KAZALO

Splošni pogoji

Nezgodnega zavarovanja otrok in mladine do 26. leta

01-NEZ-SNZ-01/19

KAZALO

UVOD 3

1. Kaj je nezgodno zavarovanje otrok in mladine do 26. leta 3

2. Kaj pomenijo nekateri izrazi 3

3. Koga lahko zavarujete? 3

4. Sklenitev zavarovalne pogodbe 4

5. Začetek, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja 4

6. Xxxxxx naša kritja lahko izberete? 4

7. Pojem nezgode 4

KRITJA PODROBNEJE 5

8. Kritja – vsebina in obseg 5

OMEJITVE IN IZKLJUČITVE 8

9. Omejitve naših obveznosti 8

10. V katerih primerih je naša obveznost vedno izključena? 9

PRAVICE IN OBVEZNOSTI 9

11. Obveznosti zavarovalca oziroma zavarovanca ob sklenitvi zavarovanja 9

12. Kako določimo višino premije? 10

13. Kako je treba plačevati premijo? 10

14. Kaj in kako nam mora zavarovalec oziroma zavarovanec sporočiti v času trajanja zavarovanja? 10

UVELJAVLJANJA PRAVIC IZ ZAVAROVANJA 10

15. Kdo je upravičen do izplačila zavarovalnine oziroma do organizacije in plačil storitev

v primeru nezgode? 10

16. Kaj storiti v primeru nezgode? 10

17. Posebnosti pri uveljavljanju pravic iz kritja Specialistične storitve in diagnostične preiskave

zaradi nezgode 11

18. Posebnosti pri uveljavljanju pravic iz kritja Xxxxx zdravljenja zaradi nezgode 12

DRUGO 12

19. Spremembe in odpoved zavarovalne pogodbe 12

20. Xxx je potrebno plačilo dodatnih storitev? 12

21. Kaj v primeru nesoglasja? 12

22. Informacija o obdelavi vaših osebnih podatkov 12

TABELA INVALIDNOSTI 13

UVOD

1. Kaj je nezgodno zavarovanje otrok in mladine do

26. leta?

1.1. Nezgodno zavarovanje otrok in mladine do 26. leta (v nadaljevanju: zavarovanje) je nezgodno zavarovanje, ki je namenjeno finančni varnosti v primeru nezgode osebe do 26. leta starosti.

1.2. Ti splošni pogoji (v nadaljevanju: pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe soglašate z določili teh pogojev.

1.3. Vaša pogodba, ki ste jo kot zavarovalec sklenili z nami, je sestavljena iz police, teh pogojev ter morebitnih dodatkov. Sestavni del teh pogojev so tudi Xxxxxx zlomov, izpahov in opeklin, Tabela zahtevnosti operacij in Tabela invalidnosti.

1.4. Na vaši polici so zapisana kritja, ki ste jih izbrali ob sklenitvi zavarovanja, trajanja njihove veljavnosti, višine maksimalnih izplačil in drugi pomembni podatki. Podatke na svoji polici pozorno preberite in preverite ter nam morebitne nepravilnosti najkasneje v 15 dneh sporočite, kajti v nasprotnem bo veljalo, kot izhaja iz vaše police.

1.5. Z zavarovalno pogodbo se obvezujete, da boste zavarovalnici plačali dogovorjeno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo, ko bo nastopil zavarovalni primer, izpolnila z zavarovalno pogodbo določene obveznosti.

Izraz	Kratka obrazložitev
Mi ali naš	To smo mi, vaša zavarovalnica – Adriatic Slovenica d. d., Xxxxxxxxxxx xxxxx 0x, 0000 Xxxxx.
Vi, vaša	Oseba, določena na polici kot zavarovalec, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo (sklenitelj zavarovanja).
Zavarovanec	Otrok oziroma mlada oseba do 26. leta starosti, od katere poškodbe, invalidnosti, zdravljenja ali izgube življenja, ki je posledica nezgode, je odvisno izplačilo zavarovalnine ali organizacija in plačilo zdravstvene storitve.
Ponudba	Xxxxx predlog za sklenitev zavarovalne pogodbe.
Polica	S polico potrjujemo obstoj zavarovanja in obseg zavarovalnega kritja za zavarovanca iz sklenjene zavarovalne pogodbe.
Upravičenec	Xxxxx, ki ji bomo ob nastanku zavarovalnega primera izplačali zavarovalnino, oziroma oseba, ki je upravičena do storitev skladno s temi pogoji.
Zavarovalno leto	Enoletno obdobje od začetka zavarovanja ali od obletnice začetka zavarovanja.
Premija	Znesek, ki ga mora zavarovalec plačati po zavarovalni pogodbi.
Zavarovalna vsota	Znesek, ki je osnova za določitev naše obveznosti po posameznem kritju ob nastanku zavarovalnega primera.
Zavarovalnina	Znesek, ki ga izplačamo in predstavlja našo obveznost za posamezni zavarovalni primer.
Zavarovalni primer	Dogodek, na podlagi katerega nastane naša obveznost iz zavarovalne pogodbe.
Franšiza	Dogovorjena udeležba zavarovanca pri obračunu zavarovalnine.
Čakalna doba	Obdobje, ki se začne z začetkom veljavnosti zavarovalne pogodbe in v katerem zavarovanec še nima kritja, kljub temu da obstaja obveznost plačevanja premije.

2. Kaj pomenijo nekateri izrazi?

Izraz	Kratka obrazložitev
Registrirani športnik	Posameznik, star najmanj 15 let, član športnega društva, ki je včlanjeno v Nacionalni panožni športni zvezi ali Zvezo za šport invalidov Slovenije – Paraolimpijski komite, in ima s strani Olimpijskega komiteja Slovenije – Združenja športnih zvez potrjen nastop na tekmovanju uradnega tekmovalnega sistema ter je vpisan v evidenco registriranih in kategoriziranih športnikov.
Pooblaščeni zdravnik zavarovalnice	Z naše strani pooblaščeni zdravnik določene specializacije.
Tabela zlomov, izpahov in opeklin, Tabela zahtevnosti operacij, Tabela invalidnosti	Tabele, ki so sestavni del teh pogojev in se uporabljajo za določitev višine zavarovalnine pri posameznem kritju. Navedene so v teh pogojih pri posameznih kritjih. Za to se v nobenem primeru ne uporabljajo nobene druge tabele, ki so v zavarovalnici določene v sklopu drugih zavarovalnih pogojev.
Center Zdravje AS	Naš asistenčni center, ki zavarovancu nudi informacije o zavarovanju, načinu uveljavljanja pravic iz zavarovanja in o izvajalcih zdravstvenih storitev, izvaja pomoč pri uveljavljanju pravic v sistemu mreže javne zdravstvene službe, podaja predhodno odobritev in za zavarovanca organizira termin obravnave pri izbranih izvajalcih za storitve iz zavarovanja, za katere plačilo poskrbimo mi.
Napotnica	Listina iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, v skladu s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zahtevek	Prijava ali najava potrebe po zdravstveni storitvi iz zavarovanja, ki je posledica nezgode zavarovanca, oziroma zahtevek iz zavarovanja za povračilo stroškov takšnih zdravstvenih storitev.
Predhodna odobritev	Pozitiven zaključek našega odločanja o upravičenosti zahtevka zavarovanca za uveljavljanje pravic iz sklenjenega zavarovanja.
Zdravstvene storitve	Strokovno doktrinarno priznane medicinske storitve v Republiki Sloveniji, ki se izvajajo pri naših izbranih izvajalcih ali drugih izvajalcih.
Izvajalec	Izvajalec zdravstvene storitve, ki ima veljavno dovoljenje za opravljanje zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji ali z zdravstvenimi storitvami povezanih dejavnosti.

SPLOŠNO O ZAVAROVANJU

3. Koga lahko zavarujete?

3.1. Zavarujete lahko otroka do dopolnjenega 26. leta starosti pod pogojem, da ni v delovnem razmerju.

3.2. Zavarovanca, ki še ni dopolnil 14 let, in zavarovanca, ki mu je odvzeta popolna poslovna sposobnost, ni mogoče zavarovati za kritje Xxxxxx življenja zaradi nezgode.

3.3. Če ste zavarovali mladoletno osebo, je za veljavnost zavarovalne pogodbe potrebno tudi pisno soglasje njenega zakonitega zastopnika, če to niste vi sami. Za veljavno zavarovanje mladoletne osebe, ki je že dopolnila 14 let, je poleg soglasja njenega zakonitega zastopnika potrebno tudi pisno soglasje mladoletne osebe, če je sklenjeno zavarovanje za kritje Xxxxxx življenja zaradi nezgode.

3.4. Če ste zavarovali polnoletno osebo, je za veljavnost zavarovalne pogodbe potrebno tudi pisno soglasje te osebe.

4. Sklenitev zavarovalne pogodbe

4.1. Zavarovalna pogodba je sklenjena, ko se z nami dogovorite o njenih bistvenih elementih, kot so trajanje, kritja, zavarovalne vsote in premija.

4.2. Vse izjave in zahtevki, ki jih bomo predložili drug drugemu, morajo biti v pisni ali elektronski obliki. Zanje velja, da so bili predloženi tistega dne, ko jih naslovnik prejme. Če se pošiljajo po pošti, se kot dan prejema šteje dan, ko je bila pošiljka oddana na pošti.

4.3. Zavarovanje lahko sklenete tako, da nam posredujete svojo podpisano ponudbo na našem obrazcu. Če odklonimo vašo ponudbo, smo vam to dolžni pisno sporočiti v roku 8 dni od prejema ponudbe. Če vaša ponudba ne odstopa od pogojev, po katerih se sklepa predlagano zavarovanje, in je ne odklonimo, potem se upošteva, da je zavarovalna pogodba sklenjena naslednjega dne po dnevu, ko smo ponudbo prejeli. Če izjavimo, da bomo ponudbo sprejeli pod spremenjenimi pogoji, se upošteva, da je zavarovanje sklenjeno z dnem, ko ste pristali na spremenjene pogoje. Upošteva se, da ste odklonili sklenitev zavarovalne pogodbe, če na spremenjene pogoje niste pristali v roku 8 dni od dneva prejema naše nasprotne ponudbe.

4.4. Zavarovalno pogodbo lahko sklenete tudi s podpisom police.

4.5. Pri pogodbah, sklenjenih na daljavo (internet, pošta ipd.), lahko sklenete zavarovalno pogodbo s samim plačilom premije in brez naknadnega podpisovanja dokumentov.

4.6. Če ste zavarovanje sklenili na daljavo, lahko odstopite od zavarovalne pogodbe s pisnim sporočilom, ki nam ga morate poslati v roku 14 dni od dneva sklenitve zavarovalne pogodbe, pod pogojem, da še ni nastal zavarovalni primer. Že plačano premijo vam v primeru odstopa vrnemo.

5. Začetek, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja

5.1. Trajanje zavarovalne pogodbe je lahko časovno omejeno (na eno ali več let) ali časovno neomejeno (z nedoločenim trajanjem).

5.2. Zavarovalno kritje začne ob 00.00 tistega dne, ki je v vaši polici naveden kot začetek zavarovanja, če ste do tedaj plačali prvo premijo. Za plačilo prve premije šteje tudi vaš podpis izjave, s katero dovoljujete odtegovanje premije s svojega računa.

5.3. Če prve premije do predvidenega začetka zavarovalnega kritja niste plačali, kritje začne ob 00.00 naslednjega dne po plačilu premije.

5.4. Če je v vaši polici naveden samo začetek zavarovanja, zavarovanje traja, dokler ga ena od pogodbenih strank ne odpove.

5.5. Zavarovanje preneha:

- ob 24.00 uri dne, ki je v vaši polici naveden kot dan poteka zavarovanja;

- ko zavarovanec umre ali se pri njem ugotovi 100 % invalidnost po teh pogojih;

- ko zaradi iste nezgode izplačamo 200 % zavarovalne vsote za operacije;

- ko poteče zavarovalno leto, v katerem zavarovanec dopolni 27 let;

- ko izteče odpovedni rok v primeru odpovedi zavarovanja;

- ko nastopijo posledice neplačila premije.

