UVOD
Splošni pogoji za Zdravstveno polico SP-ZP-20
UVOD
1. Kaj je zdravstvena polica?
1.1. Zdravstvena polica je zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju zavarovanje), ki vam v primeru nastopa zavarovalnega primera, s pomočjo naše asistence, omogoča hiter dostop ter kritje zdravstvenih storitev izven javne zdravstvene mreže.
1.2. Zavarovanje omogoča kritje stroškov specialistično-ambulantnih storitev, enostavnih in zahtevnih diagnostičnih preiskav, protibolečinskih terapij, fizioterapij, zobozdravstvenih storitev ter operativnih posegov. Iz vaše zavarovalne pogodbe oziroma police je razvidno, katera kritja ste izbrali.
1.3. Splošni pogoji za Zdravstveno polico (v nadaljevanju pogoji), skupaj s Seznamom operativnih posegov, so sestavni del zavarovalne pogodbe (v nadaljevanju pogodba). S sklenitvijo pogodbe soglašate z določili teh pogojev in jih v celoti sprejemate.
2. Definicije pogosto uporabljenih terminov
TERMIN | KRATKA DEFINICIJA |
Vi / Vaš | Se nanaša na vas kot na: • ponudnika, ki z nami želi skleniti zavarovanje in nam v ta namen predloži ponudbo, • zavarovalca, ko z nami sklenete pogodbo, • xxxxxxxxxxx, ko s sklenitvijo pogodbe zavarujete sebe, • upravičenca, ker smo vam skladno s temi pogoji dolžni izplačati dogovorjeno zavarovalnino oziroma zagotoviti dogovorjeno kritje. |
Mi / Naš | To smo mi, Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z, Xxxxxxxxxx xxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx. |
Zavarovanec | Je oseba, za katero je bila polica izdana in je tudi deležna pravic iz pogodbe. To ste lahko vi, lahko pa zavarujete tudi drugo osebo, s čimer ta oseba postane zavarovanec. |
Polica | Xxxxxxx, s katero potrjujemo obstoj vašega zavarovanja iz sklenjene pogodbe. |
Premija | Je znesek, ki nam ga plačujete skladno s pogodbo. |
Zavarovalno leto | Obdobje enega leta od začetka ali obnovitve zavarovanja. |
Zavarovalna vsota | Je najvišji znesek naše obveznosti iz sklenjenega zavarovanja. |
Zavarovalnina | To je denarni znesek, ki ga skladno s pogodbo izplačamo za posamezni zavarovalni primer – vam ali pa izvajalcu. |
Čakalna doba ob sklenitvi zavarovanja | To je določeno časovno obdobje od začetka zavarovanja, za katerega ste nam dolžni plačevati premijo in v katerem še ne morete uveljavljati pravic iz pogodbe, razen v primeru, da se vam pripeti nezgoda. |
Čakalna doba za obstoječa zdravstvena stanja | To je določeno časovno obdobje od začetka zavarovanja, za katerega ste nam dolžni plačevati premijo, vendar še ne boste mogli uveljavljati pravic iz pogodbe za morebitna obstoječa zdravstvena stanja. |
Bolezen | Odsotnost zdravja, ki ga ugotovi zdravnik in ki ni posledica nezgode. |
TERMIN | KRATKA DEFINICIJA |
Nezgoda | Je vsak nenaden, nepredviden dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo, neodvisno od njegove volje, in pri katerem se zavarovanec telesno poškoduje. |
Kronična bolezen | To je bolezen, stanje ali poškodba, ki se razvija počasi, je dolgotrajna in se ponavlja ali je verjetno, da se bo ponavljala, povzroča trajne zdravstvene posledice, potrebuje stalen medicinski nadzor, lajšanje simptomov, zdravljenje in rehabilitacijo oziroma zdravstveno nego. Sem spadajo tudi nepričakovani zapleti kronične bolezni. |
Novonastala bolezen | Je bolezen, stanje ali poškodba, ki nastopi v času zavarovalnega kritja. |
Obstoječe zdravstveno stanje | Je bolezen, stanje ali poškodba, ki je nastala pred začetkom zavarovanja. |
Zavarovalni primer | Je dogodek, zaradi katerega potrebujete našo pomoč in na podlagi katerega nastane naša obveznost iz pogodbe. |
Zahtevek | Z njim nam na dogovorjen način sporočite, da potrebujete zdravstveno storitev iz zavarovanja ali pa ste jo, po naši predhodni odobritvi, že opravili in želite povračilo stroškov zdravstvenih storitev in/ali izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote. |
Potrditev upravičenosti zahtevka | Pomeni, da smo na podlagi vašega zahtevka preverili ali ste upravičeni do storitve, ki jo od nas potrebujete in jo bomo zagotovili skladno z našimi pogodbenimi obveznostmi. |
Izvajalec | Je izvajalec zdravstvene storitve, ki ima veljavno dovoljenje za opravljanje zdravstvenih storitev ali z zdravstvenimi storitvami povezane dejavnosti (npr. zdravnik specialist). |
Pooblaščeni zdravnik | Zdravnik, ki je pooblaščen z naše strani za pregled in presojo zdravstvene dokumentacije ipd. |
Seznam operativnih posegov | Če ste sklenili zavarovanje za operativne posege, boste v Seznamu, ki je sestavni del teh pogojev, našli vse operativne posege, ki jih zavarovanje krije. Posamezni operativni poseg ima v Seznamu opredeljen tudi pripadajoči razred, kjer razred 10 predstavlja najmanj zahtevne operativne posege, razred 1 pa najzahtevnejše. |
Eksperimentalno zdravljenje | Zdravljenje, postopek, potek zdravljenja, oprema, zdravstveni ali farmacevtski izdelek, namenjen medicinski ali kirurški uporabi, ki ni sprejeto kot varno, učinkovito in ustrezno za zdravljenje bolezni, stanja ali poškodbe in je predmet študije, raziskave, testiranja ali je na katerikoli stopnji kliničnega eksperimentiranja. |
SPLOŠNO O ZAVAROVANJU
3. O vaši pogodbi
3.1. Pogodba, ki ste jo kot zavarovalec sklenili z nami, je praviloma sestavljena iz ponudbe, police, pogojev, morebitnih posebnih pisnih izjav pogodbenih strank, klavzul
ter drugih prilog in dodatkov k polici.
3.2. Pogodba je sklenjena, ko se z nami dogovorite o njenih bistvenih elementih, kot so določitev kritij, premije, začetka zavarovanja in zavarovalnih vsot oziroma ob plačilu prve premije, če se tako dogovorimo.
1
SP-ZP-20 (T-507)
3.3. Pogodbo lahko sklenete na podlagi pisne ponudbe ali na drug način potrdite, da se strinjate o bistvenih elementih zavarovalne pogodbe. Izpolnjeno in podpisano ponudbo nam morate predložiti v pisni ali elektronski obliki na našem obrazcu in predstavlja predlog za sklenitev pogodbe. V ponudbi morajo biti navedena vsa dejstva, bistvena za sklenitev pogodbe. Sestavni del ponudbe je lahko tudi Vprašalnik o zdravstvenem stanju.
3.4. Podpis ponudnika na ponudbi šteje za podpis zavarovalca na zavarovalni polici. Če zavarovalec ni hkrati tudi zavarovanec, je za veljavnost pogodbe potreben tudi podpis zavarovanca. S podpisom pogodbe izjavljate, da ste bili pred sklenitvijo pogodbe seznanjeni s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja ter da so pogodbena določila skladna z dogovorjenim.
3.5. Podpisana ponudba za sklenitev pogodbe, ki nam je bila predložena, obvezuje ponudnika osem (8) dni od dneva, ko je k nam prispela, če je potreben zdravniški pregled trideset (30) dni. Če v tem roku ne odklonimo vaše ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, se šteje, da je vaša ponudba z naše strani sprejeta in da je pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela k nam.
3.6. Za sklenitev pogodbe je lahko potreben zdravniški pregled, ki ga za vas organiziramo mi.
3.7. Če vam v odgovoru na ponudbo predlagamo dopolnitev, določimo doplačilo ali izključitev, se šteje, da smo ponudbo zavrnili in vam posredovali nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko prejmemo vašo izjavo, da se z njo strinjate.
3.8. Če v roku petnajstih (15) dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejmemo vaše izjave o sprejemu nasprotne ponudbe, se šteje, da pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru smo vam dolžni vrniti morebitno plačano premijo, oziroma vse, kar smo od vas prejeli. Pri tem si lahko poračunamo morebitne stroške, ki smo jih imeli z zdravniškim pregledom.
3.9. Vašo ponudbo za sklenitev pogodbe lahko zavrnemo brez obrazložitve.
3.10. Po sprejemu vaše ponudbe vam bomo na podlagi podatkov iz ponudbe izdali polico. Polica predstavlja dokazilo o sklenjeni pogodbi in vsebuje poleg podatkov iz ponudbe
tudi druge podatke v skladu z veljavno zakonodajo.
3.11. Če se kakšno določilo na polici razlikuje od ponudbe oziroma vaših drugih izjav, lahko na vsebino police pisno ugovarjate v tridesetih (30) dneh od prejema police. Če tega ne storite, velja vsebina police.
3.12. Pri pogodbah sklenjenih na daljavo lahko vaš podpis, če je tako dogovorjeno, nadomesti plačilo prve premije. Šteje se, da je pogodba v tem primeru sklenjena, ko plačate prvo premijo. V primeru sklenitve zavarovanja na daljavo imate v skladu z zakonom, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico, da v roku 15 dni od dneva sklenitve zavarovanja brez obrazložitve odstopite od pogodbe.
3.13. S pogodbo se obvezujete, da nam boste plačevali premijo na način in v obliki, kot je dogovorjeno, mi pa se obvezujemo, da bomo ob nastanku zavarovalnega primera izpolnili svoje obveznosti, kot so določene v pogodbi.
3.14. Vsi zahtevki in izjave, ki jih bomo predložili drug drugemu, morajo biti v pisni obliki. Za pisno sporočanje šteje pisno sporočanje po pošti ali preko elektronske poti. Za vse dokumente velja, da so predloženi tistega dne, ko jih naslovnik prejme.
4. Zakaj je pomembno, da nam ob sklenitvi sporočite resnične podatke?
4.1. Ob sklenitvi pogodbe ste nam dolžni prijaviti vse okoliščine, ki so vam znane ali vam niso mogle ostati neznane in so pomembne za oceno nevarnosti, ki jo prevzemamo s sklenitvijo zavarovanja. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere smo vam postavili vprašanja na ponudbi ali Vprašalniku o zdravstvenem stanju, ki ste ga izpolnili.
4.2. Če ste namenoma neresnično prijavili ali namenoma zamolčali kakšno okoliščino take narave, da ne bi sklenili zavarovalne pogodbe z vami, če bi vedeli za resnično stanje stvari, lahko zahtevamo razveljavitev pogodbe ali odklonimo izplačilo zavarovalnine, če je zavarovalni primer nastal, preden smo izvedeli za tako okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena, obdržimo že plačane premije in imamo pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri smo zahtevali razveljavitev pogodbe.
4.3. Če ste kaj neresnično prijavili ali opustili dolžno obvestilo, pa tega niste storili namenoma, lahko v enem (1) mesecu od dneva, ko smo izvedeli za neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavimo, da razdiramo pogodbo ali predlagamo povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po izteku štirinajstih (14) dni od dneva, ko smo vam sporočili, da razdiramo pogodbo. Če predlagamo zvišanje premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta, če predloga ne sprejmete v štirinajstih (14) dneh od dneva, ko ste ga prejeli.
4.4. Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost oziroma nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.
4.5. V primeru prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca lahko razdremo pogodbo brez odpovednega roka in zahtevamo vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški, pri čemer obdržimo že plačane premije in imamo pravico zahtevati plačilo premije za dobo, v kateri smo zahtevali razdrtje zavarovalne pogodbe.
5. Kdo se lahko zavaruje?
5.1. Praviloma se lahko zavarujete, če ste državljan Republike Slovenije, stari od vključno 18. do vključno 64. leta. Starost ob sklenitvi pogodbe se določi kot razlika med letnico začetka zavarovanja in letnico vašega rojstva.
5.2. Zavarujete lahko tudi otroke od dopolnjenega 1. leta starosti do vključno 25. leta, praviloma državljane Republike Slovenije, pri čemer se upošteva dejanska starost otroka ob sklenitvi.
5.3. Pogodbo lahko sklenete na podlagi pisne ponudbe ali na drug način potrdite, da se strinjate o bistvenih elementih zavarovalne pogodbe. Izpolnjeno in podpisano ponudbo nam morate predložiti v pisni ali elektronski obliki na našem obrazcu in predstavlja predlog za sklenitev pogodbe. V ponudbi morajo biti navedena vsa dejstva, bistvena za sklenitev pogodbe. Sestavni del ponudbe je lahko tudi Vprašalnik o zdravstvenem stanju.
6. Kdaj se zavarovanje začne, kako se podaljša in kdaj preneha?
6.1. Zavarovanje začne veljati ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja, in preneha ob 24.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot
datum prenehanja zavarovanja.
6.2. Zavarovanje se sklene za obdobje najmanj enega leta in se ob izteku dogovorjene dobe vsakokrat podaljša za enako časovno obdobje, za katerega je bilo sklenjeno, pri čemer se podaljšanje izvede molče. Zavarovalec lahko podaljšanje prekliče s pisnim obvestilom, ki nam mora biti dano najmanj šestdeset (60) dni pred potekom tekočega zavarovalnega leta. V primeru preklica v navedenem roku pogodba preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta.
6.3. Ob podaljšanju zavarovanja se premija določi za naslednje zavarovalno leto skladno s točko 17 teh pogojev.
6.4. Od podaljšanja zavarovanja lahko odstopimo tudi mi, če prenehamo z izvajanjem takšnega zavarovanja, če je zavarovalec oziroma zavarovanec ravnal v nasprotju s pogodbo ali če so nastale okoliščine, zaradi katerih pogodbe ne moremo več imeti v veljavi. V tem primeru vas bomo obvestili vsaj šestdeset (60) dni pred iztekom tekočega zavarovalnega leta. Pogodba preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta.
6.5. Zavarovanje se podaljšuje in lahko traja največ do konca zavarovalnega leta, v katerem boste dopolnili starost 65 let oziroma 26 let, v primeru zavarovanja za otroka, pri čemer se upošteva dejanska starost zavarovanca.
