SPLOŠNI POGOJI ZA NEZGODNO ZAVAROVANJE OSEB S-NEZ-09
SPLOŠNI POGOJI ZA NEZGODNO ZAVAROVANJE OSEB S-NEZ-09
1. Splošno
(1) Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (kratko: splošni pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe, ki jo zavarovalec sklene z GENERALI Xxxxxxxxxxxxx d.d. Xxxxxxxx xxxxx 0, Xxxxxxxxx.
(2) S temi splošnimi pogoji se urejajo medsebojni odnosi med zavarovalcem in zavarovalnico, ki izvirajo iz zavarovalne pogodbe za nezgodno zavarovanje oseb za primer, ko zaradi nezgode nastopi nezgodna smrt, trajna invalidnost, prehodna nesposobnost za delo zavarovanca, okvara zdravja oziroma nas- tanejo stroški zdravljenja, odvisno od tega, kakšna kritja so dogovorjena v zavarovalni pogodbi. Zavarovalno kritje za druge primere se uredi s posebnimi in dopolnilnimi pogoji oz. klavzulami.
(3) Pomen nekaterih izrazov v teh pogojih:
- Zavarovalnica – je GENERALI Zavarovalnica d.d. Xxxxxxxx xxxxx 0, Xxxxxxxxx;
- Zavarovalec - je fizična ali pravna oseba, s katero zavarovalnica sklene zavarovalno pogodbo;
- Zavarovanec - je oseba, od katere smrti, invalidnosti ali poškodovanja je odvisno izplačilo zavarovalnice;
- Upravičenec - je oseba, ki ji zavarovalnica ob nastopu zavarovalnega prim- era izplača zavarovalnino;
- Zavarovalna vsota – je največji znesek, ki ga zavarovalnica izplača kot svojo obveznost iz zavarovalne pogodbe;
- Premija – je znesek, ki ga mora zavarovalec plačati zavarovalnici za za- varovalno kritje;
- Trajna invalidnost zaradi nezgode – je medicinsko ugotovljena trajna omejitev zavarovančeve telesne sposobnosti, določena na podlagi veljavne Tabele invalidnosti (v nadaljevanju: invalidnost).
- Redna zaposlitev – je zaposlitev za podlagi pogodbe o zaposlitvi v skladu z Zakonom o delovnih razmerjih.
(4) Vsa sporočila in pojasnila morajo biti zavarovalnici posredovana pisno na naslov njenega sedeža.
(5) Če se zavarovalec med trajanjem zavarovalne pogodbe preseli, mora zavarov- alnico o tem pisno obvestiti. V primeru, da zavarovalnice o spremembi naslova ne obvesti, za pravno veljavo zadostuje, da pošilja zavarovalnica sporočila na njej zadnji sporočeni naslov.
(3) Sestavni del zavarovalne pogodbe so poleg teh splošnih pogojev tudi vsi drugi posebni, dopolnilni ali dodatni pogoji, na katere se zavarovalna pogodba oziroma zavarovalna polica sklicuje, tabela invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode ter morebitne dodatne klavzule.
4. Kdo je lahko zavarovanec?
(1) Xxxxxxxxxxx je lahko samo oseba do 75. leta starosti. Osebo, ki je starejša od 60 let, se lahko zavaruje le z omejenim kritjem (posebna tarifa) oz. pod posebnimi pogoji. Zavarovanci od rojstva do 19. leta se lahko zavarujejo le sk- upaj s starši oz. enim od staršev, študentje od 19. leta starosti in vse do konca šolanja oz. najdlje do 26. leta starosti se lahko zavarujejo po posebni tarifi. Če zavarovanec med trajanjem zavarovanja preseže starost, ki je določena za posebno tarifo veljajo določbe Posebnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb.
(2) Zavarovanec je lahko le oseba s stalnim ali začasnim prebivališčem v Republiki Sloveniji.
(3) Zavarovanec ne more biti oseba, ki ji je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, duševno motena oseba, delovno nesposobna oseba ali oseba z motnjami v živčnem sistemu.
(4) Če oseba v smislu prejšnjega odstavka ne more biti zavarovana oseba oz. med trajanjem zavarovanja postane oseba, ki ne more biti zavarovanec, zanjo zavarovalno kritje ne velja oz. ne velja več. Istočasno se zanjo konča zavaro- vanje, zavarovalnica pa od dneva, ko je postala oseba nezmožna za zavaro- vanje, ni upravičena do zavarovalne premije.
(5) Izjemoma je lahko zavarovanec tudi oseba, ki ji je zmanjšana splošna delovna sposobnost zaradi težje bolezni, težjih telesnih hib ali drugih pomanjkljivosti (1.odst 9.člen.). Za takega zavarovanca je predvidena višja premija oz. pose- ben dogovor.
(6) Za zavarovanca, ki nima redne zaposlitve za določen ali nedoločen čas ali za- varovanca, ki v času trajanja zavarovalnega kritja nastopi brezposelnost (nima več redne zaposlitve za določen ali nedoločen čas) ali se upokoji, veljajo glede obsega zavarovalnega kritja posebna določila v skladu s 5. odst. 12. členom teh pogojev.
(7) Zavarovalno pogodbo, pri kateri je zavarovanec oseba, ki ima omejeno poslovno sposobnost ali ji je poslovna sposobnost v celoti odvzeta, lahko sklenejo samo starši oz. skrbniki zavarovanca.
2. Kdaj je zavarovalna pogodba sklenjena?
(1) Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi pisne ponudbe.
(2) Če zavarovalnica ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovalne pogodbe te vrste, v roku 8 dni ne odkloni, se šteje, da je ponudbo sprejela in da je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem, ko je zavarovalnica ponudbo prejela.
(3) Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji, je pogodba sklenjena šele s tistim dnem, ko zavarova- lec pristane na posebne pogoje ali spremembe. Šteje se, da je ponudnik od ponudbe odstopili, če na posebne pogoje ali spremembe ne pristane v 8 dneh po prejemu obvestila zavarovalnice.
(4) Po sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica izstavi zavarovalno polico, na kateri so navedene bistvene značilnosti zavarovalnega kritja. S polico se potrjuje obstoj zavarovalne pogodbe pri zavarovalnici.
(5) V primeru, da se polica razlikuje od zavarovalne ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, ima zavarovalec pravico, da v roku 30 dni po prejemu police, pisno ugovarja. Če zavarovalec v tem roku ne ugovarja, se šteje, da velja vsebina police.
(6) Potrošnik ima pri pogodbah, sklenjenih na daljavo pravico, pravico, da v pet- najstih dneh zavarovalnici sporoči, da odstopa od pogodbe, ne da bi mu bilo treba navesti razlog za svojo odločitev.
(7) Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, ali je že bil v nastajanju, ali je bilo gotovo, da bo nastal. Že plačano premijo mora zavarovalnica v tem primeru vrniti zavarovalcu.
3. Oblika zavarovalne pogodbe
(1) Zavarovalna pogodba in vsi dodatki k tej pogodbi so veljavni samo, če so sklenjeni v pisni obliki.
(2) Vsi zahtevki, obvestila in druge medsebojne izjave so dane pravočasno, če so dane pred koncem roka, ki je določen v teh pogojih.
5. Kaj šteje za nezgodo?
(1) Za nezgodo šteje vsak nenaden, nepredviden, od volje zavarovanca neod- visen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na telo zavarovanca ter ima za pos- ledico njegovo smrt, popolno ali delno invalidnost, prehodno nesposobnost za delo, oškodovanje zdravja in nastanek stroškov.
(2) Nezgodo predstavljajo zlasti naslednji dogodki: povozitev, trčenje, udarec s predmetom ali ob kakšen predmet, udarec električnega toka ali strele, padec, zdrs, strmoglavljenje, ranitev z orožjem in raznimi drugimi predmeti ali z ek- splozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, udarec ali ugriz živali.
(3) Za nezgodo veljajo tudi naslednji nenadni, nepredvidljivi in od zavarovančeve volje neodvisni dogodki:
- zastrupitev s hrano ali kemičnimi sredstvi, če se dokaže z bakteriološkim izkazom, razen če okužba nastane zaradi zaužitja bakterij (npr. salmonela);
- nenadna zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen poklic- nih obolenj;
- okužba rane, ki je nastala zaradi nezgode;
- opekline z ognjem ali elektriko, vročimi predmeti, tekočinami ali paro, kisli- nami, lužinami in podobno;
- zadavitev in utopitev;
- dušitev in zadušitev zaradi zasipanja (z zemljo, peskom in podobno), kakor tudi zaradi vdihavanja pare in plinov (razen poklicnih obolenj);
- pik mrčesa, razen če takšen pik povzroči infekcijsko bolezen;
- prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunan- jega vzroka, vendar le, če povzročijo najmanj pretrganje mišic, izpah sklepa, pretrganje sklepnih vezi, prelom zdravih kosti, zlom stalnih zdravih zob (ne velja za stalne zobe, ki so konzervativno ali protetično oskrbovani), in če so bili neposredno po poškodbi ugotovljeni v bolnišnici ali zdravstveni ustanovi;
- delovanje svetlobe, sončnih žarkov, temperature, vendar samo, če je bil za- varovanec takšnemu delovanju izpostavljen zaradi nezgode, ki se je zgodila neposredno pred tem ali pri reševanju človeških življenj;
kolofon/New Moment
- delovanje rentgenskih in radijskih žarkov, vendar samo če nezgoda nastopi naglo in nenadno.
