IZJAVA O SPOSOBNOSTI
OBRAZEC št. 4
Ponudnik:
(podizvajalec / partner v skupini)
____________________________
____________________________
____________________________
IZJAVA O SPOSOBNOSTI
Odgovorna oseba ponudnika, _____________________________________________ izjavljam,
(ime in priimek odgovorne osebe)
da za izvedbo javnega naročila »Gradnja mrliške vežice in ureditev okolice na Sela pri Šumberku«, pri kateri se upoštevajo okoljski vidiki, ki je bil objavljen na Portalu javnih naročil, izpolnjujemo pogoje za priznanje sposobnosti po Zakonu o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 12/13 – uradno prečiščeno besedilo, 19/14 in 90/14 – ZDU-1I: v nadaljevanju ZJN-2), in sicer:
kot pravna oseba in naši zakoniti zastopnik, nismo bili pravnomočno obsojeni zaradi naslednjih kaznivih dejanj, ki so opredeljena v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 50/12 - uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju KZ-1):
sprejemanje podkupnine pri volitvah (157. člen KZ-1),
goljufija (211. člen KZ-1),
protipravno omejevanje konkurence (225. člen KZ-1),
povzročitev stečaja z goljufijo ali nevestnim poslovanjem (226. člen KZ-1),
oškodovanje upnikov (227. člen KZ-1),
poslovna goljufija (228. člen KZ-1),
goljufija na škodo Evropske unije (229. člen KZ-1),
preslepitev pri pridobitvi in uporabi posojila ali ugodnosti (230. člen KZ-1),
preslepitev pri poslovanju z vrednostnimi papirji (231. člen KZ-1),
preslepitev kupcev (232. člen KZ-1),
neupravičena uporaba tuje oznake ali modela (233. člen KZ-1),
neupravičena uporaba tujega izuma ali topografije (234. člen KZ-1),
ponareditev ali uničenje poslovnih listin (235. člen KZ-1),
izdaja in neupravičena pridobitev poslovne skrivnosti (236. člen KZ-1),
zloraba informacijskega sistema (237. člen KZ-1),
zloraba notranje informacije (238. člen KZ-1),
zloraba trga finančnih instrumentov (239. člen KZ-1),
zloraba položaja ali zaupanja pri gospodarski dejavnosti (240. člen KZ-1),
nedovoljeno sprejemanje daril (241. člen KZ-1),
nedovoljeno dajanje daril (242. člen KZ-1),
ponarejanje denarja (243. člen KZ-1),
ponarejanje in uporaba ponarejenih vrednotnic ali vrednostnih papirjev (244. člen KZ-1),
pranje denarja (245. člen KZ-1),
zloraba negotovinskega plačilnega sredstva (246. člen KZ-1),
uporaba ponarejenega negotovinskega plačilnega sredstva (247. člen KZ-1),
izdelava, pridobitev in odtujitev pripomočkov za ponarejanje (248. člen KZ-1),
davčna zatajitev (249. člen KZ-1),
tihotapstvo (250. člen KZ-1),
izdaja tajnih podatkov (260. člen KZ-1),
jemanje podkupnine (261. člen KZ-1),
dajanje podkupnine (262. člen KZ-1),
sprejemanje koristi za nezakonito posredovanje (263. člen KZ-1),
dajanje daril za nezakonito posredovanje (264. člen KZ-1),
hudodelsko združevanje (294. člen KZ-1)
kot pravna oseba in naši zakoniti zastopniki nismo bili pravnomočno obsojeni zaradi goljufije zoper finančne interese Evropskih skupnosti v smislu 1. člena Konvencije o zaščiti finančnih interesov Evropskih skupnosti,
nismo uvrščeni v evidenco ponudnikov z negativnimi referencami iz 77.a člena ZJN-2,
izpolnjujemo pogoje za opravljanje dejavnosti, ki je predmet javnega naročila,
nismo v postopku zaradi insolventnosti, drugem postopku zaradi prisilnega prenehanja ali v likvidacijskem postopku,
da nismo bili s pravnomočno sodbo v katerikoli državi obsojeni za prestopek v zvezi z našim poklicnim ravnanjem,
da nismo storili velike strokovne napake iz področja predmeta javnega naročila, ki bi nam bila lahko dokazana s sredstvi, ki jih naročnik lahko utemelji,
da pri dajanju informacij, zahtevanih v skladu z določbami 41. do 49. člena Zakona o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 12/13), v tem ali predhodnih postopkih, nismo namerno podali zavajajočih razlag ali informacij
izpolnjujemo obveznosti v zvezi s plačili prispevkov za socialno varnost v skladu z zakonskimi določbami, ki veljajo v Republiki Sloveniji,
izpolnjujemo obveznosti v zvezi s plačili davkov v skladu z zakonskimi določbami Republike Slovenije.
