POSEBNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE
POSEBNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE
POPOLNE TRAJNE INVALIDNOSTI (PPDZ-EDZ-14)
Posebni pogoji za dodatno zavarovanje popolne trajne invalidnosti (v nadaljevanju: posebni pogoji za dodatno zavarovanje) veljajo za dodatno za- varovanje popolne trajne invalidnosti. Posebni pogoji za dodatno zavarovanje veljajo poleg splošnih pogojev za naložbeno življenjsko zavarovanje (v nadaljevanju: splošni pogoji) in so sestavni del zavarovalne pogodbe, ki jo zavarovalec sklene z GENERALI zavarovalnico d.d. Ljubljana, Xxxxxxxx xxxxx 0, Xxxxxxxxx. Če se določbe splošnih in posebnih pogojev izključujejo, veljajo za dodatno zavarovanje popolne trajne invalidnosti določbe posebnih pogojev za dodatno zavarovanje. Če je na ponudbi oz. polici dogovorjeno tudi dodatno zavarovanje popolne trajne invalidnosti, veljajo za to dodatno zavarovanje še naslednja določila:
1. Popolna trajna invalidnost
Popolna trajna invalidnost zaradi bolezni ali poškodbe nastopi, če zava- rovanec ni več zmožen opravljati organiziranega pridobitnega dela, ali če je pri njem podana poklicna invalidnost, nima pa več preostale delovne zmožnosti. Zavarovanec ima priznano stopnjo invalidnosti I. kategorije.
2. Trajanje zavarovalnega kritja
Trajanje dodatnega zavarovanja popolne trajne invalidnosti je enako trajanju dobe plačevanja naložbenega življenjskega zavarovanja (v nadaljevanju: osnovno zavarovanje), vendar zavarovalno kritje preneha najkasneje, ko zavarovanec dopolni 60 let, tudi če dogovorjena doba plačevanja za osnov- no zavarovanje traja dlje.
3. Začetek jamstva za dodatno zavarovanje
Jamstvo zavarovalnice za dodatno zavarovanje prične z dnem, ki je na ponudbi oz. polici dogovorjen kot začetek dodatnega zavarovanja, pri poznejšem dogovoru o vključitvi dodatnega zavarovanja pa z dnem, kot je to dogovorjeno, vendar ne prej kot s plačilom prve premije za dodatno zavarovanje.
4. Zavarovalna premija
Premija za dodatno zavarovanje se mesečno obračunava od stanja na osebnem računu na enak način, kot se obračunava premija za zavarovanje za primer smrti, in sicer celotno dogovorjeno dobo veljavnosti dodatnega zavarovanja.
5. Obseg obveznosti zavarovalnice
(1) Obveznost zavarovalnice nastane, če je popolna trajna invalidnost zavarovanca nastala v času trajanja dodatnega zavarovanja. V tem primeru je zavarovalec oproščen plačevati nadaljnje zavarovalne premije za osnovno zavarovanje in le–te poravnava zavarovalnica. Zavarovalec ima pravico, da prekine vsa morebiti dogovorjena dodatna zavarovanja, sicer se premija zanje še naprej trga z osebnega računa.
(2) Obveznost zavarovalnice nastopi s prvim dnem naslednjega meseca, potem ko je bila popolna trajna invalidnost prijavljena zavarovalnici z vsemi potrebnimi dokazili iz 8. člena teh pogojev. Z dnem nastopa obveznosti zavarovalnice preneha veljati to dodatno zavarovanje.
(3) Zavarovalnica je dolžna najkasneje v 6 mesecih ugotoviti upravičenost prijave. V času ugotavljanja upravičenosti je zavarovalec dolžan porav- nati vse premije v skladu s splošnimi pogoji. V primeru ugotovljene upravičenosti zavarovalnica zavarovalcu povrne premije, plačane v času ugotavljanja upravičenosti.
(4) Če se je zavarovalec odločil za indeksno klavzulo, s katero se premija osnovnega zavarovanja letno poviša, se sorazmerno z dvigom premije za osnovno zavarovanje poviša tudi premija za dodatno zavarovanje, ki se mesečno obračuna od stanja na osebnem računu.
(5) Če je imel zavarovalec dogovorjeno indeksno klavzulo, ta z nastopom zavarovalnega primera popolne trajne invalidnosti preneha veljati, kar ima za posledico, da se premija in/ali zavarovalna vsota ne poviša več.
(6) Po nastopu zavarovalnega primera ni več možna sprememba višine premije niti dinamika plačevanja osnovnega zavarovanja.