6. Kaj ne šteje za nezgodo?
(1) Za nezgodo po teh pogojih ne štejejo:
- vse navadne, nalezljive, poklicne in degenerativne bolezni ter tudi vse druge poškodbe oz. bolezni, ki nastanejo zaradi postopnega, dalj časa trajajočega škodljivega delovanja na zavarovančevo zdravje oz. telo;
- bolezni, ki nastanejo zaradi psihičnih vplivov, kakor tudi poškodbe, ki nas- tanejo kot posledice teh bolezni;
- trebušne, popkovne, vodne in druge kile, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne stene po neposrednem delovanju zunanje mehanične sile in je bila poleg kile klinično ugotovljena poškodba mehkih de- lov trebušne stene v tem področju;
- infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih oblik alergij; infekcijska obo- lenja zaradi rezanja ali trganja žuljev in drugih izrastkov kože ter zaradi pikov mrčesa, kakor tudi otroška paraliza ali zgodnji poletni meningitis, ki je pos- ledica ugriza klopa;
- anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju zaradi nezgode;
- medvretenčne kile (Hernia disci intervertebralis), vse vrste lumbagij, disko- patij, sakralgij, miofascitisov, kokcigidinij, ishialgij, fibrozitisev in vse spremem- be hrbtenice ali ledveno-križnega predela, ki so označene z analognimi termini kakor tudi ponavljajoči (habitualni) izpah ali izvin na istem sklepu - tudi če se njihova simptomatika pojavi šele po poškodbi;
- tri- ali večkrat ponavljajoča poškodba istega sklepa (npr. ponoven kompletni ali delni izpah/izvin na istem sklepu);
- poškodbe nastale zaradi obrabljenosti kosti, xxxxxxx, vezi, ipd. ali poškodbe kot posledica bolezenskih vplivov;
- odstop mrežnice (ablatio retinae), razen če odstopi po direktni poškodbi zdravega očesa in je ugotovljena v bolnišnici;
- posledice, ki nastopijo zaradi delovanja alkohola (npr. delirum tremens), zdravil ali delovanja mamil oz. drugih psihoaktivnih substanc; tudi posledice kroničnega uživanja le-teh;
- posledice medicinskih, posebno operativnih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja ali preprečevanja bolezni;
- bolezenske spremembe na kosteh, hrustancu, skeletu in gibalnemu aparatu (mišice, vezi, sklepne ovojnice), zobovju, ter bolezenske epifiziolize in apifiz- iolize;
- pretrganja tetiv, razen pri direktnih udarcih;
- telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunanjega vzroka, ki ne povzročijo pretrganja mišic, izpaha sklepa, pretrganja sklepnih vezi, pre- loma zdravih kosti, zloma stalnih zdravih zob;
- poškodbe delov ali celih mišic ob hotenih gibih ali naporih (brez delovanja zunanjih vplivov);
- sistemne nevromuskularne bolezni in endokrine bolezni;
- možganska kap, srčni infarkt in epilepsija kakor tudi vse poškodbe, ki nas- tanejo kot posledica le-teh;
- poškodbe nastale zaradi zdravniških napak ali zmot, medicinskih posegov ali posegov alternativne medicine;
- strganje degenerativno spremenjenih mišic, tetiv, hrustanca in meniskusov ter medvretenčnih ploščic in njihove posledice;
- patološki zlomi kosti in spontani izolirani zdrsi v rastnih conah;
- vse vrste sinkop, sinkopi podobnih stanj, kolapsi in posledice le-teh;
- namerno povzročene poškodbe ali smrt.
7. Kje in kdaj velja zavarovalno kritje?
(1) Obseg in veljavnost zavarovalnega kritja sta navedena na zavarovalni polici. Če s pogodbo ni dogovorjeno drugače, začne zavarovalno kritje ob 00.00 uri tistega dne, ki je v zavarovalni pogodbi oz. na zavarovalni polici označen kot dan začetka veljavnosti zavarovalnega kritja, preneha pa ob 00.00 uri tistega dne, ki je označen kot dan konca zavarovanja.
(2) Če je na zavarovalni polici naveden samo začetek zavarovalnega kritja ali je izrecno tako dogovorjeno, se zavarovalna pogodba in s tem zavarovalno kritje podaljšuje iz leta v leto, dokler ni s strani zavarovalnice ali zavarovalca dana odpoved (v skladu z 18. členom teh pogojev).
(3) Zavarovalna pogodba in s tem zavarovalno kritje za vsakega posameznega zavarovanca preneha, ne glede na to, kako je v pogodbi dogovorjeno glede trajanja zavarovalnega kritja, ob 24.00 uri tistega dne, ko:
- zavarovanec umre, ali se ugotovi 100 % invalidnost (tudi kot skupni seštevek odstotkov delnih invalidnosti), ne glede na to, ali so delne invalidnosti pos- ledice nezgod, ki so nastale pred sklenitvijo tega zavarovanja;
- zavarovanec postane nesposoben za zavarovanje kot to določa 4. člen teh pogojev;
- poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 75. leto starosti;
- poteče rok za plačilo premije po 11. členu teh pogojev, premija oz. pos- amezni obrok pa ni bil plačan;
- je zavarovalna pogodba odpovedana po 18. členu teh pogojev.
(4) Zavarovalno kritje v skladu s 5. odst. 12. člena delno preneha, ko nastopi brezposelnost ali upokojitev zavarovanca.
(5) Zavarovalno kritje, ne glede na določbe zavarovalne pogodbe, nastopi šele naslednji dan po plačilu celotne prve premije oz. prvega obroka premije.
8. Kakšen je obseg obveznosti zavarovalnice?
(1) Obseg obveznosti zavarovalnice je določen z obsegom zavarovalnega kritja, ki je določen z zavarovalno pogodbo. Obveznost zavarovalnice nastopi, ko nastopi zavarovalni primer - smrt ali poškodba zavarovanca zaradi nezgode, ki se zgodi pri tisti dejavnosti, ki je z zavarovalno pogodbo izrecno dogovorjena (na primer: 24 urno kritje, samo v času službe, kot športnik, kot voznik ali pot- nik v motornem vozilu, ipd.). Višina obveznosti zavarovalnice se presoja glede na višino zavarovalne vsote, ki je navedena na zavarovalni polici.
(2) Za vzpostavitev obveznosti zavarovalnice morajo nastati posledice zaradi nezgode, kot jo opredeljujejo ti splošni pogoji in ki je nastala med trajanjem zavarovalnega kritja. Zavarovanje velja le za tiste posledice nezgode, ki so nastopile in bile ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nez- godi.
(3) Obveznost zavarovalnice je v primeru nezgode zaobsežena z naslednjimi pogodbeno dogovorjenimi obveznostmi - zavarovalninami (podrobneje obseg in način določitve višine zavarovalnine opredeljuje 14. člen):
Zavarovalnina v primeru nezgodne smrti; Zavarovalnica izplača dogov- orjeno zavarovalno vsoto za smrt, če zavarovanec zaradi nezgode umre; za zavarovane otroke, ki so mlajši od 14 let, se v primeru nezgodne smrti izplača nadomestilo za pogrebne stroške ob predložitvi računa, vendar največ do višine zavarovalne vsote, s katero so otroci zavarovani za primer nezgodne smrti.
Zavarovalnina v primeru invalidnosti; Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za invalidnost, če zaradi nezgode pri zavarovancu nastopi popolna in- validnost. Če zaradi nezgode nastopi delna invalidnost zavarovanca, izplača zavarovalnica zavarovalnino v odstotku od zavarovalne vsote za invalidnost. Če je dogovorjeno, da se pri določenih stopnjah invalidnosti izplača višji ali nižji odstotek zavarovalne vsote, se le-ta izplača v skladu z dogovorom na ponudbi oz. polici. V vsakem primeru izplača zavarovalnica skupaj za vse popolne in delne invalidnosti kot posledica ene ali več nezgod, največ dogovorjeno za- varovalnino za 100% invalidnost, upoštevaje tudi morebitne invalidnosti za- varovanca, ki so nastale pred sklenitvijo nezgodnega zavarovanja.