6.6. Pogodba predčasno preneha z dnem smrti zavarovanca, z dnem, ko zavarovanec postane poslovno nesposoben ali z razdrtjem pogodbe.
6.7. Asistenčne storitve klepet z zdravnikom po teh pogojih ni mogoče podaljšati, če pogodbeni partner bistveno spremeni pogoje sodelovanja ali odpove sodelovanje z nami. O tem vas bomo pisno obvestili vsaj tri (3) mesece pred iztekom zavarovalnega leta. V tem primeru bo navedena asistenčna storitev prenehala z iztekom tekočega zavarovalnega leta.
7. Kako je z zavarovalnim kritjem?
7.1. Če ste do začetka zavarovanja plačali prvo premijo, boste z datumom začetka zavarovanja imeli zagotovljene asistenčne storitve in zavarovalno kritje za zavarovalne primere, ki so posledica nezgode. Za zavarovalne primere, ki so posledica novonastale bolezni ali stanja, prične zavarovalno kritje veljati po poteku čakalne dobe ob sklenitvi. Če potrebujete zdravstveno storitev za obstoječa zdravstvena stanja, pa boste imeli zavarovalno kritje po poteku čakalne dobe za obstoječa zdravstvena stanja.
7.2. Če prve premije do začetka zavarovanja niste plačali, se zavarovalno kritje prične po izteku dogovorjene čakalne dobe, šteto od dneva prvega plačila premije, če so do tedaj plačane tudi ostale zapadle premije.
7.3. Če ste v zavarovalnem letu že izkoristili celotno letno zavarovalno vsoto, se zavarovalno kritje ponovno vzpostavi z začetkom naslednjega zavarovalnega leta.
7.4. Zavarovanje za operativne posege preneha, če je bila po vseh škodnih zahtevkih izplačana dogovorjena skupna zavarovalna vsota. V tem primeru preneha tudi kritje za Paket plus, če je priključeno zavarovanju za operativne posege. Navedeno ne velja za zavarovanje operativnih posegov zaradi nezgode.
PODROBNO O ZAVAROVANJU
8. Kaj krije zavarovanje?
Zavarovanje vam nudi asistenčne storitve ter ostale zdravstvene storitve, skladno s sklenjeno zavarovalno pogodbo.
pokličete naš asistenčni center
Skupaj z vami se dogovorimo o obravnavi
Ko zbolite ali se poškodujete,
080 20 60 ali nam pišete na xxxx@xxxxxxxx.xx.
pri izvajalcih zdravstvenih storitev. Organiziramo obisk ter krijemo stroške diagnostike in zdravljenja.
Nabor vseh možnih kritij vam na kratko predstavljamo v spodnji tabeli, podrobneje pa so kritja opisana v naslednjih poglavjih. Vaša izbrana kritja so sicer navedena na vaši polici.
ASISTENČNE STORITVE - STORITVE | |
Informiranje | V asistenčnem centru lahko dobite naslednje informacije: • v zvezi z vašim zavarovanjem in obsegom kritij, • o pogojih in načinu uveljavljanja pravic iz zavarovanja, • o izvajalcih zdravstvenih storitev iz zavarovanja, • splošne informacije o naših produktih ter zdravstvenem sistemu. |
Preverjanje in potrditev upravičenosti vašega zahtevka | V asistenčnem centru preverijo in potrdijo upravičenost vašega zahtevka za uveljavljanje zdravstvenih storitev, skladno s sklenjeno zavarovalno pogodbo. |
Asistenca pri ko- riščenju zdravstvenih storitev | Da boste lahko hitro prišli do potrebne zdravstvene storitve, v asistenčnem centru poskrbijo za: • organizacijo zdravstvene storitve, ki jo potrebujete, • pripravo vseh potrebnih informacij glede hitrega in enostavnega uveljavljanja zdravstvene storitve za vas, • plačilo stroškov zdravstvenih storitev izvajalcu ali vam, če se predhodno tako dogovorimo. |
Klepet z zdravnikom | V času trajanja zavarovanja vam bo na voljo klepet z zdravnikom preko različnih klepetalnikov 24 ur na dan in vse dni v letu. |
9. Kaj vse obsegajo asistenčne storitve?
9.1. Informiranje je naša asistenčna storitev. Z vašim klicem v naš asistenčni center na telefonsko številko 080 20 60 lahko pridobite naslednje informacije: o zavarovanju, o izvajalcih zdravstvenih storitev ter o pogojih in načinu uveljavljanja pravic iz zavarovanja, obenem pa pri nas lahko pridobite splošne informacije, ki se nanašajo na naša zavarovanja, o čakalnih dobah v zdravstvenem sistemu, o pogojih in načinu uveljavljanja vaših pravic v sistemu javnih zdravstvenih storitev, o pravicah in postopkih, ki izhajajo iz direktive, ki ureja čezmejno zdravstveno varstvo in druge.
9.2. Preverjanje in potrditev upravičenosti vašega zahtevka je naša presoja glede vaše upravičenosti do storitev iz zavarovanja. Na podlagi vaših posredovanih podatkov in posredovane dokumentacije, bomo preverili vaše zavarovanje ter se z vami dogovorili glede organizacije storitve pri našemu izbranemu izvajalcu.
9.3. Asistenca pri koriščenju zdravstvenih storitev je organizacija zdravstvene storitve, potem, ko preverimo in potrdimo upravičenost vašega zahtevka. Po dogovoru z vami bomo uredili vse potrebno za hiter in enostaven dostop do zdravstvene storitve, ki jo potrebujete.
9.4. Klepet z zdravnikom je asistenčna storitev našega pogodbenega partnerja, ki jo lahko koristite v času trajanja zavarovanja skladno s pogoji uporabe storitve. Če boste zaradi nenujnih zdravstvenih težav potrebovali nasvet zdravnika, vam bo omogočen klepet z zdravnikom preko različnih klepetalnikov 24 ur na dan in vse dni v letu. Klepet z zdravnikom je namenjen podajanju splošnih zdravstvenih informacij in ne nadomešča zdravstvene diagnoze oziroma zdravljenja ter ni namenjen reševanju nujnih zdravstvenih primerov in nujnih zdravstvenih stanj, ki ogrožajo življenje.
SPECIALISTIČNE ZDRAVSTVENE STORITVE – KRITJA IN IZPLAČILA | |
Zdravstvene storitve na primarni ravni | Z zavarovanjem boste imeli zagotovljen dostop do zdravnika splošne in družinske medicine. |
Specialistične zdravstvene storitve | Z zavarovanjem za specialistične storitve boste lahko hitro dostopali do: • specialističnih ambulantnih storitev, • zahtevnih diagnostičnih preiskav, • ambulantno opravljenih protibolečinskih terapij. |
Fizioterapija | Fizioterapija obsega ambulantno fizioterapijo, kot nadaljevanje specialistične obravnave ali operativnega posega. |
Dental Nezgoda | Kritje obsega zobozdravstvene storitve, ki so potrebne zaradi posledic nezgode. |
Sladkorna bolezen | Kritje zagotavlja izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote, v primeru, da otrok zboli za sladkorno boleznijo tipa 1. |
10. Kaj obsega zavarovanje za specialistične zdravstvene storitve?
10.1. Zavarovanje za specialistične storitve lahko sklenete kot samostojno zavarovanje. Osnovnim kritjem lahko poljubno dodate še dodatna kritja. Če boste zaradi bolezni ali nezgode potrebovali specialistično storitev ali druge zdravstvene storitve opredeljene v tem poglavju, bomo poravnali stroške, ki bodo pri tem nastali in sicer največ v višini zavarovalne vsote, ki smo jo določili v pogodbi. Dogovorjeno zdravstveno storitev za vas organiziramo mi, razen če se predhodno ne dogovorimo drugače.
10.2. V okviru zavarovanja imate zagotovljen en (1) obisk pri zdravniku splošne in družinske medicine v posameznem zavarovalnem letu.
10.3. Z zavarovanjem boste imeli enostaven dostop do naslednjih specialističnih zdravstvenih storitev:
• specialističnih ambulantnih storitev kamor spadajo storitve, ki so potrebne za zdravljenje novonastale bolezni, stanja ali poškodbe. Storitve vključujejo specialistični pregled, pripadajoče osnovne preiskave in meritve (slikovne, funkcionalne, laboratorijske kot so EKG, RTG, EMG, UZ, spirometrija ipd.) ter enostavne pripadajoče ambulantne posege, ki se lahko izvedejo v okviru specialističnega pregleda (npr. aplikacija blokade, punkcija, odstranitev kožnih izrastkov ipd.). V zavarovalnem letu krijemo dva (2) obiska pri psihiatru oziroma kliničnem psihologu in dva (2) obiska pri specialistu revmatologije;
• zahtevnih diagnostičnih preiskav, ki obsegajo storitve, katere praviloma predstavljajo nadaljevanje specialističnih pregledov ter so navadno potrebne za postavitev diagnoze pri novonastali bolezni, stanju ali poškodbi. To so magnetno resonančna angiografija (MR, MRA), angiografija izvedena z računalniško tomografijo (CT, CTA), pozitronska emisijska tomografija (PET), diagnostična artroskopija, scintigrafija, irigografija, UZ vodena biopsija notranjih organov, artrografija, endoskopski UZ, gastroskopija, kolonoskopija ter morebitni odvzem tkiva;
• ambulantno opravljenih protibolečinskih terapij, med katere sodijo zlasti elektroterapije, terapije s protibolečinskim laserjem, interferenčnimi tokovi oziroma diadinamskimi tokovi, protibolečinske akupunkture, vacumed, iontoforeze, magnetoterapije, galvanske kopeli ter ultrazvočne protibolečinske terapije. V posameznem zavarovalnem letu je zagotovljeno kritje za največ deset (10) ambulantno opravljenih protibolečinskih terapij.
10.4 K izbranemu paketu zavarovanja za specialistične zdravstvene storitve, lahko priključite še dodatno kritje Fizioterapija. To je samodejno že vključeno v nekatere zavarovalne pakete, ki so predstavljeni v nadaljevanju teh pogojev. Vključuje storitve ambulantne fizioterapije, ki predstavljajo nadaljevanje specialistične obravnave ali operativnega posega in so potrebne za zdravljenje novonastale bolezni, stanja ali poškodbe, če je tako dogovorjeno v pogodbi. Xxxxxxx fizioterapije so kriti za stanja
po opravljenem operativnem posegu, po zlomu kosti ali po delnem ali popolnem izpahu sklepa oziroma po delni ali popolni raztrganini mišic, tetiv in/ali vezi, ki mora biti dokazana z ustrezno slikovno diagnostiko (npr. UZ, MRI).
Fizioterapija se lahko koristi največ eno (1) leto po novonastali bolezni, stanju ali poškodbi oziroma se obdobje enega (1) leta začne upoštevati po tistem, ko ste na podlagi medicinske indikacije sposobni za izvedbo fizioterapije, razen v primeru poškodovanih živcev, kjer je ta rok dve (2) leti.
10.5. K izbranemu paketu zavarovanja za specialistične zdravstvene storitve, lahko priključite še dodatno kritje Dental nezgoda. To obsega kritje stroškov zobozdravstvenih storitev, ki nastanejo zaradi zdravljenja zob (zdravljenje, nadomeščanje ter konzervativna in protetična oskrba) kot posledica nezgode, če je tako dogovorjeno v pogodbi. Kritje je samodejno vključeno v zavarovanje za otroke (Junior in Junior Plus), ki je opisano v nadaljevanju.
10.6. Kritje Sladkorna bolezen je samodejno vključeno v zavarovanje za otroke (Junior in Junior Plus), ki je opisano v nadaljevanju. Zagotavlja izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote, če zavarovani otrok v času trajanja zavarovanja zboli za sladkorno boleznijo tipa 1.
10.7. Kritje Drugo mnenje je samodejno vključeno v zavarovanje za otroke Junior Plus, ki ga urejajo ločeni Splošni pogoji za Drugo mnenje, veljavni ob sklenitvi pogodbe. Zagotavlja kritje stroškov pridobitve drugega zdravniškega mnenja in posvetovalnega obiska pri zdravniku.
11. Med katerimi paketi zavarovanj za specialistične storitve lahko izbirate?
11.1. Pri zavarovanju za specialistične zdravstvene storitve lahko izbirate med štirimi paketi: Specialisti, Specialisti Nezgoda, Specialisti Nezgoda Plus in Specialisti Nadstandard. Za boljši pregled je v spodnji tabeli prikazan obseg kritij po posameznih paketih. Zavarovalne vsote in ostale podrobnosti so določene v zavarovalni pogodbi in teh pogojih.
OPIS KRITJA | SPECIALISTI | SPECIALISTI NEZGODA | SPECIALISTI NEZGODA PLUS | SPECIALISTI NADSTANDARD |
Osnovno kritje | Vsa specialistična področja (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode). | Vsa specialistična področja (zaradi zdravljenja posledic nezgode). | Vsa specialistična področja (zaradi zdravljenja posledic nezgode). Fizioterapija (zaradi zdravljenja posledic nezgode). Dental Nezgoda | Vsa specialistična področja (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode). Razširjeno kritje s področja ortopedije (vključena artroskopija). Fizioterapija (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode). |
Izbirni kritji | Fizioterapija (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode) in/ali Dental Nezgoda | Fizioterapija (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode) in/ali Dental Nezgoda | Fizioterapija (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode) in/ali Dental Nezgoda | Fizioterapija (zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode) in/ali Dental Nezgoda |
11.2. Zavarovanje za specialistične zdravstvene storitve za otroke je oblikovano v dveh paketih: paket Junior in Junior Plus. V spodnji tabeli je prikazan obseg kritij po posameznih paketih. Zavarovalne vsote in ostale podrobnosti so določene v zavarovalni pogodbi in teh pogojih.
