KAZALO

Pogoji za življenjsko zavarovanje MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO

01-ŽKA-01/21

KAZALO

MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO 3

1 Kaj je MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO? 3

2 Kaj pomenijo nekateri izrazi? 3

3 Kdo se lahko zavaruje? 3

4 Vaša sklenitev zavarovanja, pogodba in polica 3

5 Kdaj zavarovanje začne veljati? 4

OSNOVNO IN DODATNA KRITJA 4

6 Katera kritja lahko izberete? 4

Načrt zaščite 6

Kako določimo višino zavarovalne vsote osnovnega kritja Smrt? 7

Kako določimo višino zavarovalne vsote pri dodatnih kritjih? 8

Pomembno pri določitvi zavarovalnih vsot 8

NAŠE OBVEZNOSTI 8

7 Kaj in kdaj izplačamo? 8

8 Kaj ni krito v nobenem primeru? 8

VAŠE OBVEZNOSTI IN PRAVICE 8

9 Kaj nam morate sporočiti ob sklenitvi in kaj se zgodi, če tega ne storite? 8

10 Kako določimo višino premije? 9

11 Kako nam morate plačevati premijo? 9

12 Xxx se kritja lahko spremenijo? 9

Možnost zajamčenega povečanja zavarovalnega kritja 9

Omejitve koriščenja možnosti zajamčenega povečanja

osnovnega kritja Smrt 9

13 Kaj, če premija ne bo plačana? 9

14 Kaj in kako nam morate sporočiti, ko ste zavarovani pri nas? 10

15 Kakšna je možnost prekinitve zavarovanja? 11

16 Kako razpolagate s pravicami iz zavarovanja? 11

17 Zastaranje pravic iz pogodbe 11

OSTALE SPREMEMBE ZAVAROVANJA 11

18 Kaj lahko še spremenite? 11

19 Xxx lahko pogodbo zastavim ali vinkuliram? 11

20 Kaj, če izgubim polico? 11

KO NASTANE ZAVAROVALNI PRIMER 11

21 Kdo je upravičen do izplačila? 11

22 Kaj storiti v primeru smrti, kritične bolezni, nezgode, brezposelnosti ali delovne nezmožnosti? 11

ZAKONODAJA IN PRAVNA OBVESTILA 12

23 Davki in dajatve 12

24 Informacija o obdelavi vaših osebnih podatkov 12

25 Kaj v primeru nesoglasja? 12

26 Preprečevanje korupcije 12

27 Sankcijska klavzula 12

KRITIČNE BOLEZNI 13

28 Kaj lahko zavarujete? 13

29 Kaj ima zavarovano vaš otrok? 13

30 Kdaj in kaj izplačamo? 13

31 Kdaj izplačamo iz Izplačilo za zdravljenje? 13

32 Kdaj izplačamo iz Zdravstvena renta? 13

33 Kaj je Preventivna storitev za zdravje in kdaj ste do nje upravičeni? 14

34 Kaj ni krito? 14

35 Kaj storiti, če zbolite za kritično boleznijo? 14

36 Xxx se kritji Izplačilo za zdravljenje in Zdravstvena renta

lahko spremenita? 14

37 Xxx je dodatno kritje možno podaljšati? 14

38 Kdaj dodatno kritje preneha veljati? 14

NEZGODA 14

39 Kaj lahko zavarujete? 14

40 Kdaj izplačamo iz Smrt zaradi nezgode? 15

41 Kdaj izplačamo iz Smrt v prometni nesreči? 15

42 Kdaj izplačamo iz Trajna invalidnost? 15

43 Kdaj izplačamo iz Nezgodna renta? 15

44 Kdaj izplačamo iz Dnevno nadomestilo? 16

45 Kdaj izplačamo iz Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici? 16

46 Kdaj izplačamo iz Zlom kosti? 16

47 Kdaj izplačamo iz Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti? 16

48 Kje je kritje omejeno? 17

49 Kaj ni krito? 17

50 Kaj storiti, če se vam zgodi nezgoda? 17

51 Kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic? 18

52 Kdaj dodatno kritje preneha veljati? 18

53 Kaj moramo storiti, če spremenimo premijo ali pogoje? 18

54 Odpoved dodatnega nezgodnega kritja 18

55 Podlaga za določitev trajne invalidnosti 18

BREZPOSELNOST IN DELOVNA NEZMOŽNOST 19

56 Kaj lahko zavarujete? 19

57 Kaj pomenijo nekateri izrazi? 19

58 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno? 19

59 Kdaj dodatno kritje preneha veljati? 19

Velja samo v primeru brezposelnosti 19

60 Kaj lahko zavarujete? 19

61 Kdaj in kaj izplačamo? 19

62 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno? 20

63 Kaj storiti v primeru brezposelnosti in kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic? 20

Velja samo v primeru delovne nezmožnosti 20

64 Kaj lahko zavarujete? 21

65 Kdaj in kaj izplačamo? 21

66 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno? 21

67 Kaj storiti v primeru delovne nezmožnosti in kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic? 21

DEFINICIJE KRITIČNIH BOLEZNI 22

TABELA TRAJNE INVALIDNOSTI 24

MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO

1 Kaj je MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO?

1.1 MOJ ŽIVLJENJSKI KASKO (v nadaljevanju: zavarovanje) je življenjsko zavarovanje, s katerim lahko poskrbite zase v primeru nezgode, bolezni ali brezposelnosti, svojim najbližjim pa omogočite finančno brezskrbnost v primeru vaše smrti.

1.2 Zavarovanje je oblikovano tako, da zasleduje vaše potrebe po zavarovalni zaščiti skozi celotno trajanje zavarovanja. Na podlagi kratkega vprašalnika sami določite načrt zaščite, torej glede na vaše trenutne potrebe izberete višino kritij za primer bolezni, nezgode ali smrti.

1.3 Z načrtom zaščite dosežete:

– prilagodljivost: Ob sklenitvi zavarovanja izberete višino kritja za vsako od potreb v vseh prihodnjih letih vašega zavarovanja, kar pomeni, da je zavarovanje prilagojeno izključno vašim potrebam. Če se v prihodnosti vaša potreba po kritjih spremeni, vam zavarovanje omogoča, da ustrezno spremenite tudi kritje v skladu z našimi pravili sklepanja.

– dostopnost zavarovanja: Zavarovanje vam omogoča, da v določenem trenutku ne boste plačevali za več kritja, kot ga potrebujete. S tem je zavarovanje optimizirano in za vas cenovno dostopnejše. Če katerega od kritij v določenem trenutku ne potrebujete več, lahko to premijo uporabite za nakup kritja za druge vaše potrebe ali pa preprosto prihranite pri premiji.

1.4 Ena izmed pomembnih prednosti zavarovanja je predvsem v tem, da v največji možni obliki zasleduje vaše potrebe po zavarovalni zaščiti skozi čas. Klasične oblike življenjskih zavarovanj največkrat vključujejo kritje za primer smrti, (nezgodne) invalidnosti in kritične bolezni ter običajno ob zavarovalnem primeru izplačajo enako zavarovalnino, ne glede na to, ali zavarovane osebe v poznejših letih potrebujejo višje ali nižje kritje. Ker lahko potrebe strank po zavarovalni zaščiti razdelimo na kratkoročne, srednjeročne in dolgoročne, enake višine kritij v celotni zavarovalni dobi temu v večini primerov ne sledijo. Vašo skupno potrebo po zavarovanju ugotavljamo na podlagi sedmih potreb po zavarovalni zaščiti:

ZAŠČITA PREMOŽENJA	Krediti in drugi dolgovi
	Zapuščina
	Stroški zaradi težkih bolezni ali invalidnosti
ZAŠČITA DOHODKA	Gospodinjski stroški
	Stroški šolanja in preskrbe otrok
	Hiter dostop do specialistov
	Izpad dohodka zaradi bolniške odsotnosti

Več o načrtu zaščite si lahko preberete v točki 6.

1.5 Zavarovanje se sklene za določen čas, z možnostjo izbire kritij, kot so opisana v točki 6. Ob sklenitvi določite načrt zaščite v času trajanja zavarovalne pogodbe, pri čemer se ob sklenitvi za vsako zavarovalno leto določijo ustrezne zavarovalne vsote.

1.6 Če ste zavarovani pri nas, vam poleg zavarovalnih kritij dodatno nudimo različne programe, s katerimi spodbujamo izboljšanje oziroma ohranjanje vašega zdravega življenjskega sloga.

2 Kaj pomenijo nekateri izrazi?

Izraz

Kratka obrazložitev

Vi ali vaš

ste vi. Najprej kot ponudnik, ki želite z nami skleniti zavarovanje in nam v ta namen predložite svojo ponudbo, nato kot zavarovalec, ko z nami sklenete zavarovalno pogodbo. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe pa ste tudi zavarovana oseba.

Zavarujete lahko sami sebe in ste s tem kot zavarovana oseba zavarova- ni za primer smrti, zavarujete pa lahko tudi življenje tretje osebe, s čimer ta oseba postane zavarovana oseba.

Izraz	Kratka obrazložitev
Mi ali naš ali zavarovalnica	smo mi - GENERALI zavarovalnica d. d., Xxxxxxxx xxxxx 0, Xxxxxxxxx.
Upravičenec	je oseba, ki se ji izplača zavarovalnina, če nastane zavarovalni primer.
Ponudba	je listina, ki predstavlja osnovo za sklenitev zavarovalne pogodbe.
Polica	je listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi.
Premija	je dogovorjeni znesek, ki nam ga plačujete po sklenjeni zavarovalni pogodbi.
Fiksna premija	je premija, ki se v času trajanja zavarovanja ne spreminja.
Premija s popustom	je premija s priznanim popustom, ki se lahko v času trajanja zavarovanja spreminja.
Načrt zaščite	je načrt, ki za vsako vključeno kritje opredeli zavarovalno vsoto za vsako prihodnje zavarovalno leto posebej in v največji možni meri sledi vašim potrebam po zavarovalni zaščiti skozi čas.
Zavarovalna vsota	je znesek, ki je osnova za določitev naše obveznosti pri izbranem kritju v skladu z načrtom zaščite.
Zavarovalna vsota za primer smrti	je najvišji dogovorjeni znesek, ki se izplača v primeru smrti zavarovane osebe.
Zavarovalni primer	je dogodek, ki je bodoč, negotov in neodvisen od vaše in naše volje, z njegovim nastankom pa nastane naša obveznost.
Zavarovalnina	je znesek, ki ga izplačamo upravičencu ob nastanku zavarovalnega primera.
Zavarovalno leto	je obdobje enega leta, ki se opredeli od datuma začetka zavarovanja ter od vsake naslednje obletnice začetka zavarovanja.
Dokument z informacijami o zavarova- lnem produktu (IPID)	je dokument, v katerem so navedene ključne informacije o zavarovalnem produktu, ki vam omogoča, da laže sprejmete informirano odločitev.

3 Kdo se lahko zavaruje?

3.1 Ob sklenitvi zavarovanja morate biti stari med 14 in 65 let. Če se odločite tudi za kritje kritičnih bolezni, morate biti stari najmanj 18 in največ 60 let oziroma največ 55 let, če se odločite za kritje v primeru brezposelnosti ali delovne nezmožnosti. Če niste popolnoma zdravi, lahko določimo posebne pogoje za sklenitev zavarovanja.

3.2 Zavarovanja ne more skleniti oseba, ki ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost.

3.3 Če je zavarovana oseba mlajša od 18 let, je potrebno soglasje zakonitega zastopnika in zavarovane osebe same.

4 Vaša sklenitev zavarovanja, pogodba in polica

4.1 Zavarovanje lahko sklenete tako, da nam posredujete podpisano ponudbo v pisni ali elektronski obliki na našem obrazcu. V ponudbi morajo biti navedena vsa dejstva, bistvena za sklenitev zavarovalne pogodbe (v nadaljevanju: pogodba). Sestavni del ponudbe je tudi vprašalnik o zdravstvenem stanju in življenjskem slogu zavarovane osebe ter vprašalnik za določitev načrta zaščite. Ponudbo morate podpisati. Če zavarovalec ni hkrati tudi zavarovana oseba, je za veljavnost pogodbe potreben tudi podpis zavarovane osebe na ponudbi.

4.2 Ponudba vas veže osem dni od dneva, ko je prispela v zavarovalnico, oziroma trideset dni, ko je prispela v zavarovalnico, če je potreben zdravniški pregled. Za zdravniški pregled šteje izpolnitev vprašalnika o zdravstvenem stanju in življenjskem slogu zavarovane osebe ali osebni pregled zavarovane osebe pri zdravniku. Če je potreben osebni pregled pri zdravniku, vam bomo to sporočili. Če v osmih oziroma tridesetih dneh (če je potreben zdravniški pregled) od dneva prejema vaše ponudbe, ki ne odstopa

od pogojev, po katerih sklepamo predlagano zavarovanje, ponudbe ne zavrnemo, se šteje, da smo jo sprejeli in da je pogodba sklenjena. V tem primeru se šteje pogodba za sklenjeno z dnem, ko je ponudba prispela k nam.

4.3 Če se med podpisom ponudbe in njenim sprejemom bistveno spremeni vaše zdravstveno stanje ali kakšno drugo dejstvo, pomembno za sklenitev pogodbe, nam morate to nemudoma in brez odlašanja sporočiti. Posledice neizpolnitve te obveznosti so določene v točki 9 teh pogojev.

4.4 Pogodba je sklenjena, ko ste se z nami dogovorili o njenih bistvenih elementih, kot so določitev kritij, premije in zavarovalnih vsot.

4.5 Po sklenitvi pogodbe vam bomo na podlagi podatkov iz ponudbe izdali polico. Polica predstavlja dokazilo o sklenjenem zavarovanju in vsebuje poleg podatkov iz ponudbe tudi podatke v skladu z veljavno zakonodajo. Sestavni del police je tudi Xxxxxx zavarovalnih kritij, izdelana na podlagi načrta zaščite.

4.6 Sestavni deli pogodbe so torej ponudba, polica, ti pogoji, morebitni dodatni in posebni pogoji ter vse dodatne klavzule, priloge in dodatki k polici ter brošura.

4.7 Sestavni del pogodbe je tudi Dokument z informacijami o zavarovalnem produktu (IPID), ki ga prejmete in se z njim seznanite pred sklenitvijo zavarovanja. Ta dokument je na voljo na vseh naših sklepalnih mestih in na naši spletni strani: xxx.xxxxxxxx.xx/xxxx .

4.8 Če se polica razlikuje od ponudbe ali vaših drugih pisnih izjav, imate pravico, da v roku tridesetih dni po prejemu police pisno ugovarjate. Če v tem roku ne ugovarjate, šteje, da je zavarovanje sklenjeno tako, kot izhaja iz police.

4.9 Po sklenitvi zavarovanja nam lahko v roku tridesetih dni sporočite, da odstopate od pogodbe. Že plačano premijo vam v tem primeru vrnemo. Od pogodbe ne morete odstopiti, če je v tem obdobju prišlo do zavarovalnega primera. Če v zgoraj navedenem roku ne prejmemo sporočila o odstopu, se upošteva, da je pogodba sklenjena, kot izhaja iz police.

4.10 S pogodbo se obvezujete, da nam boste plačevali premijo na način in v obliki, kot je dogovorjeno na polici, mi pa se obvezujemo, da bomo ob nastanku zavarovalnega primera izpolnili s pogodbo določene obveznosti.

5 Kdaj zavarovanje začne veljati?

5.1 Zavarovanje začne veljati prvega dne v mesecu, ki je na polici določen kot začetek zavarovanja, če je bila do tedaj plačana prva premija. Takrat začnejo veljati tudi kritja. V nasprotnem primeru začnejo kritja veljati dan po tem, ko prejmemo prvo premijo, pod pogojem, da se vaše zdravstveno stanje od podpisa ponudbe ni poslabšalo. Pred datumom, ki je na polici naveden kot začetek zavarovanja, v nobenem primeru ni kritja.

5.2 Če dodatno kritje priključite kasneje, to kritje začne veljati tistega dne, ki je v dodatku k polici naveden kot začetek dodatnega kritja, če je bila do tedaj plačana prva premija za to dodatno kritje. V nasprotnem primeru začnejo dodatna kritja veljati dan po tem, ko prejmemo prvo premijo, pod pogojem, da se vaše zdravstveno stanje od podpisa ponudbe ni poslabšalo.

5.3 Ob sklenitvi določimo trajanje pogodbe v skladu z našimi pravili sklepanja.

5.4 Zavarovanje preneha veljati ob smrti zavarovane osebe, ob razdrtju pogodbe ali ob izteku zavarovanja.

5.5 V razdelku Dodatna kritja podrobneje je za posamezna dodatna kritja določeno, kdaj prenehajo veljati.

OSNOVNO IN DODATNA KRITJA

6 Katera kritja lahko izberete?

Naše kritje	Vaša zaščita
Osnovno kritje
Smrt	Xxxxx izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote upravičencu v primeru smrti zavarovane osebe.
Dodatna kritja
Kritične bolezni
Izplačilo za zdravljenje	Krije izplačilo dogovorjene zavarovalnine v enkratnem znesku, če vi ali vaš otrok zboli za kritično boleznijo.
Zdravstvena renta	Krije izplačevanje dogovorjene mesečne rente v primeru nastanka kritične bolezni.
Preventivna storitev za zdravje	Obsega tri DNK analize.
Nezgoda
Xxxx zaradi nezgode	Xxxxx izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote upravičencu v primeru smrti zavarovane osebe zaradi nezgode.
Xxxx v prometni nesreči	Xxxxx izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote upravičencu v primeru smrti zavarovane osebe v prometni nesreči.
Trajna invalidnost	Krije izplačilo ustreznega odstotka zavarovalne vsote, ki ustreza odstotku trajne invalidnosti, če ste zaradi nezgode postali delni ali popolni invalid. Če je ugotovljen visok odstotek trajne invalidnosti, se v skladu s pogoji izplača večkratnik odstotka zavarovalne vsote. Trajna invalidnost in odstotki se ugotavljajo po Tabeli trajne invalidnosti.
Nezgodna renta	Krije izplačevanje dogovorjene mesečne rente za vnaprej dogovorjeno določeno obdobje, če vam je po Xxxxxx trajne invalidnosti ugotovljena trajna invalidnost zaradi nezgode v določenem odstotku.
Dnevno nadomestilo	Krije izplačilo dnevnega nadomestila, če ste bili začasno nesposobni za delo zaradi nezgode.
Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici	Krije izplačilo dogovorjenega nadomestila, če ste zaradi nezgode nastanjeni in se zdravite v bolnišnici.
Zlom kosti	Xxxxx izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote ali njenega dela, če boste zaradi nezgode utrpeli zlom, določen v Tabeli zlomov kosti.
Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti	Oproščeni ste plačevanja premije, če vam je po Xxxxxx trajne invalidnosti ugotovljena trajna invalidnost zaradi nezgode za odstotek, določen z našimi pravili sklepanja.
Brezposelnost in delovna nezmožnost
Oprostitev plačila premije	Oproščeni ste plačevanja premije, če postanete brezposelni ali delovno nezmožni.
Mesečno nadomestilo	Krije izplačevanje dogovorjenega mesečnega nadomestila, če postanete brezposelni ali delovno nezmožni.

6.1 Zavarovanje zagotavlja osnovno kritje Smrt in dodatna kritja, ki jih izberete sami in ki so navedena na polici. Zaradi boljše preglednosti vam vsa kritja na kratko predstavljamo v spodnji tabeli, podrobneje pa so dodatna kritja opisana v razdelku Dodatna kritja podrobneje.

Naše kritje	Vaša zaščita
Ostala kritja
Specialisti z asistenco	Krijejo stroške zdravstvenih storitev, ki jih je možno zagotoviti izven mreže javne zdravstvene službe, in sicer: - asistenčne storitve (storitve Asistence zdravje), - zdravstvene storitve izven mreže javne zdravstvene službe: video posvet z zdravnikom splošne oziroma družinske medicine, specialistične obravnave, diagnostične preiskave, drugo zdravniško mnenje, - preventivni pregledi in preiskave, - rehabilitacija: načrt zdravljenja, fizioterapija in psihološka pomoč, - operacije in - zdravila na beli recept. Za kritja veljajo vsakokratni veljavni splošni pogoji za zdravstveno zavarovanje Specialisti z asistenco.
Zdravila – dodatno k Specialistom z asistenco	Krijejo stroške zdravil (do 100 EUR letno), ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije. To so zdravila, predpisana na beli (samoplačniški) recept, ki se izdajajo izključno v lekarnah. Zavarovanje krije tudi doplačila za zdravila, ki so na listi tako imenovanih medsebojno zamenljivih zdravil in ki imajo ceno višjo od najvišje priznane vrednosti, predpisane na zelenem receptu.

Načrt zaščite

6.2 Kritja so prilagojena vašim potrebam po zavarovalni zaščiti, in sicer se določijo na podlagi analize vaših potreb ob sklenitvi zavarovanja. Če se vaše potrebe v času trajanja zavarovanja spremenijo, imate možnost spremembe dodatnih kritij. Načrt zaščite je skupno ime za celovito sliko kritij in zavarovalnih vsot za vsa prihodnja zavarovalna leta in je za vas edinstven, ker je prilagojen izključno vam.

6.3 Odgovor na vprašanje, katere vrste in kakšno višino zavarovalne vsote potrebujem, dobite, če si odgovorite na vprašanje: Kakšen bo vpliv na moj finančni položaj oziroma finančni položaj najbližjih, če resneje zbolim, postanem invalid, sem na bolniški ali umrem? Da bi si laže odgovorili na to vprašanje, smo oblikovali sedem skupin potreb po zavarovalni zaščiti, ki so osnova za določanje načrta zaščite v obliki tega zavarovanja in so opredeljena v spodnji tabeli:

Kritične bolezni

Nezgoda

Brezpo- selnost

in začasna delovna nezmo- žnost

Potreba

Opis potrebe

Smrt

Izplačilo za zdravljenje

Zdravstvena renta

Preventivna storitev za zdravje

Specialisti z asistenco

Nezgodni renti

Trajna invalidnost

Dnevno nadomestilo

Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici

Zlom kosti

Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti

Smrt zaradi nezgode

Smrt v prometni nesreči

Oprostitev plačila premije

Mesečno nadomestilo

Krediti in drugi dolgovi

Družina zavarovane osebe lahko z zavarovalnino poplača kredite, kot so stanovanjski kredit, posojilo za avto ali celo limite na bančnih računih, in sicer v primeru smrti, bolezni ali nezgode zavarovane osebe.

✓

Zapuščina

Pomeni kritje pogrebnih stroškov ter predvsem zapuščino za družino v primeru smrti zavarovane osebe.

