POGODBO O SHRANJEVANJU POPKOVNIČNE KRVI IN/ALI POPKOVNICE
Biobanka d.o.o., Prevale 9, 1236 Trzin (v nadaljevanju: Biobanka), ki jo zastopa direktor xx. Xxxxx Xxxxxx, univ. dipl. mikrobiol.
in
mati kot zakoniti zastopnik otroka po tej pogodbi:
Ime in priimek:
Naslov stalnega prebivališča: _
Pošta in kraj: _
EMŠO: GSM številka:
(v nadaljevanju: zakoniti zastopnik) sklepata naslednjo
POGODBO
O SHRANJEVANJU POPKOVNIČNE KRVI IN/ALI POPKOVNICE
I. UVODNA DOLOČILA
Namen sklenitve te pogodbe je dogovor o načinu, pogojih, omejitvah, tveganjih in stroških odvzema, obdelave, testiranja in shranjevanja popkovnične krvi in/ali popkovnice med pogodbenima strankama.
II. PREDMET POGODBE
Zakoniti zastopnik s sklenitvijo te pogodbe soglaša, da se po porodu iz popkovnice novorojenega otroka odvzame popkovnična kri in/ali popkovnica (v nadaljevanju: biološki vzorec). Izraz biološki vzorec se nanaša odvzeto tkiva in celice, ne glede na to, ali se odvzame samo popkovnična kri, samo popkovnica ali oboje. Zakoniti zastopnik izbrano storitev opredeli v VIII. členu te pogodbe.
Pogodbeni stranki se dogovorita, da se biološki vzorec po odvzemu po standardiziranem laboratorijskem postopku obdela in shrani v laboratorijih, ki ustrezajo standardom varnosti in kakovosti v skladu z Zakonom o kakovosti in varnosti človeških tkiv in celic, namenjenih za zdravljenje (Ur.l. št. 61/2007) ter evropski direktivi 2004/23/ES.
III. ODVZEM BIOLOŠKEGA VZORCA
Biobanka ob sklenitvi te pogodbe in po plačilu pristopnih obveznosti zakonitemu zastopniku izroči set za odvzem biološkega vzorca.
Odvzem biološkega vzorca opravi medicinsko osebje (porodničar in babica), prisotno pri porodu, in ga shrani v set za odvzem.
Zakoniti zastopnik ali od njega pooblaščena oseba v roku treh (3) ur po porodu obvesti Biobanko na telefonsko številko 051 84 99 94 o odvzemu biološkega vzorca, da se izvede prevzem biološkega vzorca, njegov prevoz, obdelava in shranjevanje v roku 48 ur od odvzema v porodnišnici.
IV. OBDELAVA BIOLOŠKEGA VZORCA
Po prevzemu biološkega vzorca se le-ta obdela, testira in analizira. Preveri se število matičnih celic v vzorcu popkovnične krvi ter mikrobiološko stanje biološkega vzorca.
V. SHRANJEVANJE BIOLOŠKEGA VZORCA
Če je na podlagi obdelave in testiranja ugotovljeno, da je biološki vzorec primeren za shranjevanje, se zamrzne in shrani v tekočem dušiku skupaj z drugimi biološkimi vzorci.
Biološki vzorec se hrani v tehnološko najsodobneje opremljenih laboratorijih, ki ustrezajo standardom varnosti in kakovosti skladno s strokovnimi in znanstvenimi standardi, veljavnimi v času sklenitve te pogodbe za avtologno zdravljenje, ter pod pogoji, ki jih določa ta pogodba ter veljavni predpisi.
VI. UPORABA BIOLOŠKEGA VZORCA
Zakoniti zastopnik oz. otrok po pridobitvi popolne poslovne sposobnosti lahko biološki vzorec kadarkoli sprosti iz hrambe in ga uporabi za transplantacijo ali drugo obliko zdravljenja v skladu z veljavno zakonodajo.
Lečeči zdravnik, ki je predvidel transplantacijo ali drugo obliko zdravljenja, Biobanki pošlje pisno zahtevo o nameravani sprostitvi biološkega vzorca iz hrambe in navodilo za dostavo na kraj zdravljenja.
VII. LASTNIŠTVO BIOLOŠKEGA VZORCA
Biološki vzorec je last otroka.
Do pridobitve otrokove popolne poslovne sposobnosti z njim razpolaga zakoniti zastopnik.