Dnevno nadomestilo; Zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo, če je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno popolno nesposoben za delo v okviru svojega poklica, ki ga zavarovanec opravlja;
Bolnišnični dan; Zavarovalnica izplača bolnišnični dan, če je bil zavarovanec zaradi nezgode v bolnišnični negi;
Stroški zdravljenja; Zavarovalnica povrne stroške zdravljenja, če je zavaro- vanec zaradi nezgode potreboval zdravniško pomoč in če je imel zaradi tega stroške z zdravljenjem;
Stroški kozmetičnih operacij; Zavarovalnica povrne stroške kozmetičnih operacij, ki so bile potrebne zaradi odprave prizadetosti zunanje podobe za- varovanca, ki so posledica nezgode;
Nadomestilo za bolečine pri zlomih; Zavarovalnica izplača zavarovalnino pri popolnem zlomu kosti kot nadomestilo za bolečine;
Nadomestilo za operacije; Zavarovalnica izplača glede na vrsto operacije, ki je posledica nezgode, dogovorjeni odstotek zavarovalne vsote.
(4) Ostale pogodbene obveznosti zavarovalnice se lahko določijo z dodatnimi pogodbenimi določili.
9. Kakšne so omejitve obveznosti zavarovalnice?
(1) Za posamezne povečane nevarnosti nastanka nezgode zavarovanca mora biti v skladu s premijskim sistemom zavarovalnice plačana višja premija. Za povečano nevarnost se šteje, če nastane nezgoda:
- pri upravljanju in vožnji z zračnimi plovili vseh vrst, razen če je zavarovanec udeležen kot potnik v javnem prometu;
- pri treningu in udeležbi na javnih športnih tekmovanjih v naslednjih športnih panogah: drsanje (hitrostno in umetnostno), gimnastika (orodna in športna), jahanje (jockey, ovire, učitelj xxxxxxx), lahka atletika, mečevanje, odbojka, sa- bljanje, surfanje. Za naštete športne panoge predstavljajo povečano nevar- nost tako športniki kot tudi trenerji. Zanje je ob povišani premiji omejeno tudi izplačilo zavarovalnin na največ 50.000 EUR za primer nezgodne smrti ter na največ 75.000 EUR za primer invalidnosti. Kritje dnevnega nadomestila je v teh primerih izključeno;
- zavarovancu, ki zaradi osebnega stanja predstavlja povečano nevarnost zaradi tega, ker je prebolel kakšno težjo bolezen, ali je bil ob sklenitvi za- varovalne pogodbe težje bolan, ali ima prirojene ali pridobljene težje telesne hibe ali pomanjkljivosti. Za zavarovanca, ki zaradi osebnega stanja predstavlja povečano nevarnost se šteje tudi tisti, ki ima hibe, pomanjkljivosti ali bolez- ni, zaradi česar je njegova splošna delovna sposobnost zmanjšana ali je po pogojih zavarovalnice več kot 20 % invalid.
(2) Zavarovanja ni mogoče skleniti za športnike, ki za svojo športno dejavnost dobivajo plačo in/ali se udeležujejo treningov oz. tekmovanj na državni ravni.
Nezgodno zavarovanje prav tako ni mogoče skleniti za športnike in/ali trenerje, ki so registrirani člani športne organizacije v naslednjih športnih panogah:
akrobatika, alpinizem (odprave, plezanje, vzpenjanje, športno plezanje ipd.),
alpsko smučanje, avtomobilizem, badminton, biatlon, bob, boks, borilne veščine (jiujitsu, judo, karate, rokoborba ipd.), deskanje na snegu, hokej na ledu in travi, jamarstvo, kolesarstvo, košarka, kotalkanje, motociklizem, nogomet, podvodni ribolov, potapljanje, rokomet, rolanje, rugby in ameriški nogomet, sankanje, skoki v vodo, smučarski skoki in poleti, smučarski tek, squash, športi na divjih vodah (kajak, rafting ipd.), tenis.
(3) Obseg obveznosti zavarovalnice je pri zgoraj naštetih povečanih nevarnostih (ob upoštevanju sestavnih delov zavarovalne pogodbe) omejen, če o povečani nevarnosti ob sami sklenitvi zavarovalne pogodbe ni obstajal poseben dogo- vor in zato ni bila plačana ustrezna višja premija. V tem primeru se pogod- beno dogovorjene zavarovalnine zmanjšajo v razmerju med premijo, ki je bila plačana in premijo, ki bi morala biti plačana glede na povečano nevarnost. Če je nevarnost nastanka nezgode tako velika, da zavarovalnica nezgodnega zavarovanja ne bi sklenila, zavarovalnica ni dolžna izplačati nobene zavaroval- nine, zavarovalna pogodba se z dnem obvestila o nezgodi prekine, zavarova- lec pa je dolžan plačati premijo do dneva obvestila zavarovalnice o nastanku nezgode.
(4) Če zavarovanec utrpi nezgodo kot sopotnik pri vožnji z vozilom, ki ga vozi voznik pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih substanc, za- varovalnica izplača zavarovalnino znižano za 50 %. Zavarovalnica zniža za- varovalnino za enak delež tudi v primerih, če se ugotovi, da zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaščitne čelade ali ni bil pripet z varnostnim pasom, kot to predpisuje Xxxxx o varnosti cestnega prometa.
(5) Če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika, zavarovalnica ni obve- zana na izplačilo zavarovalnine v celoti, temveč v sorazmernem deležu, glede na povečane posledice, ki so zaradi tega nastale.
(6) V primeru, da se zavarovanec ne odloči za svetovano (npr. operativno) zdrav- ljenje, ki bi pričakovano izboljšalo njegovo zdravstveno stanje (zmanjšalo stopnjo trajne invalidnosti), zavarovalnica prizna le 50% ugotovljene stopnje invalidnosti in izplača le 50% zavarovalnine za ostala dogovorjena kritja.
(7) Če so na poškodbo, nastalo zaradi nezgode, vplivala tudi obolenja, degenera- tivne spremembe oziroma stanja ali hibe, se obveznost zavarovalnice zmanjša ustrezno deležu vpliva obolenja, degenerativne spremembe oziroma stanja ali hibe.
10. Kdaj je obveznost zavarovalnice izključena?
(1) Obveznost zavarovalnice ne nastane, če pride do nezgode:
- zaradi potresa;
- zaradi vojne, vojnih operacij ali uporov;
- v neposredni ali posredni povezavi s terorističnim dejanjem, tudi če je na nezgodo skupaj s terorističnim dejanjem vplival še kak drug vzrok ali dejanje. Šteje se, da je teroristično dejanje vsako nasilno dejanje, ki ogroža človeško življenje, premično oziroma nepremično premoženje ali infrastrukturo in sicer s silo, nasiljem ali grožnjo in je izvedeno zaradi političnih, verskih, ideoloških ali podobnih namenov, ter ima namen vplivati na vlado kakšne države ali ustraho- vati javnost ali katerikoli njen del ali pa ima tak učinek. Za teroristično dejanje se šteje tako dejanje, ki je izvedeno samostojno, kakor tudi tisto, ki je izvedeno v povezavi s katerokoli organizacijo ali oblastjo;
- zaradi udeležbe v oboroženih akcijah;
- pri upravljanju zračnih ali vodnih plovil, motornih ali drugih vozil, brez pred- pisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje; šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško dovoljenje, kadar zaradi priprav in pri opravljanju izpita za pridobitev uradnega dovoljenja vozi pod neposrednim nadzorstvom osebe, ki po obstoječih predpisih lahko poučuje;
- ob izvajanju poklicnih dejavnosti v zvezi z vzdrževanjem in delom neposred- no povezanim z zračnimi (tudi vesoljskimi) plovili;
- zaradi poskusa ali izvršitve samomora ne glede na razlog;
- zaradi tega, ker je zavarovalec, upravičenec ali zavarovanec namerno povzročil nezgodo; če pa je več upravičencev, nima zavarovalnica nobene obveznosti do tistega upravičenca, ki je namerno povzročil nezgodo;
- pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja, pri pobegu ali udeležbi pri takšnem dejanju, v primeru, ko je zavarovanec ali upravičenec storilec, sostorilec, napeljevalec ali pomagač pri takih dejanjih;
- pri pretepu ali fizičnem obračunavanju, pri katerem je zavarovanec sodeloval ali ga je povzročil z verbalnim ali drugačnim izzivanjem;
- zaradi vpliva ionizirajočega sevanja, jedrskega orožja ali jedrske energije;
- zaradi uporabe drog oz. drugih psihoaktivnih substanc ali zaradi prekomerne uporabe zdravil, v nasprotju z navodili lečečega zdravnika;
- zaradi delovanja alkohola ali mamil oz. psihoaktivnih substanc na zavaro- vanca ob nezgodi.