5.6. Pri zavarovanju, ki je sklenjeno za eno šolsko oziroma študijsko leto, zavarovalno kritje po polici iz preteklega leta preneha ob 24.00 tistega dne, ko je plačana premija za zavarovanje za tekoče šolsko oziroma študijsko leto, vendar najkasneje ob 24.00 zadnjega dne prvega meseca novega šolskega oziroma študijskega leta (respiro rok). Če pride v respiro roku do zavarovalnega primera, se zavarovanje podaljša za novo šolsko oziroma študijsko leto, vi pa ste dolžni plačati celotno premijo za to novo obdobje.

6. Xxxxxx naša kritja lahko izberete?

6.1. Zavarovanje zavarovancu nudi kritja, ki jih izberete izmed predlaganih kritij in so opredeljena v zavarovalni pogodbi. Zaradi boljše preglednosti vsa kritja na kratko predstavljamo v spodnji tabeli, podrobneje pa so opisana v razdelku Kritja podrobneje.

Kratek opis kritij
Izguba življenja zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote upravičencu v primeru smrti zavarovanca zaradi nezgode.
Trajna invalidnost zaradi nezgode	Izplačilo ustreznega odstotka zavarovalne vsote, ki ustreza odstotku trajne invalidnosti, če zaradi nezgode zavarovanec postane delni ali popolni invalid. Če je ugotovljen visok odstotek trajne invalidnosti, se v skladu s temi pogoji izplača večkratnik odstotka zavarovalne vsote. Trajna invalidnost in odstotki se ugotavljajo po Tabeli invalidnosti.
Mesečno nadomestilo zaradi nezgode	Znesek, ki se izplačuje 36 zaporednih mesecev, če zavarovanec utrpi 50 % ali višjo stopnjo invalidnosti zaradi nezgode skladno s Tabelo invalidnosti po teh pogojih.
Dnevno nadomestilo zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjenega nadomestila za vsak dan izostanka iz vrtca, šole ali visokošolskih zavodov (fakultete) zaradi nezmožnosti opravljanja šolskega dela, ki je posledica nezgode.
Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjenega nadomestila za čas zdravljenja zavarovanca v bolnišnici zaradi nezgode.
Dnevno nadomestilo za zdravljenje v zdravilišču zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjenega nadomestila za čas rehabilitacije zavarovanca v zdravilišču zaradi nezgode.
Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode	Organizacija in plačilo stroškov storitev: - specialističnega pregleda, - enostavnih diagnostičnih preiskav, - enostavnih ambulantnih posegov in - diagnostičnih preiskav, ki so nadaljevanje specialistične obravnave in so v nekaterih primerih potrebne za postavitev diagnoze.
Zlomi, izpahi in opekline zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote ali njenega dela, če zavarovanec zaradi nezgode utrpi zlom, izpah ali opeklino, skladno s Tabelo zlomov, izpahov in opeklin.
Operacije zaradi nezgode	Izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote ali njenega dela, če zavarovanec zaradi nezgode prestane operacijo, skladno s Tabelo zahtevnosti operacij.
Načrt zdravljenja zaradi nezgode	Organizacija in plačilo stroškov storitev svetovanja pooblaščenega zdravnika zavarovalnice o nadaljnjem zdravljenju poškodbe zavarovanca, za katero je bila potrebna hospitalizacija za dosego optimalnega poteka zdravljenja in rehabilitacije.

7. Pojem nezgode

7.1. Nezgoda je nenaden, nepredviden, od volje zavarovanca neodvisen dogodek, ki deluje s silo od zunaj in naglo na telo zavarovanca. Posledice takšnega dogodka so okvara zdravja zavarovanca, ki zahteva zdravniško pomoč oziroma vodi v popolno ali delno invalidnost, operacijo, bolnišnično, zdraviliško zdravljenje ali odsotnost iz vrtca, šole ali fakultete. Posledica nezgode je lahko tudi izguba življenja zavarovanca.

7.2. Obveznost imamo samo v primeru, če nastane zavarovalni primer. Zavarovalni primer nastane, če se vam nezgoda, kot opredeljena s temi pogoji, pripeti v času veljavnosti izbranih kritij, ki so navedena na vaši polici. V spodnji tabeli so s »+« označeni primeri, xxx je, in z

»–« primeri, kaj ni nezgoda v smislu teh pogojev. Nastanek prav takšne nezgode je namreč nujni osnovni pogoj za nastanek zavarovalnega primera in s tem naše obveznosti.

Št.	PRIMERI, KAJ JE NEZGODA (+) IN KAJ NI NEZGODA (-)
29	Vsa stanja, ki nastanejo zaradi raznih alergij, rezanja in trganja žuljev ter drugih izrastkov kože	-
30	Strganja degenerativno spremenjenih mišic, tetiv, vezi, meniskusov, hrustanca	-
31	Spontani pnevmotoraks, ruptura anevrizme, performacija bobniča pri potapljanju, počenje cist notranjih organov, spontani abortusi	-
32	Posledice medicinskih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja ali preprečevanja bolezni	-
33	Anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju nezgode	-
34	Posledice, ki nastanejo zaradi abstinenčne krize, delovanja mamil ali drugih psihoaktivnih snovi	-
35	Poškodbe v predelu patoloških sprememb na kosteh, zobovju in hrustancu kot tudi posledice nezgode na patološko spremenjenih kosteh, zobovju, hrustancu	-
36	Subjektivne težave (npr. zmanjšanje motorične moči mišic, bolečine, otekline in preobremenitve na mestu poškodbe)	-
37	Sistemske živčno-mišične bolezni	-

KRITJA PODROBNEJE

Naša obveznost so ob nastanku zavarovalnega primera izplačilo zavarovalnine ter organizacija in plačilo storitev za določena kritja v obsegu, kot je določeno v nadaljevanju.

8. Kritja - vsebina in obseg

8.1. Izguba življenja zaradi nezgode

8.1.1. Če zavarovanec umre ob nezgodi ali zaradi posledic nezgode v enem letu od dneva nezgode, upravičencu izplačamo zavarovalno vsoto za primer smrti zaradi nezgode, ki je določena na polici.

8.1.2. Če smo po istem zavarovalnem primeru že izplačali zavarovalnino iz naslova invalidnosti in je ta manjša od zavarovalne vsote za izgubo življenja, upravičencu izplačamo razliko med zavarovalno vsoto za izgubo življenja in zavarovalnino, ki je že bila izplačana iz naslova invalidnosti. Če je bila izplačana zavarovalnina iz naslova invalidnosti višja od zavarovalne vsote za izgubo življenja, nimamo obveznosti po tem kritju.

8.2. Trajna invalidnost zaradi nezgode

8.2.1. Zavarovalno vsoto za invalidnost izplačamo, če zavarovanec zaradi nezgode postane 100 % invalid. Del zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, izplačamo, če zavarovanec zaradi nezgode postane delni invalid. Invalidnost se določi skladno s Tabelo invalidnosti, ki je navedena na koncu teh pogojev. Za posledice poškodb, ki niso eksplicitno navedene v Tabeli invalidnosti, nimamo obveznosti.

8.2.2. Če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50 % za vsak odstotek invalidnosti, večji od 50 % priznamo štirikratni odstotek zneska za izračun zavarovalnine. Če skupni odstotek invalidnosti znaša 100 %, se izplača 250 % zavarovalne vsote za trajno invalidnost.

8.2.3. Trajno invalidnost po Tabeli invalidnosti določimo po zaključenem zdravljenju in samo če je iz medicinske dokumentacije razvidno, da je nezgoda pustila funkcionalno prizadetost posameznega dela telesa, uda ali organa.

8.2.4. Za ugotovitev trajnih posledic, na osnovi katerih se določi stopnja invalidnosti po Tabeli invalidnosti, lahko zahtevamo, da se opravi zdravniški pregled pri pooblaščenem zdravniku zavarovalnice.

8.2.5. Odstotek končne trajne invalidnosti določimo, ko so posledice poškodb ustaljene oziroma je zdravljenje zaključeno, razen če v posebnih določilih Tabele invalidnosti ni določeno drugače. Posledice poškodb so ustaljene, ko ni več mogoče pričakovati, da bi se zdravstveno stanje zavarovanca izboljšalo ali poslabšalo.

8.2.6. Ne glede na določbe točke 8.2.5. po poškodbi možganov,

Št.	PRIMERI, KAJ JE NEZGODA (+) IN KAJ NI NEZGODA (-)
1	Padec	+
2	Zdrs	+
3	Povozitev	+
4	Trčenje	+
5	Strmoglavljenje	+
6	Opekline z ognjem ali elektriko, tekočinami ali paro, kislinami, lugi ipd.	+
7	Zadušitev in utopitev	+
8	Izpahi in izvini sklepov	+
9	Zlomi zdravih kosti	+
10	Udarec s predmetom ali ob predmet	+
11	Prometna nesreča	+
12	Udarec električnega toka ali strele	+
13	Ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali eksplozivnimi snovmi	+
14	Vbod s predmetom	+
15	Udarec, ugriz ali pik živali, razen če ta povzroči infekcijsko bolezen	+
16	Zastrupitev zaradi zaužitja strupa v hrani ali s kemičnimi snovmi, razen poklicnih obolenj	+
17	Okužba poškodbe, ki je nastala zaradi nezgode	+
18	Zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen poklicnih obolenj	+
19	Zadušitev ali dušitev zaradi zasipanja z zemljo, peskom, snegom in podobnim	+
20	Pretrganje mišic ali sklepnih vezi, izpah sklepa, če je nastal zaradi naglih telesnih kretenj in prekomernega napora, do katerih pride brez zunanjega dogodka, v kolikor na tem delu telesa niso ugotovljene predhodne okvare ali degenerativne spremembe ter je bila poškodba takoj po nezgodi ugotovljena v zdravstveni ustanovi	+
21	Posledice delovanja sončnih žarkov, temperature ali slabega vremena, če je bil zavarovanec takšnemu delovanju izpo- stavljen zaradi nezgode, ki se je pripetila neposredno pred tem, ali če se je znašel v takšnih nepredvidenih okoliščinah, ki jih ni mogel preprečiti, oziroma je bil takšnemu delovanju izpostavljen zaradi reševanja človeškega življenja	+
22	Vse bolezni in posledice bolezni (navadne, nalezljive, poklicne, degenerativne in bolezni psihične narave), spremembe psihičnega stanja po nezgodi	-
23	Kakršna koli motnja ali spremembe zavesti, epileptični napadi, kap, infarkt	-
24	Vsa alergična stanja in infekcijske bolezni, ki so povzročeni s pikom ali ugrizom živali (na primer borelioza, klopni meningitis, malarija)	-
25	Okužba s salmonelo in drugimi patogenimi bakterijami, paraziti, virusi in drugimi povzročitelji	-
26	Vse vrste kil, razen tistih, ki nastanejo zaradi neposredne poškodbe trebušne stene po neposrednem delovanju zunanje mehanske sile, če je bila po poškodbi poleg kile ugotovljena tudi poškodba mehkih delov trebušne stene na tem področju	-
27	Medvretenčne kile (hernia disci intervertebralis), vse vrste lumbagij, diskopatij, sakralgij, miofascitisov, kokcignidinij, ishialgij, fibrozitisov, entezitisov, spondiloz, spondilolistez in vse spremembe hrbtenice, ki so označene z analognimi termini, četudi se njihova simptomatika pojavi šele po nezgodi, in vse bolezni ali okvare, označene z analognimi izrazi, ponavljajoči se in habitualni izpahi ali izvini na istem sklepu ter vse vrste burzitisov, tendinitisov in tendova- ginitisov, četudi se pojavijo šele po poškodbi	-
28	Odstop mrežnice (ablatio retinae) na že prej bolnem ali degenerativno spremenjenem očesu; izjemoma se prizna odstop mrežnice pri prej zdravem očesu, če obstajajo znaki neposredne zunanje poškodbe očesnega zrkla, ki je bila ugotovljena v zdravstveni ustanovi neposredno po poškodbi	-

hrbteničnega mozga in perifernih živcev odstotek trajne invalidnosti določimo po končanem zdravljenju in ko so posledice poškodb ustaljene, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi.

8.2.7. Če se posledice poškodb ne ustalijo niti po treh letih od dneva nezgode, kot končno upoštevamo stanje ob poteku tega roka in po njem določimo odstotek trajne invalidnosti.

8.2.8. Če stopnje invalidnosti v treh letih po nezgodi še nismo določili in nismo izplačali zavarovalnine, zavarovanec pa je v tem času umrl zaradi druge nezgode ali bolezni, bomo stopnjo invalidnosti določili na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije in zavarovalnino izplačali upravičencu.