JUNIOR | JUNIOR PLUS |
Vsa specialistična področja zaradi zdravljenja posledic nezgode. Specialistična področja zaradi zdravljenja bolezni: • dermatologija • gastroentereologija • ortopedija • otorinolaringologija • pulmologija • alergologija • endokrinologija • nevrologija • urologija • psihiatrija/klinična psihologija Dental Nezgoda Sladkorna bolezen tipa 1 | Vsa specialistična področja zaradi zdravljenja posledic nezgode. Specialistična področja zaradi zdravljenja bolezni: • dermatologija • gastroentereologija • ortopedija • otorinolaringologija • pulmologija • alergologija • endokrinologija • nevrologija • urologija. • psihiatrija/klinična psihologija Dental Nezgoda Sladkorna bolezen tipa 1 Drugo mnenje Operativni posegi in Paket Plus |
12. Kaj obsega zavarovanje za operativne posege?
OPERATIVNI POSEGI – KRITJA IN IZPLAČILA | |
Operativni posegi | V primeru, da potrebujete operativni poseg zaradi bolezni ali nezgode izplačamo zavarovalnino, ki je odvisna od razreda, v katerega spada poseg. |
Operativni posegi zaradi posledic nezgode | V primeru, da potrebujete operativni poseg zaradi posledic nezgode, krijemo stroške zdravstvenih storitev do višine dogovorjene zavarovalne vsote. |
Paket Plus | Če za vas organiziramo operativni poseg v tujini, izplačamo pripadajočo zavarovalnino, s katero lahko pokrijete dodatne stroške, ki nastanejo zaradi potovanja v tujino. |
12.1. Zavarovanje za operativne posege je oblikovano v dveh paketih. V spodnji tabeli je prikazan obseg kritij po posameznem paketu. Zavarovalne vsote in ostale podrobnosti so določene v zavarovalni pogodbi in teh pogojih.
VRSTA KRITJA | OPERATIVNI POSEGI | OPERATIVNI POSEGI ZARADI NEZGODE |
Osnovno kritje | Operativni posegi zaradi zdravljenja bolezni in posledic nezgode. Nadomestilo za bolnišnično bivanje | Operativni posegi zaradi posledic nezgode. Nadomestilo za bolnišnično bivanje |
Izbirno kritje | Paket Plus | Paket Plus |
12.2. Zavarovanje za operativne posege lahko sklenete kot samostojno zavarovanje. Če boste zaradi bolezni ali nezgode potrebovali operativni poseg, vam bomo izplačali zavarovalno vsoto, ki je odvisna od razreda, v katerega spada operativni poseg. V Seznamu operativnih posegov, ki je priloga teh pogojev, boste našli vse posege, za katere vam zagotavljamo kritje. V seznamu so operativni posegi razvrščeni v različne razrede, in sicer glede na zahtevnost. Višina izplačane zavarovalne vsote je odvisna od razreda, v katerega spada posamezen poseg. Zavarovalne vsote za posamezen razred so navedene v zavarovalni pogodbi.
12.3. Tudi zavarovanje za operativne posege zaradi nezgode lahko sklenete kot samostojno zavarovanje. V tem primeru vam bomo krili stroške operativnega posega, ki ga potrebujete zaradi posledic nezgode, in sicer do višine dogovorjene letne zavarovalne vsote.
12.4. Kot operativni poseg se šteje operativni postopek (ročne in instrumentalne narave), ki ga v primeru bolezni ali poškodbe opravi kvalificirani kirurg, praviloma v prisotnosti
anesteziologa, skladno s trenutnimi standardi medicinske stroke. Postopek mora biti potreben iz zdravstvenih razlogov, predlagan s strani zdravnika kot ustrezno zdravljenje diagnoze bolezni, stanja ali poškodbe. Vsi postopki eksperimentalnega ali raziskovalnega značaja so izključeni. Štejejo samo operativni posegi, ki so izvedeni v EU (razen, če se ne dogovorimo drugače) in v zdravstvenih ustanovah, ki imajo ustrezna dovoljenja za opravljanje svoje zdravstvene dejavnosti.
12.5. Operativni poseg za vas organiziramo mi, razen če se predhodno ne dogovorimo drugače.
12.6. V primeru, da boste operativni poseg opravili v javnem zdravstvenem sistemu, vam bomo izplačali zavarovalno vsoto v višini 20 % od dogovorjene zavarovalne vsote kot je navedeno v zavarovalni pogodbi. To ne velja v primeru, da uveljavljate pravice iz zavarovanja za operativne posege zaradi nezgode.
12.7. Če boste zaradi operativnega posega iz točke 12.2. ali 12.3. potrebovali bolnišnično oskrbo, vam bomo izplačali tudi nadomestilo za največ pet (5) nočitev v bolnišnici (za neprekinjeno bolnišnično oskrbo) kot je dogovorjeno v pogodbi.
12.8. Paket plus je izbirno kritje, ki ga lahko dodate zavarovanju za operativne posege in zavarovanju za operativne posege zaradi posledic nezgode. Kritje je samodejno vključeno v zavarovanje za otroke Junior Plus. Z njim si boste zagotovili pomoč pri organizaciji operativnega posega v tujini in izplačilo zavarovalne vsote, s katero si boste pokrili stroške spremljajočih storitev pri izvedbi operativnega posega v tujini (npr. stroške prevoza, namestitve, zdravil ipd.). Zavarovalna vsota znaša 20 % od izplačane zavarovalnine za vaš operativni poseg in se izplača vam.
NAŠE OBVEZNOSTI IN VAŠE PRAVICE
13. Katere so naše obveznosti?
13.1. Obvezujemo se, da bomo ob nastanku posameznega zavarovalnega primera izpolnili vse s pogodbo določene obveznosti.
13.2. Za vas bomo organizirali dogovorjene zdravstvene storitve in vas vodili skozi proces uveljavljanja le-teh. Stroške opravljenih storitev, ki so opredeljeni v naši pogodbi bomo poravnali direktno pogodbenemu izvajalcu ali pa vam, če se tako predhodno dogovorimo.
14. Kaj je podlaga in na kakšen način uveljavljate pravice iz zavarovanja?
14.1. Če potrebujete zdravstveno storitev, najprej pokličite naš asistenčni center na telefonsko številko 080 20 60 ali nam pišite na xxxx@xxxxxxxx.xx. Tam bomo preverili upravičenost vašega zahtevka, in sicer bomo za to potrebovali vaša dokazila, iz katerih je razvidno, da potrebujete zdravstveno storitev (npr. izdana napotnica zdravnika, izvid zdravnika specialista ipd.).
14.2. Od vas bomo lahko zahtevali tudi dodatna dokazila, če jih bomo potrebovali, da bi ugotovili pomembne okoliščine v zvezi z reševanjem zahtevka. Pooblaščate nas tudi, da za ugotovitev okoliščin povezanih z zavarovalnim primerom, pridobimo vse druge potrebne podatke in pojasnila (npr. od vašega osebnega zdravnika ipd.). Če bi v tem primeru nastali dodatni stroški, jih poravnate vi.
14.3. Po preverbi upravičenosti vašega zahtevka, se bomo z vami dogovorili o izbiri izvajalca zdravstvene storitve in terminu izvedbe. Postopek za organizacijo zdravstvene storitve praviloma poteka hitro, in sicer ne več kot tri (3) delovne dni za specialistične zdravstvene storitve in največ petnajst (15) delovnih dni za operativne posege.
14.4. Če se predhodno tako dogovorite z nami, si zdravstveno storitev lahko organizirate sami. V tem primeru vam bomo povrnili stroške oziroma izplačali zavarovalno vsoto, na podlagi medicinske dokumentacije, ki nam jo boste predložili. In sicer za specialistične zdravstvene storitve, zobozdravstvene storitve in za operativne posege zaradi nezgode največ v višini kot bi jo plačali izvajalcu v naši pogodbeni mreži.
14.5. V primeru, da bomo ob uveljavljanju vašega zahtevka ugotovili, da niste poravnali vseh tekočih obveznosti iz zavarovanja x.x. xxxxxxx premije, bomo naše obveznosti pobotali z izplačilom oziroma izpolnili po poravnavi vaših obveznosti.
14.6. Izvajalec zdravstvene storitve v celoti odgovarja za njeno kakovostno izvedbo, zato je izrecno izključena kakršnakoli naša odškodninska odgovornost, ki se nanaša na zdravstvene storitve, opravljene skladno s pravicami iz sklenjene pogodbe.
14.7. V primeru, da vam bomo organizirali zdravstveno storitev s pomočjo našega asistenčnega partnerja (predvsem v primeru organizacije storitev v tujini), se boste pred tem
seznanili in sprejeli njegove pogoje poslovanja.
14.8. Če boste potrebovali nasvet zdravnika, se boste z njim lahko povezali preko različnih klepetalnikov. Pred prvim klepetom z zdravnikom boste potrdili pogoje uporabe storitve našega pogodbenega partnerja. Pogodbeni partner v celoti odgovarja za kakovostno izvedbo storitve, zato je izrecno izključena kakršnakoli naša odškodninska odgovornost, ki se nanaša na izvedbo te storitve.
15. Katere so omejitve naših obveznosti?
15.1. Dogovorjene zdravstvene storitve boste lahko uveljavljali tri (3) mesece po začetku zavarovanja, kar je obdobje čakalne dobe ob sklenitvi, razen če s pogodbo ni drugače dogovorjeno. Čakalna doba ob sklenitvi velja za novonastale bolezni in stanja. V primeru, da boste potrebovali zdravstvene storitve zaradi poškodb, ki so posledica nezgode nastale po sklenitvi, te čakalne dobe ni.
15.2. Za vsa obstoječa zdravstvena stanja, ki ste jih imeli do začetka zavarovanja, velja 24-mesečna čakalna doba za obstoječa stanja, šteto od dneva začetka zavarovanja.
15.3. Za bolezni in zdravstvena stanja, ki so se pojavila v času čakalne dobe ob sklenitvi, velja 24-mesečna čakalna doba za obstoječa stanja, šteto od dneva, ko ste opazili ali se zavedali simptomov bolezni oziroma ste se zdravili, čeprav diagnoza še ni bila postavljena.
15.4. Za bolezni in stanja, ki so navedena v točkah 15.2. in 15.3. velja, da morate imeti veljavno zavarovanje najmanj 24 mesecev, v tem času pa se niste zdravili zaradi teh bolezni in stanj, preden boste lahko za njih uveljavljali pravice iz zavarovanja. Če se v tem obdobju zdravite, se čakalna doba za obstoječa stanja šteje od zadnjega zdravljenja.
15.5. Če se bolezen, stanje ali poškodba med trajanjem zavarovanja medicinsko opredeli kot kronična, krijemo zdravstvene storitve še za obdobje šestih (6) mesecev od tega datuma. Po tem obdobju ne krijemo več stroškov zdravstvenih storitev v zvezi s to boleznijo, stanjem ali poškodbo.
16. Kaj ni krito?
16.1. Zavarovanje ne krije stroškov zdravljenja:
• za tiste kronične bolezni, stanja ali poškodbe, ki so nastale ali so bile diagnosticirane pred začetkom veljavnosti zavarovanja ali v času čakalne dobe,
• v dejavnostih intenzivne in urgentne medicine, vseh preventivnih pregledov, ginekologije na primarni ravni,
• debelosti,
• spolno prenosljivih bolezni, okužb s HIV in bolezni, ki jih povzroča HIV,
• v zvezi z nosečnostjo, rojstvom, splavom, neplodnostjo, posegi za preprečitev zanositve ipd.,
• refrakcijskih okvar očesa (zdravljenje kratkovidnosti, daljnovidnosti, astigmatizma), razen, če niso posledica nezgode,
• težav s sluhom, ki so povezane z naglušnostjo, razen tistih, ki so posledica vnetja ali nezgode,
• vseh vrst fizioterapevtskih in zobozdravstvenih storitev ter artroskopije, razen če s pogodbo nismo dogovorjeni drugače,
• prirojenih anomalij in iz njih izhajajočih sprememb,
• odstranitve bradavic in nesumljivih kožnih znamenj ter nesumljivih kožnih sprememb,
• rakavih obolenj,
• zdravstvenih storitev zaradi estetskih razlogov ali spremembe spola,
• genetskih preiskav, doniranja organov, tkiv, kostnega mozga, matičnih celic ter s tem povezanega zdravljenja,
• z matičnimi celicami in krvnimi pripravki,
• odpovedi ledvic, vključno z dializo,
• kakršnihkoli posledic na zdravju, ki so nastale zaradi delovanja alkohola, drog, zdravil ali psihoaktivnih snovi. V primeru prometne nesreče se šteje, da je le-ta nastala zaradi delovanja alkohola na zavarovanca kot udeleženca v cestnem prometu, če stopnja alkohola v krvi zavarovanca presega dovoljeno mejo alkohola, kot velja za udeležence prometa v skladu z veljavno slovensko zakonodajo,
• storitev, ki niso strokovno doktrinarno priznana medicinska metoda v RS ali pa so eksperimentalne narave, če nismo s pogodbo določili drugače.
16.2. Zavarovanje ne krije stroškov medicinskih pripomočkov, stroškov patronažne zdravstvene nege, delovne terapije, optometrije, logopedije, reševalnih prevozov, bioloških zdravil in živil za posebne namene. Zavarovanje tudi ne krije stroškov zobno-protetičnih pripomočkov in nadomestkov, razen če nismo s pogodbo drugače dogovorjeni.
16.3. Iz zavarovanja so izključene tudi naše obveznosti, kadar do bolezni, stanja ali poškodbe pride zaradi ali v povezavi:
• z izvajanjem profesionalnih športnih aktivnosti (v času aktivnega športnega udejstvovanja na tekmovanjih, prireditvah ali treningih oziroma pripravah, ki jih organizirajo športne zveze ali društva), če nismo s pogodbo določili drugače,
• z vojno ali vojni podobnimi dogodki, sabotažo, terorističnim dejanjem, izgredom, vstajo, revolucijo ipd.,
• z epidemijo, pandemijo, onesnaženjem okolja, radioaktivnim sevanjem, neposrednim ali posrednim delovanjem jedrske energije ter naravnimi nesrečami,
• s pripravo, poskusom ali izvršitvijo kaznivega dejanja, kakor tudi zaradi pobega po takšnem dejanju,
• s fizičnim obračunavanjem, razen v primeru dokazane samoobrambe, kar ste dolžni dokazati sami,
• s samopoškodbo ali poskusom samomora,
• z upravljanjem vozil, zračnih plovil, plovnih objektov in mehanizacije brez zakonsko zahtevanih dovoljenj.
16.4. Zavarovanje za otroka dodatno izključuje še naslednje primere:
• za stanja, ki izvirajo iz obporodnega obdobja,
• gripe in akutnih infekcij zgornjih dihal,
• črevesnih infekcijskih bolezni in zoonoz,
• težav pri razvoju otroka (disleksija, učne težave, nizka rast in motnje pozornosti s hiperaktivnostjo).