Po teh pogojih se šteje, da je nezgoda nastala zaradi dokazane vzročne zveze delovanja alkohola na zavarovanca, če je zavarovanec kot voznik motornega vozila imel ob nezgodi v krvi več kot 10,855 milimolov (0,5 ‰) alkohola, ali več kot 21,710 milimolov (1 ‰) ob drugih nezgodah; če je alkotest pokazal alko- holiziranost, zavarovanec pa ni poskrbel, da bi bila s krvno analizo ugotovljena stopnja njegove alkoholiziranosti, ali če je zavarovanec odklonil ali se izmaknil možnosti ugotavljanja stopnje njegove alkoholiziranosti.
Šteje se, da je nezgoda nastala zaradi dokazane vzročne zveze delovanja mamil oz. psihoaktivnih substanc na zavarovanca, če se s strokovnim pregle- dom ugotovi prisotnost teh substanc, ali če je zavarovanec odklonil ali se izmaknil možnosti ugotavljanja prisotnosti mamil oz. psihoaktivnih substanc v njegovem organizmu.
(2) Obveznost zavarovalnice je izključena tudi za nezgode:
- ki imajo za posledico poškodbe vratu ali vratne hrbtenice in te vrste poškodbe niso medicinsko dokumentirane najkasneje 48 ur po nezgodi;
- za katere ne obstaja uradno potrdilo o vzroku in nastanku. Za uradno potrdilo šteje policijski zapisnik, izjave prič, razen prič prvega dednega reda (izjave prič morajo biti podane pred notarjem), in zdravniško potrdilo, ki izkazuje, da je prišlo do nezgodne poškodbe.
(3) Zavarovalnica nima obveznosti izplačila zavarovalnine, če v času nastanka za- varovalnega primera zavarovalno kritje ni obstajalo.
11. Kdaj je potrebno premijo plačati in kakšne so posledice neplačila premije?
(1) Premija za zavarovalno leto se plača v celoti vnaprej, razen če glede načina plačevanja premije obstaja drugačen dogovor. V tem primeru je potrebno vnaprej plačati prvi obrok premije, s čimer se v skladu s 7. členom vzpostavi zavarovalno kritje.
(2) Če je dogovorjeno, da se letna premija plačuje v polletnih, četrtletnih ali mesečnih obrokih, pripada zavarovalnici v trenutku nastanka zavarovalnega primera celotna letna premija za tekoče zavarovalno leto. Zavarovalnica ima pravico, da ob kakršnem koli izplačilu iz navedenega zavarovanja odtegne letno premijo tekočega zavarovalnega leta in tudi zapadle obveznosti zavarov- alca do zavarovalnice iz kakšnih drugih pravnih naslovov (npr. neplačane za- padle premije iz drugih zavarovalnih pogodb).
(3) Premija se plačuje na račun zavarovalnice. Če je premija nakazana po pošti, se šteje, da je plačana ob 24.00 uri tistega dne, ko je bila plačana na pošti. Če se premija plača preko banke, se šteje, da je plačana ob 24.00 uri tistega dne, ko je bil banki izročen nalog.
(4) Za vsak dan prekoračitve roka plačila premije lahko zavarovalnica zaračuna zakonske zamudne obresti.
(5) Če premija ni plačana do dogovorjenega roka in tega tudi ne stori kakšna druga zainteresirana oseba, preneha zavarovalno kritje po 30 dneh od dneva, ko je zavarovalnica s priporočenim pismom zavarovalca obvestila o zapadlosti premije in pravnih posledicah njenega neplačila, pri čemer pa ta rok ne poteče prej kot 30 dni po zapadlosti premije.
(6) Po izteku roka iz prejšnjega odstavka je v primeru neplačila premije razdrta tudi zavarovalna pogodba, če je zavarovalnica zavarovalca na to opozorila v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti.
(7) Če je bilo dogovorjeno obročno plačevanje premije, pa posamezni obrok ni plačan v roku, ki je za to predviden, lahko na podlagi zahteve zavarovalnice, zapade v plačilo celoletna premija. Dogovor o obročnem plačevanju premije je s tem odpovedan.
(8) Premija, ki je bila dogovorjena za celo tekoče zavarovalno leto, pripada za- varovalnici, če je zavarovanje prenehalo pred dogovorjenim potekom zaradi izplačila zavarovalne vsote za smrt ali izplačila zavarovalnine za popolno in- validnost, kakor tudi v primeru, če je v tekočem letu nastal kakršen koli drug zavarovalni primer. V ostalih primerih prenehanja zavarovalne pogodbe pred dogovorjenim rokom pripada zavarovalnici premija samo do konca dneva, do katerega je trajalo zavarovalno kritje, če ni določeno drugače.
12. Kakšne so posledice spremembe nevarnosti med trajanjem zavarovanja?
(1) Na podlagi zavarovalne pogodbe je zavarovalec oz. zavarovanec dolžan pri- javiti spremembo rednih delovnih nalog, ki jih zavarovanec opravlja (tudi spre- membo zavarovančevega poklica).
(2) Če po preučitvi prijavljene spremembe nevarnosti zavarovalnica ugotovi, da se zaradi nje poveča nevarnost, lahko predlaga povečanje premije, če pa se je nevarnost zmanjša, ima zavarovalec pravico do zmanjšanja premije ali povečanja zavarovalnih vsot. Spremenjene zavarovalne vsote in spremenjena premija veljajo od dneva spremembe delovnih nalog.
(3) Če spremembe delovnih nalog zavarovalec oz. zavarovanec ne prijavi, ali na spremembo premije zavarovalec ne pristane v roku 14 dni, pa nastane za- varovalni primer, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med plačano premijo in premijo, ki bi morala biti plačana.
(4) Zavarovalec oz. zavarovanec je dolžan prijaviti zavarovalnici tudi vsako spre- membo zavarovančevega stalnega ali začasnega bivališča v primeru, ko je novo stalno ali začasno bivališče izven območja države Republike Sloveni- je. V tem primeru obstaja polno zavarovalno kritje naprej le, če zavaroval- nica po naznanitvi novega stalnega ali začasnega prebivališča potrdi obseg obstoječega zavarovalnega kritja. Če novo stalno ali začasno prebivališče izven območja Republike Slovenije ni prijavljeno, ugasne zavarovalno kritje po zavarovalni pogodbi za vse zavarovalne primere, ki nastanejo izven območja Evropske unije.
(5) Zavarovalec oz. zavarovanec je dolžan med trajanjem zavarovalne pogodbe prijaviti zavarovalnici nastop zavarovančeve brezposelnosti (izguba redne za- poslitve za določen ali nedoločen čas) oz. zavarovančevo upokojitev. Zavarov- alnica ima v takem primeru pravico, da predlaga spremembo zavarovalnega kritja in spremembo premije po pogodbi. Če zavarovalec v roku 14 dni ne pristane na predlagane spremembe, se šteje, da je zavarovalna pogodba s koncem zavarovalnega leta odpovedana.
Če nastop brezposelnosti oz. upokojitve ni bil prijavljen zavarovalnici, ima to naslednje posledice na obseg zavarovalnega kritja:
- v trenutku nastopa brezposelnosti preneha zavarovalno kritje za dnevno na- domestilo;
- ob upokojitvi preneha zavarovalno kritje za dnevno nadomestilo s koncem zavarovalnega leta, v katerem se je zavarovanec upokojil.
13. Kaj je potrebno storiti ob nastopu zavarovalnega primera?
(1) Zavarovalnica ne more izpolniti svojih obveznosti, ki so dogovorjene z zavarov- alno pogodbo, brez sodelovanja zavarovalca, zavarovanca oz. upravičenca.
(2) Zavarovanec je v primeru nezgode dolžan:
- takoj, ko je to mogoče (najpozneje v 48 urah po nezgodi), iti k zdravniku oziroma poklicati zdravnika zaradi pregleda in nudenja pomoči;
- nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih;
- zavarovalnici pisno prijavi nezgodo, brž ko mu zdravstveno stanje to omogoča;
- izpolniti obrazec zavarovalnice za prijavo nezgode;
- v prijavi nezgode zavarovalnici podati vsa potrebna obvestila in podatke, zlasti o kraju in času, ko se je nezgoda pripetila, popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki je zavarovanca pregledal neposredno po nezgodi ali ga je zdravil, izvid zdravnika o vrsti telesnih poškodb, o nastalih in morebitnih posledicah, kakor tudi vse podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je zavarovanec morebiti imel že pred nezgodo.