Po pridobitvi popolne poslovne sposobnosti otroka se pravice zakonitega zastopnika, določene s to pogodbo, samodejno prenesejo na otroka, katerega biološki vzorec se shranjuje po tej pogodbi, razen če je s pisno izjavo otroka ali s pravnomočno sodno odločbo ta pravica prenesena na zakonitega zastopnika ali tretjo osebo.
Zakoniti zastopnik se zavezuje, da najkasneje ob polnoletnosti otroka sporoči Biobanki njegove podatke.
V kolikor Biobanka razpolaga s podatki otroka, ga ob njegovi polnoletnosti seznani z vsebino in njegovimi pravicami po tej pogodbi.
VIII. CENA IN NAČIN PLAČILA
Cena za predmet te pogodbe je odvisna od izbrane storitve (prosim označite):
Storitev | Cena | |
□ | Shranjevanje popkovnične krvi enega otroka | 1.557,38 EUR + 22 % DDV |
□ | Shranjevanje popkovnične krvi dvojčkov | 2.336,07 EUR + 22 % DDV |
□ | Shranjevanje popkovnične krvi in popkovnice enega otroka | 1.872,95 EUR + 22 % DDV |
□ | Shranjevanje popkovnične krvi in popkovnice dvojčkov | 2.809,43 EUR + 22 % DDV |
V primeru, da je bil uspešno shranjen SAMO vzorec popkovnične krvi ali SAMO vzorec popkovnice enega otroka je cena 1.557,38 EUR + 22 % DDV. Cena iz prejšnjega odstavka vključuje stroške organizacije storitev po tej pogodbi, administrativne stroške, set za odvzem biološkega vzorca, odvzem biološkega vzorca, transport vzorca iz porodnišnice, krvne in druge preiskave, obdelavo biološkega vzorca, shranjevanje biološkega vzorca za dobo prvih 20 let in stroške transporta
biološkega vzorca na kraj transplantacije oz. zdravljenja v Sloveniji in znotraj EU. Če se zahteva dostava vzorca na kraj izven EU, stroške takega transporta nosi zakoniti zastopnik.
V primeru rojstva dvojčkov ima zakoniti zastopnik pravico do 50 % popusta za drugega otroka.
Zakoniti zastopnik, ki ima pri Biobanki že shranjen krvni oz. biološki vzorec, ima pravico do 163,93 EUR + 22 % DDV popusta. V primeru že shranjenega krvnega oz. biološkega vzorca napišite njegovo unikatno identifikacijsko številko (zapisano na Certifikatu o shranjevanju):
.
Zakoniti zastopnik je dolžan ob sklenitvi pogodbe plačati pristopne obveznosti v vrednosti 245,90 EUR
+ 22 % DDV na transakcijski račun podjetja Biobanke. Plačilo pristopnih obveznosti je pogoj za veljavnost te pogodbe.
Po uspešni shranitvi biološkega vzorca Biobanka najkasneje v roku šestih (6) tednov po odvzemu vzorca zakonitemu zastopniku pošlje obvestilo o hrambi ter izda račun za preostanek cene iz prvega odstavka tega člena z upoštevanimi že plačanimi pristopnimi obveznostmi. Rok plačila je 10 dni od izdaje računa.
Pogodbeni stranki se dogovorita, da bo zakoniti zastopnik preostanek cene (iz prvega odstavka tega člena z upoštevanimi že plačanimi pristopnimi obveznostmi) poravnal na naslednji način (ustrezno označite):
□
□
□
v enem obroku z odobrenim komercialnim popustom v višini 81,96 EUR + 22% DDV v treh zaporednih mesečnih obrokih, brez obresti
v šestih zaporednih mesečnih obrokih, brez obresti
□
v dvanajstih zaporednih mesečnih obrokih, brez obresti
□
v štiriindvajsetih zaporednih mesečnih obrokih, brez obresti
V primeru plačila preostanka cene v enem obroku (upoštevajoč že plačane pristopne obveznosti iz prvega odstavka tega člena), Biobanka odobri zakonitemu zastopniku komercialni popust na pogodbeno ceno v višini 81,96 EUR + 22 % DDV. Ta popust velja le v primeru, da je plačilo izvedeno v roku 10 dni od izdaje računa. V primeru zamude s plačilom si Biobanka pridržuje pravico do zaračunavanja 81,96 EUR + 22 % DDV.