8.2.9. Subjektivnih težav, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje, motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, pri določanju odstotka invalidnosti ne upoštevamo.

8.2.10. Spremembe duševnega stanja po poškodbi, brez objektivno dokazane kontuzije možganov po tej Tabeli invalidnosti, ne ocenjujemo z odstotkom trajne invalidnosti.

8.2.11. Ankiloza sklepa se oceni pri popolni negibljivosti sklepa z odsotnostjo aktivne in pasivne gibljivosti.

8.2.12. Za več poškodb na istem udu ali organu smo dolžni izplačati zavarovalnino največ za tisti odstotek trajne invalidnosti, ki je po Tabeli invalidnosti določen za popolno izgubo uda ali organa oziroma dela uda ali organa.

8.2.13. Za različne okvare na istem udu, sklepu ali organu, ki so posledica iste nezgode in jih je možno oceniti po več točkah Tabele invalidnosti, odstotkov invalidnosti ne seštevamo, temveč izberemo med njimi najvišji odstotek invalidnosti.

8.2.14. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode odstotke trajne invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevamo.

8.2.15. Če znaša seštevek odstotkov trajne invalidnosti za izgubo ali poškodbo več udov ali organov zaradi ene nezgode po Tabeli invalidnosti več kot 100 %, za odstotek trajne invalidnosti priznamo največ 100 % trajno invalidnost.

8.2.16. Če si zavarovanec poškoduje že predhodno funkcionalno prizadet del telesa, uda ali organa, invalidnost določimo tako, da od sedanje invalidnosti odštejemo predhodno invalidnost. Če ta ni znana, se na novo določena invalidnost zmanjša za 50 %.

8.2.17. Dokler ni mogoče ugotoviti končne stopnje invalidnosti, lahko izplačamo zavarovalnino, ki nesporno ustreza stopnji invalidnosti, za katero lahko na podlagi medicinske dokumentacije že tedaj ugotovimo, da bo trajna. Izplačilo dela zavarovalnine v tem primeru je lahko največ do višine zavarovalne vsote za izgubo življenja ali največ do višine 1/3 zavarovalne vsote za invalidnost pri zavarovancih, mlajših od 14 let.

8.3. Mesečno nadomestilo zaradi nezgode

8.3.1. Če skupni odstotek trajne invalidnosti znaša 50 % ali več skladno s Tabelo invalidnosti po teh pogojih in smo iz tega naslova tudi izplačali zavarovalnino, zavarovancu 36 zaporednih mesecev izplačujemo dogovorjeno mesečno nadomestilo zaradi nezgode.

8.3.2. Mesečno nadomestilo začnemo izplačevati v mesecu izplačila zavarovalnine zaradi invalidnosti.

8.3.3. Če zavarovanec umre med obdobjem izplačevanja mesečnega nadomestila iz naslova tega kritja, nimamo več obveznosti.

8.3.4. Z začetkom izplačevanja mesečnega nadomestila preneha veljati navedeno zavarovalno kritje za vse morebitne nadaljnje zavarovalne primere.

8.4. Dnevno nadomestilo zaradi nezgode

8.4.1. Če je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za šolsko, študijsko delo ali obiskovanje organiziranega otroškega

varstva ter zaradi tega tudi odsoten iz vrtca, šole ali fakultete, izplačamo dogovorjeno dnevno nadomestilo.

8.4.2. Dnevno nadomestilo izplačamo od dneva, določenega v vaši polici; če ta dan ni določen, pa od prvega dne, ki sledi dnevu začetka zdravljenja pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do zadnjega dne prehodne nesposobnosti za šolsko, študijsko delo oziroma organizirano varstvo ali ugotovitve invalidnosti ali do izgube življenja.

8.4.3. Dnevno nadomestilo priznamo tudi v času, ko zavarovanec hodi v vrtec ali obiskuje pouk ali predavanja za dneve, ko:

- je imel ude imobilizirane s trdo imobilizacijo;

- je imel šive;

- so mu v zdravstveni ustanovi prevezovali poškodbo.

8.4.4. Dnevno nadomestilo izplačamo za največ 230 dni po posameznem zavarovalnem primeru.

8.4.5. Nadomestilo izplačamo po končanem zdravljenju na podlagi popolne medicinske dokumentacije in potrdila vrtca ali šole o trajanju odsotnosti. O začasni nezmožnosti med šolskimi počitnicami odloča zavarovalnica na podlagi medicinske dokumentacije.

8.4.6. Začasno oprostitev izvajanja telovadbe in športnih aktivnosti ne štejemo za prehodno nesposobnost za šolsko, študijsko delo, zato zavarovancu ne bomo izplačali dnevnega nadomestila.

8.4.7. Če je bila prehodna nesposobnost podaljšana zaradi katerih drugih zdravstvenih razlogov, bomo izplačali dnevno nadomestilo samo za čas trajanja prehodne nesposobnosti, ki je izključno posledica nezgode.

8.5. Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode

8.5.1. Če je zaradi nezgode v času zavarovalnega kritja potrebno bolnišnično zdravljenje zavarovanca, izplačamo dogovorjeno nadomestilo za vsako nočitev v bolnišnici, in sicer do 365 nočitev po posameznem zavarovalnem primeru.

8.5.2. Za bolnišnico v smislu zgornjega odstavka štejemo splošne, specialne bolnišnice, klinike in zavod za rehabilitacijo, katerih dejavnost sta poglobljena diagnostika in zdravljenje. Zdravilišča, domovi, negovalni oddelki in ustanove za rekreacijo ali počitek ne štejejo za bolnišnico po teh pogojih.

8.6. Dnevno nadomestilo za zdravljenje v zdravilišču zaradi nezgode

8.6.1. Če je zaradi nezgode potrebna rehabilitacija zavarovanca v zdravilišču in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi dnevno nadomestilo za zdravljenje v zdravilišču, nam je zavarovanec dolžan takoj po končanem zdravljenju predložiti Odločbo zdravniške komisije pri ZZZS in potrdilo zdravilišča o trajanju namestitve.

8.6.2. Izplačali bomo dogovorjeno nadomestilo od prvega do zadnjega dne bivanja v zdravilišču, vendar za največ 30 dni za posamezen zavarovalni primer.

8.7. Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode

8.7.1. Vključuje organizacijo, izvedbo in plačilo stroškov storitev specialistične obravnave, enostavnih ambulantnih posegov in zahtevnih diagnostičnih preiskav.

8.7.2. Za specialistične obravnave po teh pogojih štejejo specialistično- ambulantne storitve, ki so potrebne za postavitev diagnoze oziroma za zdravljenje posledic nezgode in vključujejo specialistični pregled, pripadajoče osnovne slikovne, funkcionalne in laboratorijske preiskave in meritve (npr. UZ, RTG, EKG, EMG, laboratorijske preiskave) ter pripadajoče enostavne ambulantne posege (npr. aplikacija blokade, punkcija), ki se lahko izvedejo v okviru specialističnega pregleda.

8.7.3. Za zahtevne diagnostične preiskave po teh pogojih štejejo nadaljnje specialistične obravnave, ki so običajno potrebne za postavitev diagnoze oziroma za zdravljenje posledic nezgode. To so računalniška tomografija (CT, CTA), magnetna resonanca (MR, MRA), pozitronska emisijska tomografija (PET), scintigrafija,

irigografija, UZ vodena biopsija notranjih organov, endoskopski UZ, artrografija, gastroskopija in kolonoskopija ter tudi morebitni odvzem tkiva za preiskavo.

8.7.4. Pogoj za uveljavljanje zdravstvenih storitev iz prejšnjih dveh točk je, da je pri zavarovancu prišlo do nezgode skladno s točko 7. teh pogojev.

8.7.5. Celoten postopek uveljavljanja pravic iz kritja Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode je opisan v točki 17. teh pogojev.

8.8. Zlomi, izpahi in opekline zaradi nezgode

8.8.1. Za zlom kosti se upošteva prelom oziroma prekinitev kosti vključno z odlomom kosti (abrupcijo). V primeru poka kosti (fissura), izplačamo tretjino zavarovalnine, ki bi jo sicer izplačali, če bi se kost zlomila ali odlomila. Pri izpahu mora biti dokazano poškodovana vez ali sklepna ovojnica. Odstotek opečenega deleža površine telesa se določi po Xxxxxxxxxxxx pravilu (»pravilo devetke«). Poškodbe iz tega kritja morajo biti ugotovljene in potrjene v medicinski dokumentaciji s strani ustreznega specialista.

8.8.2. Za izpah (liksacijo) upoštevamo poškodbo sklepa s popolno izgubo stika med sklepnima površinama. To je premik kosti iz normalnega položaja (sklepna glavica skoči iz sklepne jamice), kjer mora biti dokazana tudi poškodba vezi ali sklepne ovojnice.

8.8.3. Če si pri isti nezgodi zavarovanec zlomi eno ali več kosti, izpahne sklep ali se opeče, izplačamo dogovorjeno zavarovalno vsoto ali njen del skladno s Tabelo zlomov, izpahov in opeklin, vendar ne več kot 100 %. Za zlome, izpahe ali opekline, ki niso navedene v Tabeli zlomov, izpahov in opeklin, nimamo obveznosti.

8.8.4. Habitualni in ponavljajoči se izpahi niso kriti. Kot ponavljajoči se izpah šteje izpah, ki se je na istem delu telesa pripetil več kot dvakrat.

8.8.5. Skupno izplačilo zaradi izpahov po istem zavarovalnem primeru je lahko največ 20 % dogovorjene zavarovalne vsote tega kritja.

8.8.6. Če si zavarovanec v istem zavarovalnem letu ponovno poškoduje isti sklep ali kost, se mu zavarovalnina iz kritja Zlomi, izpahi in opekline zniža za 50 %.

Št.	TABELA ZLOMOV, IZPAHOV IN OPEKLIN	izplačila (v %)
ZLOMI
1	Vratno vretence (enega ali več)	60
2	Vretence prsnega ali ledvenega predela hrbtenice	30
3	Dve ali več vretenc prsnega ali ledvenega predela hrbtenice	50
4	Križnica	20
5	Trtica	10
6	Kolčni sklep (ena ali več kosti)	60
7	Medenica (ena ali več kosti)	40
8	Stegnenica	40
9	Kosti goleni (ena ali več kosti)	20
10	Pogačica	20
11	Skočni sklep (za eno ali več kosti)	20
12	Nartne kosti in kosti stopala (za eno ali več)	10
13	Petnica/skočnica	40
14	Prsti stopala (za vsak prst, vendar največ trije prsti)	3
15	Lobanja	40
16	Obrazne kosti (za eno ali več)	20
17	Lopatica	20
18	Ramenski sklep (ena ali več kosti)	40
19	Nadlahtnica	30
20	Komolec	35

Št.	TABELA ZLOMOV, IZPAHOV IN OPEKLIN	izplačila (v %)
21	Kosti podlahti (za eno ali več)	20
22	Kosti zapestja (za eno ali več)	20
23	Dlančnica (za eno ali več)	10
24	Prsti roke (za vsak prst, vendar največ trije prsti)	5
25	Ključnica	20
26	Rebro (za vsako rebro, vendar največ tri rebra)	5
27	Prsnica	10
IZPAHI
28	Kolk, koleno, komolec, spodnja čeljust	20
29	Rama, ključnica, gleženj, zapestje, pogačica	10
OPEKLINE
30	nad 30 % telesne površine po Wallaceju	100
31	nad 10 % do 30 % telesne površine po Wallaceju	75
32	nad 5 % do 10 % telesne površine po Wallaceju	30

8.9.

8.9.1.

8.9.2.

8.9.3.

8.9.4.

8.9.5.

8.9.6.

8.9.7.

8.9.8.

Operacije zaradi nezgode

Če mora zavarovanec zaradi nezgode v času zavarovalnega kritja na operativni poseg, bomo izplačali enkratno nadomestilo v višini dogovorjene zavarovalne vsote ali njenega dela, skladno s Tabelo zahtevnosti operacij, ki je sestavni del teh pogojev.

Krili bomo samo operativne posege, opravljene v bolnišnični obravnavi z nočitvijo.