(3) Če je nezgoda povzročila zavarovančevo smrt, mora upravičenec to takoj pisno prijaviti zavarovalnici in priskrbeti potrebno dokumentacijo (izpis iz kn- jige umrlih, zdravniško potrdilo o smrti in vzroku smrti oziroma obdukcijski zapisnik).
(4) Za ugotovitev pomembnih okoliščin, ki so povezane s prijavljeno nezgodo, lahko zavarovalnica zahteva od zavarovanca, zavarovalca, upravičenca na- knadna pojasnila, te osebe pa so zahtevana pojasnila dolžne dati oz. so dolžni pooblastiti zavarovalnico za pridobitev vseh potrebnih podatkov in pojasnil od katerekoli druge pravne ali fizične osebe.
(5) Zavarovanec oz. upravičenec se obvezuje, da bo zahtevano medicinsko do- kumentacijo pridobil sam na lastne stroške in jo predložil na vpogled zdravniku cenzorju zavarovalnice.
(6) Zavarovalnica si pridržuje pravico, da lahko zahteva dodatne preglede zavaro- vanca pri zdravnikih, ki jih za to pooblasti sama. Stroške teh pregledov nosi zavarovalnica.
(7) Za povrnitev dogovorjenih stroškov je potrebno zavarovalnici predložiti origi- nalne račune, ki jih obdrži zavarovalnica.
(8) Dokler zavarovanec oz. upravičenec ne izpolni obveznosti določenih v tem členu, zavarovalnica ni dolžna izplačati zavarovalnine in ne pride v zamudo.
14. Kako se določi višina zavarovalnine?
(1) Zavarovalnica je dolžna plačati zavarovalnino oziroma povračilo stroškov samo, če nezgoda nastane med trajanjem zavarovalnega kritja in če so bile posledice nezgode, ki predstavljajo zavarovalni primer po teh pogojih, medicinsko ugo- tovljene najkasneje v enem letu po nezgodi.
(2) Nezgodna smrt; Če zavarovanec umre zaradi nezgode v roku enega leta po nezgodi, mora upravičenec predložiti zavarovalno polico in dokazila, da je bila smrt posledica nezgode. Predložiti je potrebno tudi dokazila o plačilu premij, če zavarovalnica tako zahteva. Če oseba, ki nastopa kot upravičenec, ni kot taka izrecno navedena v zavarovalni pogodbi, mora dokazati pravico do zavarovalne vsote za primer nezgodne smrti.
(3) Trajna invalidnost; Če so zaradi nezgode trajno omejene zavarovančeve telesne sposobnosti se po teh pogojih šteje, da je nastopila trajna invalidnost. Če zaradi nezgode nastopi invalidnost, mora zavarovanec predložiti zavarov- alno polico, dokazilo o plačilu premij, dokazilo o okoliščinah nastanka nez- gode in dokaze o ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje trajne invalidnosti (zdravniško spričevalo o invalidnosti). Če zavarovanec umre zaradi nezgode v roku enega leta od nezgode, upravičencem ne pripada zavaroval- nina iz naslova trajne invalidnosti;
a) Končna stopnja invalidnosti se določa po Tabeli invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela), ki je navedena v zavarovalni pogodbi. Če kakšna ob- lika posledice ali izgube posameznih udov ali organov v tabeli ni predvidena, določi stopnjo invalidnosti skladno s podobnimi oblikami posledic ali izgub, ki so predvidene v tabeli, zdravnik cenzor zavarovalnice. Zavarovančeve indi- vidualne sposobnosti, socialni položaj ali delovno področje (poklicna sposob- nost), se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.
b) Ob izgubi ali poškodbi več udov ali organov zaradi ene ali več nezgod, se odstotki invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo, vendar izplača zavarovalnica za trajno invalidnost največ zavarovalnino za 100 % invalidnost.
c) Za večkratne poškodbe na istem udu ali organu, ki zapustijo trajne pos- ledice, lahko zavarovalnica v skupnem znesku izplača največ tisti odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki je po Tabeli določen za popolno izgubo uda ali organa.
č) Če je bil zavarovanec invalid že pred nezgodo, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v primeru, če zavaro- vanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti (ki se prav tako ugotavlja po Xxxxxx) in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po tabeli predvidena za popolno izgubo uda ali organa oziroma negibnosti sklepa, upoštevaje določila 8. člena 3. odstavka teh pogojev, ki se nanaša na invalidnost.
d) Stopnja invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo, vendar ne pred potekom enega leta po nezgodi. Če to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi stopnja invalidnosti.
e) Dokler ni mogoče ugotoviti stopnje zavarovančeve invalidnosti, mora za- varovalnica izplačati znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj ugotovi, da bo ostal trajno.
f) Če obstaja dvom o ustreznosti ugotovljene končne stopnje invalidnosti lah- ko zavarovanec v treh letih po dnevu nezgode ob predložitvi ustrezne doku- mentacije zahteva ponovno ugotovitev stopnje invalidnosti in s tem ponovno določitev višine ustrezne zavarovalnine. Pravica zahtevati naknadno ugoto- vitev stopnje invalidnosti po tej točki pripada tudi zavarovalnici.
g) Če zavarovanec umre v roku enega leta po nezgodi in vzrok smrti ni nez- goda ter je že bila ugotovljena stopnja invalidnosti, izplača zavarovalnica za- varovalnino za že ugotovljeno stopnjo invalidnosti; če stopnja invalidnosti še ni bila ugotovljena, pa zavarovalnino za tisti stopnjo invalidnosti, s kateri bi morala računati na podlagi celotne zdravstvene dokumentacije.
h) Če zavarovanec umre zaradi iste nezgode ali iz drugega razloga po enem letu od nezgode, izplača zavarovalnica za že ugotovljeno stopnjo invalidnosti; če stopnja invalidnosti še ni bila ugotovljena, pa zavarovalnino za tisti stopnjo invalidnosti, s kateri bi morala računati na podlagi celotne zdravstvene doku- mentacije.
(4) Dnevno nadomestilo; Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo pre- hodno popolno nesposobnost za delo v okviru poklica, ki ga zavarovanec opravlja, in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevnega nado- mestila, izplača zavarovalnica zavarovancu to nadomestilo v dogovorjeni višini od dneva, določenega v polici (upoštevanje dogovorjene karence). Če ta dan ni določen, pa od prvega dne, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do zadnjega dne trajanja prehodne nesposobnosti za delo.
a) Dnevno nadomestilo se izplača samo za dneve medicinsko dokumenti- ranega aktivnega zdravljenja po poškodbi. Dnevno nadomestilo za aktivno zdravljenje na podlagi zdravstvene dokumentacije priznava oziroma določa zavarovalnica. Za aktivne dneve zdravljenja se ne šteje naslednje: medicinsko nedokumentirani dnevi aktivnega zdravljenja, dnevi čakanja na posamezno preiskavo, sprejem v bolnišnico, sprejem na operacijo in razne terapije ali druge preiskave, čas čakanja zaradi pregleda pri invalidski komisiji, čas med dnevom pregleda zaključenega aktivnega zdravljenja po poškodbi in časom planiranega pregleda v posamezni ambulanti, z namenom kontrole oziroma določanja preostalih posledic po posamezni poškodbi in čas, ko zavarovanec zaradi zmanjšane delovne zmožnosti opravlja delo v skrajšanem delovnem času.
Zavarovanec mora predložiti celotno medicinsko dokumentacijo, katera ned- voumno dokazuje trajanje aktivnega zdravljenja. V vseh spornih primerih za- varovalnica prizna dnevno nadomestilo izključno na podlagi mnenja zdravnika cenzorja. Dnevno nadomestilo se izplača le za čas, ko je bil zavarovanec pre- hodno popolnoma nesposoben za opravljanje svojega rednega dela.
b) Izjemoma - glede na poklic zavarovanca - se prizna dnevno nadomestilo tudi za čas imobilizacije (mavec, longeta), če je zavarovanec med tem časom opravljal svoje redno delo.
c) Dnevno nadomestilo se izplača največ za 200 dni prehodne nesposobnosti za delo za isti zavarovalni primer in sicer v obdobju največ dveh let po dnevu nezgode. Dnevno nadomestilo se prizna za največ tri zavarovalne primere (nezgode) v posameznem zavarovalnem letu, vendar skupaj ne več kot 200 dni.