6. Izključitev obveznosti zavarovalnice
Zavarovalec ni upravičen do prenehanja plačevanja premij, če je popolna trajna invalidnost nastala iz katerega od naslednjih razlogov:
– zaradi bolezni ali nezgode, ki je nastala pred začetkom jamstva za dodatno zavarovanje;
– zaradi potresa;
– zaradi vojne, vojnih operacij ali uporov;
– v neposredni ali posredni povezavi s terorističnim dejanjem, tudi če je na zavarovalni primer skupaj s terorističnim dejanjem vplival še kak drug vzrok ali dejanje. Šteje se, da je teroristično dejanje vsako nasilno dejanje, ki ogroža človeško življenje, premično oz. nepremično premoženje ali infrastrukturo, in sicer s silo, nasiljem ali grožnjo in je izvedeno zaradi političnih, verskih, ideoloških ali podobnih namenov ter ima namen vplivati na vlado kakšne države ali ustrahovati javnost ali katerikoli njen del ali pa ima tak
učinek. Za teroristično dejanje se šteje tako dejanje, ki je izvedeno samostojno, kakor tudi tisto, ki je izvedeno v povezavi s katerokoli organizacijo ali oblastjo;
– zaradi udeležbe v oboroženih akcijah;
– pri upravljanju zračnih ali vodnih plovil, motornih ali drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje; šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško dovoljenje, kadar zaradi priprav in pri opravljanju izpita za pridobitev uradnega dovolje- nja vozi pod neposrednim nadzorstvom osebe, ki po obstoječih predpisih lahko poučuje;
– pri uporabi motornih vozil vseh vrst pri poskusih doseganja rekor- dov in udeležbe na vozniških prireditvah, pri katerih gre za dose- ganje najvišje hitrosti, in na pripadajočih poskusnih vožnjah;
– zaradi poskusa izvršitve samomora ne glede na razlog;
– zaradi tega, ker je zavarovalec, upravičenec ali zavarovanec namerno povzročil zavarovalni primer;
– pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja, pri pobegu ali udeležbi pri takšnem dejanju, v primeru, ko je zavarova- nec ali upravičenec storilec, sostorilec, napeljevalec ali pomagač pri takih dejanjih;
– pri pretepu ali fizičnem obračunavanju, pri katerem je zavarovanec sodeloval ali ga je povzročil z verbalnim ali drugačnim izzivanjem;
– zaradi vpliva ionizirajočega sevanja, jedrskega orožja ali jedrske energije;
– zaradi okužbe z virusom HIV;
– zaradi umetnega splava, umetne oploditve, zdravljenja neplo- dnosti, sterilizacije, spremembe spola, lepotne kirurgije, zobne protetike;
– zaradi uporabe drog oz. drugih psihoaktivnih substanc ali zara- di prekomerne uporabe zdravil, v nasprotju z navodili lečečega zdravnika;
– zaradi delovanja alkohola ali mamil oz. psihoaktivnih substanc na zavarovanca ob zavarovalnem primeru. Po teh pogojih se šteje, da je zavarovalni primer nastal zaradi dokazane vzročne zveze delovanja alkohola na zavarovanca, če je zavarovanec kot voznik motornega vozila imel ob zavarovalnem primeru v krvi več kot 10,855 milimolov (0,5 ‰) alkohola ali več kot 21,710 milimolov (1 ‰) ob drugih zavarovalnih primerih; če je alkotest pokazal alkoholiziranost, zavarovanec pa ni poskrbel, da bi bila s krvno analizo ugotovljena stopnja njegove alkoholiziranosti, ali če je zavarovanec odklonil ali se izmaknil možnosti ugotavljanja stopnje njegove alkoholiziranosti.
Zavarovanje za to dodatno zavarovanje je nično, če je tedaj, ko je bilo sklenjeno, zavarovalni primer že nastopil ali je bil v nastajanju ali pa je bilo gotovo, da bo nastal.
7. Obveznost zavarovalca oz. zavarovanca ob sklenitvi dodatnega zavarovanja ter med trajanjem tega zavarovanja
(1) Zavarovalnica prevzame jamstvo v zaupanju, da je zavarovalec na vsa vprašanja na ponudbi in zdravstvenem vprašalniku odgovoril po resnici in ni ničesar zamolčal.
(2) Če se zavaruje ali sozavaruje tretjo osebo, je tudi ta dolžna odgovoriti na vsa vprašanja na ponudbi in zdravstvenem vprašalniku po resnici in popolno.
(3) Če zavarovalec oz. zavarovanec namenoma neresnično prijavi ali namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila dodatnega zavarovanja, lahko zavarovalnica odstopi od dodatnega zavarovanja ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če nastopi zavarovalni primer preden je zavarovalnica izvedela za tako okoliščino. Če je bilo dodatno zavarovanje razveljavljeno iz navedenih razlogov, si zavarovalnica obračuna stroške, ima pa tudi pravico zah- tevati plačilo premije za dodatno zavarovanje za zavarovalno dobo, v kateri zahteva razveljavitev pogodbe. Pravica zavarovalnice do raz- veljavitve dodatnega zavarovanja preneha, če v roku treh mesecev od dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, ne izjavi, da namerava dodatno zavarovanje razdreti.