✓

Stroški zaradi težkih bolezni ali invalidnosti

Namenjeno je kritju nepričakovanih in običajno visokih stroškov v primeru težjih bolezni ali invalidnosti, ki ima za posledico prilagoditev načina življenja; za financiranje operacije doma ali v tujini, pa tudi zaradi tega, ker težka bolezen oziroma invalidnost lahko preprečuje karierna napredovanja v prihodnosti in s tem izpad pomembnega dela vašega dohodka.

✓

Gospodinjski stroški

Zavarovalnino lahko porabite za kritje plačila dela gospodinjskih stroškov, kot so stroški špecerije, položnic, zavarovalnih premij v primeru smrti ali nezmožnosti za delo zavarovane osebe in si s tem omogočite ohranjanje življenjskega standarda vas in vaše družine tudi v primeru bolezni, nezgode ali smrti zavarovane osebe.

✓

Stroški šolanja in preskrbe otrok

Krije stroške izobraževanja in preskrbe otrok, kot so na primer nakup šolskih potrebščin, štipendije, oblačila in podobno, če zaradi bolezni, smrti ali nezgode zavarovane osebe ne bo mogla poskrbeti za šolanje svojih otrok. Pri tem so mišljeni predvsem stroški, ki jih plačujete iz žepa.

✓

Izpad dohodka zaradi bolniške odsotnosti

Pomeni, da lahko zavarovana oseba kljub bolniški odsotnosti in zmanjšanemu dohodku pokrije vse običajne stroške.

✓

Hiter dostop do specialistov

Vključuje možnost takojšnjega dostopa do splošnega zdravnika na daljavo, hiter dostop do specialističnih obravnav in diagnostičnih preiskav, drugega mnenja, kvalitetnih preventivnih pregledov in preiskav, rehabilitacije (načrt zdravljenja, fizioterapija, psihološka pomoč), operacij in zdravil na beli recept.

✓

✓	nujno kritje za potrebo
✓	priporočjlivo kritje za potrebo

Legenda:

6.4 Za vsako od sedmih skupin potreb po zavarovalni zaščiti iz prejšnje točke opredelite stopnjo pomembnosti potrebe po zavarovalnem kritju za vas - VISOKA, VIŠJA, SREDNJA, NIZKA oziroma NI POTREBE. Vrsta oznake je odvisna od vaše potrebe po višini zaščite in finančnih zmožnosti. Stopnjo pomembnosti uporabimo za določitev končnih višin zavarovalnih vsot, saj višino potrebnega zavarovalnega kritja iz vprašalnika za določitev načrta zaščite pomnožimo z odstotkom, predstavljenim v spodnji tabeli, kar predstavlja osnovo za izračun vaše zavarovalne vsote.

VISOKA	VIŠJA	SREDNJA	NIZKA	NI POTREBE
100 %	75 %	50 %	25 %	0 %

6.5 V času trajanja zavarovanja stopnje pomembnosti potrebe po zavarovalnem kritju ne morete spremeniti na bolj pomembno brez izvedbe zdravniškega pregleda. Na primer, če se vam v poznejših letih rodi še kakšen otrok, potrebo za kritje šolanja in preskrbo sedanjih otrok pa ste ob sklenitvi zavarovanja označili z NIZKA, bo tudi izračun nove zavarovalne vsote za rojstvo otroka temeljil na NIZKA, če ob spremembi ne bomo posebej preverili vašega zdravstvenega stanja.

6.6 Svoj načrt zaščite oblikujete tako, da za vsako od sedmih skupin potreb po zavarovalni zaščiti določite, katera od zavarovalnih kritij potrebujete. Če za določeno skupino potreb po zavarovalni zaščiti določenega predvidenega zavarovalnega kritja ne potrebujete, to preprosto opredelite in v izračunu skupne zavarovalne vsote bomo to upoštevali.

Kako določimo višino zavarovalne vsote osnovnega kritja Smrt?

6.7 Višina zavarovalne vsote za osnovno kritje Smrt se določi za naslednje skupine potreb po zavarovalni zaščiti: Krediti in drugi dolgovi, Zapuščina, Gospodinjski stroški in Stroški šolanja in preskrbe otrok.

6.10 Višina ocenjene potrebe za Gospodinjske stroške v primeru smrti je določena v obliki ocenjenih mesečnih obveznosti, ki bi jih potrebovala njegova družina v primeru njegove smrti. Zavarovalna vsota za osnovno kritje Smrt za posamezno zavarovalno leto se nato določi tako, da se za vsako zavarovalno leto izračuna vsota vseh ocenjenih letnih obveznosti do vaše predvidene upokojitvene starosti.

PRIMER določitve višine zavarovalne vsote za Gospodinjske stroške:

Xxxxx ima bruto mesečno plačo 1.500 EUR. V primeru njegove smrti bi njegova družina potrebovala 400 EUR za pokrivanje vseh gospodinjskih stroškov, zato je letna zavarovalna vsota za ta del enaka 400*12= 4.800 EUR. Xxxxx se odloči, da tega dela kritja ne potrebuje.

6.11 V primeru potrebe Stroškov šolanja in preskrbe otrok ocenjeno letno obveznost določimo mi ob sklenitvi zavarovanja. Kljub temu, da je šolanje v Sloveniji brezplačno, vključno z univerzitetnim izobraževanjem, pa v zvezi s šolanjem otrok nastajajo stroški, ki so v manjši meri odvisni od finančnih zmožnosti posameznika. V primeru smrti zavarovane osebe se kljub socialnim transferjem dohodek družine zniža, zato s tem kritjem delno pokrivamo tudi potrebo po preskrbi otrok, dokler le-ti ne postanejo samostojni. Zavarovalna vsota osnovnega kritja Smrt za posamezno zavarovalno leto se določi tako, da se za vsako zavarovalno leto izračuna vsota vseh ocenjenih letnih obveznosti.

Za lažje razumevanje vam v nadaljevanju prikazujemo izračune na primeru gospoda Petra, 40-letnika, ki ima dva otroka, stara 11 in 20 let, ter partnerico, ki je zaposlena.

PRIMER določitve višine zaščite v primeru šolanja otrok: Xxxxx pričakuje, da bosta oba otroka študirala, mlajši mora pred tem dokončati še osnovno in srednjo šolo.

Ocenjeno letno obveznost v primeru šolanja in preskrbe otrok določimo mi ob sklenitvi zavarovanja. To ocenjeno vrednost pomnožimo z leti predvidnega bodočega šolanja in dobimo zavarovalno vsoto v prvem zavarovalnem letu. Če je na primer ocenjena letna obveznost 1.800 EUR za osnovnošolsko in srednješolsko izobraževanje ter 3.000 EUR za univerzitetno izobraževanje, je v Petrovem primeru zavarovalna vsota v prvem zavarovalnem letu enaka:

otrok, star 11 let: 1.800*8 + 3.000*5 = 29.400 EUR otrok, star 20 let: 3.000*5 = 15.000 EUR

Skupaj je zavarovalna vsota za kritje stroškov šolanja in preskrbe otrok v prvem zavarovalnem letu enaka 41.400 EUR. Na podoben način izračunamo zavarovalno vsoto za naslednja zavarovalna leta, pri čemer upoštevamo, da so otroci vsako leto eno leto starejši. Xxxxx je označil potrebo po zaščiti kreditne izpostavljenosti kot VISOKA, zato se izračunane zavarovalne vsote pomnožijo s 100 % oziroma ostanejo nespremenjene..

6.8 Zavarovalna vsota za osnovno kritje Smrt za posamezno zavarovalno leto se določi tako, da se za vsako zavarovalno leto izračuna vsota vseh ocenjenih letnih obveznosti iz naslova Kreditov in drugih dolgov, Gospodinjskih stroškov ter Stroškov šolanja in preskrbe otrok, kateremu se prišteje zavarovalna vsota za Zapuščino.

PRIMER:

Xxxxx ima stanovanjski kredit z mesečno obveznostjo 300 EUR za dobo 10 let. Xxxxxxx obveznost odplačila kredita je enaka 300 x 12 = 3.600 EUR na leto (ocenjena letna obveznost iz naslova kredita). V prvem zavarovalnem letu je ocenjena potreba po osnovnem kritju Smrt enaka 3.600 x 10 = 36.000 EUR, kar je enako zavarovalni vsoti v prvem zavarovalnem letu. V drugem letu je ocenjena izpostavljenost enaka 3.600 x 9 = 32.400 EUR, kar je enako zavarovalni vsoti drugega zavarovalnega leta. Na podoben način zavarovalne vsote določimo do zadnjega,

10. leta kredita, kjer je ocenjena zavarovalna vsota enaka 3.600 EUR. Xxxxx je označil potrebo po zaščiti kreditne izpostavljenosti kot VISOKA, zato se izračunane zavaro- valne vsote pomnožijo s 100 % oziroma ostanejo nespremenjene. Na tak način si je Xxxxx zagotovil, da bodo svojci lahko v primeru njegove smrti poplačali preostanek dolga kredita..

PRIMER Skupna zavarovalna vsota – načrt zaščite v primeru smrti zavarovane osebe za naslednjih 20 let Skupna zavarovalna vsota za osnovno kritje Smrt je določena na podlagi ugotovljenih Petrovih potreb ter določena za vsako zavarovalno leto posebej in natančno sledi potrebam, ki so opredeljene v posameznem letu. Pri tem Xxxxx ni priključil kritja za pokrivanje potreb Gospodinjskih stroškov in je zato zavarovalna vsota iz te skupine potreb enaka 0.

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

0 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

zapuščina šolanje otrok krediti

6.9 Potreba Zapuščina je določena v višini zavarovalne vsote kot končni prejemek. Njeno višino določite na podlagi vaše ocene, koliko sredstev bo vaša družina dodatno potrebovala za ohranjanje življenjskega standarda in plačilo ostalih stroškov, ki niso opredeljeni v eni izmed osnovnih skupin potreb.

PRIMER določitve višine zavarovalne vsote za Zapuščino: Višino Zapuščine Xxxxx določi kot končno zavarovalno vsoto v višini 30.000 EUR in je enaka v vseh zavarovalnih letih.

Kako določimo višino zavarovalne vsote pri dodatnih kritjih?

6.12 V primeru kritij iz skupine Kritične bolezni se višina zavarovalne vsote določi za naslednje skupine potreb po zavarovalni zaščiti: Krediti in drugi dolgovi, Xxxxxxx zaradi težkih bolezni ali invalidnosti, Gospodinjski stroški, Izpad dohodka zaradi bolniške odsotnosti in Hiter dostop do specialistov.

– Zavarovalna vsota za Izplačilo za zdravljenje se določi kot končni prejemek v višini predvidenih obveznosti, če zbolite za eno izmed vnaprej določenih kritičnih bolezni.

– Na enak način določite Zdravstveno rento kot višino mesečnega prejemka za pokrivanje tekočih stroškov zaradi izpada dohodka, ker ste na bolniški odsotnosti.

– Preventivna storitev za zdravje nima posebej določene zavarovalne vsote, saj so vse tri DNK analize enake za vse zavarovane osebe.

6.13 V primeru kritij iz skupine Nezgoda se višina zavarovalne vsote določi za naslednje skupine potreb po zavarovalni zaščiti: Krediti in drugi dolgovi, Stroški zaradi težkih bolezni ali invalidnosti, Gospodinjski stroški, Stroški šolanja in preskrbe otrok in Izpad dohodka zaradi bolniške odsotnosti.

– Xxxx zaradi nezgode se določi kot končni prejemek, če se zgodi smrt zavarovane osebe zaradi nezgode.

– Smrt v prometni nesreči se določi kot končni prejemek, če se zgodi smrt zavarovane osebe v prometni nesreči.

– Nezgodna renta se določi v višini mesečnih sredstev, ki jih namenite za pokrivanju obveznosti za Kredite in druge dolgove, Gospodinjske stroške ter Stroške šolanja in preskrbe otrok, vendar ne več kot lahko znaša v skladu z našimi pravili sklepanja.

– Zavarovalna vsota za Trajno invalidnost se določi kot končni prejemek pri ugotovljenem odstotku trajne invalidnosti v višini predvidenih obveznosti, če se vam zgodi nezgoda s hujšimi posledicami.

– Dnevno nadomestilo se določi v višini dnevnih sredstev, ki jih dodatno potrebujete zaradi izpada dohodka, ker ste na bolniški odsotnosti zaradi nezgode, vendar ne več kot lahko znaša v skladu z našimi pravili sklepanja.

– Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici se določi v višini dnevnih sredstev, ki jih dodatno potrebujete zaradi izpada dohodka, ker ste zaradi nezgode v bolnišnici, vendar ne več kot lahko znaša v skladu z našimi pravili sklepanja.

– Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti nima posebej določene zavarovalne vsote, ampak ste oproščeni plačevanja premije.

6.14 V primeru kritij iz skupine Brezposelnost in delovna nezmožnost se višina zavarovalne vsote določi za naslednje skupine potreb po zavarovalni zaščiti: Krediti in drugi dolgovi in Gospodinjski stroški.

– Oprostitev plačila premije nima posebej določene zavarovalne vsote, saj ste oproščeni plačila dogovorjene premije.

– Mesečno nadomestilo se določi v višini mesečnega zneska, ki ga potrebujete zaradi izpada dohodka zaradi brezposelnosti ali daljše bolniške odsotnosti, vendar ne več kot lahko znaša v skladu z našimi pravili sklepanja.

6.15 V primeru kritij Specialisti z asistenco se ne določi zavarovalne vsote, ampak izberete eno izmed možnosti glede na želen obseg kritij.

Pomembno pri določitvi zavarovalnih vsot

6.16 Zavarovalne vsote za posamezno kritje in za posamezna zavarovalna leta predstavljajo načrt zaščite. Ob zavarovalnem primeru izplačamo zavarovalno vsoto, ki je opredeljena v načrtu zaščite, ki pa ni nujno v povezavi z vašo dejansko finančno izpostavljenostjo v času nastanka zavarovalnega primera. Zato je pomembno, da ob sklenitvi pogodbe čim bolj natančno določite svoje bodoče potrebe po zaščiti.

6.17 Zavarovalna vsota za vsako kritje je v okviru posameznega zavarovalnega leta stalna in se ne spreminja, tudi če se vaša potreba med letom spremeni. V takem primeru kot zavarovalno vsoto tistega leta upoštevamo zgornjo mejo

potreb, kar omogoča, da boste imeli ustrezno kritje celo leto.

6.18 Odločite se lahko tudi drugače, kot smo vam predlagali na podlagi izraženih vaših potreb, in izberete drugačen načrt zaščite oziroma druga kritja in višine zavarovalnih vsot, vendar v okviru omejitev, ki jih določamo mi. Na podlagi vaše odločitve bomo določili temu primerno drugačno premijo. V takem primeru bo pokritost vaših potreb najverjetneje manj ustrezna in manj optimalna, prav tako pa boste za vaše zavarovanje morda plačevali več, kot bi bilo potrebno.

NAŠE OBVEZNOSTI

7 Kaj in kdaj izplačamo?

7.1 Obvezujemo se, da bomo upravičencu izplačali dogovorjeno zavarovalno vsoto ali njen del oziroma rento v skladu z izbranimi kritji ter v obsegu, kot je določeno v nadaljevanju.

7.2 Višina naše obveznosti je določena po načrtu zaščite od začetka zavarovanja v višini dogovorjenih kritij.

7.3 Višina izplačila je odvisna od višine zavarovalnega kritja, ki je bilo veljavno na dan zavarovalnega primera in je opredeljeno v načrtu zaščite.

7.4 Podrobnosti so naštete v razdelku Dodatna kritja podrobneje.

8 Kaj ni krito v nobenem primeru?

8.1 Če je zavarovana oseba v prvih treh letih od datuma sklenitve zavarovanja naredila samomor ali je umrla za posledicami poskusa samomora, upravičencu ne izplačamo zavarovalne vsote osnovnega kritja Smrt temveč do tedaj zbrano matematično rezervacijo. Če pride do samomora kasneje, izplačamo upravičencu zavarovalno vsoto za primer smrti.

8.2 Če je upravičenec namerno povzročil smrt zavarovane osebe, ne izplačamo zavarovalne vsote za Smrt, temveč izplačamo do tedaj zbrano matematično rezervacijo dedičem zavarovalca.

8.3 Zgolj do tedaj zbrano matematično rezervacijo izplačamo, če je smrt zavarovane osebe nastopila kot posledica:

– aktivnega sodelovanja v najavljeni ali nenajavljeni vojni ali posledic vojnih dejanj, v državljanski vojni, teroristič- nem dejanju, revoluciji, v nemirih ali drugih vojnih ali mirovnih operacijah,

– izvršitve smrtne kazni,

– naklepnega kaznivega dejanja oziroma upora aretaciji ob takšnem kaznivem dejanju s strani zavarovane osebe, zavarovalca ali upravičenca,

– jedrske katastrofe.

8.4 Če ni posebej dogovorjeno drugače, izplačamo v primeru smrti zgolj matematično rezervacijo, če zavarovana oseba izgubi življenje:

– kot pilot letala, helikopterja, vojaški pilot ali kot pilot zračnega plovila (npr.: zmajar, pilot balona, padalec),

– pri izvajanju nevarnih športnih panog (npr. ekstremno plezanje, potapljanje v velikih globinah, skoki z elastično vrvjo – bungee jumping, zorbing itn).

8.5 Pri zavarovanju ni udeležbe v presežku. Pri dodatnih kritjih prav tako ni udeležbe v presežku. Pogodbe ni mogoče uporabiti za izplačilo akontacije ali predujma. Zavarovanje nima odkupne vrednosti.

8.6 V razdelku Dodatna kritja podrobneje so navedene dodatne izključitve, pri katerih upravičencu ne izplačamo zavarovalnine iz dodatnih kritij.

VAŠE OBVEZNOSTI IN PRAVICE

9 Kaj nam morate sporočiti ob sklenitvi in kaj se zgodi, če tega ne storite?

9.1 Ob sklenitvi pogodbe ste nam dolžni prijaviti vse okoliščine, ki so vam znane ali vam niso mogle ostati neznane in so pomembne za sklenitev in izvajanje zavarovanja. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, ki so bile navedene v vaši ponudbi in vprašalniku, ki ste ga izpolnili.

9.2 Če ste namenoma neresnično prijavili ali zamolčali kakšno okoliščino take narave, da z vami ne bi sklenili pogodbe ali dodatnega kritja, lahko odstopimo od pogodbe ali doda- tnega kritja ali odklonimo izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovana oseba umre oziroma nastopi zavarovalni primer, preden smo izvedeli za tako okoliščino. Če je bila pogodba

prekinjena ali dodatno kritje razveljavljeno iz navedenih razlogov, si obračunamo stroške, imamo pa tudi pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri zahtevamo razveljavitev pogodbe ali dodatnega kritja. Naša pravica do razveljavitve pogodbe preneha, če v roku treh mesecev od dneva, ko smo izvedeli za neresničnost prijave ali za zamolčanje, ne izjavimo, da nameravamo pogodbo ali dodatno kritje prekiniti.

9.3 Če kaj neresnično prijavite ali opustite dolžno obvestilo, pa tega ne storite namenoma, lahko po izbiri v enem mesecu od dneva, ko smo izvedeli za neresničnost ali nepopolnost prijave, odstopimo od pogodbe ali od dodatnega kritja ali predlagamo zvišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba ali dodatno kritje po izteku štirinajstih dni od dneva, ko smo vam sporočili svoj odstop od pogodbe ali od dodatnega kritja; če predlagamo zvišanje premije, pa je pogodba ali dodatno kritje po samem zakonu prekinjena, če ne sprejmete predloga v štirinajstih dneh od dneva, ko ste ga prejeli. Če se pogodba ali dodatno kritje prekine, si obračunamo s pogodbo nastale stroške. Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred prekinitvijo pogodbe ali dodatnega kritja oziroma pred dosegom sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.

9.4 Če so nam bile ob sklenitvi pogodbe znane ali nam niso

mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti, vi pa ste jih netočno prijavili ali zamolčali, se ne moremo sklicevati na netočnost prijave ali zamolčanje.

9.5 Ne glede na splošne določbe te točke o posledicah neresničnih prijav in zamolčanju okoliščin, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti, velja za primer neresnične prijave starosti zavarovane osebe naslednje:

– če ste ob sklenitvi pogodbe neresnično prijavili starost zavarovane osebe, njena resnična starost pa presega starostno mejo, do katere po naših pravilih sklepanja sklepamo takšna zavarovanja, je pogodba nična; v tem primeru moramo drug drugemu vrniti vse, kar smo prejeli na podlagi te pogodbe;

– če ste neresnično prijavili, da ima zavarovana oseba manj let, njena resnična starost pa ne presega meje, do katere sklepamo takšna zavarovanja, je pogodba veljavna, zavarovalna vsota pa se zmanjša v soraz- merju med dogovorjeno premijo in premijo, predvideno za zavarovanje glede na dejansko starost;

– če ima zavarovana oseba manj let, kot je bilo prijavljeno ob sklenitvi pogodbe, se premija zmanjša za ustrezen znesek, mi pa moramo vrniti razliko med prejetimi premijami in premijami, do katerih imamo pravico.

10 Kako določimo višino premije?

10.1 Višino premije določimo sporazumno skupaj z vami in v skladu z našimi pravili sklepanja, glede na izbrana kritja in višine zavarovalnih vsot. Premija je odvisna od načrta zaščite, višine zavarovalnih vsot, trajanja zavarovanja in vaših značilnosti: vaše pristopne starosti, zdravstvenega stanja in življenjskega sloga. Premija ni odvisna od vašega spola.

10.2 Ob določitvi posameznih kritij lahko v skladu z našimi pravili sklepanja izbirate med dvema vrstama premij:

– Zajamčena premija je skozi celotno trajanje zavarovanja enaka; to pomeni, da se ne more spremeniti.

– Premija s popustom, pri kateri priznamo popust na dogovorjeno premijo. Višina popusta je navedena na ponudbi in polici oziroma dodatku k polici. Višina popusta se v času trajanja zavarovanja lahko spremeni. O spremembi višine popusta vas obvestimo najkasneje v roku dveh mesecev pred dejansko spremembo višine popusta na dogovorjeno premijo. Spremembe višine popusta ne morete zavrniti, saj je to del našega dogovora o določitvi premije.

11 Kako nam morate plačevati premijo?

11.1 Premijo plačujete mesečno. Xxxxx se dogovorimo, da premijo plačujete tudi četrtletno, polletno ali letno. V naših

pravilih sklepanja je določena minimalna mesečna premija, ki jo še lahko plačujete na mesečni ravni. Če je vaša premija nižja od te, potem jo lahko plačujete le letno. Če se v času trajanja zavarovanja zaradi spremembe kritij mesečna premija zniža pod minimalno, ki je v skladu z našimi pravili sklepanja določena kot minimalna za mesečno plačevanje, vam dinamiko plačevanja premije lahko spremenimo.