č) Če je bila prehodna delovna nesposobnost podaljšana zaradi katerih drugih zdravstvenih razlogov, je zavarovalnica dolžna izplačati dnevno nadomestilo samo za trajanje nesposobnosti za delo, ki je izključno posledica nezgode.
d) Dnevno nadomestilo za zdravljenje natega vratnih mišic, zvina vratne hrbtenice in podobnih diagnoz se izplača največ za 42 dni.
e) Dnevno nadomestilo za aktivno fizikalno terapijo po nezgodi se prizna največ za 42 dni za eno nezgodo.
f) Ob ponovljenih enakih ali podobnih poškodbah na istih delih telesa se pri vsaki naslednji poškodbi, višina zavarovalnine iz naslova dnevnega nadomes- tila zmanjša za 25 %.
g) Dnevno nadomestilo se ne izplača v primerih iz 5. odst. 12. člena.
h) Če je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za delo, mora o tem predložiti potrdilo zdravnika, ki ga je zdravil, s popolno diagnozo. To potrdilo - spričevalo - mora poleg zdravniškega izvida vsebovati tudi točne podatke o tem, kdaj se je pričel zdraviti in od katerega do katerega dne je bil nesposoben opravljati svoje redne delovne naloge in dela ter opis poteka aktivnega zdravljenja.
i) Med obvezno dokumentacijo se šteje Xxxxxxxx o upravičeni zadržanosti od dela (bolniški listi) ter v primeru izostanka od dela več kot 30 koledarskih dni tudi odločba imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slo- venije. V primeru, da tega ni možno predložiti, preda zavarovalnica dokumen- tacijo zdravniku cenzorju, ki o tem odloči.
(5) Bolnišnični dan; Če je po mnenju zdravnika potrebno stacionarno bolnišnično zdravljenje zaradi nezgode in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo bolnišničnega dneva, izplača zavarovalnica zavarovalnino v odvisnosti od števila dni, preležanih v bolnišnici. Bolnišnični dan se izplača največ za 200 dni za isti zavarovalni primer in sicer v obdobju največ dveh let po dnevu nezgode. Število dni se ugotovi na podlagi odpustnega lista, ki ga izda bolnišnica.
Za stacionarno bolnišnično zdravljenje po teh pogojih se ne šteje zdravljenje v dnevnih klinikah oz. bolnišnicah, v zdraviliščih, domovih za onemogle in os- tarele s svojimi bolniškimi oddelki ter v zdravstvenih ustanovah in domovih za živčne in duševne bolnike ali v podobnih ustanovah.
(6) Stroški zdravljenja; Če je posledica nezgode okvara zavarovančevega zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč in je po zavarovalni pogodbi dogovor- jena tudi povrnitev stroškov zdravljenja, povrne zavarovalnica po predloženih dokazilih vse nujne stroške zdravljenja, vendar največ do vsote, ki je navedena na polici.
a) Med nujne stroške zdravljenja štejejo stroški pregledov in drugih preiskav, stroški predpisanih zdravil s strani lečečega zdravnika, stroški operativnih posegov kot tudi stroški zdraviliškega zdravljenja, vendar samo, če je bil za- varovanec tja napoten v skladu z določili Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v zvezi s koriščenjem pravic iz obveznega zavaro- vanja; povrnejo pa se samo tisti stroški zdraviliškega zdravljenja, ki nastanejo v okviru tega napotila.
b) Med stroške zdravljenja se štejejo tudi stroški za umetne ude in stroški za nakup drugih pripomočkov, če je to po presoji zdravnika nujno potrebno.
c) Med stroške zdravljenja štejejo tudi stroški nujnega reševanja v gorah ali na vodi v višini dogovorjene zavarovalne vsote, vendar ne več kot 3.000 EUR.
č) Xxxxxxx za zdravljenje, nabavo ali zamenjavo zob ali dela zoba so izključeni iz kritja. Iz kritja so izključeni tudi potni stroški.
d) Zavarovalnica je dolžna povrniti samo tiste stroške zdravljenja, ki jih mora plačati zavarovanec sam in jih nima pravico zahtevati iz naslova obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ter so nastali v roku dveh let od dneva nezgode.
(7) Stroški kozmetičnih operacij; Če je imel zavarovanec zaradi posledic nez- gode kozmetično operacijo in je po zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev stroškov kozmetične operacije, povrne zavarovalnica stroške op- eracije ter nujne stroške za nego in bivanje v bolnišnici. Stroški se povrnejo največ do višine na polici dogovorjene zavarovalne vsote.
Za kozmetično operacijo velja zdravstvena obravnava, ki sledi zaključku zdrav- ljenja in katere cilj je odpraviti skaženost - prizadetosti zunanje podobe zavaro- vanca, ki je posledica nezgode. Kozmetična operacija v smislu teh pogojev mora biti opravljena v roku 3 let od nezgode. Xxxxxxx za zdravljenje, nabavo ali zamenjavo zob ali dela zoba so izključeni iz kritja.
(8) Nadomestilo za bolečine pri zlomih; Če se je zavarovanec zaradi medicin- sko nujnega zdravljenja bolnišnično ali ambulantno zdravil zaradi popolnega zloma kosti (med popolni zlom kosti ne štejejo fisure in abrupcije kosti), ki je posledica nezgode, izplača zavarovalnica naslednje obveznosti:
a.) pri stacionarnem bolnišničnem zdravljenju (šteje se število nočitev v bolnišnici), ki traja:
- več kot 30 dni - 100% zavarovalne vsote, dogovorjene na polici;
- od 4 do 30 dni – 50% zavarovalne vsote, dogovorjene na polici;
- manj kot 4 dnevi- 20% zavarovalne vsote, dogovorjene na polici;
b.) pri ambulantnem zdravljenju 20% zavarovalne vsote, dogovorjene na polici.
Zdravljenja in bivanja v zdraviliščih, dnevnih klinikah oz. bolnišnicah, sena- torjih, domovih za rekreacijo in oddih, domovih za onemogle in ostarele s svojimi bolniškimi oddelki ter v zdravstvenih ustanovah in domovih za živčne in duševne bolnike ali v podobnih ustanovah ne štejejo za medicinsko nujna bolnišnična zdravljenja.
Nadomestilo se izplača le enkrat na nezgodo, tudi če je posledica ene nez- gode več popolnih zlomov kosti.
(9) Nadomestilo za operacijo; Nadomestilo se izplača zaradi medicinsko nujne operacije, ki je posledica nezgode. Vse operacije so razdeljene v 5 skupin (zelo težke, težke, srednje težke, lažje in enostavne). Višina nadomestila je odvisna od vrste operacije in sicer zavarovalnica izplača za:
- zelo težko operacije: 200% dogovorjene zavarovalne vsote
- težke operacije: 100% dogovorjene zavarovalne vsote
- srednje težke operacije: 50% dogovorjene zavarovalne vsote
- lažje operacije: 25% dogovorjene zavarovalne vsote
- enostavne operacije: ni izplačila
Razvrstitev operacije v gornje vrste je razvidna iz priloge 2 k tem splošnim pogojem. Operacije, ki v prilogi niso navedene, so razvrščene med enostavne operacije, razen če jih zdravnik cenzor zavarovalnice razvrsti v eno od ostalih skupin. Zavarovalnica si pridržuje pravico, da nujnost operacije in zdravstveno stanje zavarovanca preveri zdravnik, ki ga ona imenuje. Zavarovalnica izplača dogovorjeno zavarovalnino le za operacije, do katerih pride v dveh letih od dneva nezgode in so potrebne za odpravo posledic nezgode.
Zavarovalnica bo izplačala nadomestilo v tisti višini, ki je bilo dogovorjeno v trenutku nastanka nezgode, ne glede na višino nadomestila v času operacije.
Če se na isti dan ali v enem postopku opravi več kot en kirurški poseg po teh pogojih, bo zavarovalnica izplačala le nadomestilo, ki pripada za poseg, ki mu pripada višje izplačilo.
Upravičenec ni upravičen do nadomestila za operacijo, če zavarovanec umre v roku 15 dni po opravljeni operaciji.
(10) Izplačano dnevno nadomestilo za prehodno nesposobnost za delo in more- bitno povrnjeni stroški zdravljenja, ne vplivajo na izplačila iz naslova nezgodne smrti in invalidnosti.
(11) Zavarovalnica ima pravico na svoje stroške ukreniti vse potrebno za pregled zavarovanca pri zdravniku, zdravniških komisijah ali zdravstvenih ustanovah. V primeru, da zavarovanec oz. upravičenec zavarovalnici to onemogoči, je zavarovalnica prosta svojih obveznosti.
15. Kako zavarovalnica izplača zavarovalnino?
(1) Zavarovalnica izplača zavarovalnino zavarovancu oziroma upravičencu v 14 dneh po tem, ko je prejela zadnji potrebni dokument, s katerim je v skladu s 13. in 14. členom teh pogojev nesporno dokazan obstoj in višina njene obveznosti. Vse dokler upravičenec oziroma zavarovanec ne izpolni vseh ob- veznosti iz zavarovalne pogodbe, zavarovalnica ne more izpolniti svoje ob- veznosti, niti ne prične teči rok iz prejšnjega stavka.