Zakoniti zastopnik ima pravico, da kadarkoli predčasno odplača preostanek cene brez obresti.
V primeru zamude s plačilom Biobanka zakonitega zastopnika opomni na zamudo in ga pozove, da poravna račun v nadaljnjih 14 dneh. V nasprotnem primeru lahko Biobanka vloži predlog sodne izterjave pogodbene cene.
V primeru zamude s plačilom, si Biobanka pridržuje pravico do zaračunavanja zakonitih zamudnih obresti.
Po plačilu celotne pogodbene cene, Biobanka na ime otroka izda Certifikat o shranjevanju biološkega vzorca in ga pošlje zakonitemu zastopniku s priporočeno pošto.
V kolikor je odvzem biološkega vzorca neuspešen iz objektivnih razlogov oz. iz razlogov na strani zakonitega zastopnika, Biobanka zadrži znesek v višini 147,54 EUR + 22% DDV kot povračilo za že nastale stroške in delno opravljeno storitev.
IX. DRUGE PRAVICE IN OBVEZNOSTI POGODBENIH STRANK
Biobanka zagotavlja, da izpolnjuje vse pogoje, ki jih za opravljanje dejavnosti, ki je predmet te pogodbe, določa Zakon o kakovosti in varnosti človeških tkiv in celic, namenjenih za zdravljenje (Ur.l. št. 61/2007) in podzakonski predpisi ter razpolaga z dovoljenjem Javne agencije RS za zdravila in medicinske pripomočke za opravljanje dejavnosti preskrbe s človeškimi tkivi in celicami za avtologen način zdravljenja.
Biobanka se s sklenitvijo te pogodbe zavezuje h kvalitetnemu in strokovnemu opravljanju storitev, ki so predmet te pogodbe, v skladu s predpisanimi znanstvenimi in varnostnimi standardi.
Zakoniti zastopnik Biobanki izroči naslednje pravilno in popolno izpolnjene dokumente:
• Izjavo o poučenosti – v dveh (2) izvodih - ki je sestavni del te pogodbe, ob sklenitvi te pogodbe;
• Vprašalnik o anamnezi, ki je sestavni del te pogodbe, ob sklenitvi te pogodbe.
X. TRAJANJE POGODBE
Ta pogodba se sklepa za določen čas 20 let od rojstva otroka.
Šest (6) mesecev pred pretekom 20-letnega obdobja shranjevanja Biobanka zakonitega zastopnika in otroka, če razpolaga z njegovimi podatki, obvesti o skorajšnjem poteku časa shranjevanja in ga pozove, naj sporoči, ali želi nadaljnjo hrambo biološkega vzorca.
V kolikor zakoniti zastopnik ali otrok do poteka časa 20 let od otrokovega rojstva Biobanki ne sporoči, da ne želi nadaljnje hrambe, se ta pogodba avtomatsko podaljša za nadaljnjih pet (5) let po takrat veljavnih cenah in standardih hrambe.
V kolikor zakoniti zastopnik ali otrok do poteka časa 20 let od otrokovega rojstva Biobanki sporoči, da ne želi nadaljnje hrambe in poda izrecno pisno izjavo, da želi, da se biološki vzorec uniči, Biobanka biološki vzorec uniči po standardiziranem postopku v skladu z veljavnimi predpisi.
XI. ODSTOP OD POGODBE
Zakoniti zastopnik lahko pred odvzemom in po odvzemu biološkega vzorca enostransko odpove to pogodbo. Odpoved mora biti dana v pisni obliki ter poslana s priporočeno pošto. Odpoved velja od dneva, ko jo prejme Biobanka.
V primeru odpovedi pogodbe pred odvzemom biološkega vzorca, zakoniti zastopnik vrne Biobanki neuporabljen in nepoškodovan set za odvzem biološkega vzorca ter vso pripadajočo dokumentacijo, ki jo je prejel, in plača Biobanki administrativne stroške v višini 49,18 EUR + 22% DDV.
V kolikor v primeru iz prejšnjega odstavka zakoniti zastopnik ne vrne neuporabljenega in nepoškodovanega seta za odvzem biološkega vzorca ter vse pripadajoče dokumentacije, Biobanka kot povračilo za nastale stroške obdrži že vplačane pristopne obveznosti.