11.2 Premija zapade v plačilo ob začetku vsakega plačilnega obdobja, plačilno obdobje pa lahko spremenite le pred začetkom novega zavarovalnega leta.

11.3 Premijo morate plačevati v dogovorjenem roku na dogovorjen način, mi pa smo dolžni sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima interes, da jo plača. Velja, da je premija plačana naslednjega dne, ko je nakazilo prispelo na naš račun.

11.4 Če premije ne plačate v celotni dogovorjeni višini, se šteje, da premija ni plačana.

11.5 Ob predložitvi vaše ponudbe lahko plačate predplačilo v višini dogovorjene premije. To predplačilo se šteje za plačilo prve premije, če pogodba začne veljati, v nasprotnem primeru pa vam jo v celoti vrnemo.

11.6 Premijo obračunamo tudi za celotni mesec, v katerem je nastal zavarovalni primer.

12 Xxx se kritja lahko spremenijo?

12.1 Zavarovalne vsote in zavarovalna kritja vašega zavarovanja so prilagojena vašim potrebam po zaščiti v vsakem zavarovalnem letu posebej, zato je pomembno, da vam zavarovanje omogoča, da lahko spremenite višino ali vrsto kritja, če se vam bodo v prihodnosti spremenile okoliščine. Spremembe kritij (zvišanje zavarovalne vsote, znižanje zavarovalne vsote, zamenjava kritja, dodajanje kritja) so možne v skladu z našimi pravili sklepanja, ki jih navajamo v nadaljevanju. Povišanje zavarovalnih vsot in nadomestil ter zamenjava kritja in dodajanje kritja so možni ob našem soglasju kadar koli, znižanje na vašo zahtevo pa šele po drugem letu trajanja pogodbe.

12.2 Sprememba zavarovalne vsote za osnovno kritje Xxxx je možna le v času plačevanja premije za omenjeno kritje.

12.3 Pri znižanju zavarovalne vsote je pomembno, da imate plačane vse premije in je nova premija najmanj enaka višini minimalne premije, ki jo določimo za sklepanje novih zavarovanj. Za znižano kritje boste plačevali tudi nižjo premijo.

12.4 Če posameznega dodatnega kritja ne potrebujete več, lahko to kritje z našim predhodnim soglasjem zamenjate z drugim dodatnim kritjem, ki ga od tistega trenutka naprej potrebujete. Možne so naslednje kombinacije:

– kritje Smrt zaradi nezgode in/ali Smrt v prometni nesreči ⭢ kritja iz skupine Kritične bolezni, pri čemer je obvezno, da v skladu z našimi pravili sklepanja ostane vsaj del osnovnega kritja Smrt.

– kritja iz skupine Kritične bolezni ⭢ kritje za primer

Xxxx zaradi nezgode in/ali Smrt v prometni nesreči.

12.5 Ob zvišanju zavarovalnih vsot in zamenjavi kritja upoštevamo vaše trenutno zdravstveno stanje in življenjski slog, kar pomeni, da bo nova premija upoštevala poleg spremembe v kritju tudi spremembe v vašem zdravju oziroma vam v določenih primerih povišanja kritja sploh ne bomo mogli odobriti.

12.6 Povišanja zavarovalne vsote ali zamenjave kritja ne odobrimo v naslednjih primerih:

– če niste plačali vseh zapadlih premij;

– če ste ob spremembi starejši od 55 let;

– če je do konca zavarovanja manj kot 1 leto;

– če ste zboleli za eno izmed kritičnih bolezni iz našega seznama;

– če imate diagnosticirano neozdravljivo kronično bolezen;

– če se ne strinjate z našimi pogoji za spremembo in novim zneskom premije.

Možnost zajamčenega povečanja zavarovalnega kritja

12.7 Vaše zavarovanje vsebuje posebno možnost zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt, ki vam omogoča, da v določenih primerih, ki so navedeni v nadaljevanju, lahko povečate to kritje, ne da bi pri določitvi premije upoštevali vaše zdravstveno stanje. Možnost zajamčenega povečanja kritja lahko koristite do dopolnjenega 45. leta starosti.

12.8 Z možnostjo zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt

si lahko povečate zavarovalno kritje v naslednjih primerih:

Skupine potreb po zavarovalni zaščiti

Kdaj lahko uveljavljate možnost zajamčenega povišanja zavarovalnega kritja?

Omejitve glede višine kritja

Xxxxxxx in drugi dolgovi

V primeru najema novega kredita za rešitev vašega stanovanjskega problema

Zavarovalna vsota se po spremembi najetja kredita lahko poveča največ za skupno višino neodpla- čanega dela kredita (obstoječi in novi kredit), vendar največ za 30.000 EUR oziroma 30 % prvotno dogovorjene zavarovalne vsote. V nadaljnjih letih se povečana zavarovalna vsota določi glede na višino preostanka kredita in višine največjega možnega povišanja, in sicer se upošteva sorazmerni delež.

Zapuščina

V primeru poroke ali registriranega partnerstva, razen če ste bili že prej poročeni ali v registriranem partnerstvu z isto osebo

Xxxxxxxxxxx vsota po spremembi se lahko poveča največ za 30 % skupne zavarovalne vsote za osnovno kritje Smrt, ki je veljala ob sklenitvi zavarovanja, vendar ne več kot

30.000 EUR.

Gospodinjski stroški

V primeru povečanja osebnih prejemkov zaradi napredovanja ali spremembe službe

Zavarovalna vsota se po spremembi lahko poveča največ za 30 % prvotno dogovorjene zavarovalne vsote, vendar največ za 30.000 EUR. V nadaljnjih letih se povečana zavarovalna vsota določi v skladu s točko 6.10 in višino največjega možnega povišanja, in sicer se upošteva sorazmerni delež. Ta možnost ne velja za samozaposlene delavce oziroma tiste, ki si lahko sami določate višino plače.

Stroški šolanja in preskrbe otrok

Če ste postali biološki starš otroka ali pa ste otroka uradno posvojili

- večkratno rojstvo ali posvojitev se šteje za en dogodek

Zavarovalna vsota se lahko poveča največ za 30 % prvotne zavaroval- ne vsote, vendar ne več kot 30.000 EUR, in sicer na podlagi višine letnega stroška, ki ga določimo mi pri sklepanju novih zavarovanj. Letni strošek je odvisen od stopnje izobraževalnega programa, predvidene starosti in konca izobraževanja.

12.9 Pri določanju višine nove zavarovalne vsote v skladu s točko

6.4 upoštevamo stopnjo pomembnosti potrebe po zavarovalnem kritju, ki ste jo opredelili ob sklenitvi zavarovanja.

12.10 Povišanje osnovnega kritja Smrt, lahko uveljavljate v roku 180 dni od dogodka, ki vam omogoča uporabo te možnosti. Po tem roku možnosti dviga zavarovalne vsote brez ugotavljanja zdravstvenega stanja ni več mogoče izkoristiti. Za vsak dogodek, ki vam omogoča koriščenje možnosti zajamčenega povišanja osnovnega kritja Smrt, nam morate na lastne stroške posredovati ustrezna dokazila pri posameznih potrebah po zavarovalni zaščiti, in sicer:

– Krediti in drugi dolgovi: kopijo kreditne pogodbe in dokazilo o reševanju stanovanjskega problema;

– Zapuščina: dokazilo o sklenitvi zakonske oziroma o partnerski zvezi;

– Gospodinjski stroški: dokazilo o zaposlitvi in višini osebnega dohodka;

– Stroški šolanja in preskrbe otrok: dokazilo o rojstvu oziroma posvojitvi otroka.

Omejitve koriščenja možnosti zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt

12.11 Možnosti zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt lahko koristite največ 3-krat v času trajanja zavarovanja, če od zadnjega pregleda zdravstvenega stanja z naše strani ni preteklo 10 let in ob pogoju, da je od zadnjega povišanja preteklo vsaj eno leto. V času trajanja zavarovanja lahko znaša skupno povišanje osnovnega kritja Smrt največ za 100 % dogovorjenega ob sklenitvi zavarovanja, vendar zavarovalna vsota ne sme znašati več kot 60.000 EUR.

12.12 Možnosti zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt ne morete koristiti v primerih, navedenih v točki 12.6. Dodatne možnosti ne morete koristiti, dokler imate zdravstvene težave ali nameravate zaradi njih v bližnji prihodnosti opraviti medicinske preiskave. Kljub določilu prejšnjega stavka se roki iz točke 12.10 ne spremenijo.

12.13 V določenih primerih vam bomo že ob sklenitvi zavarovanja napovedali, da ne boste mogli koristiti možnosti zajamčenega povečanja osnovnega kritja Smrt, kar bo navedeno tudi na polici. V tem primeru za vas ne veljajo določila od 12.7. do 12.10.

12.14 Če imate pri nas že sklenjeno zavarovanje s podobno možnostjo, velja pravilo, da se pri maksimalnem zvišanju zavarovalne vsote za vsako skupino potreb upoštevajo predhodna zvišanja na podlagi enake možnosti pri drugih zavarovanjih, in sicer tako, da maksimalno zvišanje iz točke

12.8 zmanjšamo za že izvedena zvišanja. Če so predhodna zvišanja višja od maksimalnega iz točke 12.8, zvišanje na podlagi te možnosti ni možno.

13 Kaj, če premija ne bo plačana?

13.1 Če zapadle premije ne plačate v dogovorjenem roku, vas s priporočenim pismom pozovemo, da jo plačate.

13.2 Če na naš poziv premija ni plačana niti v roku meseca dni od datuma, ko ste prejeli naše pismo, pogodbo razdremo. Premija, ki je bila plačana do razdrtja pogodbe, se ne vrne. Kapitalizacija in mirovanje zavarovanja nista možni. Zavarovanje preneha veljati zadnji dan v mesecu, za katerega je bila plačana premija.

13.3 Če je zavarovalni primer nastal pred našo izjavo, da razdiramo pogodbo, zapadla premija pa ni bila plačana v prej omenjenem roku, velja, da je pogodba razdrta.

13.4 Priporočamo vam, da premije plačujete redno, sicer boste izgubili zavarovalno zaščito.

13.5 Obnova zavarovanja po razdrtju pogodbe ni možna.

14 Kaj in kako nam morate sporočiti, ko ste zavarovani pri nas?

14.1 Za ažurno komunikacijo vas prosimo, da nam v petnajstih dneh od nastanka spremembe sporočite naslednje:

Kaj nam morate sporočiti?	Kako nam lahko sporočite?
Spremembo dela, ki	Spremembo nam lahko sporočite prek spletnega portala ali nam pišete po elektronski pošti na xxxx.xx@xxxxxxxx.xxx oziroma po pošti na naš sedež, spremembo pa lahko uredite tudi na vseh naših sklepalnih mestih.
ga opravljate, ali
upokojitev
Spremembo
stalnega naslova
Spremembe, ki
vplivajo na presojo
vašega davčnega
rezidentstva
(predvsem tuja
davčna obveznost in
tuja davčna številka)
Spremembo drugih
kontaktnih podatkov
(npr. ime, priimek,
elektronski naslov,
začasni naslov,
mobilno številko)

14.2 Če se vam spremeni življenjska situacija, npr. se vam rodi otrok, najamete kredit, ste napredovali v službi in podobno, nas o tem obvestite, saj vam bomo tako lahko prilagodili vaš načrt zaščite.

14.3 Če nam spremembe naslova ali drugih kontaktnih podatkov ne boste sporočili, vam bomo obvestila še naprej pošiljali na naslov, ki ste nam ga sporočili nazadnje, pri čemer se bo upoštevalo, da je bilo obvestilo naslovljeno na pravi naslov in da vam je bilo pravilno vročeno. Zato bodo nastale tudi pravne posledice.

14.4 Vsi dogovori, ki vplivajo na vsebino pogodbe, so veljavni le, če so sklenjeni v pisni obliki (fizična ali elektronska oblika). Naša medsebojna komunikacija mora potekati pisno prek naslovov, navedenih v zgornji tabeli. Izjava, ki jo je treba dati drugemu, velja šele tedaj, ko jo ta prejme.

14.5 Pisna obvestila vam pošiljamo na naslov, ki ste nam ga navedli ob sklenitvi pogodbe oziroma na kasneje spremenjeni naslov. Če poskus vročitve pošiljke s priporočeno pošto na naslov, ki ste ga navedli ob sklenitvi, oziroma na naslov, ki ste ga nam sporočili med trajanjem zavarovanja, ali na vaš stalni naslov, kot je naveden v Centralnem registru prebivalstva, oziroma na poslovni naslov firme, kot je naveden v Poslovnem registru Republike Slovenije, ni bil uspešen (npr. ker niste prevzeli poštne pošiljke oziroma ste odklonili njen sprejem), šteje, da je bila pošiljka vročena 20. dan po tem, ko je bila oddana na pošto, in naslovljena na enega izmed prej navedenih naslovov, razen če nam ne dokažete, da pošiljke niste mogli prevzeti iz razlogov, ki niso bili na vaši strani. Zato skladno s tem dogovorom nastanejo pravne posledice, tudi če priporočene poštne pošiljke ne prevzamete.

14.6 Če imate dodatna vprašanja glede tega zavarovanja ali naših

drugih zavarovanj oziroma ste v kakršnih koli dvomih, nas vprašajte. Potrudili se bomo, da vam odgovorimo hitro in natančno.

15 Kakšna je možnost prekinitve zavarovanja?

15.1 Zavarovanje lahko kadar koli v času trajanja zavarovanja prekinete, pri čemer prekinitev začne veljati s prvim v naslednjem mesecu, če ste sporočili zahtevo za prekinitev do 20. v tekočem mesecu, v nasprotnem primeru se prekinitev izvede en mesec kasneje.

15.2 Zavarovanje nima odkupne vrednosti.

16 Kako razpolagate s pravicami iz zavarovanja?

16.1 Vse pravice, ki izhajajo iz pogodbe, pripadajo vam, dokler ne nastopi zavarovalni primer.

16.2 Vse vaše izjave in odločitve so za nas obvezujoče samo tedaj, če so nam predložene na dogovorjen način pred nastankom zavarovalnega primera in z njimi soglašamo.

16.3 Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera smrti, pravice iz zavarovanja ne pripadajo njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu; če ta ni določen, pa vašim dedičem.

16.4 Pravice iz zavarovanja sme upravičenec prenesti na drugega tudi pred nastankom zavarovalnega primera smrti, vendar je za to potrebna pisna privolitev zavarovane osebe.

17 Zastaranje pravic iz pogodbe

17.1 Terjatve zavarovalca oziroma tretje osebe iz pogodbe zastarajo v petih letih, šteto od prvega dne po poteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.

17.2 Če zainteresirana oseba dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnjem odstavku, ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to izvedela. V vsakem primeru pa terjatev zastara v desetih letih.

OSTALE SPREMEMBE ZAVAROVANJA

18 Kaj lahko še spremenite?

18.1 V skladu z našimi pravili sklepanja lahko poleg spremembe dodatnih kritij, kot je opredeljeno v točki 12, predlagate še spremembo upravičenca. Vse spremembe morajo biti izvedene v soglasju z nami, svojo zahtevo pa morate podati pisno na našem obrazcu.

18.2 Spremembe zavarovanja začnejo veljati prvega dne v naslednjem mesecu od prejema vašega zahtevka, pod

pogojem, da smo prejeli popoln zahtevek (z vso potrebno dokumentacijo) do 20. v tekočem mesecu.

18.3 Pri spremembi upravičenca naša predhodna odobritev ni potrebna. Sprememba je možna le na vašo zahtevo.

18.4 Za izvedeno spremembo vam lahko v skladu z veljavnim cenikom za dodatne storitve obračunamo nastale stroške. Veljavni cenik je javno objavljen na naši spletni strani: xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxx x.

19 Xxx lahko pogodbo zastavim ali vinkuliram?

Pogodbo lahko zastavite ali vinkulirate. Za nas je to obvezu- joče le, če smo o tem pravočasno obveščeni v pisni obliki.

20 Kaj, če izgubim polico?

Če nam v pisni obliki vi ali upravičenec sporočite, da ste izgubili polico, vam bomo izstavili nadomestno polico. Za izdajo vam lahko v skladu z veljavnim cenikom za dodatne storitve obračunamo nastale stroške. Veljavni cenik je javno objavljen na naši spletni strani: xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxx x.

KO NASTANE ZAVAROVALNI PRIMER

21 Kdo je upravičen do izplačila?

21.1 Do izplačila je upravičen upravičenec. To ste lahko vi ali kdo drug, ki ste ga določili in je naveden na polici, razen za primer smrti, ko gre izplačilo upravičencu, ki je določen za primer smrti. Določite ga ob sklenitvi, kasneje pa ga lahko tudi spremenite. Upravičenec pridobi pravico do izplačila zavarovalnine z nastopom zavarovalnega primera.

21.2 Če ste za upravičence določili otroke ali potomce, pripada korist tudi tistim, ki so rojeni pozneje. Če je za upravičenca določen vaš partner, pa korist pripada osebi, ki je bila z vami v pravno priznani skupnosti v času nastanka zavarovalnega primera smrti.

22 Kaj storiti v primeru smrti, kritične bolezni, nezgode, brezposelnosti ali delovne nezmožnosti?

Korak 1 - Prijava in predložitev dokumentacije

22.1 Ko nastopi smrt zavarovane osebe, nam mora upravičenec predložiti zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine:

– polico,

– izvod iz matične knjige umrlih,

– dokazilo o vzroku smrti,

– dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police.

Kam se lahko obrnete?

Prijavo nam lahko sporočite prek spletnega portala ali nam pišete po elektronski pošti na xxxx.xx@xxxxxxxx.xxx oziroma po pošti na naš sedež, lahko pa jo uredite na vseh naših sklepalnih mestih.

22.2 V razdelku Dodatna kritja podrobneje, ki ga najdete v nadaljevanju, je za posamezna dodatna kritja navedeno, kaj morate še storiti, če pride do kritične bolezni, nezgode, brezposelnosti ali delovne nezmožnosti in trajne delovne nezmožnosti. Kaj morate še storiti, če pride do zahteve za specialistični pregled ali drugo zdravniško mnenje, je navedeno v splošnih pogojih za zdravstveno zavarovanje Specialisti z asistenco.

22.3 Če v prijavi vi oziroma upravičenec navede neresnične podatke o dogodku, poteku zdravljenja ali zdravstvenem stanju, kar bi nam sicer omogočalo objektivno oceniti višino zavarovalnine, so izključene vse naše obveznosti do vas oziroma upravičenca.

22.4 Če so potrebna dodatna dokazila za ugotovitev pravice do izplačila, jih lahko zahtevamo tako od vas kot tudi od upravičenca. Ne krijemo stroškov medicinskih preiskav, medicinske dokumentacije ter potnih in drugih stroškov ali izgub, ki ste jih imeli vi ali upravičenec z uveljavljanjem in dokazovanjem nastanka zavarovalnega primera. Prav tako ne krijemo stroškov odvetniških in drugih oblik zastopanja pri prijavljanju in uveljavljanju pravic iz pogodbe.

Korak 2 – Nakazilo zavarovalnine

22.5 Zavarovalnino bomo izplačali v roku štirinajstih dni od dneva, ko smo prejeli vse zahtevane dokumente, s katerimi sta nesporno dokazana obstoj in višina naše obveznosti. Izplačilo zavarovalnine se zmanjša za dajatve iz točke 23 teh pogojev. Šteje se, da je izplačilo zavaroval- nine izvršeno naslednjega dne, ko je bilo na banki potrjeno vplačilo. Če ne izvršimo izplačila zavarovalnine v navedenem roku, ste upravičeni do zakonskih zamudnih obresti.

22.6 Nakazila se upravičencu izvršijo na njegov transakcijski račun in na njegove stroške.

22.7 Kadar izplačamo zavarovalnino za primer smrti osebi, ki bi imela do nje pravico, če vi ne bi določili upravičenca za primer smrti, nimamo nobenih obveznosti iz pogodbe, če v trenutku izvršenega izplačila nismo vedeli ali nismo mogli vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ni bil predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo le od osebe, ki je prejela izplačilo. Enako velja tudi v primeru spremembe upravičenca.

22.8 Če pred izplačilom zavarovalnine ugotovimo, da nam niste plačali vseh zapadlih premij za zavarovanje, bomo znesek izplačane zavarovalnine znižali za neplačane zapadle premije.

ZAKONODAJA IN PRAVNA OBVESTILA

23 Davki in dajatve

23.1 Poleg dogovorjene premije ste dolžni plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec predpisal v času trajanja pogodbe. Če se med trajanjem pogodbe spremenijo ali uvedejo nove dajatve (nova taksa, sprememba davčne stopnje ipd.), te spremembe vplivajo na višino dogovorjene premije oziroma izplačila.

Vrsta in višina dajatev je odvisna od veljavne zakonodaje:

23.2 Xxxxx od prometa zavarovalnih poslov

Xxxxx se plačuje po predpisani stopnji od premije. Življenjska zavarovanja, ki so sklenjena za dobo najmanj desetih let, so oproščena plačila tega davka. Če se pogodba, ki je bila oproščena plačila tega davka, razdre pred potekom desetih let, se davek odmeri od vsote, ki se izplača. Xxxxx xxxxxxx vas, to je zavarovalca oziroma upravičenca ali zavarovano osebo na način, da zavarovalnica premiji doda ta davek v predpisani višini oziroma v primeru izplačila le-to zniža za davek v višini, ki je predpisan v času plačila premije oziroma izplačila.

23.3 Če se bo davčna zakonodaja spremenila, bomo predpisane davke obračunali v skladu z veljavno zakonodajo.

24 Informacija o obdelavi vaših osebnih podatkov

24.1 Spoštujemo pravico do zasebnosti naših strank. V ta namen smo pripravili celovito »Informacijo o obdelavi osebnih podatkov«, ki je dostopna na spletni strani zavarovalnice: xxx.xxxxxxxx.xx/xxx. Informacijo lahko zahtevate tudi v pisni obliki prek brezplačne telefonske številke 080 70 77 ali našega pooblaščenega distributerja.

24.2 S sklenitvijo te pogodbe imamo pravico, da kadar koli in od katerega koli zdravnika, zdravstvene oziroma druge ustanove pridobimo vse podatke o vašem zdravstvenem stanju ali poteku zdravljenja oziroma podatke, ki bi vplivali na oceno nevarnosti ali ki so pomembni za ugotavljanje naših obveznosti.