Če bo zaradi iste nezgode opravljenih znotraj enega operativnega posega več operacij na istem delu telesa, bomo izplačali odstotek zavarovalne vsote, ki ustreza operaciji, za katero je določen najvišji odstotek zavarovalne vsote skladno s Tabelo zahtevnosti operacij.

Če bo moral zaradi iste nezgode po že opravljenem operativnem posegu zavarovanec ponovno na operativni poseg na istem delu telesa in je za tega v Xxxxxx zahtevnosti operacij določen višji odstotek zavarovalne vsote, bomo pri ponovljenem operativnem posegu izplačali zavarovalnino v višini razlike odstotkov zavarovalne vsote za prvi in ponovljeni operativni poseg.

Če bo zaradi iste nezgode opravljenih več operacij na različnih delih telesa znotraj enega ali več operativnih posegov, bomo izplačali seštevek odstotkov zavarovalne vsote, ki ustrezajo odstotkom zavarovalne vsote za različne dele telesa. Če bo seštevek znašal več kot 150 %, bomo določili znesek 200 % zavarovalne vsote. V tem primeru zavarovalna pogodba preneha.

Pri operaciji več prstov na rokah bomo izplačali zavarovalnino za vsak prst, vendar za največ sedem prstov.

Ne bomo izplačali zavarovalnine za operacije:

- ki so opravljene ambulantno ali v dnevni bolnišnični obravnavi;

- ki so opravljene na vašo zahtevo ali zahtevo zavarovanca;

- ki so opravljene zaradi estetskih razlogov;

- ki so opravljene na endoskopski način z namenom diagnostike (kolonoskopija ipd.);

- ki so posledica nezgod, ki so nastale pred sklenitvijo zavarovanja;

- zaradi odstranitve osteosintetskega materiala;

- ki se opravijo za isto nezgodo po že ocenjeni invalidnosti, saj se upošteva, da je zavarovalni primer zaključen.

Če bo zavarovanec v roku 48 ur po opravljeni operaciji umrl, upravičencem ne bomo izplačali zavarovalnine iz naslova kritja Operacije zaradi nezgode. V tem primeru bomo upravičencu izplačali zavarovalnino iz kritja Xxxxxx življenja zaradi nezgode, če je bilo to kritje v zavarovalni pogodbi dogovorjeno.

Št.	TABELA ZAHTEVNOSTI OPERACIJ	izplačila (v %)
41	Odstranitvena operacija votlega ali parenhimatoznega organa	100
42	Ohranitvena operacija votlega ali parenhimatoznega organa	50
43	Operacija s šivanjem votlega ali parenhimatoznega organa	25
44	Ohranitvena operacija poškodbe ledvic	50
45	Odstranitev ledvice	75
46	Odstranitev obeh ledvic	100
47	Operativna oskrba opeklin nad 50 % telesne površine	100
48	Operativna oskrba opeklin nad 30 % do 50 % telesne površine	75
49	Operativna oskrba opeklin nad 9 % in do 30 % telesne površine	25
50	Rekonstrukcija defektov mehkih tkiv s transplantati kože, ki zajema najmanj 1 % telesne površine	25

8.10. Načrt zdravljenja zaradi nezgode

8.10.1. Vključuje svetovanje pooblaščenega zdravnika zavarovalnice zavarovancu o nadaljnjem zdravljenju poškodbe zaradi nezgode, za katero je bilo potrebno bolnišnično zdravljenje z vsaj eno nočitvijo. Namen svetovanja je, da zavarovanec doseže optimalni potek zdravljenja in rehabilitacije. Stroške organizacije in priprave načrta zdravljenja plačamo mi.

8.10.2. Načrt zdravljenja pripravi pooblaščeni zdravnik zavarovalnice na podlagi osebnega pregleda zavarovanca, pregleda medicinske dokumentacije poškodbe ter pregleda osnovne slikovne diagnostike.

8.10.3. Celoten postopek uveljavljanja pravic iz kritja Načrt zdravljenja

zaradi nezgode je opisan v točki 18.

OMEJITVE IN IZKLJUČITVE

9. Omejitve naših obveznosti

9.1. Izplačali bomo 40 % zneska, ki bi ga sicer morali, če se nezgoda pripeti pri alpinizmu, smučanju in deskanju izven urejenih smučišč, pri podvodnem ribolovu, potapljanju in kanjoningu.

9.2. Izplačali bomo 50 % zneska, ki bi ga sicer morali, če se nezgoda pripeti:

- pri dirkah ali treningih z motornimi vozili ne glede na kategorijo vozila;

- pri upravljanju ali pri igranju s posebej nevarnimi napravami za vožnjo (npr. mini motorji, gokarti, štirikolesniki, kros motorji, vodni skuterji, BMX in podobno);

- pri upravljanju in vožnji z letali vseh vrst ter pri športnih skokih s padali ter letenju z zmaji.

9.3. Izplačali bomo 60 % zneska, ki bi ga sicer morali, če je zavarovanec v času nezgode v delovnem razmerju.

9.4. Izplačali bomo 70 % zneska, ki bi ga sicer morali, če se zavarovancu od dopolnjenega 15. leta dalje nezgoda pripeti na treningu ali tekmovanju kot registriranemu športniku v naslednjih disciplinah: nogometu, vseh vrstah hokeja, košarki, vseh borilnih športih, vseh vrstah smučanja, sankanja, deskanja in smučarskih skokov, ragbiju, jamarstvu, vseh vrstah kolesarstva, jahanja, rokometu in športnem plezanju (razen na umetnih stenah). Če je izrecno dogovorjena ter plačana ustrezno povišana premija, ta omejitev ne velja.

9.5. Izplačali bomo 75 % zneska, ki bi ga sicer morali, če se nezgoda pripeti zavarovancu, ki:

- je bil sopotnik v vozilu, katerega je v času nastanka nezgode upravljal voznik pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi;

Št.	TABELA ZAHTEVNOSTI OPERACIJ	izplačila (v %)
1	Trepanacija glave z odpiranjem trde možganske ovojnice	100
2	Trepanacija glave brez odpiranja trde možganske ovojnice	25
3	Dvig kosti pri zaprtem lobanjskem zlomu	10
4	Enukleacija enega očesa	75
5	Ohranitveni poseg po poškodbi očesnega zrkla	25
6	Operativna oskrba poškodbe ene obrazne kosti	25
7	Operativna oskrba poškodbe dveh obraznih kosti ali več	50
8	Traheotomija	10
9	Osteosinteza zloma medenične kosti na enem mestu	25
10	Osteosinteza zloma medenične kosti na vsaj dveh mestih	50
11	Operacija zloma ali izpaha vretenc	100
12	Vstavitev proteze velikih sklepov (rama, xxxxxxx, kolk, koleno, gleženj)	75
13	Osteosinteza zunaj sklepnih zlomov dolgih kosti	25
14	Osteosinteza znotraj sklepnih zlomov dolgih kosti	50
15	Osteosinteza petnice, nartnih kosti	25
16	Osteosinteza skočnice, pogačice, stopalnih kosti in zapestnih kosti	25
17	Šivanje mišic in tetiv: kvadricepsa, kolenske obodne vezi in rotatorne manšete	20
18	Amputacija spodnje okončine nad kolenskim sklepom	75
19	Amputacija spodnje okončine pod kolenskim sklepom	50
20	Amputacija na spodnji okončini v predelu stopala	35
21	Amputacija palca na nogi	10
22	Amputacija na zgornji okončini nad zapestjem	75
23	Amputacija v zapestju	50
24	Amputacija v višini dlančnih kosti	35
25	Amputacija prstov na roki (vsaj enega celega členka na roki)	5 (največ 35)
26	Odstranitev dojke	50
27	Odstranitev obeh dojk	75
28	Odstranitev maternice	75
29	Odstranitev testisa	15
30	Odstranitev obeh testisov	25
31	Amputacija/rekonstrukcija penisa	25
32	Operacija poškodbe aorte in/ali vene cave	100
33	Primarni šiv arterije do komolca ali do kolenske kotanje	50
34	Primarni šiv perifernega živca vključno do zapestja in gležnja	30
35	Primarni šiv perifernega živca od zapestja in gležnja dalje (npr. šiv na palcu)	10
36	Primarni šiv arterije od komolca ali od kolenske kotanje	25
37	Rekonstrukcija kolenskih križnih in obodnih vezi	20
38	Rekonstrukcija vezi gležnja	10
39	Šivanje Ahilove tetive	10
40	Odprte operacije na prsnem košu	100

- v času nastanka nezgode ni uporabljal zaščitne čelade ali ni bil pripet z varnostnim pasom, če je uporaba zaščitne čelade oziroma varnostnega pasu predpisana.

9.6. Izplačali bomo 80 % zneska, ki bi ga sicer morali, če so na zdravljenje poškodbe, ki je posledica nezgode, vplivala predhodna obolenja, poškodbe ali degenerativne spremembe.

9.7. Omejitve iz predhodnih točk ne veljajo za kritji Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode in Načrt zdravljenja zaradi nezgode.

10. V katerih primerih je naša obveznost vedno izključena?

10.1. Nezgode, ki so navedene v tabeli Nezavarovane nezgode, veljajo za izključene iz zavarovalnega kritja pri vseh nezgodnih kritjih, kar pomeni, da v primeru nastanka takšnega dogodka naša obveznost ne nastane. Gre za specifične okoliščine nastanka dogodka, ki jim zaradi prevelikega obsega nevarnosti ne moremo zagotavljati zavarovalnega kritja (npr. naravne katastrofe), ali za okoliščine, ki bremenijo vas same (npr. povzročitev nezgode zaradi uživanja alkohola, namerna povzročitev nezgode).

10.2. Če se zavarovancu nezgoda pripeti pod pogoji oziroma okoliščinami, navedenimi v tabeli Nezavarovane nezgode, lahko zahtevek za izplačilo zavarovalnine zavrnemo oziroma zahtevamo povračilo izplačane zavarovalnine oziroma povračilo stroškov zdravstvenih storitev, če smo zavarovalnino že izplačali oziroma stroške zdravstvenih storitev že poravnali.

Št.	NEZAVAROVANE NEZGODE
1	Nastale zaradi potresa
2	Nastale zaradi vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v Republiki Sloveniji
3	Nastale zaradi sodelovanja zavarovanca v vojnih dejanjih in drugih vojni podobnih dogodkov (revoluciji, vstaji, uporu, državljanskih nemirih, sabotažah), ki so v neposredni ali posredni povezavi s terorističnim dejanjem, kakor tudi zaradi preprečevanja oziroma zatiranja terorističnih dejanj
4	Nastale kot posledica sproščanja jedrske energije oziroma radioaktivnosti
5	Namerno povzročene s strani zavarovanca, zavarovalca oziroma upravičenca
6	Pri poskusu izvršitve ali izvršitvi samomora
7	Zaradi poskusa, udeležbe ali izvršitve naklepnega kaznivega dejanja, pri pobegu ob takšnem dejanju; zaradi sodelovanja pri pretepu ali fizičnem obračunavanju ali pa je tega zavarovanec povzročil z verbalnim izzivanjem, razen v primeru silobrana, samoobrambe ali skrajne sile, ki morajo biti ugotovljeni s pravnomočno sodbo ali odločbo pristojnega organa
8	Nastale zaradi zavarovančevega sodelovanja pri požigu ali eksploziji eksplozivnih teles (npr. bomb, petard idr. pirotehničnih sredstev)
9	Nastale kot posledica aktivne udeležbe v oboroženih dejanjih, razen če je zavarovanec v njih sodeloval pri opravljanju svojih rednih del in delovnih nalog ali na poziv pooblaščenih organov države zavarovanca
10	Nastale ob upravljanju motornih vozil, zračnih ali vodnih plovil in drugih vozil s strani zavarovanca, brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje in vožnjo. Upošteva se, da je zavarovanec brez veljavnega vozniškega dovoljenja tudi, če mu je v skladu z zakonom, ki ureja pravila v prometu, odvzeto vozniško dovoljenje ali izrečena začasna prepoved vožnje. Šteje se, da ima zavarovanec dovoljenje, kadar zaradi učenja ali pri opravljanju izpita za pridobivanje dovoljenja upravlja pod nadzorom osebe, ki sme poučevati
11	Nastale ob upravljanju z vozilom, delovnim strojem ali drugo napravo, ki za obratovanje in/ali za uporabo v prometu (tudi na neprometnih površinah) ni imelo veljavnega predpisanega dovoljenja