Izjavljamo, da bomo pri izvedbi naročila v celoti upoštevali zahteve, ki izhajajo iz Uredbe o zelenem javnem naročanju (Uradni list RS, št. 102/11, 18/12, 24/12, 64/12 in 2/13), Priloga 7: Temeljne okoljske zahteve za stavbe, in bomo pri gradnji zagotovili, da se izpolnijo zahteve.
Les, ki ga bomo uporabili pri izvedbi naročila, izvira iz zakonitih virov. Izpolnjevanje tega pogoja dokazujemo na naslednji način (ustrezno označi):
potrdilo, da ima blago znak za okolje tipa I, iz katerega izhaja, da blago izpolnjuje zahteve, ali
potrdilo FSC3 ali PEFC4 zadnjega v skrbniški verigi lesa, ali
potrdilo o vzpostavljenem sistemu sledljivosti, ki ga izda neodvisna akreditirana institucija kot del standarda ISO 9001, standarda ISO 14001 ali sistema upravljanja EMAS, ali
dovoljenje FLEGT5, če les izhaja iz države, ki je podpisala prostovoljni sporazum o partnerstvu z EU, ali
drugo ustrezno dokazilo, iz katerega izhaja, da so izpolnjene zahteve: _____________________________ (navedite dokazilo).
Dokazila so priloga tej izjavi.
Obenem izjavljamo, da:
naročnik lahko pridobi potrdila, ki se nanašajo na zgoraj navedeno iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, organi, lokalne skupnosti ali nosilci javnih pooblastil, sam,
da bomo, v kolikor bo naročnik zahteval, v postavljenem roku, naročniku izročili ustrezna potrdila, ki se nanašajo na zgoraj navedeno in se ne vodijo v uradnih evidencah državnih organov, organov lokalnih skupnosti ali nosilcev javnih pooblastil.
Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »Gradnja mrliške vežice in ureditev okolice na Sela pri Šumberku«, pri kateri se upoštevajo okoljski vidiki pridobi osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil za naše pooblaščene osebe za zastopanje:
(opomba: vpisati podatke za vse zakonite zastopnike, ki se morajo tudi podpisati!)
ime in priimek zakonitega zastopnika: _____________________________________________
naslov bivališča: ________________________________________________________________
funkcija: _______________________________________________________________________
podpis: ________________________________________________________________________
ime in priimek zakonitega zastopnika: _____________________________________________
naslov bivališča: ________________________________________________________________
funkcija: _______________________________________________________________________
podpis: ________________________________________________________________________
ime in priimek zakonitega zastopnika: _____________________________________________
naslov bivališča: ________________________________________________________________
funkcija: _______________________________________________________________________
podpis: ________________________________________________________________________
ime in priimek zakonitega zastopnika: _____________________________________________
naslov bivališča: ________________________________________________________________
funkcija: _______________________________________________________________________
podpis: ________________________________________________________________________
ime in priimek zakonitega zastopnika: _____________________________________________
naslov bivališča: ________________________________________________________________
funkcija: _______________________________________________________________________
podpis: ________________________________________________________________________
Izjavo o priznanju sposobnosti podajamo pod kazensko in materialno odgovornostjo.
Za tem obrazcem prilagamo:
S.BON-1
in
BON-2 (ali potrdilo poslovne banke ali bank pri katerih imamo odprt (ali odprte) transakcijske račune).
kraj: ______________________ |
žig |
___________________________ (podpis odgovorne osebe) |
datum: ____________________ |
______________________________________________________________________________
Navodilo: Ponudnik mora obrazec št. 4 izpolniti. Izjava mora biti datirana, žigosana in podpisana s strani osebe, ki je podpisnik ponudbe. Ponudnik s svojim podpisom jamči za resničnost podatkov navedenih v ponudbi.
Obrazec se izpolni tudi za vsakega od podizvajalcev, s katerimi bo ponudnik sodeloval pri izvedbi naročila in za vsakega od partnerjev v skupini v primeru skupne ponudbe. Za podizvajalce se ne zahteva BON obrazcev.
Zaradi večjega števila podizvajalcev in/ali partnerjev v skupini ponudnik obrazec lahko fotokopira.