(2) Če se zavarovalnina izplača po pošti ali banki se šteje, da je izplačilo izvršeno ob 24.00 uri tistega dne, ko je bilo na pošti ali banki potrjeno vplačilo.
(3) Če zavarovalnica ne izvrši izplačila v navedenem roku, ima upravičenec pravi- co do zakonskih zamudnih obresti.
16. Kdo plača stroške povezane z uveljavljanjem zahtevka?
(1) Stroške medicinske dokumentacije ter potnih in drugih stroškov ali izgub, ki jih je imel zavarovanec ali upravičenec z uveljavljanjem in dokazovanjem svojih pravic, krije upravičenec oz. zavarovanec v celoti sam.
(2) Stroške odvetniških in drugih storitev zastopanja pri prijavljanju in ugotavljanju zavarovalnega primera krije upravičenec oz. zavarovanec v celoti sam.
(3) Zavarovalnica povrne stroške samo za tisto medicinsko in drugo dokument- acijo, ki izhaja iz zdravniškega pregleda, na katerega je zavarovalnica zavaro- vanca izrecno napotila.
17. Izvedenski postopek
(1) Zavarovalnica in zavarovanec ali zavarovalec oz. upravičenec imajo pravico zahtevati, naj o določenih spornih dejstvih glede vrste in obsega posledic po nezgodi oz. glede tega, ali in v kolikšni meri je poškodba zavarovanca v vzročni zvezi z nezgodo, odločajo zdravniki izvedenci.
(2) Enega izvedenca imenuje zavarovalnica, drugega pa nasprotna stranka. Im- enovana izvedenca pred pričetkom dela imenujeta tretjega izvedenca, ki da svoje strokovno mnenje le, kadar so ugotovitve prvih dveh izvedencev različne in le v mejah njunih ugotovitev.
(3) Vsaka stranka plača stroške izvedenca, ki ga je imenovala. Za tretjega izve- denca plača vsaka stranka polovico stroškov.
18. Kdaj se lahko odpove zavarovalna pogodba?
(1) Odpoved pred nastopom zavarovalnega primera; Vsaka pogodbena stranka lahko zavarovanje z nedoločenim trajanjem ali trajanjem z avtomats- kim podaljševanjem odpove, če ni zavarovanje prenehalo že iz kakšnega dru- gega vzroka. Zavarovanje se odpove pisno, najmanj tri mesece pred potekom tekočega zavarovalnega leta. Če je zavarovanje sklenjeno za več kot 3 leta, sme po poteku tega časa vsaka stranka z odpovednim rokom šestih mesecev odstopiti od pogodbe, s tem da to pisno sporoči drugi stranki.
(2) Odpoved ob nastopu zavarovalnega primera s strani zavarovalca; Za- varovalno pogodbo lahko zavarovalec brez odpovednega roka odpove v roku enega meseca od:
- odklonitve izplačila zahtevka za izplačilo zavarovalnine s strani zavarovalnice;
- pravnomočnosti sodbe v primeru sodnega spora iz te zavarovalne pogodbe;
- zapadlosti obveznosti zavarovalnice pri zavlačevanju izplačila zavarovalnine s strani zavarovalnice.
(3) Odpoved ob nastopu zavarovalnega primera s strani zavarovalnice; Zavarovalno pogodbo lahko zavarovalnica odpove z enomesečnim odpoved- nim rokom v roku enega meseca od:
- dneva, ko pripozna utemeljenost zahtevka za izplačilo zavarovalnine;
- dneva, ko izplača zavarovalnino;
- dneva, ko odkloni zahtevek po izplačilu zavarovalnine, ki je bil dan z goljufi- vim namenom (v tem primeru lahko odpove zavarovalno pogodbo tudi brez odpovednega roka).
(4) Do prenehanja zavarovalne pogodbe pripada zavarovalnici ustrezni del pre- mije.
19. Zastaranje zahtevkov
(1) Terjatve zavarovalca oziroma upravičenca iz zavarovalne pogodbe o nezgod- nem zavarovanju zastarajo v treh letih, šteto od prvega dne po preteku kole- darskega leta, v katerem je terjatev nastala.
(2) Če upravičenec dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnjem odstavku, ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to zvedela; v vsakem primeru pa terjatev zastara v petih letih od dneva, določenega v prejšnjem odstavku.
20. Določanje zavarovalnih upravičencev
(1) Upravičenec za primer zavarovančeve smrti se določi na polici. Če ni na polici ali v posebnih ali dopolnilnih pogojih drugače dogovorjeno, ali sploh ni ničesar določenega, veljajo kot upravičenci v primeru zavarovančeve smrti njegovi za- koniti dediči (upravičenost do izplačila zavarovalnine se v teh primerih izkazuje s pravnomočnim sklepom sodišča o dedovanju).
(2) Za primer invalidnosti, predhodne nesposobnosti za delo in ostala dogovor- jena nadomestila je upravičenec zavarovanec sam, razen če ni drugače dogo- vorjeno.
(3) Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalna vsota oziroma povračilo stroškov izplača njegovim staršem oziroma skrbniku. Zavarovalnica lahko zahteva od teh oseb, da za ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrb- stvenega organa.
(4) Do povrnitve xxxxxxxx je upravičen, če ni drugače dogovorjeno, predlagatelj računov.
21. Varstvo osebnih podatkov
Zavarovalnica se obvezuje, da bo zdravstvene in druge osebne podatke zbirala, obdelovala, shranjevala, posredovala in uporabljala skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov, Zakonom o zdravstveni dejavnosti, Zakonom o zavarovalništvu in Zakonom o obveznih zavarovanjih v prometu.
24. Indeksacija
(1) Če se je zavarovalec odločil za indeksno klavzulo, se zavarovalne vsote enkrat letno povišajo za 3%, prvič v začetku drugega zavarovalnega leta. Pri tem se bodo zavarovalne vsote za nezgodno smrt in invalidnost zaokrožile navzgor na 100 EUR natančno, za nadomestilo za bolečine pri zlomih in nadomestilo za operacijo navzgor na 1 EUR natančno, ostala kritja bodo ostala nespremen- jena. V istem razmerju se zvišajo tudi pripadajoče premije.
(2) V kolikor so v zavarovalni pogodbi navedene kakršne koli omejitve glede izplačila najvišje zavarovalnine, le-te ostanejo nespremenjene.
(3) Indeksacijo lahko zavarovalec ali zavarovalnica kadarkoli pisno odpovesta vsaj tri mesece pred iztekom zavarovalnega leta.
25. Popusti
V primeru, da je na polici priznan popust na sklenjeno življenjsko zavarovanje in življenjsko zavarovanje preneha veljati, se naslednji mesec po prekinitvi življenjskega zavarovanja, ne glede na razlog prekinitve, ukine popust za nezgodno zavarovanje, zavarovalec pa je dolžan plačevati višjo premijo (brez omenjenega popusta).
V primeru, da je na polici priznan popust na število zavarovancev, pa se število zavarovancev med trajanjem zavarovanja spremeni, se z naslednjim mesecem po spremembi števila zavarovancev ustrezno spremeni tudi višina priznanega po- pusta.
22. Sprememba zavarovalnih pogojev in premijskih sistemov
(1) Če zavarovalnica spremeni zavarovalne pogoje ali premijski sistem, je dolžna zavarovalca o tem pisno obvestiti najkasneje 60 dni pred iztekom tekočega zavarovalnega leta.
(2) Če se zavarovalec z novimi zavarovalnimi pogoji ali premijskim sistemom ne strinja, ima pravico, da odpove zavarovalno pogodbo v 30 dneh od dneva, ko je prejel obvestilo zavarovalnice. V tem primeru preneha zavarovalna pogodba veljati z iztekom tekočega leta zavarovanja.
(3) Če zavarovalec zavarovalne pogodbe ne odpove v roku iz prejšnjega odstav- ka, se zavarovalna pogodba z začetkom naslednje zavarovalne dobe spre- meni ob upoštevanju spremenjenih zavarovalnih pogojev oziroma premijskega sistema.
26. Zaključne določbe
(1) Za razmerja iz zavarovalne pogodbe, ki niso urejena s temi splošnimi pogoji, se uporabljajo določila Obligacijskega zakonika.
(2) Za zavarovalno pogodbo se uporablja slovensko pravo.
(3) V skladu z internim pravilnikom zavarovalnice se lahko na njen naslov v prim- eru nesporazuma ali spora v zvezi z zavarovalno pogodbo in postopki za- varovalnice vloži pritožbo. Izvensodno reševanje sporov je organizirano pri Slovenskem zavarovalnem združenju G.I.Z., Xxxxxxx xxxxx 00, Xxxxxxxxx, kjer deluje varuh pravic s področja zavarovalništva ter mediacijski center. Za more- bitne sodne spore je pristojno stvarno pristojno sodišče v Ljubljani.