Št.	NEZAVAROVANE NEZGODE
12	Nastale pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi ali odtegnitvenega sindroma na zavarovanca. Po teh pogojih se a. upošteva, da je zavarovanec oziroma druga oseba pod vplivom alkohola: – kadar ima kot upravljavec motornega vozila, zračnega ali vodnega plovila ob nezgodi koncentracijo alkohola v krvi, ki je presegala dovoljeno koncentracijo alkohola v krvi, določeno z zakonom, ki določa pravila v prometu, ali več kot 1 g alkohola na kilogram krvi oziroma 0,48 mg alkohola v litru izdihanega zraka ob drugih nezgodah; – če je alkotest pokazal alkoholiziranost, ki presega meje, določene v predhodni alineji, zavarovanec pa ni poskrbel, da bi bila s krvno analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi, ali če odkloni oziroma se izmakne ugotavljanju alkoholiziranosti; b. upošteva, da je zavarovanec oziroma druga oseba pod vplivom mamil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil: – če se s strokovnim pregledom ugotovi prisotnost mamil, psihoaktivnih zdravil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi v zavarovančevem telesu; – če zavarovanec zamolči podatek o jemanju mamil, psiho- aktivnih zdravil, narkotikov in drugih psihoaktivnih snovi in je v toksikološkem testu potrjena njihova vsebnost v urinu ali krvi; – če zavarovanec odkloni ali se izmakne ugotavljanju pri- sotnosti mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi v svojem organizmu
13	Nastale pri ukvarjanju z »base jumpingom«

PRAVICE IN OBVEZNOSTI

11. Obveznosti zavarovalca oziroma zavarovanca ob sklenitvi zavarovanja

11.1. Ob sklenitvi zavarovalne pogodbe je zavarovalec oziroma zavarova- nec dolžan prijaviti vse okoliščine, ki so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane in so pomembne za oceno tveganja, ki ga prevzema- mo s sklenitvijo zavarovanja. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, ki so bile navedene v ponudbi oziroma pristopni izjavi.

11.2. V zakonsko določenem roku lahko predlagamo sporazum o povišanju premije, razdremo zavarovalno pogodbo ali zavrnemo zahtevek oziroma zahtevamo povračilo zavarovalnine oz. plačanih stroškov opravljenih storitev, če je zavarovalec oziroma zavarovanec neresnično ali nepopolno prijavil oziroma zamolčal bistvene podatke, pomembne za izvajanje pogodbe, predvsem tiste v zvezi z zdravstvenim stanjem zavarovanca ali tiste, zaradi katerih ne bi sklenili pogodbe, če bi zanje vedeli oziroma bi jo sklenili pod drugačnimi pogoji.

11.3. Če razdremo zavarovalno pogodbo zaradi razlogov, ki so navedeni v prejšnji točki, zadržimo plačano premijo, pripada nam tudi premija do konca meseca, v katerem je bila zavarovalna pogodba razvelja- vljena.

11.4. Ob razdrtju zavarovalne pogodbe imamo pravico zahtevati vračilo stroškov sklenitve zavarovalne pogodbe, popustov in drugih ugodnosti, ki izhajajo iz trajanja zavarovalne pogodbe, ter plačilo nadomestila drugih stroškov po svojih cenikih.

11.5. Če je zavarovalni primer nastal prej, kot je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oziroma pred dosegom sporazuma o povišanju premije, se zavarovalna vsota oziroma zavarovalnina ustrezno zniža sorazmerno med plačano premijo in premijo, ki bi jo bilo treba plačati.

12. Kako določimo višino premije?

12.1. Višino premije določimo v skladu s svojimi pravili, glede na oceno rizika, izbrana kritja in višino zavarovalnih vsot.

12.2. Poleg dogovorjene premije je zavarovalec oziroma zavarovanec, ki je tudi plačnik premije, dolžan plačevati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani v času trajanja zavarovalne pogodbe. Če se med trajanjem pogodbe spremenijo ali uvedejo nove dajatve (nova pristojbina, sprememba davčne stopnje ipd.), te spremembe vplivajo na višino dogovorjene premije.

13. Kako je treba plačevati premijo?

13.1. Zavarovalec (oziroma zavarovanec, če je tudi določen kot plačnik premije) je dolžan plačati premijo ob sklenitvi zavarovalne pogodbe v enkratnem znesku za celo zavarovalno leto, če ni drugače dogovorjeno. Lahko se dogovori tudi drugačno plačilno obdobje – mesečno, četrtletno ali polletno plačevanje premije.

13.2. Premija zapade v plačilo ob začetku vsakega plačilnega obdobja, plačilno obdobje pa lahko zavarovalec spremeni le pred začetkom novega zavarovalnega leta.

13.3. Če je dogovorjeno, da je premijo treba plačati ob sklenitvi zavarovalne pogodbe, začne teči naša obveznost za izplačilo v zavarovalni pogodbi določene zavarovalnine naslednji dan po plačilu premije, vendar ne pred datumom začetka zavarovanja, ki je določen v polici.

13.4. V primeru zamude pri plačilu premije se obveznosti poravnajo po vrstnem redu zapadlosti. V tem primeru lahk zahtevamo povračilo stroškov, ki so nam bili zaradi zamude povzročeni skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

13.5. Če zavarovalec oziroma zavarovanec, ki je tudi plačnik premije, ki je zapadla v plačilo po sklenitvi zavarovalne pogodbe, ne plača do dogovorjenega roka in tega ne stori niti kakšna druga zainteresirana oseba, preneha naša obveznost iz zavarovalne pogodbe po tridesetih dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer ta rok ne more izteči prej, preden ne preteče trideset dni od zapadlosti premije.

13.6. Po izteku roka iz prejšnje točke teh pogojev lahko razdremo zavarovanje brez odpovednega roka, s tem da to razdrtje nastopi z iztekom navedenega tridesetdnevnega roka in s prenehanjem zavarovalnega kritja, če je bil zavarovalec na to opozorjen v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti premije in prenehanju zavarovalnega kritja.

13.7. Če zavarovalec v primerih, ko nismo razdrli zavarovalne pogodbe, plača premijo po izteku roka iz točke 13.6. teh pogojev, vendar v enem letu od zapadlosti premije, smo dolžni plačati zavarovalnino za zavarovalne primere, ki nastanejo od 24.00 dalje po plačilu premije.

13.8. Šteje se, da je bila priporočena pošiljka zavarovalcu oziroma zavarovancu, ki je tudi plačnik premije, vročena, ne glede na to, ali je priporočeno pošiljko prevzel, če smo pošiljko poslali na naslov oziroma na zadnjo spremembo naslova, ki nam ga je zavarovalec sporočil.

13.9. V primerih prenehanja kritja za zavarovanca pred dogovorjenim rokom nam pripada premija samo do konca dneva, do katerega je trajalo zavarovanje. Če je do dneva prenehanja kritja nastal zavarovalni primer, za katerega moramo izplačati zavarovalnino ali smo že izdali predhodno odobritev in/ali plačali stroške storitev, nam pripada celotna premija za tekoče zavarovalno leto.

13.10.Ob izplačilu zavarovalnine imamo pravico, da odtegnemo vse neplačane obroke premije tekočega zavarovalnega leta kakor tudi druge zapadle obveznosti zavarovalca do nas iz preteklih let.

14. Kaj in kako nam mora zavarovalec oziroma zavarovanec sporočiti v času trajanja zavarovanja?

V času trajanja zavarovanja nam mora zavarovalec oziroma zavarovanec ažurno sporočati	Kako nam lahko zavarovalec oziroma zavarovanec sporoči spremembo
Sprememba stalnega naslova in podatkov za stik zavarovalca (npr. elektronski naslov, začasni naslov, številka mobilnega telefona)	Spremembo lahko sporočite prek: • spletnega portala Moj AS ali • nas pokličite na 000 00 00 oziroma • nam pišite po elektronski pošti na dogovorjeni elektronski naslov ali na xxxx@xx.xx ali • po pošti na naslov: Adriatic Slovenica d. d., Ljubljanska xxxxx 0x, 0000 Koper
Sprememba podatkov o zavarovancu, kot je spremem- ba stalnega naslova in drugih podatkov za stik zavarovanca (npr. elektronski naslov, začasni naslov, številka mobilnega telefona)

14.1. Vsi dogovori, ki vplivajo na vsebino zavarovalne pogodbe, so veljavni le, če so sklenjeni v pisni ali elektronski obliki. Medsebojna komunikacija mora potekati pisno ali elektronsko prek naslovov, ki so navedeni v zgornji tabeli, pri čemer je veljavna komunikacija tudi po telefonu, če se pogovori snemajo.

14.2. V primeru medsebojne komunikacije prek priporočene pošte se ob neprevzemu pošiljke s strani zavarovalca oz. zavarovanca šteje, da jo je kot naslovnik prevzel, in sicer z dnem, ko smo pošiljko priporočeno oddali na pošto. Zato skladno s tem dogovorom nastanejo pravne posledice, tudi če priporočene pošte zavarovalec oziroma zavarovanec ne bo prevzel.

UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ ZAVAROVANJA

15. Kdo je upravičen do izplačila zavarovalnine oziroma do organizacije in plačil storitev v primeru nezgode?

15.1. Do izplačila zavarovalnine oziroma organizacije in plačila stroškov storitev je upravičen upravičenec. Za kritja Trajna invalidnost zaradi nezgode, Mesečno nadomestilo zaradi nezgode, Dnevno nadomestilo zaradi nezgode, Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode, Dnevno nadomestilo za zdravljenje v zdravilišču zaradi nezgode, Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode, Zlomi, izpahi in opekline zaradi nezgode, Operacije zaradi nezgode, Načrt zdravljenja zaradi nezgode je upravičen zavarovanec sam, razen če ni na polici drugače dogovorjeno. Za kritje Xxxxxx življenja zaradi nezgode zavarovalec praviloma določi upravičenca ob sklenitvi zavarovanja, kasneje pa ga lahko tudi spremeni.

15.2. Če zavarovalec ob sklepanju zavarovanja ne določi upravičenca iz naslova kritja Xxxxxx življenja zaradi nezgode, za upravičenca štejejo starši oziroma skrbniki zavarovanca. Če jih nima, so upravičenci dediči zavarovanca na podlagi pravnomočnega sklepa o dedovanju.

15.3. Če je upravičenec mladoletna oseba, zavarovalnino izplačamo na njegov transakcijski račun ali njegovim staršem oziroma skrbnikom. V tem primeru lahko zahtevamo od staršev oziroma skrbnikov, da v ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa.

16. Kaj storiti v primeru nezgode?

16.1. Zavarovanec, ki se je poškodoval, je dolžan prijaviti nezgodo takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča.

16.2. V prijavi nezgode nam mora zavarovanec oziroma upravičenec navesti vsa dejstva in predložiti ustrezna dokazila, predvsem o kraju in času nezgode, popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki ga je

pregledal in napotil na zdravljenje ali ki ga zdravi, medicinsko dokumentacijo o vrsti in stopnji telesnih poškodb ter o nastalih morebitnih posledicah, podatke o prejšnjih nezgodah in zdravljenju v zvezi z njimi, pa tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je zavarovanec morda imel že pred nezgodo.

16.3. Če je zavarovanec zaradi nezgode umrl, nam mora upravičenec predložiti prijavo, dokazilo, da je bila smrt posledica nezgode, ter druga dokazila, ki jih lahko zahtevamo. Upravičenec, ki v zavarovalni pogodbi ni izrecno ali poimensko naveden, mora predložiti tudi dokazilo o svoji pravici do zavarovalne vsote.

16.4. Če je nezgoda posledica prometne nesreče, nam mora upravičenec priložiti policijski zapisnik o prometni nesreči oziroma drug uradni zapisnik glede na vrsto prometa.

16.5. Upravičenec mora ob prijavi zavarovalnega primera in v postopku uveljavljanja pravic na svoje stroške predložiti naslednje listine:

- prijavo nezgode;

- polico ali dokazilo o sklenjenem zavarovanju;

- potrdilo šole, vrtca o trajanju odsotnosti iz vrtca ali šole;

- odpustno pismo iz bolnišnice;

- napotnico na zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter potrdilo zdravilišča o trajanju namestitve;

- vso zdravstveno dokumentacijo;

- zdravniški izvid o vrsti in težavnosti poškodbe, o morebitnih nastalih posledicah ter podatke o telesnih okvarah, pomanj- kljivostih in boleznih, ki jih je imel zavarovanec pred nastankom nezgode;

- izpiske iz matične knjige umrlih v primeru smrti zavarovanca;

- dokazila o vzroku smrti v primeru smrti zavarovanca in

- druga dokazila na našo zahtevo.

