Predmet naročila: Sukcesivna dobava plemenitih in neplemenitih zlitin za zobno protetiko

Obr- A PODATKI O PONUDNIKU

1. Ponudbo podajamo (ustrezno obkrožiti):

1. samostojno

2. skupaj z drugimi ponudniki – skupna ponudba

3. skupaj s podizvajalci

Ponudnik v nadaljevanju ustrezno izpolni poglavje I, II ali III glede na to, ali nastopa samostojno, v skupni ponudbi oziroma s podizvajalci.

Predmet naročila: Sukcesivna dobava plemenitih in neplemenitih zlitin za zobno protetiko

1. SAMOSTOJNA PONUDBA

Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):

_______________________________________________________

Kontaktna oseba: _________________________________________

Skrbnik pogodbe: ________________________________________

Telefon: _____________________________________

Telefaks: _____________________________________

Elektronska pošta: _____________________________

Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: __________________________________

2. SKUPNA PONUDBA

VODILNI PARTNER:

1. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):

_______________________________________________________

Kontaktna oseba: _________________________________________

Skrbnik pogodbe: _________________________________________

Telefon: _____________________________________

Telefaks: _____________________________________

Elektronska pošta: _____________________________

Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: __________________________________

PARTNERJI V SKUPINI:

2. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: __________________________________

3. Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem), ki nastopa v skupni ponudbi: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: __________________________________

Naročnik naj v fazi do morebitnega podpisa pogodbe vse dokumente naslavlja na vodilnega partnerja.

Obvezna priloga: akt o skupni izvedbi naročila

3. PONUDBA S PODIZVAJALCI

GLAVNI IZVAJALEC:

Popolno ime ali firma ponudnika (z naslovom in sedežem): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe in ponudbe):

_______________________________________________________

Kontaktna oseba: _________________________________________

Skrbnik pogodbe: ________________________________________

Telefon: _____________________________________

Telefaks: _____________________________________

Elektronska pošta: _____________________________

Transakcijski račun podjetja: _________________, voden pri banki: ________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: __________________________________

PODIZVAJALCI:

1. Popolno ime ali firma podizvajalca:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: _________________________________

Vrsta del, ki jih bo opravljal:

_________________________________________________________________________________

_______________________________________ v znesku (brez DDV):

2. Popolno ime ali firma podizvajalca:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Matična številka podjetja: _________________________________

Davčna številka podjetja: _________________________________

Vrsta del, ki jih bo opravljal:

__________________________________________________________________________

_______________________________________ v znesku (brez DDV):

Kot ponudnik izjavljamo, da sprejemamo pogoje razpisne dokumentacije ter prevzemamo odgovornost za resničnost in verodostojnost vseh podatkov in dokumentov v ponudbeni dokumentaciji z vsemi možnimi posledicami.

Obr-B1 PREDRAČUN

Ponudnik: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ponudnik naj z DA označi sklop, za katerega oddaja ponudbo:

sklop	naziv sklopa_skupine	Ponudnik navede DA , če sklop ponuja
1	Neplemenite zlitine za zobno protetiko
2.	Žlahtne (plemenite) zlitine za zobno protetiko

Obr-C1 POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – ZA PRAVNE OSEBE

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(naziv pooblastitelja) pooblaščam Zdravstveni dom Ptuj, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je

SUKCESIVNA DOBAVA PLEMENITIH IN NEPLEMENITIH ZLITIN ZA ZOBNO PROTETIKO

od ______________________________________________________________________

(državni organ, organ lokalne skupnosti ali nosilec javnega pooblastila)

pridobi potrdilo iz kazenske evidence.

Podatki o pravni osebi:

Polna firma: ______________________________________________________

Sedež podjetja: _________________________________________________________

Občina sedeža podjetja: __________________________________________________

Številka vpisa v sodni register (št. vložka): ___________________________________

Matična številka podjetja: _________________________________________________

Obr- C2 POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – za zakonitega zastopnika (fizično osebo)

Spodaj podpisani __________________________________ (ime in priimek) pooblaščam Zdravstveni dom Ptuj, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je

SUKCESIVNA DOBAVA PLEMENITIH IN NEPLEMENITIH ZLITIN ZA ZOBNO PROTETIKO

od _______________________________________________________________________

(državni organ, organ lokalne skupnosti ali nosilec javnega pooblastila)

pridobi potrdilo iz kazenske evidence.

Moji osebni podatki so naslednji:

EMŠO: _____________________________________

DATUM ROJSTVA: ________________________________

KRAJ ROJSTVA: __________________________________

OBČINA ROJSTVA: ________________________________

DRŽAVA ROJSTVA: ________________________________

NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA BIVALIŠČA:

• (ulica in hišna številka): ________________________________________

• (poštna številka in pošta): ______________________________________

DRŽAVLJANSTVO: _________________________________

MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL: ________________________________

Obr- C3 IZJAVA – PODATKI O UDELEŽBI V LASTNIŠTVU PONUDNIKA

Ponudnik: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

V skladu z določbo šestega odstavka 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/2011-UPB2) izjavljamo, da so v lastništvu naše družbe udeleženi naslednji subjekti:

PRAVNE OSEBE,

Št.	Naziv	Sedež
1
2
3
….

FIZIČNE OSEBE,

Št.	Ime in priimek	Xxxxxx stalnega bivališča	Delež lastništva v %
1
2
3
….

GOSPODARSKI SUBJEKTI, KI SKLADNO Z DOLOČBAMI ZAKONA, KI UREJA GOSPODARSKE DRUŽBE, VELJAJO ZA POVEZANE DRUŽBE Z ZGORAJ NAVEDENIM PONUDNIKOM:

Št.	Naziv	Sedež	Matična številka
1
2
3
….

Če ponudnik predloži lažno izjavo oziroma da neresnične podatke o navedenih dejstvih, ima to za posledico ničnost pogodbe/okvirnega sporazuma.

Stran 8 od 8