PREMIJA
17. Kako je določena višina premije?
17.1. Premija za zavarovanje se določi skladno z našim veljavnim premijskim cenikom, ki je oblikovan po starostnih razredih, razen za dodatna kritja, kjer je premija fiksna za vse starostne razrede. V primeru prehoda v višji starostni razred, se ob začetku novega zavarovalnega leta višina zavarovalne premije uskladi s premijo, ki je za posamezen starostni razred določena na vaši polici. Za določitev premije se upošteva starost zavarovanca, ki se določi kot razlika med letnico začetka novega zavarovalnega leta in letnico rojstva zavarovanca.
17.2. Ob sklenitvi zavarovanja se premija za prvo zavarovalno leto določi na podlagi podatkov o pristopni starosti, izbranih kritjih, dogovorjeni zavarovalni vsoti in informacijah o zdravstvenem stanju zavarovanca, ki so podani v vprašalniku o zdravstvenem stanju ob sklenitvi zavarovanja. Na podlagi teh informacij ocenimo tveganje in lahko predlagamo višjo premijo oziroma izključitve posameznih naših obveznosti.
18. Kako nam morate plačevati premijo?
18.1. Premija se plačuje z dinamiko plačevanja, ki je določena v zavarovalni pogodbi (letno, polletno, četrtletno, mesečno). Premijo je potrebno plačevati vnaprej, in sicer do zadnjega dne v mesecu pred obdobjem, na katerega se nanaša. Prva premija zapade v plačilo ob sklenitvi zavarovalne pogodbe, razen, če se nismo drugače dogovorili.
18.2. Če ste premijo plačali preko banke ali druge organizacije za plačilni promet se šteje, da je premija plačana z dnem, ko ste banki ali drugi organizaciji za plačilni promet dali nalog za izvedbo plačila. V primeru zamude pri plačilu vam lahko zaračunamo zakonite zamudne obresti in stroške.
18.3. Poleg dogovorjene premije ste dolžni plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec predpisal v času trajanja zavarovalne pogodbe.
18.4. Če premija ni plačana do dneva zapadlosti, vas lahko pozovemo, da nam jo plačate. Če premije še vedno ne boste poravnali, vas bomo ponovno pozvali k plačilu s priporočenim pismom. Če premija ne bo plačana niti v roku, ki smo ga določili v priporočenem pismu, lahko pogodbo razdremo z iztekom tega roka.
18.5. Premijo plačujete do poteka ali prekinitve zavarovanja. Če pride do razdrtja pogodbe skladno s temi pogoji, nam pripada premija do konca meseca, v katerem se pogodba razdre.
19. Ali se lahko pogodba med trajanjem spremeni?
19.1. Če zavarovanje traja več let, se lahko zgodi, da se v času veljavnosti pogodbe zelo spremenijo okoliščine, kot so na primer stroški zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, zakonodaja ipd. V takšnih primerih lahko spremenimo pogoje ali višino premije.
19.2. Če pride do sprememb, vas o tem pisno obvestimo vsaj en (1) mesec pred uveljavitvijo spremembe. Če se s spremembo ne boste strinjali, imate pravico, da v tridesetih (30) dneh po obvestilu pisno odpoveste pogodbo, pri čemer odstop učinkuje s potekom tekočega zavarovalnega leta. Če pogodbe ne boste odpovedali, bomo šteli, da se s spremembami strinjate.
19.3. V času trajanja zavarovanja lahko zaprosite za spremembo načina plačevanja premije in spremembo dodatnih kritij. Spremembe praviloma začnejo veljati s prvim dnem v naslednjem
mesecu.
20. Kakšne informacije potrebujemo z vaše strani v času trajanja zavarovanja?
20.1. Med trajanjem zavarovanja nas morate obvestiti o spremembah, ki so pomembne za izvajanje pogodbe. Pri tem nam predložite tudi ustrezna dokazila o spremembi. Vsa naša medsebojna komunikacija se izvaja v pisni ali elektronski obliki.
20.2. V primeru medsebojne komunikacije po priporočeni pošti se ob vašem neprevzemu pošiljke šteje, da ste jo kot naslovnik prevzeli, in sicer z dnem, ko smo pošiljko priporočeno oddali na pošto. Zato skladno s tem dogovorom nastanejo pravne posledice tudi, če priporočene pošte ne prevzamete.
OSTALO
21. Osebni podatki
21.1. Vse pomembne informacije glede obdelave vaših osebnih podatkov za namen sklenitve in izvajanja zavarovanja ter druge namene, za katere obdelujemo vaše osebne podatke, in informacije o pravicah, ki jih imate iz naslova varstva osebnih podatkov, so zbrane v Politiki zasebnosti Vzajemne, ki je dostopna na xxx.xxxxxxxx.xx. Za hitro in točno komunikacijo je posebej pomembno, da imamo vaše ažurne osebne in kontaktne podatke (ime, priimek, naslov, elektronski naslov, telefonska številka), zato vas prosimo, da nam te sproti sporočate pisno na naslov Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, Xxxxxxxxxx xxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx ali na elektronski naslov xxxx@xxxxxxxx.xx.
21.2. Ob koriščenju asistenčne storitve si bomo vaše kontaktne osebne podatke izmenjali z enim od naših pogodbenih izvajalcev zdravstvenih storitev, in sicer za namen najave oziroma rezervacije termina. Za namen izvedbe zdravstvenih storitev v okviru reševanja zavarovalnega primera si vaše osebne podatke, vključno z zdravstvenimi podatki, na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe in zakona, ki ureja zavarovalništvo, lahko izmenjujemo z izvajalci zdravstvenih storitev.
21.3. Ob sklenitvi zavarovanja bomo našemu pogodbenemu partnerju, za namen identifikacije in koriščenja storitve klepet z zdravnikom, posredovali vaše osebne podatke (zlasti ime, telefonsko številko, elektronski naslov, letnico rojstva, spol, številko police). Od pogodbenega partnerja boste prejeli povezavo, preko katere boste lahko koristili storitev klepet z zdravnikom. Za namen spremljanja izvajanja storitve nas bo pogodbeni partner seznanil s podatkom o številu koriščenj. Podrobneje se boste z obdelavami osebnih podatkov za namen izvajanja storitve klepet z zdravnikom seznanili pred prvim koriščenjem storitve.
22. Postopek pritožbe
22.1. V primeru spora v zvezi z zavarovalno pogodbo se spor lahko rešuje v izvensodnem postopku z vložitvijo pritožbe. Pritožbo vložite ustno ali pisno na naši poslovni enoti, preko spletne strani xxx.xxxxxxxx.xx ali po elektronski pošti xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.
22.2. Pritožbo obravnava naš pristojni organ skladno s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev pritožbene komisije na drugi stopnji je dokončna.
22.3. Če se z odločitvijo pritožbene komisije na drugi stopnji ne boste strinjali ali če zavarovalnica o pritožbi ne bo odločila v tridesetih (30) dneh po prejemu, lahko postopek za izvensodno rešitev spora nadaljujete pri Mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja, Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx: 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx, spletni naslov: xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx.
23. Končne določbe
23.1. Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in ostalimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo določila zakona RS, ki ureja obligacijska razmerja.
23.2. V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče Republike Slovenije, krajevno pa sodišče v Ljubljani.
23.3. Veljavni statut Vzajemne, d.v.z. je na vpogled na sedežu Vzajemne, d.v.z. in na sklepalnih mestih PE ter na spletni strani xxx.xxxxxxxx.xx, kjer bo omogočen tudi vpogled v njegove nadaljnje spremembe.
23.4. Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice se objavi na spletni strani xxx.xxxxxxxx.xx.
23.5. Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
23.6. Ti pogoji se uporabljajo od 1. 2. 2020.
Seznam operativnih posegov z razredi
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
I. | ŽIVČNI SISTEM | II. | ENDOKRINE ŽLEZE | |||
I.01-I.06 | Možgansko tkivo | II.01-II.04 | Žleze hipofiza in češarika | |||
I.01 | Večja odstranitev možganskega tkiva | 1 | II.01 | Ekscizija hipofize | 2 | |
I.02 | Odstranitev možganske lezije | 2 | II.02 | Destrukcija hipofize | 3 | |
I.03 | Stereotaktična biopsija obolelega možganskega tkiva | 2 | II.03 | Drugi posegi na hipofizi | 3 | |
I.04 | Drenaža možganske lezije | 2 | II.04 | Posegi na žlezi češariki | 2 | |
I.05 | Drugi operativni posegi na možganskem tkivu | 3 | II.05-II.10 | Žleza ščitnica in obščitnica (paratiroidna žleza) | ||
I.06 | Nevrostimulacija možganov | 2 | II.05 | Ekscizija ščitnične žleze | 6 | |
I.07-I.12 | Možganski ventrikel in subarahnoidni prostor | II.06 | Operativni poseg aberantnega tkiva ščitnice | 6 | ||
I.07 | Ventrikulostomija | 2 | II.07 | Posegi na tiroglosnem kanalu | 6 | |
I.08 | Revizija ventrikulostomije | 2 | II.08 | Drugi posegi na ščitnici | 6 | |
I.09 | Druge ventrikularne anastomoze | 2 | II.09 | Paratiroidektomija | 6 | |
I.10 | Drugi posegi na možganskem ventriklu | 2 | II.10 | Drugi operativni posegi na obščitnični žlezi | 6 | |
I.11 | Terapevtski endoskopski operativni posegi možganskega ventrikla | 5 | II.11-II.15 | Druge endokrine žleze | ||
I.12 | Posegi na subarahnoidalnih možganskih votlinah | 2 | II.11 | Timektomija | 4 | |
I.13-I.23 | Možganski živci | II.12 | Drugi posegi na timusu | 4 | ||
I.13 | Graft na možganskih živcih | 2 | II.13 | Odstranitev nadledvične žleze | 5 | |
I.14 | Intrakranialna prekinitev možganskega živca | 2 | II.14 | Operativni poseg na aberantnem tkivu nadledvične žleze | 5 | |
I.15 | Druge intrakranialne prekinitve možganskega živca | 2 | II.15 | Drugi posegi na nadledvični žlezi | 5 | |
I.16 | Ekstrakranialna odstranitev živca vagusa | 3 | II.16-II.22 | Operativni posegi na prsih | ||
I.17 | Ekstrakranialna odstranitev drugega možganskega živca | 3 | II.16 | Totalna mastektomija dojke | 8 | |
I.18 | Ekscizija lezije možganskega živca | 2 | II.17 | Kvadrantektomija dojke | 9 | |
I.19 | Popravilo možganskega živca | 2 | II.18 | Rekonstrukcija dojke | 8 | |
I.20 | Intrakranialna sterotaktična sprostitev možganskega živca | 2 | II.19 | Incizija prsi | 9 | |
I.21 | Druge dekompresije možganskih živcev | 2 | II.20 | Operativni poseg na izvodilih prsi | 9 | |
I.22 | Živčna stimulacija možganskega živca | 2 | II.21 | Operativni poseg na prsnih bradavicah | 9 | |
I.23 | Drugi posegi na možganskih živcih | 2 | II.22 | Drugi operativni poseg na dojki | 10 | |
I.24-I.28 | Možganske ovojnice | III. | OČI | |||
I.24 | Odstranitev lezij možganskih ovojnic | 3 | III.01-III.07 | Orbita | ||
I.25 | Popravilo dure | 3 | III.01 | Enukleacija očesa - odstranjevanje notranjih organov zrkla | 9 | |
I.26 | Drenaža ekstraduralnega prostora | 3 | III.02 | Izrezanje lezije orbite | 8 | |
I.27 | Drenaža subduralnega prostora | 3 | III.03 | Vstavljanje očesne proteze | 9 | |
I.28 | Drugi posegi na ovojnicah | 3 | III.04 | Biopsija lezije orbite | 9 | |
I.29-I.33 | Hrbtenjača in strukture hrbteničnega kanala | III.05 | Plastična kirurgija za popravilo orbite | 8 | ||
I.29 | Delna odstranitev hrbtenjače | 1 | III.06 | Orbitotomija - kirurška zareza v orbito | 9 | |
I.30 | Drugi posegi na hrbtenjači | 2 | III.07 | Drugi posegi na orbiti | 10 | |
I.31 | Druge destrukcije hrbtenjače | 1 | III.08-III.19 | Veke in trepalnice | ||
I.32 | Drugi operativni posegi na ovojnicah hrbtenjače | 1 | III.08 | Posegi na obrvi | 9 | |
I.33 | Posegi na korenini hrbtenjačnih živcev | 8 | III.09 | Posegi v očesnem kotu na vekah | 9 | |