25 Kaj v primeru nesoglasja?

25.1 Če z našo storitvijo niste zadovoljni, nas lahko o tem takoj obvestite prek ene izmed predlaganih možnosti obveščanja, navedenih v točki 14.1 teh pogojev. Če ne boste zadovoljni z našim odgovorom oziroma odločitvijo naše pritožbene komisije, imate kot potrošnik pravico dati tudi pobudo za začetek postopka mediacije pred našim izbranim izvajalcem izvensodnega reševanja potrošniških sporov - Mediacijskim centrom Slovenskega zavarovalnega združenja, Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx: 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.x x, spletni naslov: xxx.xxx-xxxxxxxxx.x x. Več informacij o pritožbenih postopkih je dostopnih na spletni strani zavarovalnice: xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx ali prek telefona 000 00 00.

25.2 Za razmerja iz pogodbe se uporablja slovensko pravo. Za izvajanje nadzora nad nami je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. Poročilo o solventnosti in našem finančnem položaju je dostopno na spletni strani zavarovalnice: xxx.xxxxxxxx.xx.

26 Preprečevanje korupcije

Pogodba, pri kateri kdo v imenu ali na račun druge pogodbene stranke predstavniku ali posredniku organa ali organizacije iz javnega sektorja obljubi, ponudi ali da kakšno nedovoljeno korist za pridobitev posla ali za sklenitev posla pod ugodnejšimi pogoji ali za opustitev dolžnega nadzora nad izvajanjem pogodbenih obveznosti ali za drugo ravnanje ali opustitev, s katerim je organu ali organizaciji iz javnega sektorja povzročena škoda ali je omogočena pridobitev nedovoljene koristi predstavniku organa, posredniku organa ali organizacije iz javnega sektorja, drugi pogodbeni stranki ali njenemu predstavniku, zastopniku, posredniku, je nična.

27 Sankcijska klavzula

27.1 Ne zagotavljamo zavarovalnega kritja in nimamo obveznosti poplačila zahtevka ali plačila kakršne koli druge koristi v primeru, če bi nas takšno poplačilo zahtevka ali plačilo kakršne koli druge koristi izpostavilo kakršnim koli sankcijam, prepovedim, omejitvam, kontrolam izvoza in/ali uporabe menjalnih tečajev na podlagi resolucij Združenih narodov ali trgovinskim ali ekonomskim sankcijam, kršitvam zakonov ali predpisov Evropske unije, Združenih držav Amerike, Združenega kraljestva, Republike Slovenije ali predpisov katere koli jurisdikcije, ki velja za zavarovalnico.

27.2 Ne zagotavljamo zavarovalnega kritja in nimamo obveznosti poplačila zahtevka ali plačila kakršne koli druge koristi v povezavi z izgubami, škodo ali obveznostmi, ki izhajajo iz aktivnosti v sankcioniranih državah/teritorijih, ali iz aktivnosti, ki so neposredno ali posredno povezane z ali koristijo njihovim vladam, osebam ali subjektom s prebivališčem v sankcioniranih državah/teritorijih, ali osebam ali subjektom, ki so v sankcioniranih državah/ teritorijih ali njihovih teritorialnih vodah. Ta izključitev se ne uporablja za aktivnosti, ki se izvajajo, ali storitve, ki se opravljajo v izrednih razmerah zaradi varnosti, ali kadar smo bili o tem tveganju obveščeni in smo pisno potrdili zavarovalno kritje.

27.3 Za sankcionirane države/teritorije po prejšnjem odstavku štejejo Krim, Demokratična ljudska republika Koreja, Iran, Sirija in Venezuela, pri čemer se seznam teh držav lahko spremeni. Vsakokrat veljavni seznam teh držav je dostopen na spletni strani zavarovalnice: xxx.xxxxxxxx.xx/ sankcijska_klavzula.

DODATNA KRITJA PODROBNEJE KRITIČNE BOLEZNI

28 Kaj lahko zavarujete?

28.1 Dodatna kritja iz skupine Kritične bolezni so naslednja: Izplačilo za zdravljenje, Zdravstvena renta in Preventivna storitev za zdravje.

28.2 Izplačilo za zdravljenje in Zdravstvena renta obsega kritje za primer prve ugotovitve obolelosti za eno od kritičnih bolezni. Po teh pogojih veljajo za kritične bolezni le bolezni, ki so navedene v točki 28.5 in so hkrati še dodatno definirane v razdelku Definicije kritičnih bolezni, ki se nahaja na koncu teh pogojev.

28.3 Izplačilo za zdravljenje in Zdravstvena renta vam omogoča večkratno izplačilo zavarovalnine, če v skladu s temi pogoji ugotovimo obolelosti za primer kritične bolezni iz različnih skupin teh bolezni, ki so opredeljene v točki 28.5.

28.4 Za vse kritične bolezni mora biti diagnoza potrjena s strani ustreznega specialista.

28.5 Kritične bolezni, ki jih dodatna kritja iz skupine Kritične bolezni krijejo, so razdeljene v štiri skupin:

1. Bolezni srca in ožilja

- Miokardni infarkt (srčni infarkt)

- Operacija obvoda koronarne arterije (by-pass)

- Operacija srčnih zaklopk

- Operacija aorte

- Možganska kap

- Koronarna angioplastika

2. Rakasta obolenja

- Rak

- Benigni možganski tumor

3. Težke poškodbe in bolezni

- Slepota

- Večje opekline

- Paraliza

- Poškodba glave

4. Bolezni s trajnimi posledicami

- Ledvična odpoved

- Presaditev glavnih organov

- Multipla skleroza

- Koma

- HIV zaradi transfuzije krvi

- Alzheimerjeva bolezen

- Parkinsonova bolezen

- Akutni virusni encefalitis

- Bakterijski meningitis

29 Kaj ima zavarovano vaš otrok?

29.1 Izplačilo za zdravljenje vključuje tudi kritje za vaše otroke od dopolnjenega 1. do dopolnjenega 20. leta starosti. Za njih krijemo naslednje kritične bolezni:

1. Rakasta obolenja

- Rak

- Benigni možganski tumor

2. Težke poškodbe in bolezni

- Večje opekline

3. Bolezni s trajnimi posledicami

- Ledvična odpoved

- Presaditev glavnih organov

- Koma

- Akutni virusni encefalitis

- Bakterijski meningitis

29.2 Za svoje otroke ste iz Izplačilo za zdravljenje upravičeni do kritja v višini 30 % vaše dogovorjene zavarovalne vsote, vendar ne več kot 10.000 EUR.

29.3 Ne glede na določila točke 28.3 se za primer prve ugotovitve obolelosti za eno od kritičnih bolezni za vsakega otroka zavarovalnina iz Izplačilo za zdravljenje v skladu s temi pogoji izplača samo enkrat. Večkratno izplačilo zavarovalnine ni možno.

30 Kdaj in kaj izplačamo?

30.1 Naša obveznost za primer nastanka kritične bolezni začne veljati po poteku treh mesecev trajanja dodatnega kritja in traja do izteka dodatnega kritja.

30.2 Če zbolite za kritično boleznijo v skladu s temi pogoji, izplačamo zavarovalnino iz izbranega dodatnega kritja Izplačilo za zdravljenje in/ali Zdravstvena renta.

30.3 Zavarovalnino izplačamo takoj po postavitvi diagnoze raka, slepote, multiple skleroze, alzheimerjeve bolezni in Parkinsonove bolezni, pri ostalih kritičnih boleznih pa po postavitvi diagnoze, če preživite obdobje tridesetih dni od ugotovljene diagnoze ene od kritičnih bolezni, navedenih v točki 28.5.

30.4 Med dvema diagnozama kritičnih bolezni mora preteči najmanj dvanajst mesecev, sicer zavarovalnine ne izplačamo.

30.5 Če imate izbrano tudi Preventivna storitev za zdravje, ste upravičeni do DNK analize.

31 Kdaj izplačamo iz Izplačilo za zdravljenje?

31.1 Če ugotovimo obolelost za eno od kritičnih bolezni v skladu s temi pogoji in pogodbo, izplačamo 90 % zavarovalne vsote za primer kritičnih bolezni.

31.2 V Asistenčnem zdravstvenem centru, ki deluje pod okriljem naše zavarovalnice, vam lahko svetujemo in poiščemo tudi zdravstveno ustanovo v Sloveniji ali tujini, kjer se lahko samoplačniško zdravite. V tem primeru lahko celotno ali del zavarovalnine nakažemo neposredno izvajalcu zdravstvene storitve v Sloveniji ali tujini.

31.3 V primeru prve ugotovitve obolelosti za katero koli izmed kritičnih bolezni ob izteku Izplačilo za zdravljenje dodatno izplačamo 10 % zavarovalne vsote oziroma v primeru izbrane Preventivna storitev za zdravje 13 % zavarovalne vsote. Upravičenec ni upravičen do te zavarovalnine v primeru smrti zavarovane osebe v času trajanja tega dodatnega kritja.

31.4 Zavarovalnino smo dolžni izplačati v roku štirinajstih dni od predložitve celotne dokumentacije, potrebne za ugotovitev naše obveznosti iz Izplačilo za zdravljenje.

31.5 Po eni pogodbi iz Izplačilo za zdravljenje izplačamo največ za tri zavarovalne primere, vendar iz vsake skupine kritičnih bolezni največ za en zavarovalni primer. Če so nastali že trije zavarovalni primeri iz Izplačilo za zdravljenje iz prvih treh skupin kritičnih bolezni v skladu s prvim stavkom te točke oziroma je nastal zavarovalni primer iz Izplačilo za zdravljenje zaradi ugotovitve obolelosti za primer kritične bolezni iz 4. skupine »Bolezni s trajnimi posledicami« iz točke 28.5., potem nimamo več obveznosti v primeru ugotovljene obolelosti za primer kritične bolezni, vi pa ste oproščeni plačevanja nadaljnjih premij za to dodatno kritje.

32 Kdaj izplačamo iz Zdravstvena renta?

32.1 Če ugotovimo obolelost za eno od kritičnih bolezni v skladu s temi pogoji, izplačujemo mesečno rento za vnaprej dogovorjeno določeno obdobje, če je bila Zdravstvena renta dogovorjena in je navedena na polici.

32.2 Prvo mesečno rento izplačamo naslednji mesec od ugotovitve naše obveznosti iz Zdravstvena renta, preostale mesečne rente pa izplačujemo do 15. v mesecu za tekoči mesec.

32.3 Znesek izplačila se ne indeksira (revalorizira).

32.4 Po eni pogodbi iz Zdravstvena renta izplačamo največ za tri zavarovalne primere, vendar iz vsake skupine kritičnih bolezni največ za en zavarovalni primer. Če so nastali že trije zavarovalni primeri iz Zdravstvena renta iz prvih treh skupin kritičnih bolezni v skladu s prvim stavkom te točke oziroma je nastal zavarovalni primer iz Zdravstvena renta zaradi ugotovitve obolelosti za primer kritične bolezni iz 4. skupine »Bolezni s trajnimi posledicami« iz točke 28.5., potem nimamo več obveznosti v primeru ugotovljene obolelosti za primer kritične bolezni, vi pa ste oproščeni plačevanja nadaljnjih premij za to dodatno kritje.

32.5 V primeru smrti zavarovane osebe v času izplačevanja iz Zdravstvena renta se za preostalo dogovorjeno obdobje le-ta izplačuje upravičencu za dedovanje rente, ki je isti kot upravičenec za primer smrti, razen če je v pogodbi določeno drugače. V primeru smrti upravičenca za dedovanje rente naša obveznost za izplačilo rente preneha.

33 Kaj je Preventivna storitev za zdravje in kdaj ste do nje upravičeni?

33.1 Preventivna storitev za zdravje obsega DNK analize, ki so navedene na polici oziroma dodatku k polici.

33.2 Izvajalca preventivne storitve določimo mi.

33.3 Upravičeni ste do opravljanja preventivne storitve po obdobjih, navedenih v nadaljevanju, in sicer ob pogoju, da ste za navedeno obdobje v celoti plačali vse zapadle premije po pogodbi:

– po enem letu od datuma začetka dodatnega kritja;

– po treh letih od datuma začetka dodatnega kritja;

– po petih letih od datuma začetka dodatnega kritja.

33.4 Pravico do koriščenja te storitve imate vi kot zavarovana oseba in je ne morete prenesti na drugega.

33.5 O možnosti koriščenja preventivne storitve prejmete z naše strani pisno obvestilo.

34 Kaj ni krito?

34.1 Naša obveznost iz dodatnih kritij iz skupine Kritične bolezni je izključena, če ste zboleli za katero od kritičnih bolezni:

– zaradi posledic vojne, vojnih ali mirovnih operacij ali terorizma;

– zaradi okužbe z virusom HIV, razen če je le-ta nastala pri transfuziji krvi;

– zaradi poskusa izvršitve samomora v prvih dveh letih trajanja dodatnega zavarovanja;

– zaradi posledic poškodbe zavarovane osebe, ki jo je namerno povzročila zavarovana oseba, zavarovalec ali upravičenec;

– zaradi posledic uživanja alkohola ali mamil.

34.2 Naša obveznost iz dodatnih kritij iz skupine Kritične bolezni za vašega otroka je izključena, če je otrok zbolel za eno izmed kritičnih bolezni oziroma bil na posvetu pri zdravniku specialistu v zvezi s to boleznijo že pred vključitvijo teh dodatnih kritij.

34.3 Zahtevamo lahko razveljavitev pogodbe v delu, ki se nanaša na dodatno kritje oziroma odklonimo izplačilo zavarovalnine, če zbolite za katero od kritičnih bolezni, pa ste namerno neresnično navedli ali zamolčali kakršne koli podatke, predvsem tiste v zvezi z vašim zdravstvenim stanjem in življenjskim slogom, pomembne za priključitev dodatnega kritja kritičnih bolezni.

35 Kaj storiti, če zbolite za kritično boleznijo?

Ko vam zdravnik specialist diagnosticira kritično bolezen, nam morate vi oziroma upravičenec predložiti zahtevek za prijavo in poleg listin, ki so navedene v splošnem delu teh pogojev, na svoje stroške predložiti še naslednje listine:

– zdravstveno dokumentacijo lečečega zdravnika in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na vaše zdravstveno stanje pred priključitvijo in po priključitvi dodatnega kritja kritičnih bolezni oziroma izpolnjeno in potrjeno zdravniško spričevalo o ugotovitvi obolelosti za kritično boleznijo na našem obrazcu,

– druga dokazila, ki jih zahtevamo in so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila.

36 Xxx se kritji Izplačilo za zdravljenje in Zdravstvena renta lahko spremenita?

36.1 Povišanje zavarovalne vsote je možno pod pogojem, da je vaše zdravstveno stanje ustrezno za sprejem v dodatno kritje. Zavarovalna vsota se lahko poviša za največ 100 % prvotno dogovorjene zavarovalne vsote.

36.2 Nova premija je odvisna predvsem od višine nove zavarovalne vsote, trajanja dodatnega kritja in vaših značilnosti ob spremembi dodatnega kritja (vaše nove pristopne starosti, zdravstvenega stanja in življenjskega sloga).

36.3 Naša obveznost v primeru nastanka kritične bolezni za razliko med prvotno dogovorjeno zavarovalno in novo dogovorjeno zavarovalno vsoto začne veljati po poteku treh mesecev od datuma spremembe dodatnega kritja.

36.4 Kritja Preventivna storitev za zdravje ne morete spreminjati, prav tako ne morete izključiti samo tega dodatnega kritja.

37 Xxx je dodatno kritje možno podaljšati?

37.1 Če je dodatno kritje priključeno za krajšo dobo od zavarovanja, ga je na podlagi našega soglasja mogoče podaljšati najprej tri mesece pred iztekom dodatnega kritja, razen v primeru, če je v času trajanja dodatnega kritja nastopila kritična bolezen iz 4. skupine »Bolezni s trajnimi posledicami« iz točke 28.5 in je na podlagi tega bila ugotovljena naša obveznost v skladu s temi pogoji.

37.2 Če je v času trajanja dodatnega kritja nastopila kritična bolezen iz prvih treh skupin kritičnih bolezni iz točke 28.5 in je na podlagi tega bila ugotovljena naša obveznost v skladu s temi pogoji, potem po podaljšanju dodatnega kritja nimamo več obveznosti za izplačilo zavarovalnine v primeru nastanka iste kritične bolezni.

37.3 Ob podaljšanju dodatnega kritja skupaj z vami na podlagi takrat veljavne ponudbe sporazumno določimo novo višino premije. Višini zavarovalne vsote ostajata nespremenjeni. Nova premija ni odvisna od zdravstvenega stanja zavarovane osebe ob podaljšanju dodatnega kritja, ampak je odvisna predvsem od višine zavarovalne vsote, trajanja dodatnega kritja in značilnosti zavarovane osebe ob podaljšanju dodatnega kritja (nove pristopne starosti in življenjskega sloga (med pomembne faktorje za oceno življenjskega sloga spadajo npr. telesna višina in teža, uživanje tobaka, prehranske navade, delo in prostočasne aktivnosti).

38 Kdaj dodatno kritje preneha veljati?

Dodano kritje preneha veljati v naslednjih primerih:

– če osnovno kritje Smrt iz katerega koli razloga preneha veljati;

– če prenehate s plačevanjem premije za zavarovanje;

– če dodatno kritje odpoveste;

– v drugih primerih, določenih s temi pogoji in veljavno zakonodajo.

NEZGODA

39 Kaj lahko zavarujete?

39.1 Dodatna kritja iz skupine Nezgoda so naslednja: Smrt zaradi nezgode, Smrt v prometni nesreči, Trajna invalidnost, Nezgodna renta, Dnevno nadomestilo, Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici, Zlom kosti, in Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti.

39.2 Dodatna kritja iz skupine Nezgoda veljajo le v primeru, če se vam zgodi nezgoda v času veljavnosti posameznega dodatnega kritja in le za tiste posledice nezgode, ki so nastopile in bile ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nastanku nezgode. Za nezgodo pri vseh dodatnih kritjih šteje le nenaden, nepredviden, od volje zavarovane osebe neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in hitro na telo zavarovane osebe ter ima za posledico njeno smrt, popolno ali delno invalidnost, začasno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč in je opredeljen ter točno naveden v Tabeli – KAJ JE NEZGODA? Posledice nezgod, ki niso nastale v času veljavnosti dodatnega kritja oziroma niso opredeljene v Tabeli – KAJ JE NEZGODA? kot »nezgoda«, se po teh pogojih ne upoštevajo kot zavarovalni primer in niso krite.

ŠT.	Tabela - KAJ JE NEZGODA?
1	povozitev
2	trčenje
3	padec
4	zdrs
5	strmoglavljenje
6	opekline z ognjem ali elektriko, tekočinami ali paro, kislinami, lužinami ipd.
7	zadušitev in utopitev
8	pretrganje mišic ali sklepnih vezi

39.3 Dodatna kritja se nanašajo le na naslednje vrste nezgod, ki so opredeljene in točno navedene v spodnji tabeli.

ŠT.	Tabela primerov, ki se NE ŠTEJEJO ZA NEZGODO
12	posledice medicinskih, posebej operativnih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja ali preprečevanja bolezni, razen če je do teh posledic prišlo zaradi dokazane napake medicinskega osebja (vitium artis)
13	anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju nezgode
14	posledice, ki nastanejo zaradi abstinenčne krize, delovanja mamil ali drugih psihoaktivnih snovi
15	posledice bolezenskih sprememb na kosteh, zobovju in hrustancu
16	subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, bolečine, otekline in preobremenitve na mestu poškodbe

ŠT.	Tabela - KAJ JE NEZGODA?
9	izpahi in izvini sklepov
10	zlomi zdravih kosti
11	udarec s predmetom ali ob predmet
12	prometna nesreča
13	udarec električnega toka ali strele
14	ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali eksplozivnimi snovmi
15	vbod s predmetom
16	udarec ali ugriz živali
17	pik mrčesa, razen če ta povzroči kakšno infekcijsko bolezen
18	zastrupitev zaradi zaužitja strupa v hrani ali s kemičnimi snovmi, razen poklicnih obolenj
19	okužba poškodbe, ki je nastala zaradi nezgode
20	zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen poklicnih obolenj
21	zadušitev ali dušitev zaradi zasipanja z zemljo, peskom, snegom in podobnim
22	delovanje svetlobe, sončnih žarkov, temperature ali slabega vremena, če je bila zavarovana oseba takšnemu delovanju izpostavljena zaradi nezgode, ki se je neposredno pred tem pripetila, ali če se je znašla v takšnih nepredvidenih okoliščinah, ki jih ni mogla preprečiti oziroma je bila takšnemu delovanju izpostavljena zaradi reševanja človeške- ga življenja

ŠT.	Tabela primerov, ki se NE ŠTEJEJO ZA NEZGODO
1	vse bolezni in posledice bolezni
2	motnje zavesti, epileptični napadi, kap, infarkt
3	vse vrste alergij, infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih oblik alergije, aktinično povzročene bolezni, pika insektov ali žuželk
4	okužba s salmonelo in ostalimi patogenimi bakteri- jami, paraziti, virusi in drugimi povzročitelji
5	posledice psihičnih težav in vse oblike psihičnih reakcij po nezgodnem dogodku
6	vse vrste kil, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne stene po neposre- dnem delovanju zunanje mehanske sile, če je bila po poškodbi poleg kile ugotovljena tudi poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju
7	medvretenčne kile (hernia disci intervertebralis), vse vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, miofa- scitisov, kokcigodinij, ishialgij, fibrozitisov, entezi- tisov, spondiloz, spondiloliz, spondilolistez in vse spremembe hrbtenice, ki so označene z analognimi termini, četudi se njihova simptomatika pojavi šele po poškodbi, ter vse bolezni ali okvare, označene z analognimi izrazi, ter ponavljajoči in habitualni izpahi ali izvini na istem sklepu
8	pretrganje tetiv, razen pri direktnih udarcih
9	odstop mrežnice (ablatio retinae) na že prej bolnem ali degenerativno spremenjenem očesu; izjemoma se prizna odstop mrežnice pri prej zdravem očesu, če obstajajo znaki neposredne zunanje poškodbe očesnega zrkla, ki je bila ugotovljena v zdravstveni ustanovi neposredno po poškodbi
10	vsa stanja, ki nastanejo zaradi raznih alergij, rezanja in trganja žuljev ter drugih izrastkov kože
11	spontani pnevmotoraks, ruptura anevrizme, performacija bobniča pri potapljanju, počenje cist notranjih organov, spontani abortusi

39.4 Dodatna kritja se tako ne nanašajo na primere, ki so navedeni v spodnji tabeli.

40 Kdaj izplačamo iz Smrt zaradi nezgode?

V primeru smrti zavarovane osebe zaradi nezgode upravičencu izplačamo zavarovalno vsoto, določeno za Xxxx zaradi nezgode.

41 Kdaj izplačamo iz Smrt v prometni nesreči?

V primeru smrti zavarovane osebe zaradi posledic prometne nesreče v roku enega leta od dneva nezgode v isti prometni nesreči upravičencu izplačamo zavarovalno vsoto, določeno za Smrt v prometni nesreči. Po tem roku nimamo več obveznosti.