(4) Če zavarovalec oz. zavarovanec kaj neresnično prijavi ali opusti dolžno
obvestilo, pa tega ne stori namenoma, lahko zavarovalnica po izbiri v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, odstopi od dodatnega zavarovanja ali predlaga zvišanje premije za dodatno zavarovanje v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha kritje po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je sporočila zavarovalcu svoj odstop od dodatnega zavarovanja; če predlaga zviša- nje premije za dodatno zavarovanje pa je dodatno zavarovanje razdrto, če zavarovalec ne sprejme predloga v štirinajstih dnevih od dneva, ko ga je prejel. V primeru, da se dodatno zavarovanje razdre, zavarovalnica obračuna s pogodbo nastale stroške. Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razdrtjem dodatnega zavarovanja oz. pred dosegom sporazuma o zvišanju premije za dodatno zavarovanje, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij za dodatno zavarovanje in stopnjo premij za dodatno zavarovanje, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.
(5) Zavarovalec oz. zavarovanec je dolžan nemudoma med trajanjem dodatnega zavarovanja obvestiti zavarovalnico o spremembi rednih delovnih nalog, ki jih opravlja zavarovanec, spremembi zavarovanče- vega poklica kot tudi spremembi njegove zaposlitve. Če je povečanje nevarnosti tolikšno, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, lahko odstopi od dodatnega zavarovanja. Če pa je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi dodatno zavarovanje zavarovalnica sklenila samo proti višji premiji, lahko predlaga zavarovalcu novo višino premije za dodatno zavarovanje. Če zavarovalec ne privoli v novo višino premije za dodatno zavarovanje v štirinajstih dneh, ko prejme tak predlog, preneha dodatno zavarovanje.
Če nastane zavarovalni primer preden je bila zavarovalnica obveščena o povečanju nevarnosti ali potem, ko je bila o tem obveščena, vendar prej, preden je odstopila od dodatnega zavarovanja ali se z zavaro- valcem sporazumela o povečanju premije za dodatno zavarovanje, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med plačanimi premijami za dodatno zavarovanje in premijami za dodatno zavarovanje, ki bi morale biti plačane glede na povečano nevarnost.
Ne glede na prej navedeno, v primeru, da zavarovalec oz. zavarovanec namenoma neresnično prijavi ali namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, lahko zavaroval- nica odstopi od dodatnega zavarovanja ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če nastopi zavarovalni primer preden je zavarovalnica izvedela za tako okoliščino.
8. Prijava zavarovalnega primera ter ugotavljanje upravičenosti
(1) Zavarovalnica ne more izpolniti svojih obveznosti, ki so dogovorjene z zavarovalno pogodbo, brez sodelovanja zavarovalca, zavarovanca oz. upravičenca.
(2) Zavarovanec je dolžan:
– nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih;
– zavarovalnici pisno prijaviti nastop zavarovalnega primera takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča;
– izpolniti obrazec zavarovalnice za prijavo zavarovalnega primera;
– v prijavi zavarovalnici podati vsa potrebna obvestila in podatke, zlasti o kraju in času, ko se je nezgoda pripetila, začetek bole- zni, popoln opis okoliščin, v katerih je popolna trajna invalidnost nastala, ime zdravnika, ki je zavarovanca pregledal neposredno po nezgodi ali začetku bolezni, kot tudi ime zdravnika, ki ga je zdravil, izvid zdravnika o vrsti telesnih poškodb, diagnozi bolezni, vzrok nastanka, začetek, vrsto, potek in predvideno trajanje bole- zni kakor tudi stopnjo invalidnosti, poleg tega tudi vse podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je zavarovanec morebiti imel že pred nastopom zavarovalnega primera.
(3) Za ugotovitev pomembnih okoliščin, ki so povezane s prijavljenim zavarovalnim primerom, lahko zavarovalnica zahteva od zavarovanca, zavarovalca, upravičenca naknadna pojasnila, te osebe pa so zahte- vana pojasnila dolžne dati oz. so dolžne pooblastiti zavarovalnico za pridobitev vseh potrebnih podatkov in pojasnil od katerekoli druge pravne ali fizične osebe.
(4) Zavarovanec oz. upravičenec se obvezuje, da bo zahtevano medicinsko dokumentacijo pridobil sam na lastne stroške in jo predložil na vpogled zavarovalnici oz. zdravniku cenzorju zavarovalnice.
(5) Invalidnost se ugotavlja na podlagi Zakona o pokojninskem in invalid- skem zavarovanju in jo določi lečeči zdravnik v poročilu.