16.6. Zavarovalnino bomo izplačali v roku štirinajstih dni od dneva, ko sta bili ugotovljeni naša obveznost in njena višina.

16.7. Kadar izplačamo zavarovalnino za primer smrti osebi, ki bi imela do nje pravico, če upravičenec za primer smrti s strani zavarovanca ni bil določen, nimamo nobenih obveznosti iz zavarovalne pogodbe, če v trenutku izvršenega izplačila nismo vedeli ali nismo mogli vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ni bil predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo le od osebe, ki je prejela izplačilo. Enako velja tudi v primeru spremembe upravičenca.

16.8. Če pred izplačilom zavarovalnine ugotovimo, da zavarovalec ni plačal vseh zapadlih premij za zavarovanje, bomo znesek izplačane zavarovalnine znižali za neplačane zapadle premije.

16.9. Če zavarovanec ali upravičenec v prijavi nezgode navede neresnične podatke o nezgodi, poteku zdravljenja in zdravstvenem stanju, ki nam onemogočajo objektivno oceniti višino zavarovalnine ali organizirati in plačati storitve, so naše obveznosti izključene.

17. Posebnosti pri uveljavljanju pravic iz kritja Specialistične storitve in diagnostične preiskave zaradi nezgode

17.1. Zavarovanec ali druga pooblaščena oseba zavarovanca uveljavlja pravice iz zavarovanja prek Centra Zdravje AS na naslednje načine:

- telefonski klic,

- (elektronska) pošta,

- prek spletnega portala Moj AS.

17.2. Zavarovanec uveljavlja pravice do zdravstvenih storitev iz točke 8.7. teh pogojev na podlagi zahtevka, ki mu priloži dokazila, iz katerih je razvidno, da:

- je prišlo do nezgode skladno s točko 7. teh pogojev (npr. medicinska dokumentacija) in

- da zaradi nezgode potrebuje zdravstveno storitev (npr. napotnica osebnega zdravnika, izvid zdravnika specialista oz. našega pooblaščenega zdravnika)

in so pomembna za ugotovitev naše obveznosti iz zavarovalne pogodbe.

17.3. Za zdravstveno storitev, ki jo potrebuje zavarovanec, mora biti izkazana medicinsko utemeljena indikacija v skladu z definicijo v točki 2. teh pogojev.

17.4. Zdravstvena storitev, ki jo potrebuje zavarovanec in je razvidna iz priloženih dokazil iz prejšnje točke, mora biti ugotovljena v času veljavnosti zavarovanja.

17.5. Od zavarovanca ali druge pravne ali fizične osebe lahko zahtevamo dodatna dokazila, da bi ugotovili pomembne okoliščine v zvezi z reševanjem zahtevka.

17.6. Na podlagi popolnega zahtevka odločamo o tem, ali je zavarovanec upravičen do storitev iz navedenega kritja, in ga o tem obvestimo z izdajo predhodne odobritve. Zavarovanca bomo obvestili tudi v primeru zavrnitve zahtevka.

17.7. Predhodna odobritev predstavlja našo potrditev, da je po kritju iz točke

8.7. nastal zavarovalni primer in s tem naša obveznost izključno iz naslova tega kritja, ki jo bomo izpolnili skladno s sklenjeno zavarovalno pogodbo.

17.8. V primeru predhodne odobritve bomo skupaj z zavarovancem izbrali izvajalca in se dogovorili za termin odobrenih storitev.

17.9. Termin organiziramo praviloma v roku 10 dni na podlagi popolnega zahtevka za ugotovitev svoje obveznosti iz zavarovalne pogodbe pri svojih izbranih izvajalcih. Ta rok je v posameznih primerih lahko tudi daljši, če obstajajo za to razlogi na strani pogodbenega izvajalca, pri čemer zavarovanca o tem obvestimo. Če se zavarovanec s predlaganim terminom ne strinja, skupaj z nami dogovori nov termin.

17.10.Zavarovanec lahko dogovorjeni termin obravnave pri našem izbranem izvajalcu odpove ali predlaga njegovo spremembo le zaradi izrednih okoliščin, ki jih ni mogel pričakovati, preprečiti ali se jim izogniti, o čemer nas mora nemudoma obvestiti in nam predložiti dokazila (npr. bolniški list). Spremembe so možne le v obdobju najmanj 3 dni pred dogovorjenim terminom.

17.11. Če zavarovanec ne odpove ali spremeni termina na način in v rokih iz prejšnjega odstavka, se šteje, da je zavarovanec svoje pravice izkoristil in da smo mi iz naslova tega zavarovalnega primera svojo obveznost v celoti izpolnili, zato nadaljnje uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova ni več možno. V primeru odpovedi dogovorjenega termina pri izbranem izvajalcu z naše strani bomo omogočili zavarovancu nadomestni termin.

17.12.Zavarovanec lahko v primeru predhodne odobritve izjemoma, ob obveznem predhodnem dogovoru z nami, uveljavlja storitve iz zavarovanja tudi pri drugih izvajalcih, pri čemer se za termin storitve dogovori sam. Sam tudi poravna stroške storitve.

17.13.Zavarovancu izjemoma povrnemo stroške opravljenih zdravstvenih storitev tudi brez predhodne odobritve, če ugotovimo, da bi mu izdali predhodno odobritev, če bi zavarovanec zanjo zaprosil.

17.14.Zavarovancu bomo povrnili strošek na podlagi zahtevka zavarovanca na našem obrazcu za povračilo stroškov plačanih zdravstvenih storitev v višini računa izvajalca, vendar največ v obsegu in v višini cene storitve, ki bi jo plačali mi pri našem izbranem izvajalcu.

17.15.Zahtevku za povračilo stroškov je treba priložiti račun s specifikacijo opravljenih storitev in izvid ter na našo zahtevo tudi drugo dokumentacijo.

17.16.Zavarovancu povrnemo strošek opravljenih zdravstvenih storitev najkasneje v roku 14 dni od dneva, ko nam je bila predložena popolna dokumentacija.

17.17.Če ob predložitvi zahtevka zavarovanca zapadla premija s pripadajočimi obrestmi in stroški ni bila poravnana, povrnemo

strošek opravljenih zdravstvenih storitev in zdravil po poravnavi vseh zapadlih obveznosti do nas.

17.18.Zavarovanec mora v procesu uveljavljanja pravic iz zavarovanja na svoje stroške pridobiti in nam predložiti vse podatke in dokumentacijo, povezano z uveljavljanjem zahtevkov iz zavarovanja.

17.19.Zavarovanec je dolžan upoštevati navodila za izvedbo zdravstvene storitve, ki smo mu jih predhodno posredovali mi ali izvajalec.

17.20.Predhodna odobritev za zdravstvene storitve iz točke 17.2. ne predstavlja potrditve, da je tudi po drugih kritjih iz sklenjenega zavarovanja po teh pogojih nastal zavarovalni primer. Glede nastanka zavarovalnega primera in upravičenosti iz drugih kritij bomo odločali skladno z določili teh pogojev, ki veljajo za uveljavljanje posameznih kritij.

17.21.Če pri ugotavljanju upravičenosti iz drugih kritij ugotovimo, da dogodek, zaradi katerega je zavarovanec potreboval zdravstveno storitev, ne ustreza definiciji nezgode po teh pogojih, in o tem nismo bili seznanjeni v času izdaje predhodne odobritve in smo zdravstvene storitve iz točke 17.2. že organizirali in plačali, za nas to ne predstavlja temelja, da je tudi pri drugih kritjih po teh pogojih nastal zavarovalni primer in s tem naša obveznost do izplačila zavarovalnine.

18. Posebnosti pri uveljavljanju pravic iz kritja Xxxxx zdravljenja zaradi nezgode

18.1. Zavarovanec uveljavlja pravice iz kritja Xxxxx zdravljenja zaradi

nezgode izključno prek Centra Zdravje AS na naslednje načine:

- telefonski klic,

- (elektronska) pošta,

- prek spletnega portala Moj AS.

18.2. Organizirali bomo storitve iz naslova kritja Načrt zdravljenja praviloma v roku 10 dni od dneva, ko je bila ugotovljena naša obveznost. Ta rok je v posameznih primerih lahko tudi daljši, če obstajajo za to razlogi na strani pogodbenega izvajalca, pri čemer zavarovanca o tem obvestimo. Če se zavarovanec s predlaganim terminom ne strinja, skupaj z nami dogovori nov termin.

18.3. Če pred organizacijo storitve Načrta zdravljenja zaradi nezgode ugotovimo, da zavarovalec ni plačal vseh zapadlih premij, bomo zavarovancu storitve organizirali, vendar bo zavarovanec moral storitve izvajalcu storitve najprej poravnati sam. Stroške teh storitev bomo nato zavarovancu povrnili, vendar bomo pri povračilu stroškov storitev odbili znesek neplačanih premij.

18.4. Od zavarovanca ali druge osebe lahko zahtevamo dodatna dokazila, da bi ugotovili okoliščine, ki so pomembne v zvezi z reševanjem zahtevka.

DRUGO

19. Spremembe in odpoved zavarovalne pogodbe

19.1. Če spremenimo pogoje, pod katerimi sklepamo tovrstno zavarovanje, vas moramo o spremembi pisno obvestiti vsaj 30 dni pred potekom tekočega zavarovalnega leta.

19.2. V tem primeru imate pravico, da v 30 dneh po prejemu obvestila odpoveste zavarovalno pogodbo. Zavarovalna pogodba preneha veljati s potekom tekočega zavarovalnega leta.

19.3. Če zavarovalne pogodbe ne odpoveste, se ta z začetkom prihodnjega zavarovalnega leta spremeni v skladu z novimi pogoji, pod katerimi sklepamo tovrstna zavarovanja.

19.4. Vsaka pogodbena stranka lahko zavarovanje odpove, če zavarovanje ni prenehalo iz kakšnega drugega vzroka. Zavarovanje lahko odpoveste s pisno izjavo, ki učinkuje z dnem zapadlosti naslednje premije po prejemu izjave, pri čemer mora biti dana najkasneje tri mesece pred zapadlostjo premije. Če ste v tekočem zavarovalnem letu uveljavljali zavarovalni primer, začne odpoved veljati ob koncu tekočega

zavarovalnega leta.

19.5. Če zavarovalno pogodbo odpovemo mi, vam lahko skupaj z odpovedjo ponudimo sklenitev novega enakovrstnega zavarovanja. V tem primeru imate pravico, da nam v 30 dneh po prejemu naše odpovedi in ponudbe za sklenitev novega zavarovanja sporočite, da se s sklenitvijo novega istovrstnega zavarovanja ne strinjate. V tem primeru naše medsebojno zavarovalno razmerje z iztekom tekočega zavarovalnega leta preneha.

19.6. Če pa nam ob prejemu naše odpovedi in ponudbe za sklenitev novega istovrstnega zavarovanja ne boste sporočili ničesar, bomo šteli, da se z našo ponudbo za sklenitev novega istovrstnega zavarovanja strinjate, zato se bo naše medsebojno zavarovalno razmerje z iztekom tekočega zavarovalnega leta nadaljevalo po novi zavarovalni pogodbi. Na podlagi sklenitve nove zavarovalne pogodbe za vaše zavarovanje vam bomo poslali vašo novo polico.

20. Xxx je potrebno plačilo dodatnih storitev?

20.1. Za vse storitve, ki jih zavarovalec ali zavarovanec posebej zahteva od nas, lahko zahtevamo nadomestilo stroškov storitev po našem ceniku, ki je objavljen na naši spletni stani xxx.xx.xx. Pri papirnatem poslovanju lahko zaračunavamo tudi administrativne stroške skladno z objavljenim cenikom.

20.2. Plačilo stroškov medicinskih preiskav in medicinske dokumentacije, ki jih mora zavarovanec ali upravičenec predložiti ob nastanku zavarovalnega primera kot dokazilo o nastanku in obstoju zavarovalnega primera, ni naša obveznost, zato jih mora plačati zavarovanec sam.