42 Kdaj izplačamo iz Trajna invalidnost?

42.1 Če vam bo zaradi nezgode, ki se vam pripeti v času trajanja zavarovanja, skladno s Tabelo trajne invalidnosti, ki je navedena na koncu teh pogojev, ugotovljen določen odstotek trajne invalidnosti, vam izplačamo, kot sledi:

– če skupni odstotek trajne invalidnosti znaša do 50,00

%, se za vsak odstotek do 50,00 % izplača en odstotek zavarovalne vsote;

– če skupni odstotek trajne invalidnosti znaša med 50,01

% in 75,00 %, se za vsak odstotek med 50,01 % in 75,00 % namesto enega izplačata dva odstotka zavarovalne vsote;

– če skupni odstotek trajne invalidnosti znaša med 75,01

% in 99,99 %, se za vsak odstotek med 50,01 % in 99,99 % namesto enega izplačajo trije odstotki zavarovalne vsote;

– v primeru 100 % trajne invalidnosti zavarovane osebe se izplača 300 % zavarovalne vsote za trajno invalidnost.

42.2 Podrobnejša določila o podlagah za določitev trajne invalidnosti lahko najdete v pogojih pod točko 55

»Podlaga za določitev trajne invalidnosti«.

43 Kdaj izplačamo iz Nezgodna renta?

43.1 Če vam je v skladu s Tabelo trajne invalidnosti ugotovljena trajna invalidnost zaradi nezgode v okviru odstotkov trajne invalidnosti, ki so dogovorjeni pri Nezgodna renta, vam izplačujemo rento za vnaprej dogovorjeno časovno obdobje. Izplačevanje iz Nezgodna renta je možno uveljaviti samo za en zavarovalni primer v času trajanja zavarovanja.

43.2 Vrsta, višina in čas izplačevanja rente se določijo ob sklenitvi tega dodatnega kritja. Znesek izplačila rente se ne indeksira (revalorizira).

43.3 Prvo rento izplačamo naslednji mesec od ugotovitve naše obveznosti iz Nezgodna renta, preostale mesečne rente pa izplačujemo do 15. v mesecu za tekoči mesec.

43.4 V primeru uveljavitve pravice do določene nezgodne rente

Nezgodna renta preneha veljati.

43.5 V Nezgodna renta je brezplačno vključeno tudi dodatno kritje Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti, vendar le, če vam je ugotovljena 100 % trajna invalidnost zaradi ene nezgode po Xxxxxx trajne invalidnosti. Podrobneje o tem kritju si lahko preberete v točki 47.

43.6 V primeru smrti zavarovane osebe v času izplačevanja rente se ta preostalo dogovorjeno obdobje izplačuje upravičencu za dedovanje rente, ki je isti kot upravičenec

pri osnovnem kritju Smrt, razen če je določeno drugače. V primeru smrti upravičenca za dedovanje rente naša obveznost za izplačilo rente preneha.

44 Kdaj izplačamo iz Dnevno nadomestilo?

44.1 Izplačamo vam nadomestilo za dneve, ko ste se zdravili za posledicami nezgode.

44.2 Če ste bili v času nastanka nezgode zaposleni in zaradi posledic nezgode začasno nezmožni opravljati svoje delo ter v bolniškem staležu, vam izplačamo nadomestilo od tistega dne po začetku zdravljenja, ki je določen na polici. Če ta dan ni določen, izplačamo nadomestilo od prvega dne, ko je nastopil bolniški stalež. Dnevno nadomestilo izplačamo do dneva določitve odstotka trajne invalidnosti oziroma do dneva smrti, vendar za največ 200 dni po eni nezgodi.

44.3 Če je bila začasna nesposobnost za delo podaljšana zaradi katerih drugih zdravstvenih razlogov, vam izplačamo Dnevno nadomestilo samo za čas trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključno posledica nezgode.

44.4 Dnevno nadomestilo v primerih začasne nesposobnosti za delo, ko je delovna obveznost manjša od 8 ur, priznamo v sorazmernem delu.

44.5 Če niste zaposleni (npr. nezaposlena oseba, študent, upokojenec), vam izplačamo nadomestilo za dneve medicinsko dokumentiranega zdravljenja od tistega dne po začetku zdravljenja, ki je določen na polici. Če ta dan ni določen, izplačamo nadomestilo od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi. Dnevno nadomestilo izplačamo do dneva določitve odstotka trajne invalidnosti oziroma do dneva smrti, vendar za največ 100 dni po eni nezgodi.

44.6 Kot medicinsko dokumentirano zdravljenje se upošteva vsako zdravljenje in terapija, ki se izvaja v zdravstveni ustanovi ali pod nadzorom zdravstvenega osebja in poteka neprekinjeno ter prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode.

44.7 Dnevno nadomestilo ne priznamo, če ste kljub imobilizaciji ali drugi obliki zdravljenja prisotni na delu.

44.8 Kadar sočasno zdravite dve ali več poškodb, pri čemer se čas istočasnega zdravljenja teh poškodb podvaja, za en dan skupnega zdravljenja priznamo eno enoto dogovorjenega nadomestila za začasno nesposobnost za delo.

44.9 Če je zdravljenje posledic posamezne poškodbe daljše od običajnega trajanja zdravljenja, lahko pooblaščeni zdravnik od osebnega zdravnika pridobi dodatne informacije. V primeru dvoma se upošteva mnenje našega pooblaščenega zdravnika.

44.10 Če ima nezgoda za posledico smrt zavarovane osebe ali invalidnost, vam izplačamo zavarovalnino, ki je dogovorjena za navedena primera iz drugih dodatnih kritij, ne glede na izplačano Dnevno nadomestilo.

45 Kdaj izplačamo iz Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici?

45.1 Če zaradi nezgode potrebujete nastanitev in zdravljenje v bolnišnici, vam izplačamo dogovorjeno nadomestilo od prvega do zadnjega dne bivanja v bolnišnici oziroma do dneva smrti ali ugotovljene invalidnosti, vendar največ za 365 dni po eni nezgodi.

45.2 Za bolnišnico v smislu zgornjega odstavka štejemo splošne in specialistične bolnišnice ter klinike, katerih dejavnost sta poglobljena diagnostika in zdravljenje. Zdravilišča, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek se ne štejejo za bolnišnico.

45.3 Če ima nezgoda za posledico smrt zavarovane osebe ali invalidnost, vam izplačamo zavarovalnino, ki je dogovorjena za navedena primera iz drugih dodatnih kritij, ne glede na izplačano Dnevno nadomestilo.

46 Kdaj izplačamo iz Zlom kosti?

46.1 Za Zlom kosti se upošteva prelom oziroma prekinitev kosti, vključno s pokom ali odlomom kosti (fissuro in abrupcijo). Zlom kosti mora biti ugotovljen in potrjen v medicinski dokumentaciji s strani ustreznega specialista, in sicer najkasneje v roku 45 dni od dneva nezgode.

46.2 Če si pri isti nezgodi zlomite eno ali več kosti, vam izplačamo dogovorjeno zavarovalno vsoto ali njen del, kot

je določeno v Tabeli zlomov kosti.

46.3 Če si zaradi nezgode ponovno zlomite isto kost, velja, da vam zavarovalnino izplačamo le, če je od zaključenega zdravljenja predhodnega zloma iste kosti preteklo najmanj eno leto.

46.4 Če si pri isti nezgodi zlomite dvoje ali več vretenc hrbtenice, vam izplačamo največ zavarovalno vsoto za Zlom kosti.

46.5 Če si pri isti nezgodi zlomite obe kosti goleni (golenice in mečnice), deležev zavarovalne vsote iz Tabele zlomov kosti ne seštevamo. Enako velja, če si pri isti nezgodi zlomite obe kosti podlahti (podlahtnice in koželjnice) ter več obraznih kosti in več kosti dlani ali stopala. Ne glede na število zlomljenih kosti vam izplačamo enak delež zavarovalne vsote iz Tabele zlomov kosti.

46.6 Če si zlomite več prstov pri isti nezgodi, se vam deleži zavarovalne vsote iz Tabele zlomov kosti seštevajo za vsak zlomljen prst, vendar vam pri zlomu prstov na roki skupno izplačamo največ 15 % zavarovalne vsote za Zlom kosti, pri zlomu več prstov na nogi pa vam skupno izplačamo največ 10 % zavarovalne vsote za Zlom kosti.

46.7 Če si zlomite do vključno tri rebra pri isti nezgodi, se vam deleži zavarovalne vsote iz Tabele zlomov kosti seštevajo. Če si zlomite štiri ali več reber pri isti nezgodi, vam izplačamo največ 30 % zavarovalne vsote za Zlom kosti.

46.8 Če zlomljena kost v Tabeli zlomov kosti ni navedena, nimamo nobene obveznosti.

46.9 Če si zaradi nezgode zlomite bolezensko spremenjeno kost (osteoporoza, cista ...), vam kritje Zlom kosti ne pripada.

46.10 Zavarovalna vsota za Zlom kosti se ne indeksira.

Tabela zlomov kosti

DEL TELESA	IZPLAČILA (v %)
Lobanja	100
Hrbtenica s križnico (trtica je iz kritja izključena) po posameznem vretencu	80
Nadlahtnica, stegnenica, petnica, skočnica	50
Golen (golenica, mečnica) Podlaht (podlahtnica, koželjnica)	40
Pogačica, lopatica, ključnica Obrazne kosti (brez nosu)	30
Dlan (dlančnice, kosti zapestja) Stopalo (stopalnice, kosti gležnja)	25
Prsnica	15
Rebra (skupaj največ 30 %)	10
Medenica, nos	8
Prsti na roki (skupaj največ 15 %) - palec - kazalec, sredinec, prstanec, mezinec	8 5
Prsti na nogi (skupaj največ 10 %)	3

47 Kdaj izplačamo iz Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti?

47.1 To dodatno kritje vam zagotavlja oprostitev plačila premije v primeru ustreznega odstotka trajne invalidnosti po Xxxxxx trajne invalidnosti.

47.2 Če vam je ugotovljena trajna invalidnost zaradi ene nezgode v višini od 25 % do 50 %, ste oproščeni plačila premije za obdobje dveh let oziroma največ do izteka zavarovanja, dogovorjenega pred nastankom zavarovalnega primera. Po preteku obdobja oprostitve plačila premije vam začnemo ponovno obračunavati dogovorjeno premijo.

47.3 Če vam je ugotovljena vsaj 50 % trajna invalidnost zaradi ene nezgode po Xxxxxx trajne invalidnosti, ste oproščeni plačila premije do izteka zavarovanja, dogovorjenega pred nastankom zavarovalnega primera.

47.4 Če vam je ugotovljena manj kot 25 % trajna invalidnost zaradi ene nezgode po Xxxxxx trajne invalidnosti, niste oproščeni plačila premije.

47.5 Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti

vključuje dogovorjeno premijo za osnovno kritje Smrt in

dodatna kritja ter nastopi s prvim dnem naslednjega meseca od datuma ugotovitve ustreznega odstotka trajne invalidnosti. Oprostitev plačila premije ne velja za kritje Specialisti z asistenco in morebitna ostala dodatna zdravstvena kritja.

47.6 Po nastopu zavarovalnega primera podaljšanje zavarovanja in sprememba kritij ni več možna.

47.7 Če zavarovalni primer nastane pri Nezgodna renta in zavarovana oseba nima izbranega dodatnega kritja

- Oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti, se oprostitev plačila premije prizna le, če vam je ugotovljena 100 % trajna invalidnost zaradi ene nezgode po Tabeli trajne invalidnosti, in sicer če je tako izrecno dogovorjeno ob sklenitvi dodatnega kritja.

48 Kje je kritje omejeno?

48.1 Če se nismo posebej dogovorili in če niste plačali ustrezne povišane premije, se dogovorjene zavarovalne vsote znižajo v razmerju med premijo, ki bi jo morali plačati, in dejansko plačano premijo, kadar doživite nezgodo:

– pri upravljanju in vožnji z letali in zračnimi plovili vseh vrst ter ukvarjanju z vsemi ostalimi vrstami letenja in upravljanju z ostalimi letalnimi napravami. Navedeno ne velja, če ste potnik v javnem letalskem prometu;

– pri ukvarjanju z nevarnimi ali ekstremnimi športi, navedenimi v naših pravilih sklepanja;

– pri treningu in udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, če ste registrirani član športne organizacije športnih panog, navedenih v naših pravilih sklepanja;

– in predstavljate povečano tveganje, ker ste preboleli kakšno težjo bolezen in ste bili ob sklenitvi zavarovanja težje bolni ali imate prirojene ali pridobljene težje telesne hibe oziroma pomanjkljivosti, zaradi katerih je vaša splošna delovna sposobnost zmanjšana za več kot 50 % trajne invalidnosti po Tabeli trajne invalidnosti.

48.2 Če se ne držite navodil lečečega zdravnika, vam ne izplačamo zavarovalnine v celoti, temveč v sorazmernem deležu glede na povečane posledice, ki so zaradi tega nastale. Navedeno velja tudi v primeru, ko je zdravljenje podaljšano zaradi katerega drugega vzroka.

48.3 Če so na okvaro vašega zdravja, ki je posledica nezgode, vplivala tudi obolenja, degenerativne spremembe oziroma degenerativna stanja ali hibe, se naša obveznost zmanjša ustrezno deležu vpliva obolenja, degenerativne spremembe oziroma stanja ali hibe, ki ga določi zdravnik cenzor.

48.4 Če se vam pripeti nezgoda kot sopotniku pri vožnji z vozilom, katerega voznik je bil ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi, vam izplačamo 75 % zavaroval- nine. Enak delež zavarovalnine vam izplačamo tudi v primerih, ko ob nezgodi niste uporabljali zaščitne čelade ali niste bili pripeti z varnostnim pasom v skladu z zakonom, ki ureja pravila v prometu.

49 Kaj ni krito?

49.1 Nezgode, ki so navedene v spodnji tabeli, veljajo za nezavaro- vane pri vseh dodatnih kritjih, kar pomeni, da v primeru takšnega dogodka nimamo obveznosti.

ŠT.	NEZAVAROVANE NEZGODE:
1	nastale zaradi potresa
2	nastale zaradi vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v Republiki Sloveniji
3	nastale zaradi vašega sodelovanja v vojnih dejanjih in drugih vojni podobnih dogodkov (revoluciji, vstaji, uporu, državljanskih nemirih, sabotažah), ki so v neposredni ali posredni povezavi s terorističnim dejanjem
4	nastale kot posledica sproščanja jedrske energije oziroma radioaktivnosti

49.2 Če se vam nezgoda pripeti pod pogoji oziroma okoliščinami, navedenimi v tabeli – NEZAVAROVANE NEZGODE, lahko vaš zahtevek za izplačilo zavarovalnine zavrnemo ali zahtevamo povračilo izplačane zavarovalnine, če smo vam zavarovalnino že izplačali. Gre za specifične okoliščine nastanka dogodka, ki jim zaradi prevelikega obsega nevarnosti ne moremo zagotavljati zavarovalnega kritja (npr. naravne katastrofe), ali za okoliščine, ki bremenijo vas same (npr. povzročitev nezgode zaradi uživanja alkohola, namerna povzročitev nezgode).

ŠT.	NEZAVAROVANE NEZGODE:
5	ki ste si jo vi sami (zavarovalec, zavarovana oseba) oziroma jo je upravičenec namerno povzročil
6	pri poskusu izvršitve ali izvršitvi samomora
7	nastale zaradi motnje zavesti, epileptičnega napada, infarkta ali vašega bolezenskega stanja
8	nastale zaradi poskusa, udeležbe ali izvršitve naklepnega kaznivega dejanja, pri pobegu ob takšnem dejanju ter pri aktivnem sodelovanju pri pretepu ali fizičnem obračunavanju, razen v pri- meru s pravnomočno sodno odločbo dokazanega silobrana ali skrajne sile
9	nastale zaradi požiga ali eksplozije eksplozivnih teles (npr. bomb, petard idr. pirotehničnih sredstev)
10	nastale kot posledica aktivne udeležbe v oboro- ženih dejanjih, razen če je zavarovana oseba v njih sodelovala pri opravljanju svojih rednih del in delovnih nalog ali na poziv pooblaščenih organov države zavarovane osebe
11	nastale ob upravljanju zračnih ali vodnih plovil ter motornih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje in vožnjo. Upošteva se, da ste brez veljavnega vozniškega dovoljenja tudi, če vam je v skladu z zakonom, ki ureja pravila v prometu, odvzeto vozniško dovoljenje ali izrečena začasna prepoved vožnje. Šteje se, da imate dovoljenje, kadar zaradi učenja ali pri opravljanju izpita za pridobivanje dovoljenja upravljate pod nadzorom osebe, ki sme poučevati
12	nastale ob upravljanju z vozilom, delovnim strojem ali drugo napravo, ki za obratovanje in/ali za uporabo v prometu (tudi na neprometnih površinah) ni imelo veljavnega predpisanega dovoljenja
13	nastale pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi ali odtegnitvenega sindroma na zavarovano osebo: a. upošteva se, da ste pod vplivom alkohola: – kadar ste kot upravljavec motornega vozila, zračnega ali vodnega plovila imeli ob nezgodi koncentracijo alkohola v krvi, ki je presegala dovoljeno koncentracijo alkohola v krvi, določeno z zakonom, ki določa pravila v prometu, ali več kot 1 g alkohola na kilogram krvi oziroma 0,48 mg alkohola v litru izdihanega zraka ob drugih nezgodah; – če je alkotest pokazal alkoholiziranost, ki presega meje, določene v predhodni alineji, sami pa niste poskrbeli, da bi bila s krvno analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi, ali če odklonite oziroma se izmaknete ugotavljanju alkoholiziranosti; b. upošteva se, da ste pod vplivom mamil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil: – če se s strokovnim pregledom ugotovi prisotnost mamil, psihoaktivnih zdravil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi v vašem telesu; – če zamolčite podatek o jemanju mamil, psihoaktivnih zdravil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi in je v toksikološkem testu potrjena njihova vsebnost v urinu ali krvi; – če odklonite ali se izmaknete ugotavljanju prisotnosti mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi v svojem organizmu

49.3 Naša obveznost je izključena, če je zavarovalni primer že nastal ob sklenitvi dodatnega nezgodnega kritja oziroma pred sklenitvijo, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal.

50 Kaj storiti, če se vam zgodi nezgoda?

50.1 V primeru nezgode morate takoj obiskati oziroma poklicati zdravnika zaradi pregleda in nudenja potrebne pomoči, nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih. Če ne obiščete zdravnika v osmih dneh po nezgodi, vam zavarovalnino izplačamo le, če dokažete, da odlašanje obiska zdravnika ni vplivalo na dolgotrajnejše trajanje in potek zdravljenja.

50.2 Nezgodo nam morate pisno prijaviti takoj, ko vam zdravstveno stanje to omogoča.

50.3 V prijavi nezgode morate navesti vsa potrebna dejstva in predložiti ustrezna dokazila o nezgodi. To so predvsem podatki o kraju in času nastanka nezgode, popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki vas je pregledal in napotil na zdravljenje ali ki vas zdravi, izvid zdravnika o vrsti in stopnji telesnih poškodb ter o morebitnih nastalih posledicah, pa tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki ste jih morda imeli že pred nezgodo.

50.4 Če je zavarovana oseba zaradi nezgode umrla, nam mora upravičenec to prijaviti ter priskrbeti vso potrebno medicinsko dokumentacijo.

51 Kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic?

51.1 Če se zgodi smrt zavarovane osebe zaradi nezgode Če je zavarovana oseba zaradi nezgode umrla, mora upravičenec predložiti prijavo, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazilo, da je bila smrt posledica nezgode, in ostala dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica. Upravičenec, ki v pogodbi ni izrecno ali poimensko naveden, mora predložiti tudi dokazilo o svoji pravici do zavarovalne vsote.

51.2 Če se ugotavlja vaša trajna invalidnost zaradi nezgode Če je posledica nezgode vaša trajna invalidnost, morate predložiti prijavo, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazila o okoliščinah nastanka nezgode, obstoječo medicinsko dokumentacijo o ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje trajne invalidnosti in ostala dokazila, ki jih zahtevamo. Od vas lahko tudi zahtevamo, da zaradi ugotovitve trajnih posledic opravite zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju. Končni odstotek trajne invalidnosti določimo po Tabeli trajne invalidnosti.

51.3 Če ste začasno nesposobni za delo zaradi nezgode Če ste zaradi nezgode začasno nesposobni za delo, morate o tem predložiti potrdilo zdravnika, ki vas je zdravil. To potrdilo mora vsebovati zdravniški izvid s popolno diagnozo ter natančne podatke o tem, kdaj in zaradi česa ste se začeli zdraviti ter od katerega dne do katerega dne niste bili sposobni za opravljanje svojih rednih delovnih nalog.

Če je vaš bolniški stalež zaradi zdravljenja posledic posame- zne nezgode daljši od običajnega trajanja zdravljenja, lahko zdravnik cenzor od lečečega zdravnika zahteva dodatne informacije o zapletu v času zdravljenja. V primeru dvoma se upošteva mnenje našega zdravnika cenzorja.

51.4 Če bivate ali se zdravite v bolnišnici zaradi nezgode Če ste zaradi nezgode nastanjeni in se zdravite v bolnišnici, nam morate takoj po končanem zdravljenju predložiti originalno odpustnico iz bolnišnice, ki mora vsebovati vaše ime, priimek in naslov, rojstni datum, datum sprejema in odpusta iz bolnišnice, diagnozo in potek zdravljenja.

51.5 Če si zlomite kost

Če si zaradi nezgode zlomite kost, nam morate takoj po končanem zdravljenju predložiti zdravniški izvid s popolno diagnozo ter vso obstoječo medicinsko dokumentacijo z natančnimi podatki o tem, kdaj in kako je potekalo zdravljenje, in ostala dokazila, ki jih zahtevamo.

51.6 Če zahtevate izplačilo nezgodne rente

Če je posledica nezgode vaša trajna invalidnost za odstotek, ki je s pogodbo dogovorjen za nastanek naše obveznosti, se za ugotavljanje pravice do izplačila rente uporabljajo določila drugega odstavka te točke.

51.7 Če zahtevate oprostitev plačila premije v primeru trajne invalidnosti

Če je posledica nezgode vaša trajna invalidnost, se za ugotavljanje pravice do kritja Oprostitev plačila premije uporabljajo določila drugega odstavka te točke.

52 Kdaj dodatno kritje preneha veljati?

Dodatno kritje preneha v naslednjih primerih:

– ko zavarovanje preneha veljati;

– ko vam je ugotovljena 100 % trajna invalidnost po

Tabeli trajne invalidnosti;

– če postanete duševno bolni;

– ko se izteče zavarovalno leto, v katerem ste dopolnili 75 let;

– ko preneha dodatno kritje zaradi odpovedi dodatnega kritja.