I.34-I.39 | Periferni živci | III.10 | Izrezanje lezije vek | 10 | ||
I.34 | Ekscizija perifernega živca | 6 | III.11 | Ekscizija odvečne kože vek | 9 | |
I.35 | Destrukcija perifernega živca | 6 | III.12 | Blefaroplastika | 9 | |
I.36 | Ekscizija lezije perifernega živca | 6 | III.13 | Korekcija deformacij na vekah | 9 | |
I.37 | Mikrokirurški poseg za popravilo perifernega živca | 5 | III.14 | Drugi plastični operativni posegi za korekcijo vek | 10 | |
I.38 | Drugi grafti na perifernih živcih | 5 | III.15 | Druge korekcije vek | 10 | |
I.39 | Druge vrste popravila perifernega živca | 6 | III.16 | Korekcija ptoze | 8 | |
I.40-I.41 | Drugi deli živčnega sistema | III.17 | Incizija veke | 9 | ||
I.40 | Simpatektomija | 6 | III.18 | Šivanje vek (raztrganina) | 9 | |
I.41 | Nevropsihološki posegi | 5 | III.19 | Drugi posegi na vekah | 10 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
III.20-III.24 | Solzne žleze | IV.01-IV.07 | Zunanje uho in zunanji slušni kanal | |||
III.20 | Operativni poseg na solznih žlezah | 9 | IV.01 | Amputacija zunanjega ušesa | 9 | |
III.21 | Dakriocistorinostomija | 8 | IV.02 | Odstranitev lezije zunanjega ušesa | 9 | |
III.22 | Drugi posegi na solznih vrečicah | 9 | IV.03 | Plastika zunanjega ušesa | 9 | |
III.23 | Posegi na nazolakrimalnem kanalu | 9 | IV.04 | Drenaža zunanjega ušesa | 9 | |
III.24 | Drugi postopki na solzni žlezi | 9 | IV.05 | Drugi posegi na zunanjem ušesu | 9 | |
III.25-III.29 | Mišice zrkla | IV.06 | Čiščenje zunanjega slušnega kanala | 9 | ||
III.25 | Kombinirani poseg na mišicah zrkla | 8 | IV.07 | Drugi posegi na zunanjem slušnem kanalu | 9 | |
III.26 | Miotonija mišic zrkla | 8 | IV.08-IV.15 | Mastoidna regija in srednje uho | ||
III.27 | Resekcija mišic zrkla | 8 | IV.08 | Mastoidektomija | 8 | |
III.28 | Parcialna prekinitev tetive mišice zrkla | 8 | IV.09 | Drugi posegi na mastoidu | 8 | |
III.29 | Drugi operativni posegi na mišici zrkla | 9 | IV.10 | Popravilo bobniča | 8 | |
III.30-III.39 | Veznica in roženica | IV.11 | Drenaža zunanjega ušesa | 9 | ||
III.30 | Odstranitev obolelega tkiva veznice | 9 | IV.12 | Rekonstrukcija koščične verige | 8 | |
III.31 | Popravilo veznice | 9 | IV.13 | Drugi operativni posegi na koščici ušesa | 10 | |
III.32 | Incizija veznice | 9 | IV.14 | Odstranitev obolelega dela srednjega ušesa | 8 | |
III.33 | Drugi posegi na veznici | 10 | IV.15 | Drugi posegi na srednjem ušesu | 8 | |
III.34 | Odstranitev obolelega tkiva roženice | 9 | IV.16-IV.19 | Notranje uho in evstahijeva cev | ||
III.35 | Popravilo roženice | 8 | IV.16 | Posegi na evstahijevi cevi | 8 | |
III.36 | Sutura obolelega tkiva roženice | 9 | IV.17 | Posegi na polžu | 8 | |
III.37 | Odstranitev tujka iz roženice | 9 | IV.18 | Posegi na ravnotežnem aparatu | 8 | |
III.38 | Incizija roženice | 9 | IV.19 | Drugi posegi na ušesu | 9 | |
III.39 | Drugi posegi na roženici | 10 | V. | USTA | ||
III.40-III.48 | Sklera in šarenica | V.01-V.06 | Ustnice | |||
III.40 | Odstranitev obolelega tkiva sklere | 9 | V.01 | Delna odstranitev tkiva ustnic | 10 | |
III.41 | Operativni poseg odstopa mrežnice s plombo | 8 | V.02 | Odstranitev obolelega dela ustnic | 10 | |
III.42 | Incizija sklere | 9 | V.03 | Korekcija deformacije ustnice | 10 | |
III.43 | Drugi posegi na skleri | 10 | V.04 | Druge rekonstrukcije ustnice | 10 | |
III.44 | Ekscizija šarenice | 9 | V.05 | Drugi popravki ustnice | 10 | |
III.45 | Iridektomija | 8 | V.06 | Drugi posegi na ustnici | 10 | |
III.46 | Drugi posegi na trabekularni mreži očesa | 9 | V.07-V.07 | Zobje in dlesni | ||
III.47 | Incizija šarenice | 9 | V.07 | Operativni poseg na dlesnih | 10 | |
III.48 | Drugi posegi na šarenici | 10 | V.08-V.15 | Xxxxx in nebo | ||
III.49-III.56 | Prednji prekat očesa in leča | V.08 | Glosektomija | 9 | ||
III.49 | Ekscizija ciliarnega telesa | 8 | V.09 | Odstranitev obolelega dela jezika | 10 | |
III.50 | Drugi posegi na ciliarnem telesu | 10 | V.10 | Incizija jezika | 10 | |
III.51 | Drugi posegi na prednjem prekatu očesa | 8 | V.11 | Drugi posegi na jeziku | 10 | |
III.52 | Ekstrakapsularna ekstrakcija leče | 9 | V.12 | Odstranitev obolelega dela neba | 10 | |
III.53 | Intrakapsularna ekstrakcija leče | 9 | V.13 | Korekcija deformacije neba | 10 | |
III.54 | Incizija kapsule leče | 9 | V.14 | Druga popravila neba | 10 | |
III.55 | Druge ekstrakcije leče | 9 | V.15 | Drugi operativni posegi na nebu | 10 | |
III.56 | Drugi operativni posegi na leči | 9 | V.16-V.21 | Tonzile in drugi deli ustne votline | ||
III.57-III.61 | Mrežnica in drugi deli očesa | V.16 | Tonzilektomija | 10 | ||
III.57 | Operativni poseg na vitreusu | 8 | V.17 | Drugi posegi na tonzilah | 9 | |
III.58 | Fotokoagulacija mrežnice zaradi odstopa | 9 | V.18 | Odstranitev poškodovanih mest in drugih delov ustne votline | 10 | |
III.59 | Destrukcija obolelega dela mrežnice | 9 | V.19 | Rekonstrukcija drugih delov ustne votline | 10 | |
III.60 | Drugi posegi na mrežnici | 8 | V.20 | Druga popravila preostalih delov ustne votline | 10 | |
III.61 | Drugi posegi na očesu | 10 | V.21 | Drugi operativni posegi ustne votline | 10 | |
IV. | UHO | V.22-V.32 | Aparat žleze slinavke | |||
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
V.22 | Ekscizija žleze slinavke | 9 | VI.32 | Transplantacija pljuč | 1 | |
V.23 | Odstranitev obolelega dela žleze slinavke | 9 | VI.33 | Pneumonektomija | 2 | |
V.24 | Incizija žleze slinavke | 9 | VI.34 | Odprta ekstirpacija obolelega dela pljuč | 3 | |
V.25 | Drugi posegi na žlezi slinavki | 9 | VI.35 | Drugi odprti operativni posegi na pljučih | 3 | |
V.26 | Transpozicija izvodila žleze slinavke | 9 | VI.36 | Drugi posegi na pljučih | 5 | |
V.27 | Kirurška odstranitev kalkulusa iz izvodila žleze slinavke | 9 | VI.37 | Odprti operativni posegi mediastinuma | 4 | |
V.28 | Zapiranje izvodila žleze slinavke | 9 | VII. | SRCE | ||
V.29 | Drugi posegi na izvodilu žleze slinavke | 9 | VII.01-VII.14 | Operativni posegi septuma in srčnih prekatov | ||
V.30 | Dilatacija izvodila žleze slinavke | 9 | VII.01 | Transplantacija srca in pljuč | 1 | |
V.31 | Ročna odstranitev kalkulusa iz izvodila žleze slinavke | 9 | VII.02 | Druge transplantacije srca | 1 | |
V.32 | Drugi posegi na izvodilu žleze slinavke | 9 | VII.03 | Zapiranje okvarjenega atrijsko ventrikularnega septuma | 3 | |
VI. | RESPIRATORNI TRAKT | VII.04 | Zapiranje okvarjenega atrijskega septuma | 1 | ||
VI.01-VI.08 | Operativni posegi na nosu | VII.05 | Zapiranje okvarjenega interventrikularnega septuma | 1 | ||
VI.01 | Amputacija nosu | 10 | VII.06 | Zapiranje nespecificiranega okvarjenega septuma | 1 | |
VI.02 | Rinoplastika, kot posledica poškodbe ali ekscizije tumorja | 9 | VII.07 | Drugi posegi septuma srca | 1 | |
VI.03 | Operativni poseg nosnega pretina | 9 | VII.08 | Zaprti operativni posegi septuma srca | 2 | |
VI.04 | Operativni poseg nosne školjke | 10 | VII.09 | Terapevtski transluminalni operativni posegi septuma srca | 5 | |
VI.05 | Ligacija arterije notranjega nosu (vključno z endoskopijo) | 10 | VII.10 | Izdelava srčnega voda z zaklopkami | 2 | |
VI.06 | Polipektomija notranjega nosu | 10 | VII.11 | Izdelava drugih srčnih vodov | 2 | |
VI.07 | Ekscizija lezije na notranjem nosu | 10 | VII.12 | Preoblikovanje atrija | 2 | |
VI.08 | Ekscizija lezije na zunanjem nosu | 10 | VII.13 | Drugi operativni posegi na steni atrija | 2 | |
VI.09-VI.13 | Operativni posegi na nosnih sinusih | VII.14 | Drugi operativni posegi na steni srca | 2 | ||
VI.09 | Operativni posegi na maksilarnem vhodu z uporabo pristopa pod ustnico | 10 | VII.15-VII.31 | Srčne zaklopke in sosednje strukture | ||
VI.10 | Drugi posegi na maksilarnem sinusu | 10 | VII.15 | Reparacija aortne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.11 | Posegi na frontalnem sinusu | 9 | VII.16 | Zamenjava aortne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.12 | Posegi na sfenoidnem sinusu | 9 | VII.17 | Ross postopek | 2 - 4 | |
VI.13 | Posegi na nespecificiranem nosnem sinusu | 10 | VII.18 | Reparacija mitralne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.14-VI.17 | Operativni posegi na žrelu | VII.19 | Anuloplastika mitralne zaklopke | 2 - 4 | ||
VI.14 | Faringektomija | 5 | VII.20 | Zamenjava mitralne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.15 | Popravilo žrela | 5 | VII.21 | Rekonstrukcija mitralnega obroča | 2 - 4 | |
VI.16 | Drugi odprti operativni posegi na žrelu | 5 | VII.22 | Reparacija trikuspidalne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.17 | Drugi operativni posegi na žrelu | 6 | VII.23 | Anuloplastika trikuspidalne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.18-VI.22 | Grlo | VII.24 | Zamenjava trikuspidalne zaklopke | 2 - 4 | ||
VI.18 | Laringektomija | 5 | VII.25 | Zamenjava pljučne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.19 | Odprta ekstirpacija obolelega tkiva grla | 5 | VII.26 | Odprta valvulotomija srčne zaklopke | 2 - 4 | |
VI.20 | Rekonstrukcija grla | 4 | VII.27 | Zaprta mitralna valvulotomija | 2 - 4 | |
VI.21 | Drugi odprti operativni posegi na grlu | 5 | VII.28 | Drugi odprti posegi na srčni zaklopki | 2 - 4 | |
VI.22 | Drugi operativni posegi na grlu | 6 | VII.29 | Terapevtski transluminalni operativni posegi na srčni zaklopki | 2 - 4 | |
VI.23-VI.31 | Operativni posegi na traheji in bronhusu | VII.30 | Odstranitev obstrukcij s sosednjih struktur ob srčnih zaklopkah | 2 - 4 | ||
VI.23 | Parcialna ekscizija traheje z rekonstrukcijo | 5 | VII.31 | Drugi posegi na sosednjih strukturah ob srčnih zaklopkah | 2 - 4 | |
VI.24 | Plastični poseg na traheji | 5 | VII.32-VII.42 | Koronarne arterije | ||
VI.25 | Odprti operativni poseg za namestitev proteze v trahejo | 5 | VII.32 | Zamenjava koronarnih arterij z graftom vene safene | 4 - 5 | |
VI.26 | Povezava traheje z zunanjostjo | 7 | VII.33 | Druge zamenjave koronarnih arterij z avtograftom | 2 | |
VI.27 | Drugi posegi na traheji | 6 | VII.34 | Zamenjava koronarne arterije z alograftom | 2 | |
VI.28 | Odprti operativni posegi na bronhusu | 5 | VII.35 | Zamenjava koronarne arterije s protezo | 2 | |
VI.29 | Parcialna ekstripacija bronhusa | 6 | VII.36 | Druge zamenjave koronarnih arterij | 2 | |
VI.30 | Drugi odprti operativni posegi na bronhusu | 7 | VII.37 | Dvojni obvod mamarne interne koronarne arterije | 2 | |
VI.31 | Drugi operativni posegi na bronhusih | 8 | VII.38 | Ostali obvodi operativni posegi koronarne arterije | 2 | |
VI.32-VI.37 | Operativni posegi na pljučih in medpljučju | VII.39 | Popravilo koronarne arterije | 2 | ||
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
VII.40 | Drugi odprti operativni posegi na koronarni arteriji | 2 | VIII.27 | Drugi posegi z obvodom iliakalne arterije | 3 | |
VII.41 | Transluminalna balonska angioplastika koronarnih arterij | 7 | VIII.28 | Rekonstrukcija iliakalne arterije | 3 | |
VII.42 | Drugi terapevtski transluminalni operativni posegi na koronarnih arterijah | 5 | VIII.29 | Drugi odprti posegi na iliakalni arteriji | 3 | |