V primeru odpovedi pogodbe po odvzemu biološkega vzorca iz kakršnihkoli razlogov, vključno zaradi uporabe biološkega vzorca za zdravljenje, zakoniti zastopnik ni upravičen do vračila pogodbene cene ali njenega dela.
XII. OMEJITVE ODGOVORNOSTI
Biobanka odgovarja do zneska celotne pogodbene vrednosti, če se biološki vzorec izgubi ali uniči kot posledica nepravilnega ravnanja Biobanke.
Biobanka ne nosi odgovornosti za kakršnokoli naključno uničenje biološkega vzorca zaradi naravnih nesreč, višje sile, ukrepov javnih institucij, nezadostne količine matičnih celic v biološkem vzorcu ali drugih nepredvidljivih vzrokov, na katere nima vpliva.
Biobanka ne odgovarja za napake medicinskega osebja pri odvzemu oz. porodu in pri drugih storitvah, ki jih Biobanka ne izvaja neposredno.
XIII. PODATKI
Zakoniti zastopnik otroka s podpisom te pogodbe izjavlja, da se strinja z obdelavo svojih osebnih podatkov in osebnih podatkov otroka, katerega shranjevanje biološkega vzorca je predmet te pogodbe, za namen izvedbe te pogodbe. Navedeno velja za vse sestavne dele pogodbe, torej tudi za priloge.
Biobanka zagotavlja, da bo zbrane osebne podatke varovala ter ravnala z njimi v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov ter jih ne bo obdelovala brez privoljenja osebe, na katere se nanašajo, ali njenega zakonitega zastopnika, jih kakorkoli posredovala ali dala v uporabo tretjim osebam ali institucijam, razen v primerih, ki jih določa zakon.
Zakoniti zastopnik jamči za resničnost in avtentičnost vseh podatkov, ki jih posreduje Biobanki zaradi izvedbe te pogodbe.
Zakoniti zastopnik oz. otrok je dolžan o vsaki spremembi podatkov, ki jih je dal v namen izvedbe predmeta te pogodbe, takoj oz. najkasneje v roku treh (3) dni od spremembe pisno obvestiti Biobanko. V nasprotnem primeru Biobanka ne odgovarja za škodo, ki bi nastala iz tega razloga, zlasti vročanja obvestil in drugih pisanj na napačne naslove in podobno.
V primeru spremembe relevantnih podatkov na strani Biobanke se Biobanka zavezuje, da bo v roku treh (3) dni od spremembe o tem pisno obvestila zakonitega zastopnika oz. otroka.
XIV. KONČNE DOLOČBE
Sestavni del te pogodbe so tudi priloge: Izjava o poučenosti in soglasju, Splošni pogoji poslovanja Biobanke d.o.o. in Vprašalnik o anamnezi. V kolikor starša soglašata, da k razpolaganju z biološkim vzorcem do otrokove polnoletnosti kot zakoniti zastopnik pristopi tudi njegov oče, je sestavni del pogodbe tudi Xxxxx k pogodbi o shranjevanju popkovnične krvi in/ali popkovnice o pristopu očeta k pogodbi.
S sklenitvijo te pogodbe pogodbeni zakoniti zastopnik izjavlja, da razume vsebino te pogodbe in njenih sestavnih delov ter se z njimi strinja, ter da je obveščen o pogojih, tveganjih, omejitvah in stroških shranjevanja, ki so dogovorjeni s to pogodbo.
Pogodbeni stranki se dogovorita in izrecno sporazumeta, da bosta morebitne spore reševali sporazumno. V kolikor spora ne bo mogoče rešiti na sporazumen način, se pogodbeni stranki dogovorita, da bo spore reševalo stvarno pristojno sodišče v Ljubljani.
Pogodba je sklenjena z dnem, ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki, veljati pa začne, ko so plačane pristopne obveznosti v skladu s petim odstavkom VIII. točke te pogodbe.
Pogodba je napisana v dveh (2) enakih izvodih, od katerih prejme Biobanka en (1) izvod in zakoniti zastopnik en (1) izvod.