53 Kaj moramo storiti, če spremenimo premijo ali pogoje?

Če pride do spremembe pogojev ali premije v času trajanja dodatnega kritja, imamo pravico uveljaviti ustrezne spremembe. Dolžni smo vas pisno obvestiti vsaj šest mesecev pred iztekom tekočega zavarovalnega leta, da nameravamo te spremembe uveljaviti. Če se s spremembami ne strinjate, lahko dodatno kritje odpoveste.

54 Odpoved dodatnega nezgodnega kritja

54.1 Dodatno nezgodno kritje lahko pisno odpoveste po poteku enega leta od začetka zavarovanja z enomesečnim odpovednim rokom.

54.2 Dodatno nezgodno kritje lahko odpoveste tako vi kot tudi mi ob nastopu zavarovalnega primera brez odpovednega roka v roku enega meseca od dneva, ko odklonimo zahtevek za izplačilo zavarovalnine oziroma dneva, ko izplačamo zavarovalnino.

54.3 Do datuma prenehanja dodatnega zavarovanja smo upravičeni do ustreznega dela premije.

55 Podlaga za določitev trajne invalidnosti

55.1 Trajno invalidnost določimo kot odstotek skladno s Tabelo trajne invalidnosti. Če kakšna posledica poškodbe ni predvidena v Tabeli trajne invalidnosti, se odstotek trajne invalidnosti določa v skladu s podobnimi posledicami, ki so navedene v Tabeli trajne invalidnosti, vendar ne more biti višji od odstotka točke, s katero se primerja, in se ne more nanašati na stanja, ki jih tabela ne zajema.

55.2 Za ugotovitev trajnih posledic, na osnovi katerih se določi stopnja trajne invalidnosti po Tabeli trajne invalidnosti, se lahko opravi zdravniški pregled.

55.3 Za trajno invalidnost se šteje invalidnost, ki nastane kot posledica nezgode najkasneje v roku enega leta od dneva, ko je do nezgode prišlo.

55.4 Trajno invalidnost na udih, organih in hrbtenici ne ugota- vljamo prej kot šest mesecev po končanem zdravljenju, razen pri amputacijah in tistih točkah Tabele trajne invalidnosti, kjer je drugače določeno, ter razen v primerih, ko naš zdravnik cenzor zaradi narave poškodbe določi drugačen rok. Pseudoartroze in kronični fistulozni osteomielitisi se ocenjujejo šele po končanem zdravljenju.

55.5 Če vaše zdravljenje ni končano niti po treh letih od dogodka, v katerem je prišlo do nezgode, pri oceni stopnje trajne invalidnosti upoštevamo zdravstveno stanje ob poteku tega roka.

55.6 Dokler ni mogoče ugotoviti končnega odstotka trajne invalidnosti, lahko na zahtevo zavarovane osebe izplačamo znesek, ki nesporno ustreza odstotku trajne invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj ugotovi, da bo ostal trajen, vendar največ do višine zavarovalne vsote za trajno invalidnost.

55.7 Če pri eni nezgodi pride do več posledic poškodbe na posameznem udu, organu ali hrbtenici, skupno trajno invalidnost na določenem udu, organu ali hrbtenici določamo tako, da se za največjo posledico poškodbe uporabi odstotek, določen v Tabeli trajne invalidnosti; od naslednje največje posledice se šteje polovica odstotka, določenega v Tabeli trajne invalidnosti, sledi 1/4, 1/8 itd. Skupni odstotek trajne invalidnosti ne more preseči odstotka, ki je po Xxxxxx trajne invalidnosti določen za popolno izgubo tega uda ali organa.

55.8 Ocene trajne invalidnosti za različne okvare na enem sklepu ne seštevamo. Trajna invalidnost se določa po tisti točki, ki predstavlja največji odstotek. Pri določanju zmanjšane gibljivosti sklepov je obvezno komparativno merjenje poškodovanega sklepa v primerjavi z vašim enakovrstnim zdravim sklepom. Če nimate enakovrstnega zdravega sklepa, se komparativno merjenje opravi glede na običajno gibljivost po standardih zavarovalnice.

55.9 Ob izgubi ali poškodbi več udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki trajne invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo, vendar skupna trajna invalidnost ne more biti višja od 100 %.

55.10 Če je bila vaša splošna delovna sposobnost že pred

nezgodo trajno zmanjšana zaradi poškodbe ali bolezni, se določanje odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode izvede na naslednji način:

55.10.1 če je zaradi nezgode prišlo do povečanja dotedanje trajne invalidnosti, se obveznost zavarovalnice določa glede na razliko med skupnim odstotkom trajne invalidnosti po zadnji nezgodi in odstotkom trajne invalidnosti pred to nezgodo;

55.10.2 če prejšnje degenerativne spremembe sklepno-kostnega sistema vplivajo na povečanje trajne invalidnosti po zadnji nezgodi, zavarovalnica zmanjša končno trajno invalidnost iz Tabele trajne invalidnosti sorazmerno stanju bolezni, in sicer:

– pri začetnih degenerativnih spremembah. 20 %,

– pri zmernih degenerativnih spremembah. 33 %,

– pri obsežnih degenerativnih spremembah. 50 %;

55.10.3 če se dokaže, da ima zavarovana oseba sladkorno bolezen, bolezen centralnega in perifernega živčnega sistema, gluhost, oslabelost vida, bolezen krvnožilnega sistema ali kronične pljučne bolezni in če te bolezni vplivajo na povečanje trajne invalidnosti po nezgodi, bo zavarovalnica končno trajno invalidnost iz Tabele trajne invalidnosti zmanjšala za polovico.

55.11 Če sta posledici iste nezgode trajna invalidnost in nezgodna smrt, izplačamo le dogovorjeno zavarovalno vsoto za nezgodno smrt pod pogojem, da je kritje za nezgodno smrt vključeno v zavarovanje.

55.12 V primeru smrti zavarovane osebe zaradi posledic nezgode pred potekom leta dni od dneva te nezgode, končni odstotek trajne invalidnosti, ki je posledica iste nezgode kot smrt, pa je že bil ugotovljen, vendar zavarovalnina za to invalidnost še ni bila izplačana, izplačamo zavarovalno vsoto za smrt. Če smo zavarovalnino za to invalidnost že izplačali, za smrt izplačamo le razliko med zavarovalno vsoto za smrt in zneskom, ki je bil že pred tem izplačan za invalidnost, če ta razlika obstaja.

55.13 Če končni odstotek trajne invalidnosti ni bil določen, smrt pa nastopi zaradi iste nezgode, izplačamo zavarovalno vsoto za smrt oziroma samo razliko med to vsoto in morebitnim že prej izplačanim delom (akontacijo), vendar samo tedaj, če je smrt nastopila najkasneje v treh letih od dneva nezgode.

55.14 V primeru smrti zavarovane osebe v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka, odstotek trajne invalidnosti pa še ni bil ugotovljen, višino obveznosti za trajno invalidnost ugotavlja zdravnik cenzor na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije.

55.15 Pri določanju stopnje trajne invalidnosti ne bomo upoštevali vaših individualnih sposobnosti, socialnega položaja ali delovnega področja (profesionalne sposobnosti), bolečin in mravljinčenja, motenj občutka, bolečin, oteklin na mestu poškodbe, zmanjšanja mišične moči in mišične atrofije, lepotnih posledic in brazgotin brez funkcionalnih motenj in drugih sprememb na mestu poškodbe.

BREZPOSELNOST IN DELOVNA NEZMOŽNOST

56 Kaj lahko zavarujete?

Dodatni kritji iz skupine Brezposelnost in delovna nezmožnost sta naslednji:

– Oprostitev plačila premije – oproščeni ste plačevanja premije po pogodbi zaradi nastanka zavarovalnega dogodka, določenega v teh pogojih, iz katerega se izplača zavarovalnina v višini mesečne premije po pogodbi. Oprostitev plačila premije ne velja za kritje Specialisti z asistenco in morebitna ostala dodatna zdravstvena kritja;

– Mesečno nadomestilo – izplačilo zavarovalnine v mesečnih zneskih.

57 Kaj pomenijo nekateri izrazi?

Izraz

Obdobje mirovanja

Kratka obrazložitev

obdobje, ko je naša obveznost še v mirovanju. Naša obveznost nastane po preteku obdobja mirovanja

Izraz

Kratka obrazložitev

čakalna doba je obdobje šestih

mesecev, ki začne teči z dnem začetka Čakalna doba dodatnega zavarovanja in v katerem še v primeru ni kritja. Premijo je treba plačati tudi za brezposelnosti čas čakalne dobe. Kritje velja za

obdobje od naslednjega dneva po izteku čakalne dobe

58 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno?

58.1 Naša obveznost iz Oprostitev plačila premije in Mesečno nadomestilo je izključena, če je brezposelnost ali delovna nezmožnost nastala iz katerega od naslednjih razlogov:

– vojnih in mirovnih operacij, oboroženih uporov in terorističnih dejanj,

– namerne povzročitve ali poskusa storitve kaznivega dejanja oziroma prekrška zavarovane osebe ali zavarovalca,

– namerne povzročitve bolezni ali nezgode ali poskusa samomora zavarovane osebe,

– zaradi uživanja alkohola ne glede na stopnjo alkoholizi- ranosti ter zaradi uživanja mamil oziroma zaradi zlorabe zdravil,

– nosečnosti, poroda in vseh oblik umetnih oploditev, umetne prekinitve nosečnosti ali spontanega splava,

– kozmetičnih in lepotnih operacij,

– v primeru epidemij, naravnih katastrof, jedrske katastrofe in jedrskega sevanja, namerne uporabe jedrskega, biološkega ali kemičnega orožja ali namerne sprostitve radioaktivnih, bioloških ali kemičnih snovi, če je bil namen uporabe ali sprostitve ogroziti življenje velikega števila ljudi,

– epilepsije, spolno prenosljivih bolezni, duševnih bolezni in psihosomatskih težav,

– okužbe s salmonelo in ostalimi patogenimi bakterijami in virusi,

– alergijskih stanj,

– okužbe z virusom HIV.

58.2 Zahtevamo lahko razveljavitev pogodbe v delu, ki se nanaša na dodatno kritje oziroma odklonimo zahtevek iz Oprostitev plačila premije in Mesečno nadomestilo, če ste namerno neresnično navedli ali zamolčali kakršne koli podatke, pomembne za sklenitev dodatnega kritja.

58.3 Nemudoma nam morate sporočiti vsako spremembo dela oziroma zaposlitve. Pridržujemo si pravico, da lahko po prejemu obvestila o spremembi odpovemo to dodatno kritje.

58.4 Naši obveznosti iz Oprostitev plačila premije in Mesečno nadomestilo v primeru brezposelnosti ali delovne nezmožnosti se med seboj izključujeta. V primeru brezposelnosti niste upravičeni do oprostitve plačila premije oziroma izplačila mesečnega nadomestila, če ste v tem obdobju že oproščeni plačila premije oziroma je upraviče- nec upravičen do mesečnega nadomestila za primer delovne nezmožnosti in obratno.

59 Kdaj dodatno kritje preneha veljati?

To dodatno kritje preneha veljati v naslednjih primerih:

– če osnovno kritje Smrt zaradi katerega koli razloga preneha veljati;

– če prenehate s plačevanjem premije za zavarovanje;

– če odpoveste dodatno kritje;

– če se med trajanjem dodatnega kritja upokojite po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju;

– ko se izteče zavarovalno leto, v katerem ste dopolnili 65 let;

– v drugih primerih, določenih s temi pogoji in veljavno zakonodajo.

Velja samo v primeru brezposelnosti

60 Kaj lahko zavarujete?

60.1 Ta del dodatnega kritja velja za primer, če postanete brezposelni.

60.2 Brezposelnost nastopi takrat, ko v času trajanja dodatnega kritja (izpolnjeni morajo biti vsi navedeni pogoji):

– izgubite zaposlitev za polni delovni čas brez lastne krivde,

– ko ne opravljate druge dejavnosti, iz katere se plačujejo prispevki za socialno varnost,

– ko ste pri pristojnem Zavodu RS za zaposlovanje prijavljeni kot brezposelna oseba in ko aktivno iščete zaposlitev.

Aktivno iskanje zaposlitve pomeni, da izpolnjujete zahteve Zavoda RS za zaposlovanje oziroma ste upravičeni do prejemanja denarnega nadomestila za primer brezposelno- sti. Šteje se, da ste zaposleni za polni delovni čas, če ste v plačanem delovnem razmerju, iz katerega se plačujejo prispevki za socialno varstvo, več kot 18 ur na teden. Ta pogoj velja za ves čas trajanja dodatnega kritja.

60.3 Naše obveznosti so izključene, če ste odpoved podali sami ali je bila ta sporazumna in je bila izrečena oziroma je nastala v obdobju pred začetkom dodatnega kritja ali po poteku šestih mesecev od začetka dodatnega kritja (čakalna doba).

60.4 Zavarovalno kritje začne veljati, če ste bili pred nastankom brezposelnosti zaposleni pri delodajalcu v Republiki Sloveniji za polni delovni čas.

61 Kdaj in kaj izplačamo?

61.1 Zavarovalno kritje za primer brezposelnosti začne veljati po poteku čakalne dobe.

61.2 Začasno ste oproščeni plačevanja premije oziroma ste upravičeni do prejemanja mesečnega nadomestila, če brezposelnost nastopi in je pretekel en mesec od nastopa brezposelnosti (obdobje mirovanja).

61.3 Oprostitev plačila premije se prizna za mesečno premijo, ki zapade v plačilo po izpolnitvi pogojev za oprostitev plačila premije. Oprostitev plačila vsake naslednje premije se prizna, če ste en mesec po izpolnitvi pogojev za oprostitev plačila predhodne premije še vedno brezposelni.

61.4 Oprostitev plačila premije vključuje dogovorjeno premijo za osnovno kritje Smrt in morebitna dodatna kritja.

61.5 Z izplačevanjem mesečnega nadomestila začnemo na naslednji način: če so izpolnjeni pogoji iz točke 60.2 do 15. dne v tekočem mesecu, smo dolžni izplačati prvo dogovorjeno mesečno nadomestilo za primer brezposelnosti do 15. dne tega meseca, sicer pa do 15. dne v naslednjem mesecu. Dolžni smo izplačati naslednje dogovorjeno mesečno nadomestilo do 15. dne v mesecu, če ste od zadnjega dneva, ko ste izpolnjevali pogoje za izplačilo mesečnega nadomestila, ostali brezposelni v skladu s prvim stavkom te točke vsaj še en mesec.

61.6 Po prenehanju brezposelnosti po posameznem zavarovalnem primeru naša obveznost za oprostitev plačevanja premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila preneha. V primeru oprostitve plačevanja premije ponovno pričnemo obračunavati dogovorjeno premijo, in sicer s prvim mesecem po prenehanju brezposelnosti.

61.7 Pri vsakem naslednjem nastopu brezposelnosti začne ponovno veljati obdobje mirovanja en mesec.

61.8 Če po svoji krivdi brezposelnosti ne prijavite nemudoma po njenem nastopu, oprostitev plačila premije oziroma pravica do mesečnega nadomestila velja od prijave dalje, vendar najprej po poteku obdobja mirovanja.

61.9 Če ste zaposleni za določen čas, je oprostitev plačila premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila za primer brezposelnosti omejeno na čas trajanja pogodbe o zaposlitvi.

61.10 Oprostitev plačila premije in Mesečno nadomestilo za primer brezposelnosti prenehata, ko se redno ali predčasno upokojite.

61.11 Oprostitev plačila premije in Mesečno nadomestilo za primer brezposelnosti lahko neprekinjeno traja največ eno leto oziroma največ do izteka življenjskega zavarovanja, dogovorjenega pred nastankom zavarovalnega primera (če to poteče prej), ter le za obdobje, v katerem ste prijavljeni na Zavodu RS za zaposlovanje kot aktivni iskalec zaposli- tve. Po preteku enega leta oprostitve plačila premije začnemo ponovno obračunavati dogovorjeno premijo.

61.12 V času trajanja dodatnega kritja lahko uveljavljate pravico do oprostitve plačila premije oziroma upravičenec do prejemanja mesečnega nadomestila za primer brezposel- nosti skupno za obdobje največ 24 mesecev. Ko skupno trajanje obdobja oprostitve plačila premije oziroma izplačevanja mesečnega nadomestila doseže 24 mesecev,

naše obveznosti v primeru brezposelnosti prenehajo. V primeru oprostitve plačila premije začnemo ponovno obračunavati premijo osnovnega kritja Xxxx in morebitnih drugih sklenjenih dodatnih kritij, in sicer s prvim mesecem po preteku 24 mesecev obdobja oprostitve plačila premije.

61.13 Kritje za primer brezposelnosti v celoti preneha tudi v naslednjih primerih:

– če postanete trajno nezmožni za delo (trajna nezmo- žnost za delo pomeni, da ste medicinsko dokazano v svojem dosedanjem poklicu za nedoločeno obdobje več kot 50 % nezmožni za delo),

– če več kot tri mesece nepretrgoma bivate izven geografskih meja Evrope.

62 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno?

62.1 Do oprostitve plačila premije niste upravičeni oziroma niste upravičenec do prejemanja mesečnega nadomestila:

– če je brezposelnost nastopila zaradi izgube zaposlitve po lastni krivdi;

– če ste ob začetku dodatnega kritja zaposleni za krajši delovni čas ali ste vedeli za neposredno možnost nastanka takega delovnega razmerja ali prekinitve delovnega razmerja ali če po lastni krivdi in zaradi hude malomarnosti s tem niste bili seznanjeni;

– če brezposelnost ne nastane, kot je določeno v točki 60.2.

62.2 Naša obveznost preneha, če ste odpoved podali sami ali je bila ta sporazumna in je bila izrečena oziroma je do odpovedi prišlo v obdobju pred začetkom kritja ali v čakalni dobi.

62.3 Naša obveznost za oprostitev plačila premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila v primeru brezposelnosti je izključena za naslednja delovna razmerja, dejavnosti in osebe:

– sezonska dela in dela, vezana na projekte, če ste bili zaposleni izključno v ta namen;

– zaposlitev v času poskusnega dela ter izobraževanja;

– samozaposlene, upokojence, poklicne vojake, zaposlene za skrajšan delovni čas v skladu s temi pogoji in osebe, ki so zaposlene pri svojih partnerjih ali sorodnikih v ravni liniji;

– osebe, ki so zaposlene pri osebah, pri katerih je ob sklenitvi dodatnega kritja začet stečajni postopek ali postopek prisilne poravnave.

63 Kaj storiti v primeru brezposelnosti in kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic?

63.1 Ko postanete brezposelni in izpolnjujete pogoje za uveljavljanje pravice do oprostitve plačila premije oziroma prejemanja mesečnega nadomestila, nam morate predložiti zahtevek za prijavo in poleg listin, ki so navedene v splošnem delu teh pogojev, na svoje stroške predložiti še naslednje listine:

– izpolnjen obrazec za uveljavitev oprostitve plačevanja premije oziroma izplačevanja mesečnega nadomestila;

– kopijo pisne odpovedi z navedenimi odpovednimi razlogi ali potrdilo delodajalca z odpovednimi razlogi;

– kopijo pogodbe o zaposlitvi ali potrdilo o zaposlitvi z bistvenimi elementi pogodbe o zaposlitvi s podpisom delodajalca;

– potrdilo Zavoda RS za zaposlovanje, da ste prijavljeni v evidenco brezposelnih oseb, iz katere je razvidno, koliko časa ste že neprekinjeno prijavljeni na Zavodu RS za zaposlovanje kot brezposelna oseba in aktivni iskalec zaposlitve;

– s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije potrjen obrazec Prijava/odjava podatkov o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (M1/M2);

– druga dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica in so potrebna za ugotavljanje naše obveznosti.

63.2 Oseba, ki uveljavlja pravico do oprostitve plačevanja premije oziroma do mesečnega nadomestila, nam mora od začetka oprostitve plačila premije oziroma prejemanja mesečnega nadomestila dalje:

– predložiti tudi vse nadaljnje odločbe Zavoda RS za zaposlovanje in njihove morebitne spremembe, iz katerih je razvidno obdobje prejemanja denarnega nadomestila za čas brezposelnosti;

– sporočiti morebitno skrajšanje ali naknaden odvzem

pravice do prejemanja denarnega nadomestila za čas brezposelnosti s strani Zavoda RS za zaposlovanje;

– vsak mesec predložiti dokazila o neprekinjenem nadaljnjem obstoju nekrivdne brezposelnosti in rednem prejemanju denarnega nadomestila za čas brezposelnosti. Neodvisno od tega smo upravičeni pri Zavodu RS za zaposlovanje kadar koli pridobiti informacije v zvezi s trajanjem brezposelnosti, za kar nas zavarovalec in zavarovana oseba izrecno pooblaščata.

63.3 Če nam ne predložite vseh potrebnih dokazil, se šteje, da je brezposelnost prenehala in naša obveznost iz zavarovalnega primera preneha. V tem primeru začnemo ponovno z obračunavanjem premije oziroma prenehamo z izplačevanjem mesečnega nadomestila, in sicer s prvim mesecem po prenehanju brezposelnosti.

63.4 S ponovnim obračunavanjem premije začnemo oziroma prenehamo z izplačevanjem mesečnega nadomestila, če je oprostitev plačevanja premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila za posamezni zavarovalni primer trajalo neprekinjeno eno leto.

63.5 V roku petih dni nas morate vi oziroma upravičenec obvestiti o nastopu ali prenehanju brezposelnosti.

Velja samo v primeru delovne nezmožnosti

64 Kaj lahko zavarujete?

64.1 Ta del dodatnega kritja velja za primer nastanka začasne nezmožnosti opravljanja dela zaradi bolezni ali nezgode.

64.2 Začasna nezmožnost za opravljanje dela nastopi takrat, ko ste zaradi zdravstvenih težav, ki so medicinsko dokazljive, začasno popolnoma nezmožni opravljati svoje dosedanje delo in ne opravljate nobene druge pridobitne dejavnosti.

64.3 Če postanete delovno nezmožni, ste dolžni takoj obiskati oziroma poklicati zdravnika zaradi pregleda in nudenja potrebne pomoči, nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih.

65 Kdaj in kaj izplačamo?

65.1 Oproščeni ste plačila premije oziroma upravičeni do prejemanja mesečnega nadomestila, če postanete delovno nezmožni v skladu s temi pogoji ter pod naslednjima dvema pogojema:

– da ste v bolniškem staležu za polni delovni čas in

– da bolniški stalež traja neprekinjeno vsaj 42 dni (obdobje mirovanja).