VII.43-VII.55 | Drugi deli srca in perikardija | VIII.30 | Drugi posegi zdravljenja anevrizme arterije femoralis | 4 | ||
VII.43 | Ekscizija srčnega tumorja | 2 | VIII.31 | Drugi posegi z obvodom arterije femoralis | 4 | |
VII.44 | Odprt operativni poseg na prevodnem sistemu srca | 2 | VIII.32 | Rekonstrukcija arterije femoralis | 4 | |
VII.45 | Druge kardiotomije | 8 | VIII.33 | Drugi posegi na arteriji femoralis | 8 | |
VII.46 | Drugi odprti operativni poseg na srcu | 8 | VIII.34 | Transluminalni postopki na arteriji femoralis | 7 | |
VII.47 | Transluminalni operativni poseg skozi srce | 8 | VIII.35-VIII.39 | Druge arterije | ||
VII.48 | Drugi odprti transluminalni operativni posegi na srcu | 8 | VIII.35 | Revizija rekonstrukcije arterije | 8 | |
VII.49 | Srčni spodbujevalnik sistem uveden skozi veno | 6 | VIII.36 | Ekscizija drugih arterij | 7 | |
VII.50 | Drugi srčni pacemakerski sistemi | 9 | VIII.37 | Popravilo drugih arterij | 7 | |
VII.51 | Drugi operativni posegi na srcu | 7 | VIII.38 | Drugi odprti posegi na drugih arterijah | 7 | |
VII.52 | Perikardiektomija | 6 | VIII.39 | Transluminalni terapevtski posegi na drugih arterijah | 9 | |
VII.53 | Drenaža perikardija | 6 | VIII.40-VIII.53 | Vene in druge krvne žile | ||
VII.54 | Perikardiotomija | 8 | VIII.40 | Arteriovenski spoj | 6 - 9 | |
VII.55 | Drugi posegi na perikardiju | 8 | VIII.41 | Drugi arteriovenski operativni posegi | 6 - 9 | |
VIII. | ARTERIJE IN VENE | VIII.42 | Povezava vene kave ali veje vene kave | 4 | ||
VIII.01-VIII.05 | Velike žile in pljučna arterija | VIII.43 | Drugi operativni posegi na veni kavi | 5 | ||
VIII.01 | Obvod pljučne arterije | 2 | VIII.44 | Drugi obvodni operativni posegi na veni | 7 | |
VIII.02 | Drugi obvodni operativni posegi na pljučno arterijo | 3 | VIII.45 | Popravilo zaklopke vene | 10 | |
VIII.03 | Popravilo pljučne arterije | 3 | VIII.46 | Drugi operativni posegi za vensko insuficienco | 10 | |
VIII.04 | Drugi odprti operativni posegi na pljučni arteriji | 3 | VIII.47 | Podveza varikozne vene na nogi | 10 | |
VIII.05 | Odprt transluminalni poseg na pljučni arteriji | 7 | VIII.48 | Drugi posegi na varikoznih venah noge | 10 | |
VIII.06-VIII.12 | Aorta | VIII.49 | Odprta odstranitev venskega tromba | 8 | ||
VIII.06 | Ekstraanatomski obvod aorte | 2 | VIII.50 | Drugi posegi na venah | 10 | |
VIII.07 | Zdravljenje anevrizmalnega segmenta aorte | 2 | VIII.51 | Enostranska ekscizija safenske vene | 7 | |
VIII.08 | Drugi posegi z obvodom aorte | 2 | VIII.52 | Transluminalni terapevtski posegi na venah | 10 | |
VIII.09 | Revizija proteze aorte | 3 | VIII.53 | Drugi posegi na krvnih žilah | 10 | |
VIII.10 | Plastika aorte | 3 | IX. | ZGORNJI PREBAVNI TRAKT | ||
VIII.11 | Drugi odprti posegi na aorti | 2 | IX.01-IX.20 | Požiralnik, vključno s hiatusno hernijo | ||
VIII.12 | Transluminalni posegi na aorti | 7 | IX.01 | Ezofagektomija in totalna gastrektomija | 4 - 8 | |
VIII.13-VIII.21 | Operativni posegi karotid in arterij subklavij | IX.02 | Totalna ekscizija požiralnika | 4 | ||
VIII.13 | Rekonstrukcija karotidne arterije | 6 - 9 | IX.03 | Parcialna ekscizija požiralnika | 4 | |
VIII.14 | Drugi odprti posegi na karotidni arteriji | 4 | IX.04 | Odprta odstranitev bolezensko spremenjenega požiralnika | 4 | |
VIII.15 | Transluminalni posegi na karotidni arteriji | 6 | IX.05 | Obvod požiralnika | 4 | |
VIII.16 | Poseg na anevrizmi cerebralne arterije | 4 | IX.06 | Revizija povezav požiralnika | 6 | |
VIII.17 | Drugi odprti posegi na cerebralni arteriji | 4 | IX.07 | Popravilo požiralnika | 5 | |
VIII.18 | Transluminalni poseg na cerebralni arteriji | 5 | IX.08 | Ezofagostomija (umetna odprtina za hranjenje) | 6 | |
VIII.19 | Rekonstrukcija arterije subklavije | 5 | IX.09 | Incizija požiralnika | 6 | |
VIII.20 | Drugi odprti posegi na arteriji subklaviji | 5 | IX.10 | Odprt operativni poseg na varicah požiralnika | 5 | |
VIII.21 | Transluminalni posegi arterije subklavije | 6 | IX.11 | Neendoskopska namestitev proteze požiralnika | 5 | |
VIII.22-VIII.25 | Veje abdominalne aorte | IX.12 | Drugi odprti operativni posegi na požiralniku | 6 | ||
VIII.22 | Rekonstrukcija ledvične arterije | 4 - 6 | IX.13 | Endoskopska odstranitev obolelega tkiva požiralnika | 8 | |
VIII.23 | Drugi odprti operativni posegi ledvične arterije | 3 | IX.14 | Drugi endoskopski operativni posegi terapevtskega značaja na požiralniku | 10 | |
VIII.24 | Rekonstrukcija drugih vej abdominalne aorte | 3 | ||||
VIII.25 | Transluminalni posegi na drugih vejah abdominalne aorte | 6 | IX.15 | Endoskopska odstranitev obolelega tkiva požiralnika z rigidno ezofagoskopijo | 10 | |
VIII.26-VIII.34 | Femoralne in iliakalne arterije | |||||
VIII.26 | Poseg zdravljenja anevrizme iliakalne arterije | 3 | ||||
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
IX.16 | Drugi terapevtski endoskopski posegi na požiralniku uporabo rigidne ezofagoskopije | 10 | IX.60 | Drugi lapratomijski operativni posegi na ileumu | 8 | |
IX.61 | Drugi posegi na ileumu | 8 | ||||
IX.17 | Drugi posegi na požiralniku | 9 | X. | SPODNJI PREBAVNI TRAKT | ||
IX.18 | Popravilo diafragmalne hernie | 7 | X.01-X.02 | Slepič | ||
IX.19 | Antirefluksni posegi | 7 | X.01 | Apendektomija | 9 | |
IX.20 | Revizija antirefluksnih posegov | 9 | X.02 | Drugi posegi na slepiču | 10 | |
IX.21-IX.38 | Želodčni pilorus in endoskopija zgornjega gastrointestinalnega trakta | X.03-X.23 | Debelo črevo | |||
IX.21 | Totalna gastrektomija | 3 | X.03 | Popolna ekscizija debelega črevesa in danke | 4 - 7 | |
IX.22 | Parcialna gastrektomija in gastroresekcija | 4 | X.04 | Popolna kolektomija | 4 | |
IX.23 | Laparotomijska odstranitev obolelega dela želodca | 4 | X.05 | Razširjena desna hemikolektomija | 4 | |
IX.24 | Posegi gastroplastike | 5 | X.06 | Druge resekcije desnega dela debelega črevesa | 4 | |
IX.25 | Anastomoza dvanajsternika in želodca | 5 | X.07 | Resekcija prečnega dela kolona | 4 | |
IX.26 | Anastomoza želodca z prestavljenim tankim črevesom | 5 | X.08 | Leva hemikolektomija | 4 | |
IX.27 | Druge anastomoze želodca s tankim črevesom | 5 | X.09 | Resekcija sigme | 4 | |
IX.28 | Gastrostomija | 6 | X.10 | Druge resekcije debelega črevesa | 7 | |
IX.29 | Posegi na ulkusu želodca | 6 | X.11 | Odstranitev obolelega dela debelega črevesa | 7 | |
IX.30 | Druga popravila na želodcu | 6 | X.12 | Obvod debelega črevesa | 5 | |
IX.31 | Drugi laparotomijski posegi na želodcu | 6 | X.13 | Povezava začetnega dela debelega črevesa z zunanjostjo | 8 | |
IX.32 | Piloromiotomija | 8 | X.14 | Druge povezave debelega črevesa z zunanjostjo | 8 | |
IX.33 | Drugi posegi na pilorusu | 6 | X.15 | Incizija debelega črevesa | 8 | |
IX.34 | Endoskopska odstranitev lezije zgornjega gastrointestinalnega trakta | 8 | X.16 | Intraabdominalna manipulacija debelega črevesa | 8 | |
IX.35 | Drugi endoskopski posegi na zgornjem gastrointestinalnem traktu | 10 | X.17 | Odprti endoskopski operativni posegi na debelem črevesu | 9 | |
IX.36 | Endoskopska diagnostika zgornjega gastrointestinalnega trakta | 10 | X.18 | Endoskopska odstranitev obolelega dela debelega črevesa | 9 | |
IX.37 | Namestitev nazogastrične sonde | 10 | X.19 | Drugi endoskopski terapevtski posegi na debelem črevesu | 10 | |
IX.38 | Drugi posegi na želodcu | 8 | X.20 | Endoskopska odstranitev obolelega mesta debelega črevesa s sigmoidoskopom na optična vlakna | 9 | |
IX.39-IX.45 | Dvanajstnik | |||||
IX.39 | Ekscizija dvanajsternika | 4 - 8 | X.21 | Endoskopska odstranitev obolelega dela sigme z uporabo rigidnega sigmoidoskopa | 9 | |
IX.40 | Laparoskopska odstranitev obolelega dela dvanajstnika | 6 | ||||
IX.41 | Obvod dvanajstnika | 5 | X.22 | Drugi endoskopski operativni posegi na sigmi z uporabo rigidnega sigmoidoskopa | 10 | |
IX.42 | Operativni poseg ulkusa dvanajstnika | 6 | ||||
IX.43 | Drugi operativni posegi na dvanajstniku | 6 | X.23 | Drugi posegi na debelem črevesu | 8 | |
IX.44 | Terapevtski endoskopski operativni posegi dvanajstnika | 10 | X.24-X.31 | Rektum | ||
IX.45 | Drugi posegi na dvanajstniku | 8 | X.24 | Odstranitev rektuma | 4 | |
IX.46-IX.51 | Jejunum | X.25 | Odprta odstranitev obolelega dela rektuma | 7 | ||
IX.46 | Ekscizija jejunuma | 5 | X.26 | Rektopeksija | 7 | |
IX.47 | Odstranitev obolelega tkiva jejunuma | 6 | X.27 | Drugi abdominalni posegi zaradi prolapsa rektuma | 7 | |
IX.48 | Umetna odprtina v jejunuma | 6 | X.28 | Transanalni posegi na rektumu | 9 | |
IX.49 | Obvod jejunuma | 5 | X.29 | Drugi transanalni posegi na rektumu | 9 | |
IX.50 | Odprti endoskopski operativni posegi na jejunumu | 7 | X.30 | Perinealni poseg rektopeksije | 7 | |
IX.51 | Drugi posegi na jejunumu | 8 | X.31 | Drugi posegi na rektumu | 9 | |
IX.52-IX.61 | Ileum | X.32-X.45 | Anus in perianalni predel | |||
IX.52 | Ekscizija ileuma | 5 | X.32 | Odstranitev anusa | 6 | |
IX.53 | Odprta odstranitev obolelega dela ileuma | 5 | X.33 | Odstranitev obolelega dela anusa | 10 | |
IX.54 | Obvod ileuma | 5 | X.34 | Uničenje lezije anusa | 10 | |
IX.55 | Druge anastomoze ileuma | 5 | X.35 | Popravilo anusa | 7 | |
IX.56 | Revizija povezav ileuma | 7 | X.36 | Hemoroidektomija | 9 | |
IX.57 | Ileostomija | 5 | X.37 | Uničenje hemoroidov | 10 | |
IX.58 | Izdelava umetnega izhoda iz ileuma | 7 | X.38 | Drugi posegi na hemoroidih | 10 | |
IX.59 | Lapratomijska preiskava ileuma | 8 | X.39 | Dilatacija analne mišice zapiralke | 10 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
X.40 | Drugi operativni posegi na perianalnem predelu | 10 | XI.40-XI.50 | Trebušna slinavka | ||
X.41 | Drugi operativni posegi na anusu | 10 | XI.40 | Transplantacija trebušne slinavke | 1 | |
X.42 | Drenaža s perianalnega predela | 10 | XI.41 | Popolna pankreatektomija | 4 - 7 | |
X.43 | Ekscizija rektalnih sinusov | 10 | XI.42 | Odstranitev glave trebušne slinavke | 2 | |
X.44 | Drugi posegi na rektalnih sinusih | 10 | XI.43 | Druge delne resekcije trebušne slinavke | 4 | |
X.45 | Drugi posegi na črevesu | 10 | XI.44 | Odstranitev obolelega dela trebušne slinavke | 5 | |
XI. | DRUGI ABDOMINALNI ORGANI | XI.45 | Katetrizacija izvodila trebušne slinavke | 6 | ||
XI.01-XI.11 | Xxxxx | XX.46 | Drugi posegi na izvodilu trebušne slinavke | 6 | ||
XI.01 | Transplantacija jeter | 1 | XI.47 | Odprta drenaža obolelega mesta trebušne slinavke | 6 | |
XI.02 | Delna odstranitev jeter | 4 - 7 | XI.48 | Incizija trebušne slinavke | 6 | |
XI.03 | Odstranitev obolelega dela jeter | 4 - 7 | XI.49 | Drugi posegi na trebušni slinavki | 6 | |
XI.04 | Popravilo jeter | 4 - 7 | XI.50 | Perkutani terapevtski posegi na trebušni slinavki | 7 | |
XI.05 | Incizija jeter | 7 | XI.51-XI.53 | Vranica | ||
XI.06 | Drugi odprti operativni posegi na jetrih | 4 - 7 | XI.51 | Splenektomija | 7 | |
XI.07 | Terapevtski endoskopski operativni posegi jeter z uporabo | 8 | XI.52 | Druge resekcije vranice | 7 | |
XI.08 | Transluminalni operativni posegi na jetrnih žilah | 8 | XI.53 | Drugi posegi na vranici | 7 | |
XI.09 | Drugi perkutani terapevtski postopki na jetrih | 9 | XII. | ZGORNJI ŽENSKI GENITALNI TRAKT | ||