Št. pogodbe: | |
Kraj in datum: _ | V Trzinu, dne: _ |
Zakoniti zastopnik (mati): _ | Biobanka d.o.o. direktor:
|
DV-Obr02-07_Izjava o poučenosti in soglasju
Izjava o poučenosti in soglasju
o odvzemu, obdelavi, shranjevanju in možni uporabi AVTOLOGNIH celic in tkiv
Podpisan/a ......................................................................................................................................................................... rojen/a , izjavljam:
1. da sem prejel/a, prebral/a oz. razumel/a informacije:
• o terapevtskem namenu in značilnostih pridobivanja celic in tkiv, o posledicah ter tveganjih povezanih s pridobivanjem in potrebi za shranjevanje
• o postopku odvzema celic in tkiv in njihove obdelave v laboratoriju
• o postopkih in tveganjih pri uporabi celic in tkiv za zdravljenje
• o možnosti, da odvzeta tkiva in celice ne bo zadoščalo zahtevam po kakovosti in varnosti ter potrebam predvidene uporabe
• o izvajalcih posamezne faze postopka
• o varovanju in zaščiti osebnih in medicinskih podatkov
• o potrebnih preiskavah in predvidenih postopkih pred odvzemom
• o zdravljenju s celicami in tkivi
• da se celice in tkiva odvzeta za avtologno uporabo lahko uporabijo za namene avtolognega zdravljenja
• o preiskavah in predvidenih postopkih po odvzemu
• o pravicah iz naslova zdravstvenega zavarovanja
• o potrebi in namenu podajanja te izjave
• o razlogih za pridobitev anamnestičnih podatkov in podatkov o sedanjem zdravstvenem stanju
• o možnosti odklonitve shranjevanja pred nadaljevanjem postopka
• o možnosti zavrnitve shranjevanja in razlogih za to, da se odvzem ne opravi, če je darovalčevo zdravje pri odvzemu ogroženo
• o možnosti da se umaknejo oziroma samoizključijo kadarkoli med postopkom odvzema, brez zadrege ali neprijetnih občutkov
• o odgovornosti lečečega zdravnika, da obvesti darovalca o rezultatih testiranj, ki odstopajo od normalnih vrednosti in so pomembni za njegovo zdravje, ob ustrezni razlagi teh testov
• o dolžnosti odgovorne osebe, da ravna v skladu z zakonodajo, ki ureja področje nalezljivih bolezni
• o razlogih in pomenu obveščanje zdravnika, ki je odvzel tkiva in celice, o kateremkoli dogodku po odvzemu oziroma po prejemu v laboratorij
• o možnosti posvetovanja z odgovornim zdravnikom in osebjem
• o pravici pridobitve rezultatov analitskih testiranj z razlago
• da se neuporabljene celice in tkiva lahko uporabi za raziskave ob pridobitvi izrecne privolitve darovalca ali njegovih zakonitih zastopnikov in se ne uporabi za druge bolnike
2. da sem imel/a možnost zastaviti vprašanja in nanje dobil/a zadovoljiv odgovor;
3. da so vsi podatki, ki sem jih navedel/a, resnični.
Na podlagi navedenih pojasnil soglašam,
• da se lahko opravi odvzem celic in tkiv,
• da se lahko odvzame periferna kri darovalca (v primeru odvzema popkovnične krvi novorojenčka pa materina kri) za serološke analize
• da se celice in tkiva uporabijo za zdravljenje v skladu z veljavno zakonodajo,
• da se opravijo predpisani testi in da se me o morebitnih pozitivnih izsledkih zaupno obvesti ter po potrebi pokliče na ponoven odvzem vzorca krvi za ponovno testiranje,
• da se moji osebni podatki ter podatki o novorojencu zbirajo, vodijo in uporabljajo v družbi Biobanka
d.o.o. iz Trzina izključno za namene odvzema, obdelave in shranjevanja celic in tkiv skladno z zakonom in veljavnimi predpisi.
S podpisom potrjujem, da prostovoljno shranjujem celice in tkiva v družbi Biobanka d.o.o. v Trzinu. Razumem pomen in posledice privolitve ter ustna oziroma pisna pojasnila, ki sem jih prejel/a.
Spodaj podpisani darovalec oziroma njegov zakoniti zastopnik tudi izjavljam, da mi je dne , ,
informacije o shranjevanju avtolognih celic in tkiv podal/a:
....................................................................................................................... (podpis zdravnika oziroma osebja Biobanke)
Odvzem bo predvidoma opravljen dne ..................................................................., v kliniki/ambulanti ............................................................................................
(pričakovan datum odvzema) (naziv klinike/ambulante)
Kraj in datum: | Podpis darovalca ali zakonitega zastopnika: |
........................................................................................................................ | ................................................................................................................... |