65.2 Oproščeni ste plačila dogovorjene mesečne premije oziroma upravičeni do prejemanja mesečnega nadomestila, če ste v bolniškem staležu tudi po preteku 42-dnevnega obdobja mirovanja.

65.3 Oprostitev plačila premije se prizna za mesečno premijo, ki zapade v plačilo po izpolnitvi pogojev za oprostitev plačila premije. Oprostitev plačila vsake naslednje premije se prizna, če ste en mesec po izpolnitvi pogojev za oprostitev plačila predhodne premije še vedno v bolniškem staležu.

65.4 Oprostitev plačila premije vključuje dogovorjeno premijo za osnovno kritje Smrt in morebitna dodatna kritja.

65.5 Z izplačevanjem mesečnega nadomestila začnemo, kot sledi: če so izpolnjeni pogoji iz prvega odstavka te točke do

15. dne v tekočem mesecu, smo dolžni izplačati prvo dogovorjeno mesečno nadomestilo do 15. dne tega meseca, sicer pa do 15. dne v naslednjem mesecu. Dolžni smo izplačati dogovorjeno mesečno nadomestilo vsak mesec do 15. dne v mesecu, če ste en mesec po izpolnitvi pogojev iz prvega odstavka te točke še vedno v bolniškem staležu, in sicer v skladu s prvim stavkom tega odstavka.

65.6 Po prenehanju vaše delovne nezmožnosti po posameznem zavarovalnem primeru naša obveznost za oprostitev plačevanja premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila preneha. V primeru oprostitve plačila premije začnemo ponovno obračunavati dogovorjeno premijo, in sicer s prvim mesecem po prenehanju delovne nezmožnosti.

65.7 Pri vsakem nadaljnjem nastopu delovne nezmožnosti zaradi nezgode ali bolezni ponovno začne veljati 42-dnevno obdobje mirovanja.

65.8 Če delovne nezmožnosti po svoji krivdi ne prijavite nemudoma po njenem nastopu, oprostitev plačila premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila velja od

prijave dalje (vendar najprej po preteku 42-dnevnega obdobja mirovanja).

65.9 Oprostitev plačila premije oziroma izplačevanje mesečnega nadomestila za primer delovne nezmožnosti lahko neprekinjeno traja največ eno leto oziroma največ do izteka zavarovanja, dogovorjenega pred nastankom zavarovalnega primera (če to poteče prej). Po preteku enega leta trajanja oprostitve plačila premije začnemo ponovno obračunavati dogovorjeno premijo.

65.10 V času trajanja dodatnega kritja lahko uveljavljate pravico do oprostitve plačila premije oziroma do prejemanja mesečnega nadomestila za primer delovne nezmožnosti skupno za največ 24 mesecev. Ko skupno trajanje obdobja oprostitve plačila premije oziroma izplačevanja mesečnega nadomestila doseže 24 mesecev, nimamo več obveznosti v primeru delovne nezmožnosti. V primeru oprostitve plačila premije začnemo ponovno obračunavati dogovorjeno premijo, in sicer s prvim mesecem po preteku 24 mesecev obdobja oprostitve plačila premije.

66 Kaj ni krito in kje je kritje omejeno?

Do oprostitve plačila premije oziroma do prejemanja mesečnega nadomestila niste upravičeni, če je delovna nezmožnost posledica znanih resnih obolenj (npr. bolezni srca, ožilja, hrbtenice, sklepov, prebavnih organov, rakavih obolenj in kroničnih obolenj) ali posledic nesreč, zaradi katerih ste se zdravili manj kot 12 mesecev pred začetkom kritja. To velja le, če delovna nezmožnost nastopi v prvih 24 mesecih trajanja tega dodatnega kritja in je v vzročni povezavi s temi obolenji ali posledicami nesreč.

67 Kaj storiti v primeru delovne nezmožnosti in kaj nam morate priskrbeti za ugotavljanje svojih pravic?

67.1 Ko postane delovno nesposobni in izpolnjujete pogoje za uveljavljanje svoje pravice do oprostitve plačila premije oziroma prejemanja mesečnega nadomestila, nam morate predložiti zahtevek za prijavo in poleg listin, ki so navedene v splošnem delu teh pogojev, na svoje stroške predložiti še naslednje listine:

– izpolnjen obrazec za uveljavitev oprostitve plačevanja premije oziroma izplačevanja mesečnega nadomestila;

– zdravstveno dokumentacijo lečečega zdravnika in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zavarovalni primer;

– potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela za polni delovni čas;

– odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije glede začasne nezmožnosti za delo;

– druga dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica in so potrebna za ugotavljanje naše obveznosti.

67.2 Oseba, ki uveljavlja pravico do oprostitve plačevanja premije oziroma prejemanja mesečnega nadomestila, nam mora vsake tri mesece od začetka oprostitve plačila premije oziroma izplačevanja mesečnega nadomestila dalje predložiti dokazilo o izpolnjevanju zahtevanih pogojev iz prejšnje točke. Če nam potrdil ne predloži v predhodno navedenih rokih, se šteje, da je delovna nezmožnost prenehala in naša obveznost iz zavarovalnega primera preneha. V tem primeru začnemo ponovno z obračunavanjem premije oziroma prenehamo z izplačevanjem mesečnega nadomestila, in sicer s prvim mesecem po prenehanju delovne nezmožnosti.

67.3 S ponovnim obračunavanjem premije začnemo, če je oprostitev plačevanja premije za posamezni zavarovalni primer trajala neprekinjeno eno leto.

67.4 V roku petih dni nas morate vi oziroma upravičenec obvestiti o nastopu ali prenehanju delovne nezmožnosti.

DEFINICIJE KRITIČNIH BOLEZNI

Miokardni infarkt (srčni infarkt)

Miokardni infarkt je odmrtje srčne mišice zaradi nezadostne oskrbe s krvjo.

Diagnoza miokardnega infarkta mora biti potrjena s tipičnimi spremembami nivojev markerjev, ki so značilni za miokardni infarkt (kot so Troponin I, Troponin T ali CK – MB) tako, da je vsaj eden povišan prek 99. percentila zgornje meje referenčne vrednosti in je hkrati izpolnjen še eden od naslednjih kriterijev:

– akutni simptomi in znaki, ki so skladni z diagnozo miokardnega infarkta;

– sveže spremembe na EKG izvidu z vsaj eno od sledečih sprememb: ST elevacija ali depresija, inverzija T vala, patološki Q val ali levokračni blok.

Iz dodatnega kritja so izključeni drugi akutni koronarni sindromi, med drugim tudi razne oblike angine pectoris.

Operacija obvoda koronarne arterije (by-pass)

Operacija obvoda koronarne arterije pomeni operacijo na odprtem srcu z namenom poprave, zožanja ali zapore ene ali več koronarnih arterij s pomočjo obvoda (by-pass).

Iz dodatnega kritja je izključena perkutana koronarna intervencija, kot je koronarna angioplastika in vse druge intra-arterijske kateterske ali laserske tehnike.

Operacija srčnih zaklopk

Operacija srčnih zaklopk je prva operacija, odprta ali endoskopska, z namenom menjave ali poprave ene ali več srčnih zaklopk zaradi napake, ki je ni mogoče odpraviti zgolj z znotrajžilnimi katetrskimi postopki. Operacijo mora odrediti specialist kardiolog.

Operacija aorte

Operacija prsne ali abdominalne aorte zaradi življenjsko ogrožajočih bolezni. Vključuje popravo koarktacije, kirurško popravo anevrizme ali disekcije aorte z grafti.

Iz dodatnega kritja so izključeni minimalno invazivni posegi vstavitve stent grafta. Dodatno kritje tudi ne krije kirurškega zdravljenja vej aorte.

Možganska kap

Možganska kap pomeni odmrtje možganskega tkiva zaradi krvavitve ali zaradi nezadostne oskrbe možganov s krvjo. Posledice možganske kapi so naslednje:

– pojav svežih nevroloških simptomov, ki so značilni za možgansko kap;

– sveži objektivni nevrološki deficit, ugotovljen z nevrološkim pregledom, ki traja neprekinjeno vsaj 60 dni, šteto od dneva potrjene diagnoze možganske kapi. Nevrološki deficit je posledica zmanjšanega delovanja možganov, hrbtenjače ali perifernih živcev. Najbolj tipični znaki so šibkost ali ohromelost mišic, težave pri hoji, izguba ravnotežja, nenormalni refleksi, nezmožnost govora, motnje vida, senzorične motnje in duševne motnje (nevrološki deficit);

– zaznane sveže spremembe, skladne z diagnozo kapi na CT, MRI ali podobnem slikanju, če je bilo opravljeno.

Iz dodatnega kritja je izključeno:

– tranzitorna ishemična ataka (TIA);

– poškodbe možganskega tkiva ali krvnih žil zaradi nezgode;

– sekundarna krvavitev v prej obstoječe možganske spremembe;

– nenormalne najdbe pri slikanju možganov, brez jasnih in s tem povezanih kliničnih simptomov ali znakov za možgansko kap.

Koronarna angioplastika

Zdravljenje zožitve ali zapore ene ali več koronarnih arterij z balonsko angioplastiko (ali podobnim znotrajžilnim kateterskim posegom) z ali brez sočasne uporabe stenta. Bolezen koronarne arterije mora biti dokazana z angiografijo.

Rak

Maligni tumor je obolenje, za katero je značilna nenadzorovana rast in širjenje malignih celic z invazijo v zdrava tkiva. Diagnoza raka mora biti potrjena s strani specialista na podlagi histopatološkega izvida.

V dodatno kritje je vključena levkemija, maligni limfom, vključno s kožnim limfomom, Hodgkinova bolezen, maligni tumorji kostnega mozga in sarkomi.

Iz dodatnega kritja je izključeno:

– karcinom in situ, displazija in vsa pre-maligna stanja;

– rak prostate, razen v primeru, da je napredoval vsaj v stadij T2N0M0 po TNM klasifikaciji;

– vsak primarni rak kože, razen malignega melanoma z invazijo pod vrhnjico (zunanja plast kože);

– papilarni rak ščitnice, ki prizadene samo ščitnico;

– vsi tumorji in raki ob prisotnosti infekcije z virusom HIV.

Benigni možganski tumor

Benigni možganski tumor je življenjsko ogrožajoči, nemaligni tumor možganov, ki ga potrdi nevrolog ali nevrokirurg. Benigni možganski tumor povzroči okvaro možganov in ga je potrebno kirurško odstraniti, če ga ni mogoče operirati, mora povzročiti trajni nevrološki deficit.

Slepota

Slepota je trajna in popolna izguba vida na obeh očeh, ki je posledica bolezni ali poškodbe in je z nobenim medicinskim posegom ni mogoče odpraviti. Diagnoza mora biti potrjena z izvidom specialista.

Večje opekline

Večje opekline so opekline tretje stopnje, ki zajemajo vsaj 20 % površine telesa.

Paraliza

Paraliza pomeni popolno izgubo funkcije dveh ali več okončin zaradi poškodbe ali bolezni hrbtenjače ali možganov. Izguba funkcije mora biti trajna in jo potrdi specialist nevrolog. Vključene so naslednje izgube funkcije: diplegija, hemiplegija, tetraplegija in kvadriplegija.

Poškodba glave

Poškodba glave, ki nastane zaradi nezgode, katere posledica je trajni nevrološki deficit, ki se ga ugotovi vsaj šest tednov po poškodbi.

Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog in mora biti podprta z nedvoumnimi izvidi magnetne resonance, računalniško tomografijo ali drugo primerno in zanesljivo slikovno tehniko.

Iz dodatnega kritja so izključene poškodbe hrbtenjače in poškodbe glave zaradi vseh drugih vzrokov.

Ledvična odpoved

Končno stanje kronične bolezni ledvic (ledvična odpoved), zaradi katerega je potrebna redna dializa.

Presaditev glavnih organov

Presaditev glavnih organov obsega presaditev naslednjih organov pri zavarovani osebi kot prejemniku: srca, pljuč, jeter, ledvice ali trebušne slinavke.

Iz dodatnega kritja je izključena presaditev drugih organov, delov organov, tkiv ali celic.

Multipla Skleroza

Multipla skleroza (MS) je vnetna in demielinizacijska bolezen možganov in/ali hrbtenjače, ki povzroča nevrološke simptome in znake. Diagnozo multiple skleroze mora potrditi specialist nevrolog po International Panel Citeria (Revidirana McDonaldova Merila 2005).

Iz dodatnega kritja so izključene bolezni, pri katerih diagnoza MS ni potrjena, in nevrološki deficit, ki ni diagnosticiran kot posledica MS.

Koma

Koma je stanje nezavesti brez reakcije ali odgovora na zunanje dražljaje ali notranje potrebe, ki traja ob uporabi pripomočkov za vzdrževanje življenjsko pomembnih funkcij vsaj 96 ur brez prekinitve. Prisoten mora biti trajen nevrološki deficit, ki ga potrdi specialist nevrolog.

Iz dodatnega kritja je izključena koma, ki je posledica uživanja alkohola ali drog.

HIV zaradi transfuzije krvi

Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV) ali diagnoza Sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), če se dokaže, da je okužba nastala kot posledica transfuzije okužene krvi ali krvnih pripravkov, ki jih je dala v promet služba za transfuzijsko medicino, ki je za to dejavnost registrirana s strani zdravstvenih oblasti. Okužba se mora zgoditi v času veljavnosti obveznosti zavarovalnice in v roku šestih mesecev po transfuziji ali aplikaciji pripravkov.

Alzheimerjeva bolezen

Alzheimerjeva bolezen je slabenje ali izguba intelektualnih sposobnosti zaradi nepopravljive okvare delovanja možganov, ki je potrjena z zdravniškim pregledom in izvidom ter s standardnimi testi in vprašalniki za ugotavljanje te bolezni. Bolezen mora povzročiti znatno kognitivno prizadetost in jo mora potrditi specialist nevrolog.

Iz dodatnega kritja je izključena demenca, ki je posledica zlorabe alkohola, drog ali AIDS-a.

Parkinsonova bolezen

Xxxxxxxxxxxx bolezen mora nedvoumno potrditi specialist nevrolog na podlagi jasne in napredujoče nevrološke oviranosti, kjer je prisotna nezmožnost opravljanja vsaj treh od šestih dnevnih življenjskih aktivnosti (ADL) kljub temu, da je zdravljenje optimalno. Dnevne življenjske aktivnosti so:

– gibanje v stanovanju,

– gibanje izven stanovanja,

– samostojno hranjenje, oblačenje in slačenje,

– samostojno obuvanje in sezuvanje,

– skrb za osebno higieno,

– opravljanje fizioloških potreb.

Iz dodatnega kritja je izključena Parkinsonova bolezen, ki je posledica zlorabe zdravil, drog ali alkohola.

Akutni virusni encefalitis

Akutni virusni encefalitis je hudo vnetje možganov (možganske poloble, možganskega debla ali malih možganov), ki ga povzroča virus in ima za posledico trajni nevrološki deficit, ki mora biti evidentiran vsaj šest tednov od postavitve diagnoze. Diagnozo obolenja mora potrditi specialist nevrolog.

Iz dodatnega kritja je izključen encefalitis, povzročen z virusom HIV.

Bakterijski meningitis

Meningitis je vnetje opne možganov ali hrbtenjače, ki ima za posledico trajen nevrološki deficit, ki ga potrdi specialist nevrolog. Potrjena mora biti z izolacijo bakterij v cerebrospinalni tekočini pri lumbalni punkciji.

Iz dodatnega kritja je izključen meningitis ob prisotnosti okužbe s HIV.

TABELA TRAJNE INVALIDNOSTI

I. Glava

1. Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko dekortizacije oziroma decerebracije:

- hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo;

- demenca (Korsakov sindrom);

- obojestranski Parkinsonov sindrom z izraženo zavrtostjo;

- kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija;

- epilepsija z demenco in psihično deterioracijo;

- psihoza po poškodbi možganov 100 %;

2. Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko:

- hemipareza z izraženo spastiko;

- ekstrapiramidna simptomatika (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov);

- pseudobulbarna paraliza s prisilnim xxxxx xxx xxxxxx;

- poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov 90 %;

3. Pseudobulbarni sindrom 80 %;

4. Epilepsija:

a) ki zahteva trajno antiepileptično terapijo do 20 %;

b) s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po odgovarjajočih raziskavah do 70 %;

5. Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z odgovarjajočimi raziskavami:

a) lažje stopnje do 40 %;

b) srednje stopnje do 50 %;

c) težje stopnje do 60 %;

6. Hemipareza ali disfazija:

a) lažje stopnje do 30 %;

b) srednje stopnje do 40 %;

c) težje stopnje do 50 %;

7. Poškodba malih možganov z diadohokinezo

in asinergijo do 40 %;

8. Kontuzijske poškodbe možganov:

a) postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljeni v

bolnišnici do 20 %;

b) operirani intracerebralni hematom brez nevrološkega izpada do 5 %;

9. Stanje po trepanaciji lobanje in/ali prelom baze lobanje - obok lobanje, ki je verificiran rentgenološko 5%;

10. Postkomocijski sindrom, ugotovljen v bolnišnici oziroma pri nevrologu z ustrezno diagnostično obravnavo (EEG

izvidom in psihološkim testom) do 5 %;

I.1. Posebna določila

1. Za ugotavljanje invalidnosti v skladu s točko 10, mora biti ugotovljen pretres možganov v bolnišnici v 24 urah po nezgodi.

2. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.

3. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotkov trajne invalidnosti ne sešteva, temveč se odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovano osebo.

4. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 10, se določa trajna invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 12 mesecev od poškodbe, razen po 9. točki.

5. Oceni trajne invalidnosti po 5. točki in 10. točki se medsebojno izključujeta.

6. Za vse primere, ki spadajo pod 5. točko, se trajna invalidnost določa po preteku 12 mesecev od poškodbe.

11. Skalpiranje lasišča:

a) tretjina lasišča 5 %;

b) polovica lasišča 15 %;

c) celo lasišče 30 %;

II. Oči

12. Popolna izguba vida na obeh očeh 100 %;

13. Popolna izguba vida na enem očesu 33 %;

14. Oslabelost vida na enem očesu:

- za vsako desetinko zmanjšanja vida 3,33 %;

15. Diplopija kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa do 5 %;

16. Izguba očesne leče:

a) afakija enostranska 5 %;

b) afakija obojestranska 10 %;

17. Delna okvara mrežnice in steklovine:

a) delna izguba vidnega polja kot posledica posttraumatske ablacije retine 5 %;

b) opacitates corporis vitrei kot posledica posttraumatskega krvavenja v steklovini do 5 %;

18. Midrijaza - kot posledica direktnega udarca očesa do 5 %;

19. Popolna notranja oftalmoplegija 10 %;

20. Poškodba solznice in očesnih vek:

a) epifora do 5 %;

b) entropium, ektropium do 5 %;

c) ptoza veke do 5 %;

21. Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja:

a) do 50 stopinj do 5 %;

b) do 30 stopinj do 15 %;

c) do 5 stopinj do 30 %;

22. Homonimna hemianopsija 30 %;

II.1. Posebna določila

Za poškodbe očesa se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, razen po 15. in 19. točki, po katerih se trajna invalidnost določa najprej po preteku 12 mesecev.

III. Ušesa

23. Popolna gluhost:

a) z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 40 %;

b) z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa .. 60 %;

24. Oslabljen vestibularni organ z ohranjenim sluhom do 5 %;

25. Popolna gluhost enega ušesa:

a) z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega

organa 15 %;

b) z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa 20 %;

26. Obojestranska naglušnost z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po Xxxxxx

- Xxxxxx:

a) 20 % - 30 % do 5 %;

b) 31 % - 60 % do 10 %;

c) 61 % - 85 % do 20 %;

27. Obojestranska naglušnost z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po Xxxxxx - Sabine:

a) 20 % - 30 % do 10 %;

b) 31 % - 60 % do 20 %;

c) 61 % - 85 % do 30 %;

28. Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha na nivoju 90 do 95 decibelov:

a) z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 10 %;

b) z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa 12,5 %;

29. Poškodba uhlja:

a) delna izguba uhlja ali delno iznakaženje do 5 %;

b) popolna izguba ali popolno iznakaženje 10 %;

IV. Obraz

30. Brazgotinasto deformantne poškodbe obraza s funkcionalnimi motnjami in/ali deformacijo kosti po zlomu ličnih kosti:

a) lažje stopnje do 5 %;

b) težje stopnje do 10 %;

c) keloidne brazgotine ali obsežnejše motnje pigmentacij nad 4 cm ter težje motnje mimike do 5 %;

IV.1. Posebna določila

1. Za keloidne brazgotine, obsežnejše motnje pigmentacije ali težje motnje mimike se trajna invalidnost določa najprej 18 mesecev po poškodbi.

2. Za kozmetske in estetske brazgotine na obrazu se trajna invalidnost ne prizna.

31. Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti, če je razmak zgornjih in spodnjih zob:

a) od 3,1 cm do 4 cm do 5 %;

b) od 1,6 cm do 3 cm do 15 %;

c) manj kot 1,5 cm 30 %;

32. Defekti čeljusti, jezika ali neba s funkcionalnimi motnjami:

a) lažje stopnje do 10 %;

b) težje stopnje do 30 %;

33. Izguba stalnih zdravih zob, za vsak zob 1 %;

34. Delna izguba stalnega zdravega zoba do 1/3 0,5 %;

35. Hromost živca facialisa po frakturi temporalne kosti ali po poškodbi ustrezajoče parotidne regije:

a) lažje stopnje do 10 %;

b) težje stopnje s kontrakturo in tikom mimične muskulature do 20 %;

c) paraliza živca facialisa 30 %;

IV.2. Posebna določila

1. Po 33. točki se trajne invalidnosti ne prizna, če je do izgube stalnega zoba prišlo pri hranjenju.

2. Po 35. točki se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, vendar ne prej kot 24 mesecev po poškodbi.

V. Nos

36. Poškodba nosu:

a) delna izguba nosu do 15 %;

b) izguba celega nosu 30 %;

37. Anosmia kot posledica verificirane frakture gornjega notranjega dela nosnega skeleta 5 %;

38. Sprememba oblike nosne piramide do 5 %;

VI. Sapnik in požiralnik

39. Poškodbe sapnika:

a) stanje po traheotomiji zaradi vitalnih indikacij po poškodbi 5 %;

b) stenoza sapnika po poškodbi grla in začetnega dela sapnika 10 %;

40. Stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila 50 %;

41. Trajna organska hripavost zaradi poškodbe do 10 %;

42. Zoženje požiralnika:

a) lažje stopnje do 10 %;

b) težje stopnje do 30 %;

43. Popolno zoženje požiralnika s trajno gastrostomo 60 %;

VII. Prsni koš

44. Poškodbe reber:

a) prelom dveh reber, če je zaraščen z dislokacijo ali prelomom prsne kosti, zraščene z dislokacijo brez zmanjšanja pljučne ventilacije restriktivnega značaja 3 %;

b) prelom treh ali več reber, če je zaraščen z dislokacijo brez zmanjšane pljučne ventilacije restriktivnega značaja 5 %;

45. Stanje po torakotomiji do 10 %;

46. Zmanjšana pljučna funkcija restriktivnega značaja zaradi preloma reber, penetrantnih poškodb prsnega koša, posttravmatskih adhezij, hematotoraksa in pneumotoraksa: a) lažje stopnje: za 20 % - 30 % do 10 %;

b) srednje stopnje: za 31 % - 50 % do 20 %;

c) težje stopnje: za več kot 51 % do 45 %;

VII.1. Posebna določila

1. Kapaciteta pljuč se mora ugotoviti s ponovljeno spirometrijo, po potrebi pa tudi z detajlno pulmološko obdelavo ter ergometrijo.