XI.10 | Druge punkcije jeter | 10 | XII.01-XII.10 | Maternica in maternični vrat | ||
XI.11 | Drugi posegi na jetrih | 10 | XII.01 | Odstranitev materničnega vratu | 8 | |
XI.12-XI.18 | Žolčnik | XII.02 | Uničenje obolelega dela materničnega vratu | 10 | ||
XI.12 | Holecistektomija | 6 | XII.03 | Drugi posegi na materničnem vratu | 9 | |
XI.13 | Anastomoza žolčnika | 7 | XII.04 | Abdominalna histerektomija | 7 | |
XI.14 | Popravilo žolčnika | 7 | XII.05 | Vaginalna histerektomija | 4 | |
XI.15 | Incizija žolčnika | 8 | XII.06 | Drugi odprti posegi na maternici | 8 | |
XI.16 | Drugi odprti posegi na žolčniku | 8 | XII.07 | Kiretaža maternice | 9 | |
XI.17 | Terapevtski perkutani operativni posegi na žolčniku | 10 | XII.08 | Drugi posegi na maternici po vaginalni poti | 9 | |
XI.18 | Drugi posegi na žolčniku | 8 | XII.09 | Terapevtski endoskopski operativni posegi na maternici | 10 | |
XI.19-XI.39 | Žolčna izvodila | XII.10 | Drugi posegi na maternici | 10 | ||
XI.19 | Odstranitev žolčnega izvodila | 4 | XII.11-XII.24 | Jajcevod | ||
XI.20 | Ekscizija lezije žolčevoda | 4 | XII.11 | Bilateralna odstranitev adneksov maternice | 5 | |
XI.21 | Anastomoza jetrnega kanala | 4 | XII.12 | Monolateralna odstranitev adneksov maternice | 5 | |
XI.22 | Anastomoza skupnega žolčevoda | 4 | XII.13 | Druge ekscizije andeksov maternice | 8 | |
XI.23 | Odprto uvajanje proteze v žolčni vod | 6 | XII.14 | Delna ekscizija tube | 10 | |
XI.24 | Popravilo žolčnega voda | 5 | XII.15 | Implantacija proteze v jajcevod | 9 | |
XI.25 | Incizija žolčnega voda | 7 | XII.16 | Razreševanje dvostranskih zamašitev jajcevodov | 8 | |
XI.26 | Plastika Odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanajstnik | 5 | XII.17 | Druga razreševanja zapore jajcevoda | 10 | |
XI.27 | Incizija odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanajstnik | 6 | XII.18 | Druga popravila jajcevoda | 10 | |
XI.28 | Drugi posegi na ampuli Vateri z uporabo pristopa skozi dvanajstnik | 7 | XII.19 | Incizija jajcevoda | 10 | |
XI.29 | Drugi odprti operativni posegi na žolčnem vodu | 7 | XII.20 | Posegi na fimbrijah | 10 | |
XI.30 | Drugi terapevtski endoskopski operativni posegi na ampuli Vateri | 9 | XII.21 | Drugi odprti posegi na jajcevodu | 10 | |
XI.31 | Retrogradna endoskopska namestitev proteze v žolčni vod | 7 | XII.22 | Drugi endoskopski terapevtski posegi na jajcevodu | 10 | |
XI.32 | Drugi terapevtski endoskopski retrogradni posegi na žolčnih poteh | 8 | XII.23 | Endoskopska diagnostična preiskava jajcevoda | 10 | |
XI.33 | Retrogradni endoskopski poseg na izvodilu trebušne slinovke | 7 - 10 | XII.24 | Drugi posegi na jajcevodu | 10 | |
XI.34 | Perkutana preiskava žolčnih poti | 10 | XII.25-XII.34 | Jajčniki in široki ligamenti | ||
XI.35 | Terapevtska perkutana vstavitev proteze v žolčne poti | 8 | XII.25 | Parcialna ovariektomija | 8 | |
XI.36 | Drugi perkutani terapevtski posegi na žolčnih poteh | 10 | XII.26 | Odprta destrukcija obolelega dela jajčnikov | 9 | |
XI.37 | Terapevtski poseg na žolčevodu z namestitvijo Kehrove drenaže | 10 | XII.27 | Popravilo jajčnika | 8 | |
XI.38 | Perkutana preiskava žolčne poti | 10 | XII.28 | Drugi odprti posegi na jajčniku | 8 | |
XI.39 | Drugi posegi na žolčni poti | 9 | XII.29 | Obnova jajčnih celic | 9 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
XII.30 | Endoskopski terapevtski poseg na jajčniku | 10 | XIV.18 | Drugi odprti posegi na sečevodu | 7 | |
XII.31 | Operativni poseg na širokem ligamentu maternice | 10 | XIV.19 | Terapevtska nefroskopija sečevoda | 8 | |
XII.32 | Operativni poseg na drugem ligamentu maternice | 10 | XIV.20 | Terapevtska ureteroskopija sečevoda | 9 | |
XII.33 | Druge preiskave na ženskem genitalnem traktu | 10 | XIV.21 | Druge endoskopske odstranitve kamnov iz sečevoda | 9 | |
XII.34 | Drugi posegi na ženskem genitalnem traktu | 10 | XIV.22 | Drugi terapevtski endoskopski posegi na sečevodu | 8 | |
XIII. | SPODNJI ŽENSKI GENITALNI TRAKT | XIV.23 | Posegi na vhodu sečevoda | 9 | ||
XIII.01-XIII.08 | Vulva in presredek pri ženski | XIV.24-XIV.34 | Sečni mehur | |||
XIII.01 | Posegi na klitorisu | 10 | XIV.24 | Popolna odstranitev sečnega mehurja | 4 | |
XIII.02 | Poseg na Xxxxxxxxxxxxx žlezi | 10 | XIV.25 | Parcialna odstranitev sečnega mehurja | 5 | |
XIII.03 | Vulvektomija | 10 | XIV.26 | Povečanje sečnega mehurja | 5 | |
XIII.04 | Odstranitev obolelega dela vulve | 10 | XIV.27 | Druga popravila sečnega mehurja | 6 | |
XIII.05 | Popravilo vulve | 10 | XIV.28 | Odprta drenaža sečnega mehurja | 9 | |
XIII.06 | Drugi posegi na vulvi | 10 | XIV.29 | Druge cistostomije | 9 | |
XIII.07 | Odstranitev obolelega dela presredka pri ženski | 10 | XIV.30 | Drugi odprti operativni posegi vsebine sečnega mehurja | 8 | |
XIII.08 | Drugi posegi na presredku pri ženski | 10 | XIV.31 | Endoskopski operativni posegi za povečanje kapacitete sečnega mehurja | 9 | |
XIII.09-XIII.21 | Vagina | XIV.32 | Drugi terapevtski endoskopski posegi na sečnem mehurju | 10 | ||
XIII.09 | Himenotomija | 10 | XIV.33 | Urinska kateterizacija sečnega mehurja | 10 | |
XIII.10 | Drugi posegi na himnu | 10 | XIV.34 | Drugi posegi na sečnem mehurju | 9 | |
XIII.11 | Popolna odstranitev vagine | 10 | XIV.35-XIV.46 | Notranji meatus sečnice, sečni mehur in prostata | ||
XIII.12 | Druge obliteracije vagine | 10 | XIV.35 | Abdominalno vaginalna meatoplastika pri ženski | 9 | |
XIII.13 | Ekscizija vaginalne stene | 10 | XIV.36 | Abdominalna meatoplastika pri ženski | 9 | |
XIII.14 | Odstranitev obolelega dela vagine | 10 | XIV.37 | Drugi odprti operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja | 7 | |
XIII.15 | Plastika vagine | 10 | XIV.38 | Terapevtski endoskopski operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja | 10 | |
XIII.16 | Popravilo prolapsa vagine in amputacija materničnega vratu | 8 | ||||
XIII.17 | Druga popravila prolapsa vagine | 10 | XIV.39 | Drugi operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja | 10 | |
XIII.18 | Popravilo oboka vagine | 10 | XIV.40 | Prostatektomija po abdominalni poti | 5 | |
XIII.19 | Druga popravila vagine | 10 | XIV.41 | Drugi odprti posegi na prostati | 7 | |
XIII.20 | Drugi posegi na vagini | 10 | XIV.42 | Drugi odprti posegi na notranjem moškem uretralnem meatusu | 7 | |
XIII.21 | Posegi na Xxxxxxxxxxx žepu | 10 | XIV.43 | Interna uretralna meatotomija pri moškem | 10 | |
XIV. | URINARNI TRAKT | XIV.44 | Drugi terapevtski endoskopski posegi na internem moškem uretralnem meatusu | 10 | ||
XIV.01-XIV.11 | Ledvice | |||||
XIV.01 | Transplantacija ledvic | 4 | XIV.45 | Drugi terapevtski endoskopski posegi na prostati | 10 | |
XIV.02 | Radikalna nefrektomija | 4 | XIV.46 | Drugi posegi na internem moškem uretralnem meatusu | 10 | |
XIV.03 | Parcialna nefrektomija | 5 | XIV.47-XIV.53 | Sečnica in drugi deli urinarnega trakta | ||
XIV.04 | Odprta odstranitev obolelega dela ledvic | 5 | XIV.47 | Uretrektomija | 9 | |
XIV.05 | Odprta poprava ledvic | 5 | XIV.48 | Popravilo sečnice | 10 | |
XIV.06 | Incizije ledvice | 8 | XIV.49 | Drugi posegi za popravilo sečnice | 10 | |
XIV.07 | Drugi odprti posegi na ledvicah | 8 | XIV.50 | Terapevtski endoskopski posegi na sečnici | 10 | |
XIV.08 | Terapevtski endoskopski operativni posegi ledvičnega kamna | 9 | XIV.51 | Drugi posegi na sečnici | 10 | |
XIV.09 | Druge terapevtske endoskopije ledvic | 9 | XIV.52 | Posegi na zunanjem ustju sečnice | 10 | |
XIV.10 | Operativni posegi na ledvicah skozi nefrostomo | 6 | XIV.53 | Drugi posegi na urinarnem traktu | 10 | |
XIV.11 | Drugi posegi na ledvicah | 7 | XV. | MOŠKI SPOLNI ORGANI | ||
XIV.12-XIV.23 | Sečevod | XV.01-XV.10 | Modnik in testisi | |||
XIV.12 | Ureterektomija | 6 | XV.01 | Odstranitev skrotuma | 10 | |
XIV.13 | Urinarna derivacija | 6 | XV.02 | Drugi posegi na modniku | 10 | |
XIV.14 | Replantacija sečevoda | 6 | XV.03 | Obojestranska odstranitev testisov | 9 | |
XIV.15 | Druge anastomoze sečevoda | 6 | XV.04 | Druge ekscizije testisa | 10 | |
XIV.16 | Popravilo sečevoda | 5 | XV.05 | Odstranitev obolelega dela testisov | 10 | |
XIV.17 | Incizija sečevoda | 7 | XV.06 | Obojestranska postavitev testisov v skrotumu | 10 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
XV.07 | Druge pritrditve testisov v modniku | 10 | XVI.28 | Vstavitev ekspanderja tkiva v podkožno tkivo | 10 | |
XV.08 | Proteza testisov | 10 | XVI.29 | Kontrola ekspanderja v podkožnem tkivu | 10 | |
XV.09 | Operativni posegi hidrokele | 10 | XVI.30 | Drugi posegi na koži | 10 | |
XV.10 | Drugi posegi na testisih | 10 | XVI.31 | Drugi posegi na podkožnem tkivu | 10 | |
XV.11-XV.17 | Semenovod, pomožne spolne žleze in presredek pri moškem | XVI.32-XVI.35 | Nohti | |||
XV.11 | Posegi na obmodku | 10 | XVI.32 | Radikalna ekscizija nohta | 10 | |
XV.12 | Ekscizija semenovoda | 10 | XVI.33 | Drugi posegi na nohtnem ležišču | 10 | |
XV.13 | Popravilo semenovoda | 10 | XVI.34 | Parcialna ekscizija nohta | 10 | |
XV.14 | Operativni posegi varikokele | 10 | XVI.35 | Drugi posegi na nohtih | 10 | |
XV.15 | Drugi posegi na semenovodu | 10 | XVII. | MEHKA TKIVA | ||
XV.16 | Posegi na semenjaku | 10 | XVII.01-XVII.12 | Prsna stena, plevra in diafragma | ||
XV.17 | Posegi na presredku moškega | 10 | XVII.01 | Parcialna ekscizija prsne stene | 6 | |
XV.18-XV.24 | Penis in drugi moški spolni organi | XVII.02 | Rekonstrukcija prsne stene | 5 | ||
XV.18 | Amputacija penisa | 10 | XVII.03 | Drugi posegi na prsni steni | 8 | |
XV.19 | Odstranitev obolelega dela penisa | 10 | XVII.04 | Odprta ekscizija plevre | 5 | |
XV.20 | Plastika penisa | 10 | XVII.05 | Odprta drenaža plevralne votline | 7 | |
XV.21 | Proteza penisa | 10 | XVII.06 | Drugi odprti posegi na plevri | 7 | |
XV.22 | Posegi na prepuciju | 10 | XVII.07 | Terapevtska endoskopija plevre | 10 | |
XV.23 | Drugi posegi na penisu | 10 | XVII.08 | Punkcija plevre | 10 | |
XV.24 | Drugi posegi na moškem spolovilu | 10 | XVII.09 | Drugi posegi na plevri | 8 | |
XVI. | KOŽA | XVII.10 | Popravilo strgane diafragme | 7 | ||
XVI.01-XVI.31 | Koža in podkožna tkiva | 10 | XVII.11 | Druga popravila diafragme | 8 | |
XVI.01 | Plastično kirurške ekscizije kože glave ali vratu | 10 | XVII.12 | Drugi posegi na diafragmi | 9 | |
XVI.02 | Izrez tvorbe kože in podkožnega tkiva pod mikroskopsko kontrolo | 10 | XVII.13-XVII.22 | Abdominalna stena | ||
XVI.03 | Druge ekscizije kožne lezije | 10 | XVII.13 | Preprosta odstranitev dimeljske kile | 10 | |
XVI.04 | Drugačne destrukcije lezije kože na glavi ali vratu | 10 | XVII.14 | Hernioplastika dimeljske kile | 9 | |
XVI.05 | Drugačne destrukcije lezije kože na drugih mestih | 10 | XVII.15 | Hernioplastika ponavljajoče se dimeljske kile | 8 | |
XVI.06 | Daljni presadek kože in mišice | 10 | XVII.16 | Primarna hernioplastika femoralne kile | 9 | |
XVI.07 | Daljni presadek kože in fascije | 10 | XVII.17 | Hernioplastika ponavljajoče se femoralne kile | 8 | |
XVI.08 | Drugi daljni presadek kože | 10 | XVII.18 | Hernioplastika popkovne kile | 9 | |
XVI.09 | Operativni posegi s presadkom kože za sprostitev kontrakture kože | 10 | XVII.19 | Hernioplastika incizijske kile | 9 | |