(6) Zavarovalnica ima pravico na svoje stroške ukreniti vse potrebno za pre- gled zavarovanca pri zdravniku, zdravniških komisijah ali zdravstvenih ustanovah, ki jih za to pooblasti sama. V primeru, da se oceni lečečega zdravnika in zdravnika cenzorja ne ujemata, velja ocena zdravnika cenzorja. V primeru, da zavarovanec oz. upravičenec zavarovalnici to onemogoči, je zavarovalnica prosta svojih obveznosti.
(7) Zavarovanec je dolžan upoštevati navodila s strani lečečega zdravnika v zvezi z nadaljevanjem zdravljenja ter preprečevanjem oz. ukrepi za zmanjšanje invalidnosti, če so ta v skladu z razumnimi pričakovanji.
(8) Dokler zavarovanec oz. upravičenec ne izpolni vseh obveznosti, dolo- čenih v tem členu, je zavarovalec dolžan poravnati vse premije v skladu s splošnimi pogoji, zavarovalnica pa nima nobene obveznosti niti ne pride v zamudo.
(9) Zavarovalnica si pridržuje pravico, da na lastne stroške v času tra- janja obveznosti ponovno zahteva pregled zavarovanca pri svojem pooblaščenem zdravniku ter tako preveri upravičenost do prenehanja plačevanja premije. V primeru, da se to izkaže za neupravičeno, lahko zavarovalnica odstopi od svojih obveznosti ter pozove zavarovalca, da z naslednjim kvartalom ponovno začne plačevati premije.
(10) Za povrnitev dogovorjenih stroškov je potrebno zavarovalnici predložiti originalne račune, ki jih obdrži zavarovalnica.
9. Stroški povezani z uveljavljanjem zahtevka
(1) Stroške medicinske dokumentacije ter potnih in drugih stroškov ali izgub, ki jih je imel zavarovanec ali upravičenec z uveljavljanjem in dokazovanjem svojih pravic, krije upravičenec oz. zavarovanec v celoti sam.
(2) Stroške odvetniških in drugih storitev zastopanja pri prijavljanju in uveljavljanju pravic iz zavarovalne pogodbe krije upravičenec oz. zava- rovanec v celoti sam.
(3) Zavarovalnica povrne stroške samo za tisto medicinsko in drugo dokumentacijo, ki izhaja iz zdravniškega pregleda, na katerega je zavarovalnica zavarovanca izrecno napotila.
10. Odpoved dodatnega zavarovanja
(1) Odpoved pred nastopom zavarovalnega primera; vsaka pogodbena stranka lahko dodatno zavarovanje odpove, če ni zavarovanje prene- halo že iz kakšnega drugega vzroka. Zavarovanje se odpove pisno najmanj tri mesece pred potekom tekočega zavarovalnega leta. Če je zavarovanje sklenjeno za več kot 3 leta, sme po poteku tega časa vsaka stranka z odpovednim rokom šestih mesecev odpovedati dodatno zavarovanje tako, da to pisno sporoči drugi stranki.
(2) Odpoved ob nastopu zavarovalnega primera s strani zavarovalca; dodatno zavarovanje lahko zavarovalec brez odpovednega roka odpo- ve v roku enega meseca od:
– odklonitve izplačila zahtevka za izplačilo zavarovalnine s strani zavarovalnice;
– pravnomočnosti sodbe v primeru sodnega spora iz te zavarovalne pogodbe;
– zapadlosti obveznosti zavarovalnice pri zavlačevanju izplačila zavarovalnine s strani zavarovalnice.
(3) Odpoved ob nastopu zavarovalnega primera s strani zavarovalnice; dodatno zavarovanje lahko zavarovalnica odpove brez odpovednega roka v roku enega meseca od:
– dneva, ko odkloni zahtevek po izplačilu zavarovalnine, ki je bil dan z goljufivim namenom.
(4) Do prenehanja dodatnega zavarovanja pripada zavarovalnici ustrezni del premije.
11. Zastaranje zahtevkov
(1) Terjatve zavarovalca oz. upravičenca iz dodatnega zavarovanja zasta- rajo v treh letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
(2) Če upravičenec dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnjem odstav- ku, ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to zvedela; v vsakem primeru pa terjatev zastara v petih letih od dneva, določenega v prejšnjem odstavku.
12. Splošna določila
(1) Pri dodatnem zavarovanju popolne trajne invalidnosti sprememba zavarovanja v zavarovanje brez plačevanja premij in odkup nista možna, kakor tudi ne izplačilo predujma.
(2) Zavarovanje ni upravičeno do udeležbe pri dobičku.
Pogoji so bili sprejeti s strani uprave zavarovalnice GENERALI d.d., Kržičeva 3, Ljubljana dne 24. 03. 2014 in veljajo od 01.04. 2014 dalje.