2. Če je pri stanjih po 44. in 45. točki prisotno zmanjšanje pljučne funkcije restriktivnega značaja, se trajne invalidnosti ne določa po navedenih točkah, temveč po točki 46.

3. Za prelom enega rebra se trajne invalidnosti ne določa.

47. Izguba ene dojke:

a) do 50. leta starosti 10 %;

b) po 50. letu starosti 5 %;

48. Izguba obeh dojk:

a) do 50. leta starosti 30 %;

b) po 50. letu starosti 15 %;

49. Težka deformacija dojke:

a) do 50. leta starosti do 5 %;

b) po 50. letu starosti do 2,5 %;

50. Funkcionalne motnje kardiovaskularnega sistema po poškodbi srca in velikih žil z izvidom kardiologa po težini motenj (NYHA) do 60 %;

VIII. Koža

51. Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:

a) do 10 % površine telesa do 5 %;

b) do 20 % površine telesa do 15 %;

c) preko 20 % površine telesa 30 %;

VIII.1. Posebna določila

1. Primeri po 51. točki se določajo in izračunavajo po pravilu devetke (shema je prikazana na koncu tabele).

2. Za estetske brazgotine na koži se trajne invalidnosti ne prizna.

3. Funkcionalne motnje (motiliteta) zaradi opeklin ali poškodb po 51. točki se določajo po odgovarjajočih točkah Tabele invalidnosti.

IX. Trebušni organi

52. Traumatska hernija, ki je bila verificirana v bolnišnici takoj po poškodbi, in če je bila istočasno klinično verificirana poškodba mehkih delov trebušne stene v tem

področju do 5 %;

53. Poškodbe prepone (diaphragme):

a) stanje po počenju prepone, verificirano v bolnišnici takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno 20 %;

b) diaphragmalna hernija - recidiv po kirurško oskrbljeni diaphragmalni traumatski herniji 30 %;

54. Postoperativna hernija po laparatomiji zaradi

poškodbe do 10 %;

55. Poškodbe črevesa in/ali jeter in/ali želodca:

a) zdravljene s šivanjem do 15 %;

b) poškodba črevesa in/ali želodca z resekcijo do 20 %;

c) poškodba jeter z resekcijo do 30 %;

56. Izguba vranice (splenektomia):

a) do 20. leta starosti 20 %;

b) po 20. letu starosti 10 %;

57. Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledico do 20 %;

58. Anus praetenaturalis – trajni 50%;

59. Fistula stercoralis 30%;

60. Incontinetio alvi - trajna:

a) delna do 30 %;

b) popolna 60 %;

61. Trajni prolapsus recti 20 %;

X. Sečni organi

62. Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge 30 %;

63. Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge:

a) lažje stopnje - do 30 % okvarjene funkcije do 40 %;

b) srednje stopnje - do 50 % okvarjene funkcije do 55 %;

c) težje stopnje - prek 50 % okvarjene funkcije do 80 %;

64. Funkcionalna poškodba ene ledvice:

a) lažje stopnje - do 30 % okvarjene funkcije do 10 %;

b) srednje stopnje - do 50 % okvarjene funkcije do 15 %;

c) težje stopnje - prek 50 % okvarjene funkcije do 20 %;

65. Funkcionalne poškodbe obeh ledvic:

a) lažje stopnje - do 30 % okvarjene funkcije do 30 %;

b) srednje stopnje - do 50 % okvarjene funkcije do 45 %;

c) težje stopnje - prek 50 % okvarjene funkcije do 60 %;

66. Motnje pri uriniranju zaradi zožitve sečevoda po poškodbi, graduirano po Charriereju:

a) lažje stopnje - pod 18 CH do 10 %;

b) srednje stopnje - pod 14 CH do 20 %;

c) težje stopnje - pod 6 CH do 35 %;

67. Funkcionalne motnje po poškodbi mehurja:

a) zmanjšana kapaciteta; za vsako 1/3

zmanjšanja do 10 %;

b) trajna urinarna fistula sečevoda, sečnega mehurja ali sečnice do 30 %;

68. Popolna incontinentia urina: 40 %;

XI. Moški in ženski spolni organi

69. Izguba enega moda:

a) do 60. leta starosti 15 %;

b) po 60. letu starosti 5 %;

70. Izguba obeh mod:

a) do 60. leta starosti 30 %;

b) po 60. letu starosti 10 %;

71. Izguba penisa:

a) do 60. leta starosti 50 %;

b) po 60. letu starosti 30 %;

72. Deformacija penisa z onemogočeno kohabitacijo:

a) do 60. leta starosti 50 %;

b) po 60. letu starosti 30 %;

73. Izguba maternice in jajčnikov do 55. leta starosti:

a) izguba maternice 30 %;

b) izguba enega jajčnika 10 %;

c) izguba obeh jajčnikov 30 %;

74. Izguba maternice in jajčnikov po 55. letu starosti:

a) izguba maternice 10 %;

b) izguba vsakega jajčnika 5 %;

75. Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo:

a) do 60. leta starosti 50 %;

b) po 60. letu starosti 30 %;

XII. Hrbtenica

76. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernih živcev (tetraplegija, triplegija, paraplegija) z nezmožnostjo kontrole defekacije in uriniranja 100 %;

77. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernega živčnega sistema (tetrapareza, tripareza) z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja do 90 %;

78. Poškodba hrbtenice s popolno paralizo spodnjih udov brez motenj pri defekaciji in uriniranju 80 %;

79. Poškodba hrbtenice s parezo spodnjih udov:

a) lažje stopnje do 30 %;

b) težje stopnje do 50 %;

XII.1. Posebna določila

Trajna invalidnost se po točkah od 76 do 78 določa po ugotovljenih nepopravljivih nevroloških poškodbah, po 79. točki pa se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi.

80. Omejena gibljivost hrbtenice zaradi zloma najmanj dveh sosednjih vretenc s spremenjeno krivuljo (kifoza, gibus, skolioza):

a) lažje stopnje do 10 %;

b) srednje stopnje do 15 %;

c) težje stopnje do 30 %;

81. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca vratnega segmenta:

a) lažje stopnje do 5 %;

b) srednje stopnje do 10 %;

c) težje stopnje do 20 %;

82. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca prsnega segmenta do 5 %;

83. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca ledvenega segmenta:

a) lažje stopnje do 5 %;

b) srednje stopnje do 15 %;

c) težje stopnje do 30 %;

84. Serijski prelom treh ali več spinalnih nastavkov 5 %;

85. Serijski prelom treh ali več prečnih nastavkov 10 %;

XII.2. Posebna določila

1. Pri poškodbah mehkih delov vratne hrbtenice (zvin, nateg) se trajne invalidnosti ne prizna. Trajna invalidnost se prizna samo v primerih, ko je s funkcionalnim RTG slikanjem dokazan premik med vretenci za več kot 3 mm. V tem primeru se trajna invalidnost določa po 81.a) točki, odstotek trajne invalidnosti pa se zmanjša za ½.

2. Pri poškodbah prsnega in ledvenega dela hrbtenice brez okvare kostne strukture se prizna polovica ustreznih odstotkov trajne invalidnosti po 82. in 83.a) točki Tabele invalidnosti.

XIII. Medenica

86. Prelom medenice s težjo deformacijo ali denivelacijo sakroiliakalnih sklepov ali simfize 30 %;

87. Simfizeoliza s horizontalno in/ali vertikalno dislokacijo 5 %;

88. Prelomi medeničnih kosti, sanirani z dislokacijo:

a) ene medenične kosti (črevnice, sramnice, sednice . 10 %;

b) dveh ali več medeničnih kosti 15 %;

89. Prelom križnice, saniran z dislokacijo 10 %;

90. Prelom trtične kosti:

a) prelom trtične kosti saniran z dislokacijo ali operativno odstranjen fragment 5 %;

b) operativno odstranjena trtična kost 10 %;

XIII.1. Posebna določila

Za zlome medeničnih kosti, ki so se zacelili brez dislokacije, se trajne invalidnosti ne prizna.

XIV. Roke

91. Izguba obeh zgornjih okončin ali dlani 100 %;

92. Izguba zgornje okončine v ramenu (eksartikulacija) 70 %;

93. Izguba zgornje okončine v nadlahti 65 %;

94. Izguba zgornje okončine v podlahti z ohranjeno funkcijo komolca 60 %;

95. Izguba ene dlani 55 %;

96. Izguba vseh prstov:

a) na obeh rokah 90 %;

b) na eni roki 45 %;

97. Izguba palca 20%;

98. Izguba kazalca 12%;

99. Izguba:

a) sredinca 7 %;

b) prstanca ali mezinca - za vsak prst 3 %;

100. Izguba metakarpalne kosti palca 6 %;

101. Izguba metakarpalne kosti kazalca 4 %;

102. Izguba metakarpalne kosti sredinca, prstanca ali mezinca, za vsako kost 2 %;

XIV.1. Posebna določila

1. Za izgubo enega členka palca se prizna polovica, za izgubo enega členka ostalih prstov pa se prizna 1/3 odstotka, ki je določena za ta prst.

2. Delna izguba kostnega dela členka se prizna kot popolna izguba členka tega prsta.

3. Za izgubo blazinice prsta se trajne invalidnosti ne prizna.

Nadlahtnica

103. Popolna zatrdelost ramenskega sklepa 30 %;

104. Omejena gibljivost ramenskega sklepa in/ali ramenskega obroča po zlomu kostnih struktur ali izpahu:

a) lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 1/3 od 550° do 5 %;

b) srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 2/3 od 550° do 10 %;

c) težje stopnje, omejena gibljivost sklepa

prek 2/3 od 550° do 20 %;

105. Ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom sklepnih teles do 20 %;

106. Ohlapnost ramenskega sklepa po izpahu do 3 %;

107. Nepravilno zaraščen prelom ključnice do 5 %;

108. Pseudoartroza nadlahtnice 30 %;

109. Kronični osteomielitis kosti gornjih udov s fistulo 10 %;

110. Paraliza živca accesoriusa 15 %;

111. Paraliza brahialnega pleteža, dokazana z radikulografijo ali preiskavo MEP:

a) avulzija korenine brahialnega pleteža 5 %;

b) avulzija 2-4 korenine brahialnega pleteža 45 %;

c) okvara celotnega brahialnega pleteža 60 %;

112. Paraliza aksilarnega živca 15 %;

113. Paraliza radialnega živca 30 %;

114. Paraliza živca medianusa 35 %;

115. Paraliza živca ulnarisa 30 %;

116. Paraliza dveh živcev na eni roki 50 %;

117. Paraliza treh živcev na eni roki 60 %;

XIV.2. Posebna določila

1. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 2/3 trajne invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo istega živca.

2. Za primere po točkah od 110 do 117 se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija EMG-ja, stara do tri mesece.

Podlahtnica

118. Popolna zatrdelost komolčnega sklepa 20 %;

119. Omejena gibljivost komolčnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu:

a) lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 1/3 do 5 %;

b) srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 2/3 do 10 %;

c) težje stopnje, omejena gibljivost sklepa

prek 2/3 do 20 %;

120. Pseudoartroza

a) obeh kosti podlahtnice 25 %;

b) radiusa 15 %;

c) ulne 15 %;

121. Popolna zatrdelost podlahti:

a) v supinaciji ali v pronaciji 25 %;

b) v srednjem položaju 15 %;

122. Omejena supinacija in pronacija podlahtnice v primerjavi z zdravo:

a) lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 1/3 do 5 %;

b) srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 2/3 do 10 %;

c) težje stopnje, omejena gibljivost sklepa

prek 2/3 do 15 %;

123. Popolna zatrdelost zapestnega sklepa 20 %;

124. Omejena gibljivost zapestnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu:

a) lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 1/3 do 5 %;

b) srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa

do 2/3 do 10 %;

c) težje stopnje, omejena gibljivost sklepa

prek 2/3 do 15 %;

125. Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti 15 %;

XIV.3. Posebna določila

Pseudoartroza navikularne kosti in/ali osi lunatum se določa po točki 124.

Prsti

126. Popolna zatrdelost vseh prstov ene roke 40 %;

127. Popolna zatrdelost celega palca 15 %;

128. Popolna zatrdelost celega kazalca 9 %;

129. Popolna zatrdelost celega sredinca 5 %;

130. Popolna zatrdelost celega prstanca ali mezinca,

za vsak prst 2 %;

XIV.4. Posebna določila

1. Za popolno zatrdelost enega sklepa palca se prizna polovica, za popolno zatrdelost enega sklepa ostalih prstov pa 1/3 trajne invalidnosti, ki je določena za izgubo določenega prsta.

2. Seštevek odstotkov za zatrdelost posameznih sklepov enega prsta ne more preseči odstotka, ki se prizna za popolno zatrdelost tega prsta.

131. Nepravilno zaraščen Xxxxxxxxx zlom palca 5 %;

132. Nepravilno zaraščen prelom metakarpalnih kosti:

a) I metakarpalne kosti 4 %;

b) II, III, IV in V za vsako kost 3 %;

133. Zlom prstov od II do V z angulacijo prsta 2 %;

134. Omejena gibljivost distalnega ali bazalnega členka palca za vsak sklep:

a) do 1/3 0%;

b) od vključno 1/3 do 1/2 do 3%;

c) od vključno 1/2 dalje do 6%;

135. Omejena gibljivost posameznih sklepov kazalca za vsak sklep:

a) do 1/3 0 %;

b) od vključno 1/3 do 1/2 do 1,5 %;

c) od vključno 1/2 dalje do 2,5 %;

136. Omejena gibljivost posameznih sklepov sredinca za vsak sklep:

a) do 1/3 0 %;

b) od vključno 1/3 do 1/2 do 1 %;

c) od vključno 1/2 dalje do 2 %;

137. Omejena gibljivost posameznih sklepov prstanca in mezinca za vsak sklep:

a) do 1/3 0 %;

b) od vključno 1/3 do 1/2 do 0,5 %;

c) od vključno 1/2 dalje do 1 %;

XIV.5. Posebna določila

1. Skupna trajna invalidnost po točkah od 134 do 137 ne more preseči odstotka invalidnosti, ki je določen za popolno zatrdelost določenega prsta.

2. Pri posledicah poškodbe prstov se trajna invalidnost določa brez uporabe načela iz četrte točke Splošnih določil Tabele invalidnosti.

XV. Noge

138. Izguba obeh spodnjih okončin nad koleni 100 %;

139. Eksartikulacija spodnje okončine v kolku 70 %;

140. Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu 55 %;

141. Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom 80 %;

142. Izguba spodnje okončine pod kolenom 45 %;

143. Izguba obeh stopal 80 %;

144. Izguba enega stopala 35 %;

145. Izguba stopala v Chopartovi liniji 35 %;

146. Izguba stopala v Lisfrancovi liniji 30 %;

147. Transmetatarzalna amputacija 25 %;

148. Izguba I ali V metatarzalne kosti 5 %;

149. Xxxxxx XX, III ali IV metatarzalne kosti, za vsako kost 3 %;

150. Izguba vseh prstov na eni nogi 20 %;

151. Izguba palca na nogi:

a) izguba distalnega členka palca 5 %;

b) izguba celega palca 10 %;

152. Izguba celega II do V prsta na nogi, za vsak prst 2,5 %;

153. Delna izguba II do V prsta na nogi, za vsak prst 1 %;

Stegno

154. Popolna zatrdelost kolka 30 %;

155. Popolna zatrdelost obeh kolkov 70 %;

156. Pseudoartroza stegneničnega vratu s skrajšanjem spodnje okončine 45 %;

157. Deformantna artroza kolka po prelomu z omejeno gibljivostjo kolka, ugotovljeno z RTG-jem, v primerjavi z zdravim:

a) lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 1/3 do 15 %;

b) srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 2/3 do 25 %;

c) težje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa prek 2/3 do 30 %;

158. Endoproteza kolka 30 %;

159. Omejena gibljivost kolka po zlomu kostnih struktur ali izpahu:

a) lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 1/3 do 5 %;

b) srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 2/3 do 10 %;

c) težje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa prek 2/3 do 20 %;

160. Pseudoartroza stegnenice 40 %;

161. Nepravilno zaraščen zlom stegnenice z angulacijo:

a) 10 do 20 stopinj do 10 %;

b) prek 20 stopinj do 15 %;

162. Kronični osteomielitis kosti na nogah s fistulo 10%;

163. Velike in globoke brazgotine v mišičju stegnenice ali

goleni do 5 %;

164. Cirkulacijske spremembe velikih krvih žil na nogah:

a) stegnenice do 5 %;

b) goleni do 15 %;

c) posttraumatska flebotromboza do 15 %;

165. Skrajšanje noge zaradi zloma:

a) za 2 do 4 cm do 10 %;

b) za 4,1 do 6 cm do 15 %;

c) za več kot 6 cm 20 %;

Golen

166. Zatrdelost kolena 30 %;

167. Deformantna artroza kolenskega sklepa po poškodbi sklepnih teles z omejeno gibljivostjo, ugotovljeno rentgenološko in primerjano z zdravim:

a) lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 1/3 do 15 %;

b) srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa do 2/3 do 20 %;

c) težje stopnje, z omejeno gibljivostjo

sklepa prek 2/3 do 25 %;

168. Omejena gibljivost kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles ali izpahu:

a) lažje stopnje do 5 %;

b) srednje stopnje do 10 %;

c) težje stopnje do 20 %;

169. Ohlapnost sklepa kolena po poškodbi kapsule in ligamentarnega aparata v primerjavi z zdravim:

a) ohlapnost v eni smeri do 5 %;

b) ohlapnost v obeh smereh do 10 %;

XV.1. Posebna določila

1. Po 159. in 168. točki se trajne invalidnosti ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj.

2. Po udarnini in izvinu kolena brez rupture ligamentarnega aparata se trajne invalidnosti ne določa.

170. Endoproteza kolena 30 %;

171. Operativna odstranitev meniskusa po sveži poškodbi:

a) po prvi delni odstranitvi vsakega meniskusa 2,5 %;

b) po odstranitvi celega meniskusa 5 %;

172. Prosto sklepno telo zaradi poškodbe s funkcijsko

motnjo do 5 %;

173. Funkcionalne motnje po poškodbi pogačice:

a) travmatska hondromalacija pogačice, verificirana z

RTG -jem do 5 %;

b) delno odstranjena pogačica 5 %;

c) popolnoma odstranjena pogačica 10 %;

174. Pseudoartroza pogačice 10 %;

175. Pseudoartroza tibije 25 %;

176. Nepravilno zaraščen zlom golenice z valgus, varus ali recurvatus deformacijo v primerjavi z zdravo:

a) od 5 - 15 stopinj do 10 %;

b) prek 15 stopinj do 15 %;

177. Popolna zatrdelost skočnega sklepa 25 %;

178. Omejena gibljivost skočnega sklepa po zlomu sklepnih teles, zvinu, pretrganju ahilove tetive zaradi neposrednega udarca ali izpahu:

a) lažje stopnje, gibljivost sklepa

zmanjšana do 1/3 do 5 %;

b) srednje stopnje, gibljivost sklepa

zmanjšana do 2/3 do 10 %;

c) težje stopnje, gibljivost sklepa

zmanjšana prek 2/3 do 15 %;

XV.2. Posebna določila

1. Pri celotni odstranitvi obeh meniskusov se prizna trajna invalidnost po točki 171.b) za vsakega od meniskusov.

2. Trajne invalidnosti se po 178. točki ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj.

3. Za zvin skočnega sklepa brez dokazane rupture ligamentarnega aparata se trajne invalidnosti ne prizna.

179. Traumatska razširitev maleolarne vilice stopala - v primerjavi z zdravim do 15 %;

180. Deformacija stopala: pes excavatus, pes planovalgus, pes varus, pes equinus:

a) lažje stopnje do 10 %;

b) težje stopnje do 20 %;

181. Deformacija kalkaneusa po kompresivnem

zlomu do 20 %;

182. Deformacija talusa po zlomu z deformantno

artrozo do 20 %;

183. Izolirani zlomi tarzalnih kosti brez večje

deformacije do 5 %;

184. Deformacija ene od metatarzalnih kosti po zlomu,

za vsako kost 2 %;

185. Večja deformacija metatarzusa po zlomu metatarzalnih kosti do 10 %;

186. Popolna zatrdelost distalnega sklepa palca

na nogi 1,5 %;

187. Popolna zatrdelost proksimalnega sklepa palca na nogi ali oba sklepa 3 %;

XV.3. Posebna določila

Zatrdelost interfalangealnih sklepov II-V prsta v iztegnjenem položaju ali zmanjšana gibljivost teh sklepov ne predstavlja trajne invalidnosti.

188. Zatrdelost ali deformacija II-IV prsta na nogi v zavitem položaju (digitus fleksus), za vsak prst 0,5 %;

189. Velike brazgotine na peti ali stopalu po poškodbi mehkih delov:

a) površina od 1/4 do 1/2 stopala do 10 %;

b) površina prek 1/2 stopala do 20 %;

190. Paraliza živca ishiadicusa 40 %;

191. Paraliza živca femoralisa 30 %;

192. Paraliza živca tibialisa 25 %;

193. Paraliza živca peroneusa 25 %;

194. Paraliza živca glutealisa 10 %;

XV.4. Posebna določila

1. Za parezo določenega živca na nogi se prizna maksimalno do 2/3 odstotka trajne invalidnosti, ki je določen za paralizo istega živca.

2. Za primere po točkah od 190 do 194 se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija EMG-ja, stara do tri mesece.

3. Za brazgotine na peti ali stopalu, ki zajemajo manj kot 1/4 stopala, se trajne invalidnosti ne določa.

Pravilo devetke

- Vrat in glava 9 %;

- Ena roka 9 %;

- Prednja stran trupa 2 x 9 %;

- Zadnja stran trupa 2 x 9 %;

- Ena noga 2 x 9 %;

- Peritoneum in genitalni organi 1 %;

Document Metadata

Table of Contents

KAZALO

Document Metadata