdravil za čas, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bilo zavarovanje razveljavljeno, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije do konca obdobja zavarovanja, v katerem je zahtevala razveljavitev kritja. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovanja, preneha, če v treh (3) mesecih od dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, zavarovalcu ne izjavi, da jo namerava uporabiti.
4. Če je zavarovalec ali zavarovanec prijavil kaj neresničnega ali je opustil dolžno obvestilo in tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri (v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave) izjavi, da odpoveduje zavarovanje, ali predlaga zvišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. Če zavarovalnica izjavi, da odpoveduje zavarovanje, je zavarovanje odpovedano štirinajst (14) dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da odpoveduje zavarovanje. Če zavarovalnica predlaga zvišanje premije, je zavarovanje po zakonu odpovedano, če zavarovalec predloga ne sprejme v štirinajstih (14) dneh od dneva, ko ga je prejel. Če se zavarovanje odpove, mora zavarovalnica vrniti del premije za čas od dneva odpovedi zavarovanja do konca obdobja, za katero je bila plačana premija zavarovanja.
Dogovor o premiji
8. člen:
1. Višino premije sporazumno določita ponudnik in zavarovalnica po podatkih v ponudbi, predvsem glede na zavarovančevo starost.
2. V primeru spremembe cenika zavarovalnica o spremembi premije zavarovalca pisno obvesti vsaj tri (3) mesece pred iztekom tekočega zavarovalnega leta. Če se zavarovalec s predlogom spremembe ne strinja, o čemer mora zavarovalnico obvestiti najpozneje dva (2) meseca pred iztekom tekočega zavarovalnega leta, zavarovanje preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta.
3. Plačevanje premije se izvaja skladno s splošnimi pogoji.
Posledice zaradi neplačila premije
9. člen:
1. Obveznost zavarovalnice, da izplača zavarovalnino, preneha, če zavarovalec do zapadlosti ne plača zavarovalne premije, ki je zapadla po sklenitvi pogodbe, in tega ne stori kdo drug, ki je za to zainteresiran, po tridesetih (30) dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer se ta rok ne more izteči prej, preden ne preteče trideset (30) dni od zapadlosti premije.
2. Zavarovalnica lahko po izteku roka iz prejšnje točke, če je zavarovalec v zamudi s plačilom premije, ki jo je treba plačati po sklenitvi pogodbe, oziroma druge in naslednjih premij, razdre zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka. Razdrtje zavarovalne pogodbe nastopi z iztekom roka iz prejšnje točke in s prenehanjem zavarovalnega kritja, če je bil zavarovalec na to opozorjen v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti premije in o prenehanju zavarovalnega kritja.
3. Če zavarovalec plača premijo po izteku roka iz 1. točke, vendar v enem letu od zapadlosti premije, se obveznost zavarovalnice, da izplača zavarovalnino, znova vzpostavi naslednji dan po dnevu plačila celotne zapadle zavarovalne premije in zamudnih obresti.
4. V primeru zamude pri plačilu zavarovalne premije lahko zavarovalnica od zavarovalca zahteva povračilo stroškov, ki so ji bili povzročeni z zamudo, in zakonske zamudne obresti.
5. Zavarovalec ne more z neplačilom zavarovalne premije enostransko prekiniti zavarovanja.
Uveljavljanje pravic iz zavarovanja
10. člen:
1. Zavarovanec ali katera koli oseba, pooblaščena, da zakonito nastopa v njegovem imenu za uveljavljanje pravic iz zavarovanja, uveljavlja te pravice na zdravstveni točki PRVA Zdravje skladno s splošnimi pogoji in temi posebnimi pogoji.
2. Če je upravičenec mladoletna oseba, se povračilo stroškov do zavarovalne vsote izplača njegovim staršem ali skrbniku oz. zakonitemu zastopniku.
3. Po vzpostavitvi stika je zavarovanec na zdravstveni točki PRVA Zdravje pozvan k predložitvi podatka o številki police, računa nakupa zdravil in potrebne zdravstvene dokumentacije, na primer izvida, na podlagi katerega je bilo zdravilo predpisano in izdano, ter vseh dokazil, s katerimi lahko izkaže upravičenost do kritja stroškov zdravil. Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, potrebna za ugotavljanje pravice do koriščenja povračila stroškov zdravil.
4. Na podlagi odobritve zavarovančevega zahtevka zdravstvena točka PRVA Zdravje zavarovancu na osebni račun vrne strošek nakupa zdravil, do katerega je upravičen.
5. Zavarovanec pravice do kritja stroškov zdravil ne more uveljavljati, če je zdravilo predpisal zdravnik, ki ni med pogodbenimi izvajalci zavarovalnice.
Odpoved zavarovanja
11. člen:
1. Zavarovalec lahko odpove zavarovanje najmanj dva (2) meseca pred potekom tekočega zavarovalnega obdobja. Odpoved mora biti v pisni obliki in poslana na naslov zavarovalnice s priporočeno pošiljko.
2. Odpoved učinkuje od dneva poteka zavarovalnega obdobja.
3. Z dnem učinkovanja odpovedi preneha jamstvo zavarovalnice.
4. V primeru odpovedi zavarovanja zavarovalnica že plačanih premij ne vrne.
5. Zavarovanje lahko odpove tudi zavarovalnica, vendar le v primerih, na način in pod pogoji, predpisanimi v Obligacijskem zakoniku.
Končni določbi
12. člen:
1. Ti posebni pogoji dopolnjujejo Splošne pogoje za zdravstveno zavarovanje PRVA Zdravje. Če so v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti posebni pogoji. Zavarovalnica jih objavlja na spletnem naslovu xxx.xxxx.xx.
2. Ti posebni pogoji veljajo in se uporabljajo od 1. 6. 2021.
Prva osebna zavarovalnica, d. d., Xxxxxxxxxx xxxxx 00, Xxxxxxxxx, xxxxxxx številka: 2295431, ID za DDV: SI86404024, registrirana pri Okrožnem sodišču v Ljubljani dne 5. 7. 2007, št. vl.: 1/46967/00, osnovni kapital: 13,100.000,00 EUR
Prva osebna zavarovalnica, d.d.
Xxxxxxxxxx xxxxx 00
1000 Ljubljana
080 88 08