20.3. Plačilo stroškov odvetniških in drugih storitev zastopanja, stroškov izvedencev, prič idr. ni naša obveznost, zato jih mora plačati zavarovanec sam.

21. Kaj v primeru nesoglasja?

21.1. Če zavarovalec ali zavarovanec z našo storitvijo ni zadovoljen, nas lahko o tem takoj obvesti prek ene izmed predlaganih možnosti obveščanja, navedenih v točki 14. teh pogojev. Če zavarovalec oziroma zavarovanec ne bo zadovoljen z našim odgovorom oziroma odločitvijo naše pritožbene komisije, ima kot potrošnik pravico dati tudi pobudo za začetek postopka mediacije pred našim izbranim izvajalcem izvensodnega reševanja potrošniških sporov – Mediacijskim centrom Slovenskega zavarovalnega združenja, Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx: 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx, spletni naslov: xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx. Več informacij o pritožbenih postopkih je dostopnih na xxx.xx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx ali prek telefona 000 00 00.

21.2. Za razmerja iz zavarovalne pogodbe se uporablja slovensko pravo. Za izvajanje nadzora nad nami je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, 1000 Ljubljana. Poročilo o solventnosti in našem finančnem položaju je dostopno na xxx.xx-xxxxxxx.xx/ financno-sredisce/letna-porocila.

22. Informacija o obdelavi vaših osebnih podatkov

22.1. Spoštujemo pravico do zasebnosti zavarovalcev in zavarovancev. V ta namen smo pripravili celovito »Informacijo o obdelavi osebnih podatkov«, ki je dostopna na xxx.xx.xx/xxx. Zavarovalec in zavarovanec lahko zahtevata informacijo tudi v pisni obliki prek brezplačne telefonske številke 080 11 10 ali našega pooblaščenega zastopnika.

22.2. S sklenitvijo te pogodbe nas zavarovalec in zavarovanec pooblaščata, da kadar koli in od katerega koli zdravnika, zdravstvene oziroma druge ustanove pridobimo vse podatke o zavarovančevem zdravstvenem stanju ali poteku zdravljenja oziroma podatke, ki bi vplivali na oceno nevarnosti ali ki so pomembni za ugotavljanje naših obveznosti.

TABELA INVALIDNOSTI

Pri nezgodnem zavarovanju otrok in mladine do 26. leta se za ugotavljanje trajne invalidnosti zaradi nezgode (za določanje odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode) uporabljajo izključno odstotki, določeni v tej Tabeli invalidnosti.

Št.	Posledice nezgode	% trajne invalidnosti
I. GLAVA
1	Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko: dekortizacija oziroma decerebracija, hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo, demenca (Korsakov sindrom), obojestranski Parkinsov sindrom z izraženo zavrtostjo gibov vseh okončin, kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija, epilepsija z demenco in psihično deterioracijo	100
2	Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko: hemipareza z izraženo spastiko, ekstrapiramidna simptomatika (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov), pseudobulbarna paraliza s prisilnim jokom ali smehom, poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov	90
3	Pseudobulbarni sindrom	80
4	Epilepsija s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po odgovarjajočih preiskavah	70
5	Epilepsija z redkimi napadi ki zahteva trajno antiepileptično terapijo	20
6	Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z odgovarjajočimi preiskavami:
	a. lažje stopnje	40
	b. srednje stopnje	50
	c. težje stopnje	60
7	Hemipareza ali disfazija:
	a. lažje stopnje	30
	b. srednje stopnje	40
	c. težje stopnje	50
8	Poškodba malih možganov z adiadohokinezo in asinergijo	30
9	Kontuzijske poškodbe možganov:
	a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljen v bolnišnici	20
	b. operirani interkranialni hematom brez nevrološkega izpada	5
10	Prelom baze lobanje – obok lobanje, ki je verificiran rentgenološko	3
11	Skalpiranje lasišča:
	a. tretjina lasišča	5
	b. do polovica lasišča	15
	c. celo lasišče	30
Posebna določila
A. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.
B. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti ne seštevajo, temveč se odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovanca.
C. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 10, se določa invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 12 mesecev od poškodbe.
II. OČI
12	Popolna izguba vida na obeh očesih	100

13	Popolna izguba vida na enem očesu	30
14	Delna izguba vida po korekciji – za vsako desetinko	3
15	Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa	5
16	Izguba očesne leče:
	a. afakija enostranska	5
	x. xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx	10
17	Delna okvara mrežnice in steklovine:
	a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttraumatske ablacije retine	3
	b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttraumatskega krvavenja v steklovini	5
18	Midrijaza – kot posledica direktnega udarca očesa, epifora, entropium, ektropium, ptoza veke	5
19	Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja po zunanji izopteri, objektivizirano po Goldmanu:
	a. do 50 stopinj	5
	b. do 30 stopinj	15
	c. do 5 stopinj	30
20	Popolna notranja oftalmoplegija	10
21	Homonimna hemianopsija	30
22	Epifora, ektropij, endtropij, ptoza veke	2
Posebna določila
A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 14 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih poškodbah očesa. Izbere se višji odstotek trajne invalidnosti.
B. Invalidnosti po točkah 12 do 21 se ne določa v primerih pretresa možganov in poškodb mehkih delov vratnih struktur.
III. UŠESA
23	Popolna gluhost obeh ušes	50
24	Popolna gluhost enega ušesa	15
25	Izguba sluha po Xxxxxx Xxxxxx:
	a. 20 % - 30 %	5
	b. 31 % - 60 %	10
	c. 61 % - 85 %	20
26	Pareza vestibularnega organa, objektivizirana s preiskavami	5
27	Poškodba uhlja:
	a. delna izguba uhlja ali huda deformacija	3
	b. popolna izguba ali izrazito iznakaženje	10
IV. OBRAZ
28	Odstranitev spodnje čeljusti s kirurškim posegom	30
29	Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti:
	a. razmik spodnjih in zgornjih zob do 1,5 cm	30
	b. razmik spodnjih in zgornjih zob do 2,5 cm	10
30	Defekt neba in/ali jezika z izrazitimi funkcionalnimi motnjami	10
31	Izguba zobne krone stalnega zdravega (intaktnega) zoba:
	a. z izgubo vitalnosti zoba – za vsak zob	1
	b. z ohranjeno pulpo in v primeru izgube vsaj 1/3 zobne krone - za vsak zob	0,5
32	Stanje po zlomu obraznih kosti	3
33	Hromost živca facialisa po frakturi temporalne kosti ali poškodbi paratoidne regije:
	a. pareza lažje stopnje	5
	b. paraliza ali pareza s kontrakturo in tikom mimične muskulature in omejenim odpiranjem ust	20
Posebna določila
A. Po točkah 28 in 32 se odstotek trajne invalidnosti določi po poteku enega leta od nezgode.
B. Trajna invalidnost se ne določa za poškodbo nadomeščenega, popravljenega ali obolelega zoba.

C. Po točki 31 odstotka trajne invalidnosti ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, kjer se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Izjema je točka 30, ki jo lahko seštevamo s točko 31.				46	Poškodbe prepone (diaphragme):
					a. stanje po počenju prepone, verificirano v bolnišnici takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno	10
V. NOS
34	Poškodbe kostnega dela nosu:				b. diafragmalna hernija – recidiv kirurško oskrbljene diafragmalne hernije po poškodbi	30
	a. izrazita deformacija nosne piramide oziroma izrazita deviacija nosnega pretina	2
				47	Postoperativna hernija po laparotomiji zaradi poškodbe	5
	b. delna izguba nosu	7
	c. izguba celega nosu	20		48	Poškodbe črevesa in/ali jeter in/ali želodca:
35	Anosmia z laboratorijsko dokazano likvorejo	5			a. zdravljene s šivanjem	15
Posebna določila					b. poškodba črevesa in/ali želodca z resekcijo	20
A. Trajna invalidnost se ne določi za manjšo deformacijo nosne piramide ali nosnega pretina.					c. poškodba jeter z resekcijo	30
				49	Izguba vranice (splenectomia):
VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK					a. do 20. leta starosti	20
36	Poškodbe sapnika:				b. po 20. letu starosti	10
	a. stanje po traheotomiji	3		50	Poškodba trebušne slinavke z resekcijo	25
	b. stenoza sapnika po poškodbi grla in/ali sapnika s fistulo ali z izrazito hripavostjo	10		51	Anus praeter naturalis – trajni, po poškodbi	50
				52	Fistula stercoralis, po poškodbi	30
	c. stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila	50		53	Incontinetio alvi – trajna, po poškodbi:	30
37	Poškodba požiralnika:				a. delna
	x. xxxxxxx požiralnika lažje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (do vključno polovice premera lumna)				b. popolna	60
		5		54	Trajni prolapsus recti, po poškodbi	20
	b. stenoza požiralnika težje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (nad polovico premera lumna)	30		IX. SEČNI ORGANI
				55	Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge:
Posebna določila					a. do vključno 50 % okvare druge ledvice	40
A. Točke 36 a. ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.					b. nad 50 % okvare druge ledvice	60
				56	Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge ledvice	30
VII. PRSNI KOŠ
				57	Funkcionalne poškodbe na obeh ledvicah:
38	Zmanjšanje pljučne funkcije restriktivne oblike zaradi serijskega preloma reber, penetrantnih poškodb prsnega koša, posttraumatskih adhezij:
					a. povprečna okvara do vključno 50 %	25
					b. povprečna okvara nad 50 %	60
	a. za 20 % - 30 %	10		58	Funkcionalne poškodbe ene ledvice nad 50 % okvare	20
	b. za 31 % - 50 %	25		59	Trajne urinarne fistule	30
	c. za 51 % ali več	35		60	Popolna inkontinenca urina zaradi dokazane poškodbe uretralnega sfinktra	25
39	Stanje po torakotomiji	5
				61	Motnje pri uriniranju zaradi trajne stenoze poškodovane sečnice	20
40	Stanje po prelomu prsnice	2
41	Stanje po prelomu najmanj dveh reber in za vsako nadaljnje rebro (skupno največ 12 %)	1
				62	Zmanjšana kapaciteta poškodovanega mehurja merjena urodinamsko:
Posebna določila
					a. do vključno 50 % zmanjšane kapacitete	10
A. Kapaciteta pljuč se ugotavlja s ponovljeno spirometrijo ali s pulmološko obdelavo in z ergometrijo.					b. nad 50 % zmanjšane kapacitete	25
				63	Nevrogeni mehur zaradi dokazane poškodbe živcev medeničnega dna	20
B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 37 ne seštevamo z odstotki trajne invalidnosti po točki 46 a. poglavja VIII. Izbere se višji odstotek trajne invalidnosti.
				Posebna določila
C. Odstotkov trajne invalidnosti po točkah 38, 39 in 40 ne seštevamo s točko 37. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.				A. Odstotka trajne invalidnosti po točkah 61 in 62 ne seštevamo. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
42	Izguba ene dojke ali huda deformacija obeh dojk	20		B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 62 ne seštevamo z odstotki trajne invalidnosti iz poglavja XI.
43	Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša, z uvrstitvijo v funkcionalni razred po NYHA klasifikaciji na temelju obremenitvenega testiranja in bolezenskih znamenj:
				X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI
				64	Izguba enega moda	10
				65	Izguba obeh mod	30
	a. I funkcionalni razred	20		66	Izguba penisa	50
	b. II funkcionalni razred	25		67	Deformacija penisa z onemogočeno kohabitacijo	50
	c. III funkcionalni razred	40		68	Izguba maternice in jajčnikov:
	d. IV funkcionalni razred	60			a. izguba maternice	50
44
	Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša:				b. izguba enega jajčnika	10
					c. izguba obeh jajčnikov	30
	a. aneurizma ali rekonstrukcija aorte z implantantom	30
				69	Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo	50
	x. xxxxxx žilne stene ali srčne zaklopke, nadomeščene z implantantom	20
				XI. HRBTENICA
VIII. TREBUŠNI ORGANI
				70	Okvara hrbteničnega mozga po poškodbi hrbtenice: tetraplegija, triplegija, ne glede na kontrolo sfinktrov ali tetrapareza, tripareza, z nezmožnostjo kontrole defekacije in uriniranja	100
45	Travmatska hernija, ki je bila verificirana v bolnišnici takoj po poškodbi in če je bila istočasno klinično verificirana poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju	5