(4) Za nadzor nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
23. Vročanje pošiljk
(1) Zavarovalnica bo pisna obvestila zavarovalcu (tudi zavarovancu in upravičencu) pošiljala na naslov, ki ga nazadnje pisno sporoči zavarovalnici.
(2) V primeru, da prvi poskus vročitve obvestila ni bil uspešen (npr. zaradi pre- selitve ali odklonitve sprejema), bo zavarovalnica poskušala obvestilo ponovno vročiti. Če tudi druga vročitev ne bo uspešna, se zavarovalec izrecno strinja, da se bo v tem primeru to obvestilo štelo za prejeto ter da bo veljalo, da je zavarovalec z njegovo vsebino seznanjen.
(3) V prejšnjem odstavku navedena domneva uspele vročitve ima na podlagi pogodbenega dogovora z zavarovalcem pravno veljavne učinke.
PRILOGA 1
A) Progresivna invalidnost 350%
St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. | St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. |
1 | 1 | 26 | 28 |
2 | 2 | 27 | 31 |
3 | 3 | 28 | 34 |
4 | 4 | 29 | 37 |
5 | 5 | 30 | 40 |
6 | 6 | 31 | 43 |
7 | 7 | 32 | 46 |
8 | 8 | 33 | 49 |
9 | 9 | 34 | 52 |
10 | 10 | 35 | 55 |
11 | 11 | 36 | 58 |
12 | 12 | 37 | 61 |
13 | 13 | 38 | 64 |
14 | 14 | 39 | 67 |
15 | 15 | 40 | 70 |
16 | 16 | 41 | 73 |
17 | 17 | 42 | 76 |
18 | 18 | 43 | 79 |
19 | 19 | 44 | 82 |
20 | 20 | 45 | 85 |
21 | 21 | 46 | 88 |
22 | 22 | 47 | 91 |
23 | 23 | 48 | 94 |
24 | 24 | 49 | 97 |
25 | 25 | 50 | 100 |
St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. | St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. |
51 | 105 | 76 | 230 |
52 | 110 | 77 | 235 |
53 | 115 | 78 | 240 |
54 | 120 | 79 | 245 |
55 | 125 | 80 | 250 |
56 | 130 | 81 | 255 |
57 | 135 | 82 | 260 |
58 | 140 | 83 | 265 |
59 | 145 | 84 | 270 |
60 | 150 | 85 | 275 |
61 | 155 | 86 | 280 |
62 | 160 | 87 | 285 |
63 | 165 | 88 | 290 |
64 | 170 | 89 | 295 |
65 | 175 | 90 | 300 |
66 | 180 | 91 | 305 |
67 | 185 | 92 | 310 |
68 | 190 | 93 | 315 |
69 | 195 | 94 | 320 |
70 | 200 | 95 | 325 |
71 | 205 | 96 | 330 |
72 | 210 | 97 | 335 |
73 | 215 | 98 | 340 |
74 | 220 | 99 | 345 |
75 | 225 | 100 | 350 |
B) Progresivna invalidnost 540%
St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. | St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. |
1 | 1 | 26 | 28 |
2 | 2 | 27 | 31 |
3 | 3 | 28 | 34 |
4 | 4 | 29 | 37 |
5 | 5 | 30 | 70 |
6 | 6 | 31 | 70 |
7 | 7 | 32 | 70 |
8 | 8 | 33 | 70 |
9 | 9 | 34 | 70 |
10 | 10 | 35 | 70 |
11 | 11 | 36 | 70 |
12 | 12 | 37 | 70 |
13 | 13 | 38 | 70 |
14 | 14 | 39 | 70 |
15 | 15 | 40 | 100 |
16 | 16 | 41 | 100 |
17 | 17 | 42 | 100 |
18 | 18 | 43 | 100 |
19 | 19 | 44 | 100 |
20 | 20 | 45 | 100 |
21 | 21 | 46 | 100 |
22 | 22 | 47 | 100 |
23 | 23 | 48 | 100 |
24 | 24 | 49 | 100 |
25 | 25 | 50 | 150 |
St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. | St. inv. v % | Obveznost zavarovalnice v % od zav. vsote za inv. |
51 | 150 | 76 | 250 |
52 | 150 | 77 | 250 |
53 | 150 | 78 | 250 |
54 | 150 | 79 | 250 |
55 | 150 | 80 | 250 |
56 | 150 | 81 | 255 |
57 | 150 | 82 | 260 |
58 | 150 | 83 | 265 |
59 | 150 | 84 | 270 |
60 | 200 | 85 | 275 |
61 | 200 | 86 | 280 |
62 | 200 | 87 | 285 |
63 | 200 | 88 | 290 |
64 | 200 | 89 | 295 |
65 | 200 | 90 | 300 |
66 | 200 | 91 | 305 |
67 | 200 | 92 | 310 |
68 | 200 | 93 | 315 |
69 | 200 | 94 | 320 |
70 | 250 | 95 | 325 |
71 | 250 | 96 | 368 |
72 | 250 | 97 | 411 |
73 | 250 | 98 | 454 |
74 | 250 | 99 | 497 |
75 | 250 | 100 | 540 |
Primer izračuna:
Pri zavarovalni vsoti za nezgodno invalidnost 50.000 EUR, bi zavarovalnica izplačala zavarovalnino v višini:
- pri progresivni invalidnosti 350 %
pri ugotovljeni stopnji invalidnosti % osnovne zav. vsote zavarovalnina
75% | 225% | 112.500 EUR |
45% | 85% | 42.500 EUR |
25% | 25% | 12.500 EUR |
- pri progresivni invalidnosti 540 %
pri ugotovljeni stopnji invalidnosti % osnovne zav. vsote zavarovalnina
75% | 250% | 125.000 EUR |
45% | 100% | 50.000 EUR |
25% | 25% | 12.500 EUR |
PRILOGA 2 VRSTE OPERACIJ
Zelo težke operacije:
ŠT. VRSTA OPERACIJE |
1. odstranitev intrakranialnega hematoma |
2. kirurško zdravljenje impresijskega zloma lobanje |
3. kirurška odstranitev tumorja/hematoma osrčnika |
4. vstavitev popolne kolčne endoproteze |
5. vstavitev kolenske endoproteze |
6. transplantacija srca |
7. transplantacija pljuč |
8. kirurško zdravljenje korenin spinalnih živcev v spinalnem kanalu |
Težke operacije:
ŠT. VRSTA OPERACIJE |
1. kompletna kolektomija (odstranitev debelega črevesa) |
2. vstavitev popolne ramenske endoproteze |
3. odstranitev očesa |
4. odstranitev šarenice |
5. vitrektomija |
6. popolna laringektomija (odstranitev grla) |
7. stegenska amputacija |
Srednje težke operacije:
ŠT. VRSTA OPERACIJE |
1. odstranitev strdka iz stegenske arterije |
2. splenektomija (odstranitev vranice) |
3. delna gastrektomija (odstranitev želodca) |
4. operacija dimeljske kile |
5. šivanje očesne veznice |
6. osteosinteza stegnenice z žebljem |
7. rekonstrukcija (obnovitev) sklepnih vezi |
8. šivanje živcev |
Lažje operacije:
ŠT. VRSTA OPERACIJE |
1. odstranitev leče |
2. implantacija leče |
3. operativna korekcija bobniča |
4. odprta kirurška korekcija zloma obraznih kosti |
5. šivanje stranskih gleženjskih vezi |
6. operativno zdravljenje rupture Ahilove tetive |
7. amputacija prsta |
8. transkutana oskrba kostnih zlomov |
9. kirurgija tuberkuluma |
Enostavne operacije kot so:
ŠT. VRSTA OPERACIJE |
1. diagnostična artroskopija |
2. rekonstrukcija zloma nosu |
3. kirurška odstranitev zoba |
4. miringotomija (prerez bobniča) |
5. oskrba nosne krvavitve z adstringentnim sredstvom |
6. odstranitev osteosintetskega materiala |
7. šivanje kože |
8. odstranitev tujka roženice |
9. površinska oskrba rane |
10. intraartikularna injekcija (dajanje zdravila v sklep) |
11. transfuzija |
12. konzervativna oskrba zloma podlahtnice (brez kirurškega posega) |
13. in ostale operacije, ki niso razvrščene med zelo težke, težke, srednje težke ali lažje operacije |
Pogoji skupaj s prilogami so bili sprejeti s strani uprave zavarovalnice na seji dne 25.08.2009 in veljajo od 08.09.2009 dalje.