XVI.10 | »Z« plastika kože | 10 | XVII.20 | Hernioplastika ponavljajoče incizijske kile | 8 | |
XVI.11 | Prosti presadek kože in mišice | 10 | XVII.21 | Hernioplastika druge hernie trebušne stene | 9 | |
XVI.12 | Prosti presadek kože in fascije | 10 | XVII.22 | Drugi posegi na prednji steni abdomna | 9 | |
XVI.13 | Lokalni rotacijski pecljati reženj kože | 10 | XVII.23-XVII.31 | Potrebušnica | ||
XVI.14 | Drugi prosti presadek kože | 10 | XVII.23 | Odprta odstranitev okvarjenega dela potrebušnice | 7 | |
XVI.15 | Presadek mukoze | 10 | XVII.24 | Odprta drenaža potrebušnice | 7 | |
XVI.16 | Drugi operativni posegi presadka na glavi in vratu | 10 | XVII.25 | Operacija na peči | 7 | |
XVI.17 | Drugi operativni posegi presadka na drugih delih telesa | 10 | XVII.26 | Poseg na mezenteriju tankega črevesa | 7 | |
XVI.18 | Prenos kože z lasiščem na skalp | 10 | XVII.27 | Operativni poseg zadnje stenske potrebušnice | 7 | |
XVI.19 | Prenos kože z lasiščem na drugo mesto | 10 | XVII.28 | Drugi odprti posegi na potrebušnici | 8 | |
XVI.20 | Razcepljeni avtograft kože | 10 | XVII.29 | Terapevtski endoskopski poseg na potrebušnici | 9 | |
XVI.21 | Drugi avtografti kože | 10 | XVII.30 | Druge drenaže peritonalne votline | 10 | |
XVI.22 | Drugi prenosi kože | 10 | XVII.31 | Drugi posegi na potrebušnici | 9 | |
XVI.23 | Prenos tkiva mukoze | 10 | XVII.32-XVII.38 | Trebušna fascija, aponevroza in mošnja | ||
XVI.24 | Prenos drugega tkiva na kožo | 10 | XVII.32 | Transplantacija trebušne fascije | 8 | |
XVI.25 | Odstranitev šivov s kože | 10 | XVII.33 | Ekscizija abdominalne fascije | 10 | |
XVI.26 | Odstranitev drugih snovi s kože | 10 | XVII.34 | Ekscizija druge fascije | 10 | |
XVI.27 | Dvig kože | 10 | XVII.35 | Odstranitev obolelega dela trebušne fascije | 10 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
XVII.36 | Fasciotomija | 10 | XVIII.18 | Revizijski operativni posegi z dekompresijo vratne hrbtenice | 5 | |
XVII.37 | Sprostitev trebušne fascije | 10 | XVIII.19 | Operativni posegi z dekompresijo prsne hrbtenice | 5 | |
XVII.38 | Drugi posegi na trebušni fasciji | 10 | XVIII.20 | Primarni operativni posegi z dekompresijo ledvene hrbtenice | 5 | |
XVII.39-XVII.50 | Sinovija, kite, tetive in ostala mehka tkiva razen mišic | XVIII.21 | Revizijski operativni poseg z dekompresijo ledvene hrbtenice | 5 | ||
XVII.39 | Premestitev tetive | 10 | XVIII.22 | Operativni poseg z dekompresijo nespecifičnega dela hrbtenice | 5 | |
XVII.40 | Odstranitev tetive | 10 | XVIII.23 | Primarna ekscizija cervikalne medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.41 | Šiv tetive | 10 | XVIII.24 | Revizijska ekscizija cervikalne medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.42 | Odložen šiv tetive | 10 | XVIII.25 | Primarna ekscizija prsne medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.43 | Sprostitev tetive | 10 | XVIII.26 | Revizijska ekscizija prsne medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.44 | Plastika tetive | 10 | XVIII.27 | Primarna ekscizija ledvene medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.45 | Odstranitev ovojnice tetive | 10 | XVIII.28 | Revizijska ekscizija ledvene medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.46 | Drugi posegi na ovojnici tetive | 10 | XVIII.29 | Ekscizija nedoločene medvretenčne ploščice | 5 | |
XVII.47 | Drugi posegi na tetivi | 10 | XVIII.30 | Primarna fuzija sklepov vratne hrbtenice | 5 | |
XVII.48 | Odstranitev gangliona | 10 | XVIII.31 | Primarna fuzija drugih delov torakalne hrbtenice | 5 | |
XVII.49 | Ponovna odstranitev gangliona | 10 | XVIII.32 | Revizijska fuzija sklepov hrbtenice | 5 | |
XVII.50 | Operativni poseg burze | 10 | XVIII.33 | Instrumentalna korekcija deformacij hrbtenice | 5 | |
XVII.51-XVII.55 | Mišice | XVIII.34 | Druge korekcije deformacije hrbtenice | 5 | ||
XVII.51 | Premestitev mišice | 10 | XVIII.35 | Odstranitev obolelega dela hrbtenice | 5 | |
XVII.52 | Odstranitev mišice | 10 | XVIII.36 | Dekompresija zloma hrbtenice | 5 | |
XVII.53 | Popravilo mišice | 10 | XVIII.37 | Druge dekompresije zloma hrbtenice | 5 | |
XVII.54 | Sprostitev kontrakcije mišice | 10 | XVIII.38 | Fiksacija zloma hrbtenice | 5 | |
XVII.55 | Drugi posegi na mišici | 10 | XVIII.39 | Denervacija facetnih delov hrbtenice | 5 | |
XVII.56-XVII.61 | Limfno tkivo | XVIII.40 | Drugi operativni posegi na medvretenčnih ploščicah | 5 | ||
XVII.56 | Biopsija limfnih vodov | 8 | XVIII.41 | Drugi operativni posegi na hrbtenici | 5 | |
XVII.57 | Drenaža obolelih bezgavk | 10 | XIX. | DRUGE KOSTI IN SKLEPI | ||
XVII.58 | Poseg na limfatičnem vodu | 10 | XIX.01-XIX.04 | Kompleksna rekonstrukcija roke in noge | ||
XVII.59 | Posegi na limfnem tkivu | 10 | XIX.01 | Kompleksna rekonstrukcija palca na nogi | 7 | |
XVII.60 | Posegi na branhialni cisti | 10 | XIX.02 | Kompleksna rekonstrukcija dlani | 7 | |
XVII.61 | Drugi posegi na mehkih tkivih | 10 | XIX.03 | Kompleksna rekonstrukcija sprednjega stopala | 7 | |
XVIII. | KOSTI IN SKLEPI LOBANJE | XIX.04 | Kompleksna rekonstrukcija zadnjega dela stopala | 7 | ||
XVIII.01-XVIII.16 | Kosti in sklepi lobanje, obraza in čeljusti | XIX.05-XIX.35 | Kosti | |||
XVIII.01 | Plastika lobanje | 7 | XIX.05 | Nadomestitev kosti s protezo | 8 | |
XVIII.02 | Odprtje lobanje | 7 | XIX.06 | Popolna ekscizija kosti | 8 | |
XVIII.03 | Drugi posegi na lobanji | 7 | XIX.07 | Ekscizija ektopične kosti | 9 | |
XVIII.04 | Ekscizija obrazne kosti | 8 | XIX.08 | Druge ekscizije kosti | 9 | |
XVIII.05 | Naravnava in fiksacija zloma zgornje čeljustnice | 9 | XIX.09 | Odstranitev obolelega dela kosti | 8 | |
XVIII.06 | Naravnava in fiksacija zloma drugih obraznih kosti | 9 | XIX.10 | Odprt kirurški zlom kosti | 8 | |
XVIII.07 | Parcialna osteotomija obraznih kosti | 8 | XIX.11 | Ostali kirurški zlomi kosti | 8 | |
XVIII.08 | Fiksacija obrazne kosti | 8 | XIX.12 | Kirurško zdravljenje angulacije sklepnega zloma kosti | 8 | |
XVIII.09 | Drugi posegi na obraznih kosteh | 8 | XIX.13 | Druge obsklepne osteotomije kosti | 8 | |
XVIII.10 | Popolna mandibulektomija | 7 | XIX.14 | Parcialna diafizarna osteotomija | 8 | |
XVIII.11 | Naravnava zloma in fiksacija spodnje čeljustnice | 8 | XIX.15 | Parcialna osteotomija kosti stopala | 9 | |
XVIII.12 | Prekinitev spodnje čeljustnice | 7 | XIX.16 | Druge parcialne osteotomije | 9 | |
XVIII.13 | Fiksacija spodnje čeljustnice | 7 | XIX.17 | Druge rekonstrukcije kosti | 8 | |
XVIII.14 | Drugi posegi na spodnji čeljustnici | 8 | XIX.18 | Drenaža kosti | 9 | |
XVIII.15 | Rekonstrukcija temporomandibularnega sklepa | 7 | XIX.19 | Odprta naravnava zloma kosti z intramedularno fiksacijo | 7 | |
XVIII.16 | Drugi posegi na temporomandibularnem sklepu | 8 | XIX.20 | Odprta naravnava zloma kosti z ekstramedularno fiksacijo | 7 | |
XVIII.17-XVIII.41 | Kosti in sklepi hrbtenice | XIX.21 | Odprta naravnava znotrajsklepnega zloma kosti | 7 | ||
XVIII.17 | Primarni operativni posegi z dekompresijo vratne hrbtenice | 5 | XIX.22 | Druge odprte naravnave zloma kosti | 8 | |
Koda | Opis | Razred |
Koda | Opis | Razred |
XIX.23 | Sekundarna odprta naravnava zloma kosti | 7 | XIX.71 | Ojačitev ligamentov s protezo | 8 | |
XIX.24 | Zaprta naravnava zloma kosti in interna fiksacija | 7 | XIX.72 | Druge rekonstrukcije ligamentov | 8 | |
XIX.25 | Zaprta naravnava zloma kosti in eksterna fiksacija | 7 | XIX.73 | Drugi odprti posegi za popravilo ligamentov | 8 | |
XIX.26 | Druge zaprte naravnave kosti | 9 | XIX.74 | Drugi posegi na ligamentih | 9 | |
XIX.27 | Fiksacija epifize | 8 | XIX.75 | Posegi za stabilizacijo sklepa | 6 | |
XIX.28 | Druge notranje fiksacije kosti | 8 | XIX.76 | Sprostitev kontrakture sklepa | 9 | |
XIX.29 | Skeletna kostna fiksacija | 10 | XIX.77 | Poseg na mehkih tkivih na sklepu palca stopala | 9 | |
XIX.30 | Druge zunanje fiksacije kosti | 10 | XIX.78 | Drugi odprti posegi na sklepih | 8 | |
XIX.31 | Drugi kostni autografti | 8 | XIX.79 | Terapevtski endoskopski poseg | 7 – 10 | |
XIX.32 | Drugi grafti kosti | 8 | XIX.80 | Artrocenteza | 10 | |
XIX.33 | Drugi odprti posegi na kosti | 6 | XIX.81 | Druge manipulacije sklepa | 10 | |
XIX.34 | Graft kostnega mozga | 10 | XIX.82 | Drugi posegi na sklepu | 10 | |
XIX.35 | Terapevtska punkcija kosti | 10 | XX. | RAZNI OPERATIVNI POSEGI | ||
XIX.36-XIX.82 | Sklepi | XX.01-XX.11 | Reimplantacije in amputacije okončin | |||
XIX.36 | Totalna cementna proteza kolka | 3 | XX.01 | Reimplantacija zgornje okončine | 4 | |
XIX.37 | Totalna brezcementna proteza kolka | 3 | XX.02 | Reimplantacija spodnje okončine | 4 | |
XIX.38 | Druge totalne proteze kolka | 3 | XX.03 | Reimplantacija drugega organa | 5 | |
XIX.39 | Totalna cementna proteza kolena | 4 | XX.04 | Transplantacija med sistemi | 5 | |
XIX.40 | Totalna brezcementna proteza kolena | 4 | XX.05 | Vsaditev proteze na okončino | 6 | |
XIX.41 | Druge proteze kolena | 4 | XX.06 | Amputacija roke | 7 | |
XIX.42 | Totalna cementna proteza drugih sklepov | 4 | XX.07 | Amputacija dlani | 8 | |
XIX.43 | Totalna brezcementna proteza drugih sklepov | 7 | XX.08 | Amputacija noge | 5 | |
XIX.44 | Druge totalne proteze sklepov | 7 | XX.09 | Amputacija stopala | 7 | |
XIX.45 | Cementna proteza glavice stegnenice | 4 | XX.10 | Amputacija palca na stopalu | 7 | |
XIX.46 | Brezcementna proteza glavice stegnenice | 4 | XX.11 | Operativni posegi na amputacijskem krnu | 9 | |
XIX.47 | Druge proteze glavice stegnenice | 4 | XX.12-XX.14 | Mešani posegi | ||
XIX.48 | Cementna proteza glavice nadlahtnice | 4 | XX.12 | Druge imobilizacije | 10 | |
XIX.49 | Brezcementna proteza glavice nadlahtnice | 4 | XX.13 | Odstranitev nedoločenega organa | 8 | |
XIX.50 | Druge proteze glavice nadlahtnice | 7 | XX.14 | Drugi posegi na nedoločenem organu | 9 | |
XIX.51 | Cementna proteza drugih sklepov in kosti | 6 | ||||
XIX.52 | Brezcementna proteza drugih sklepov in kosti | 6 | ||||
XIX.53 | Druge proteze sklepov in kosti | 8 | ||||
XIX.54 | Rekonstrukcija sklepa z interpozicijsko protezo | 5 | ||||
XIX.55 | Druge rekonstrukcije sklepa z interpozicijo | 7 | ||||
XIX.56 | Rekonstrukcija sklepa z ekscizijo | 7 | ||||
XIX.57 | Druge rekonstrukcije sklepa | 8 | ||||
XIX.58 | Zatrditev sklepa palca na nogi | 9 | ||||
XIX.59 | Zatrditev drugega sklepa in ekstraartikularni kostni presadek | 6 | ||||
XIX.60 | Zatrditev drugega sklepa in drugi sklepni kostni presadki | 6 | ||||
XIX.61 | Druge primarne zatrditve sklepa | 8 | ||||
XIX.62 | Revizijska zatrditev drugih sklepov | 8 | ||||
XIX.63 | Primarna odprta naravnava travmatske dislokacije sklepa | 5 | ||||
XIX.64 | Primarna zaprta naravnava travmatske dislokacije sklepa | 9 | ||||
XIX.65 | Sekundarna naravnava travmatske dislokacije sklepa | 9 | ||||
XIX.66 | Primarna redukcija rane na epifizi | 9 | ||||
XIX.67 | Odprti posegi na sinovijalni membrani sklepa | 8 | ||||
XIX.68 | Odprte posegi na semilunarnem hrustancu | 8 | ||||
XIX.69 | Drugi posegi na interartikularni strukturi | 8 | ||||
XIX.70 | Nadomestitev ligamenta s protezo | 8 | ||||