71	Okvara hrbteničnega mozga (tetrapareza, tripareza) po poškodbi hrbtenice, z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja	90		89	Izguba enega členka tročlenih prstov:
					a. kazalca	4
						2
72	Okvara hrbteničnega mozga po poškodbi hrbtenice s:				b. sredinca
	a. paraplegijo, ne glede na kontrolo sfinktrov	80			c. prstanca, mezinca	1
				90	Izguba cele metakarpalne kosti, za vsako kost	3
	b. paraparezo, z nezmožnostjo kontrole defekacije in uriniranja
		50		Posebna določila
	c. paraparezo, z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja	25		A. Delna izguba kostnega dela členka se oceni kot popolna izguba členka. Za izgubo jagodice prsta se trajna invalidnost ne prizna.
Posebna določila				XIV. NADLAHT
A. Odstotek trajne invalidnosti po točkah 70 do 72 se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi.				91	Ankiloza ramenskega sklepa po zlomu kostnih struktur	30
B. V primeru uspešne rehabilitacije po okvari hrbteničnega mozga se prizna 10 % trajne invalidnosti.				92	Endoproteza ramenskega sklepa	30
				93	Pseudoartroza nadlahtnice	30
73	Spremenjena krivulja hrbtenice v obliki gibusa, kifoze, skolioze ipd., po zlomu korpusov vretenc, dokazana objektivno in klinično:			94	Inoperabilna ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom sklepnih teles	25
				95	Kronični osteomielitis kosti zgornjih udov	10
	x. xxxxxxx dveh sosednjih vretenc	10		96	Stanje po zlomu ključnice	3
	b. za vsako nadaljnje vretence (skupno za a. in b. največ 30 %)	4		97	Popoln izpah akromikroklavikularnega ali sternokla- vikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki	3
74
	Stanje po zlomu:			98	Delni izpah akromikroklavikularnega ali sternoklavi- kularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki	2
	a. telesa vratnega vretenca
	če je v eni nezgodi prišlo do zloma več vretenc vratnega predela, za vsako nadaljnje zlomljeno vretence 3 % (vendar največ 16 %)	4		99	Stanje po prelomih kostnih struktur ramenskega sklepa in/ali prelomih kosti nadlahtnice in/ali prelomih kosti komolčnega sklepa	3
	b. telesa ledvenega dela vretenca			100	Stanje po rupturi rotatorne manšete, dokazani z objektivno preiskavo	2
	če je v eni nezgodi prišlo do zloma več vretenc ledvenega predela, za vsako nadaljnje zlomljeno vretence 3 % (vendar največ 13 %)
		4		101	Stanje po rupturi mišice nadlahti, dokazani z UZ ali drugo preiskavo	1
	c. telesa prsnega vretenca			Posebna določila
	če je v eni nezgodi prišlo do zloma več vretenc prsnega predela, za vsako nadaljnje zlomljeno vretence 1 % (vendar največ 5 %)	2		A. Točke 95, 98 In 100 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
				XV. PODLAHT
75	Stanje po zlomu najmanj dveh ali več prečnih ali trnastih odrastkov	3		102	Ankiloza komolčnega sklepa	25
				103	Endoproteza komolčnega sklepa	25
76	Stanje po poškodbi mehkih delov hrbtenice, če je s sodobnimi preiskavami na prej zdravi hrbtenici dokazan premik med vretenci večji od 3 mm, za posamezen predel hrbtenice (vratni, prsni, ledveni)	2
				104	Pseudoartroza:
					a. obeh kosti podlahti	25
					b. radiusa ali ulne	15
Posebna določila				105	Ankiloza podlahti po zlomu:
A. Razpoke kostnih struktur (fissurae) se po teh pogojih ne ocenijo z odstotkom trajne invalidnosti.					a. v supinaciji	25
					b. v pronaciji	20
B. Odstotki trajne invalidnosti se po točkah tega poglavja med seboj ne seštevajo. Izbere se višji odstotek trajne invalidnosti.					c. v srednjem položaju	15
				106	Inoperabilna ohlapnost komolčnega sklepa po izpahu ali zlomu sklepnih struktur	20
C. Invalidnost za poškodbe mehkih delov hrbtenice (zvin, nateg), se ne prizna.
				107	Endoproteza zapestnega sklepa	25
XII. MEDENICA
				108	Ankiloza zapestnega sklepa	20
77	Stanje po večdelnih rotacijsko in/ali vertikalno nestabilnih prelomih ali dislokacijah sklepov medenice	30
				109	Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti	15
				110	Pseudoartroza katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 15 %)	3
78	Pseudoartroza ene kosti v predelu medenice	5
79	Stanje po prelomu ene kosti medenice	3		111	Stanje po zlomu radiusa in/ali ulne	2
80	Stanje po prelomu križnice	3		112	Stanje po zlomu katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 6 %)	2
81	Stanje po prelomu trtice	3
				Posebna določila			Posebna določila
A. Točke 77 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.				A. Odstotek trajne invalidnosti po točki 104 ne seštevamo z točko 107. Izbere se točka Tabele invalidnosti, ki je za zavarovanca ugodnejša.
XIII. ZGORNJI OKONČINI				B. Točke 110 in 111 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
82	Izguba obeh zgornjih okončin ali obeh pesti (dlani)	100
				C. Pseudoartroza čolnička brez dokazanega zloma ne šteje kot posledica akutne poškodbe.
83	Izguba vseh prstov na obeh rokah	90
84	Izguba zgornje okončine v ramenskem sklepu	70		XVI. DLAN IN PRSTI ROK
85	Izguba zgornje okončine v višini nadlahti ali komolca	65		113	Ankiloza vseh prstov na eni roki	40
				114	Ankiloza enega sklepa:
86	Izguba zgornje okončine v višini podlahti	60
					a. palca	7
87	Izguba ene pesti (dlani)	55
					b. kazalca	3
88	Izguba enega členka palca	10
					c. ostalih tročlenih prstov	1

115	Stanje po zlomu dlančnic (metakarpalne kosti):			XIX. GOLEN
	a. I. dlančnice	1		140	Ankiloza kolenskega sklepa	30
	b. ostalih dlančnic (II-V) za vsako kost	1		141	Endoproteza kolenskega sklepa	30
116	Paraliza brahialnega pleteža dokazana z radikulo- grafijo ali MEP:			142	Nestabilnost kolena po dokumentiranem pretrganju vezi:
	a. okvara celotnega brahialnega pleteža	60			a. prednje križne vezi	2
	b. avulzija korenine brahialnega pleteža	10			b. zadnje križne vezi	2
117	Paraliza živca radialisa	25			c. notranje obodne vezi	1
118	Paraliza živca ulnarisa ali medianusa	20			d. zunanje obodne vezi	1
119	Paraliza živca aksilarisa ali accesoriusa	10		143	Zlom pogačice:
Posebna določila					a. odstranitev cele pogačice	5
A. Za parezo živca na roki se prizna 1/3 odstotka trajne invalidnosti, določenega za paralizo tega živca.					b. stanje po zlomu pogačice	3
				144	Deformantna artroza kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles	7
B. Odstotek trajne invalidnosti za okvaro živca se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.
				145	Stanje po odstranitvi meniskusa:
C. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo.					x. xxxxxx meniskusa	4
					b. delni odstranitvi meniskusa	2
D. Točka 114, se ne sešteva z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.				146	Stanje po odstranitvi prostega sklepnega telesa	2
				Posebna določila
E. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.				1. Točki 141 in 144 se ne seštevata, izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
				147	Pseudoartroza tibije ali obeh kosti goleni	30
XVII. SPODNJI OKONČINI
				148	Zlom golenice:
120	Izguba obeh spodnjih okončin nad kolenom ali v kolenskem sklepu	100
					a. zaraščen v angulaciji in/ali rotacijski deformaciji, večji od 15 stopinj	15
121	Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom ali obeh stopal	80
					b. stanje po zlomu tibije ali obeh kosti goleni	3
				149	Ankiloza skočnega sklepa	25
122	Izguba spodnje okončine v kolku	70
				150	Endoproteza skočnega sklepa	25
123	Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu	55
				151	Stanje po zlomu skočnega sklepa:
124	Izguba spodnje okončine pod kolenom	40			a. enega maeleola	2
125	Delna izguba stopala proksimalno od prstov	30			b. dveh maleolov	5
126	Izguba vseh prstov na eni nogi	20			c. treh maleolov	7
127	Izguba cele I ali V metatarzalne kosti	4			d. z artrozo sklepnih površin	15
128	Izguba cele II, III, ali IV metarzalne kosti za vsako kost	2		152	Stanje po pretrganju Ahilove tetive	1
				153	Kompresijski zlom petnice/skočnice:
129	Izguba enega členka:				a. stanje po zlomu	3
	a. palca	3			b. zarasel z deformacijo ali z Böhlerjevim kotom manjšim od 30 stopinj	10
	b. tročlenih prstov	0,3
XVIII. STEGNO				154	Deformacija stopala po zlomu kostnih struktur (pes equinus, varus, planovalgus ipd.)	5
130	Pseudoartroza stegneničnega vratu s prikrajšavo noge	35
				155	Izolirani zlomi ali izpahi:
131	Ankiloza kolčnega sklepa	35			a. tarzalnih kosti	2
132	Endoproteza kolčnega sklepa	35			b. metatarzalnih kosti	1
133	Pseudoartroza stegnenice	25		156	Ankiloza palca na nogi	3
134	Zlom stegnenice:			157	Paraliza živca ishiadikusa	35
	x. xxxxxxxx z angulacijo in/ali rotacijo za več kot 20 stopinj	15		158	Paraliza živca femoralisa	20
				159	Paraliza živca tibialisa ali peroneusa	25
	b. stanje po zlomu	5		Posebna določila
135	Skrajšanje spodnje okončine zaradi zloma:			A. Za parezo živca na nogi se prizna 1/3 odstotka trajne invalidnosti, določenega za paralizo tega živca.
	a. za 4,1 in več cm	15
	b. za 3,1 do 4 cm	10		B. Odstotek trajne invalidnosti za okvaro živca se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.
	c. za 2 do 3 cm	2
136	Kronični osteomielitis kosti spodnjih udov	10
				C. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo.
137	Deformantna artroza kolčnega sklepa po zlomu sklepnih teles	7
				D. Točke 142 b., 143 b., 148 b., 151 a., b., c., 152 in 153 a., 155 a. in b. ne seštevamo k ostalim točkam tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Navedene točke pa se lahko med seboj seštevajo.
138	Stanje po poškodbi velikih krvnih žil, zdravljenih z graftom	5
139	Stanje po rupturi mišice stegna ali goleni dokazani z UZ ali drugo preiskavo	1
				E. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
Posebna določila
A. Točke 133 b in 138 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

OPEKLINE PO XXXXXXXXXXXX PRAVILU DEVETKE
1	Vrat in glava	9 %
2	Ena roka	9 %
3	Prednja stran trupa	2 x 9 %
4	Zadnja stran trupa	2 x 9 %
5	Ena noga	2 x 9 %
6	Peritoneum in genitalni organi	1 %

XX. BRAZGOTINE
160	Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:
	a. od 5 % do 10 % telesne površine	5
	b. nad 10 % do 20 % telesne površine	10
	c. nad 20 % telesne površine	20
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti za brazgotine po opeklinah se izračuna po Xxxxxxxxxxxx pravilu devetke po priloženi shemi.
B. Za posledice po opeklinah I. stopnje se po tej tabeli invalidnosti ne določi trajne invalidnosti.
C. Brazgotine po opeklinah ali poškodbah na obrazu ocenimo z dvojno vrednostjo odstotkov določenih za brazgotine po točki 160 tega poglavja.
D. V primeru estetskih brazgotin brez funkcionalnih posledic se invalidnost ne prizna.
161	Stanje po presaditvi vaskularnega režnja na okončini	10
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti, določen za presaditev režnja, zajema vse posledice tega posega na odvzemnem mestu in na mestu presaditve.
B. Ena dlan skupaj s prsti predstavlja približno 1 % telesne površine zavarovanca.

3,5 3,5

2 2 2 2

1,5

18 18

1,5 1,5

1,5

1,25 1,25 1,25 1,25

4,75 4,75 4,75 4,75

3,5 3,5 3,5 3,5

1,75 1,75 1,75 1,75