PG-U-ENZ-B
PG-U-ENZ-B
22-1
Splošni pogoji za Enkratno
naložbeno življenjsko zavarovanje
1. člen: SPLOŠNE DOLOČBE
[1] Splošni pogoji za Enkratno naložbeno življenjsko zavarovanje (v nadaljevanju »splošni pogoji«) so sestavni del zavarovalne pogodbe, ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d. (v nadaljevanju »zavarovalnica«).
[2] Enkratno naložbeno življenjsko zavarovanje (v nadaljevanju
»zavarovanje«) združuje:
- varčevanje, vezano na sklade,
- življenjsko zavarovanje za primer smrti z zajamčeno zavarovalno vsoto ter
- dodatno kritje za primer nezgodne smrti.
[3] Z zavarovanjem zavarovalec prevzema naložbeno tveganje, povezano s spremembo vrednosti investicijskih kuponov oziroma drugih vrednostnih papirjev skladov.
[4] Z zavarovalno pogodbo se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici plačal zavarovalno premijo v enkratnem znesku, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo ob nastopu zavarovalnega primera izpolnila z zavarovalno pogodbo predvidene obveznosti. S tem zavarovanjem je lahko zavarovana ena oseba.
[5] Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih pomenijo:
- ponudnik - oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno ponudbo zavarovalnici;
- zavarovalec - fizična ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno pogodbo z zavarovalnico;
- upravičenec - oseba, v korist katere se sklene zavarovanje;
- zavarovana oseba - oseba, od katere smrti je odvisno izplačilo zajamčene zavarovalne vsote;
- zajamčena zavarovalna vsota - dogovorjena zavarovalna vsota, ki se izplača v primeru smrti zavarovane osebe;
- osnovno zavarovanje – skladu s temi splošnimi pogoji sklenjena pogodba Enkratnega naložbenega življenjskega zavarovanja;
- dodatno zavarovanje - zavarovanje, ki je priključeno osnovnemu zavarovanju;
- obračunski dan - zadnji delovni dan v mesecu;
- dan preračuna premije v enote premoženja - drugi delovni dan od plačila zavarovalne premije.
[6] Zavarovati je mogoče osebe od izpolnjenega 14. do izpolnjenega 80. leta starosti. Nično je zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost.
[7] Odnosi med zavarovalcem in zavarovalnico kakor tudi vse njune pravice in dolžnosti so določeni s pisno pogodbo. Sestavni deli zavarovalne pogodbe so: ponudba z dopolnili in izjavami, zavarovalna polica, ti splošni pogoji, dopolnilni pogoji za dodatna zavarovanja, morebitne posebne pisne izjave zavarovalca, zavarovane osebe in zavarovalnice kakor tudi druge priloge in dodatki k polici.
[8] Vsi dogovori veljajo samo, če so dogovorjeni pisno in je bila ob sklenitvi oziroma spremembi zavarovanja opravljena osebna identifikacija. Vse izjave, ki jih zavarovalnica ali zavarovalec predložita drug drugemu, veljajo od trenutka, ko jih prejme tisti, ki so mu namenjene. Če se pošiljajo po pošti, se kot dan prejema šteje dan, ko je bilo priporočeno pismo oddano na pošti. Vse spremembe, ki imajo za posledico spremembo obveznosti zavarovalnice, začnejo veljati najprej prvega v naslednjem mesecu po prejemu zahteve.
[9] V primeru, da xxxxx od prometa zavarovalnih poslov ni bil plačan ob plačilu premije, se le-ta obračuna v breme vrednosti na naložbenem računu oziroma zavarovalnine iz zavarovalne pogodbe skladno z vsakokrat veljavnim zakonom o davku od prometa zavarovalnih poslov. Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse druge prispevke in morebitne druge davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovanja.
2. člen: PONUDBA IN POLICA
[1] Ponudba za zavarovanje se predloži v pisni obliki na obrazcu zavarovalnice. Ponudba vsebuje bistvene elemente pogodbe. Ponudnik mora v ponudbi navesti resnične, točne in popolne podatke, ki so pomembni za sklenitev zavarovalne pogodbe in oceno nevarnosti.
[2] Pisna ponudba zavarovalnici za sklenitev pogodbe veže ponudnika, če ni določil krajšega roka, osem dni od dneva, ko je prispela k zavarovalnici. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa predlagano zavarovanje, se šteje, da je ponudbo sprejela in da je pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela na zavarovalnico.
[3] Ponudba je sestavni del pogodbe in jo morata podpisati obe stranki. Če zavarovalec in zavarovana oseba ni ista oseba, je za veljavnost pogodbe na ponudbi potreben tudi podpis zavarovane osebe.
[4] Zavarovalnica izstavi polico v enem izvodu po podatkih s ponudbe. Na polici morajo biti navedeni podatki o zavarovalnici, zavarovalcu, zavarovani osebi z njenimi rojstnimi podatki, zavarovane nevarnosti, začetek in trajanje zavarovanja, zajamčena zavarovalna vsota, premija, izbrani skladi, upravičenci, tabela nevarnostnih faktorjev, datum izstavitve police in podpis zavarovalnice. Če se polica bistveno razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, lahko ta razlikam pisno ugovarja v enem mesecu po prejemu police. Če tega ne stori, velja vsebina police.
3. člen: ZAVAROVALNO JAMSTVO
[1] Zavarovanje se sklene, če ni drugače dogovorjeno, tako, da začne veljati prvi dan v mesecu. Zavarovanje se začne ob 00.00 tistega dne, ki je v polici naveden kot začetek zavarovanja. Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice, če je do takrat plačana celotna enkratna premija. Zavarovalnica lahko pri pogodbah, sklenjenih na daljavo, določi, da je zavarovanje sklenjeno s samim plačilom premije.
[2] Če premija ni v celoti plačana do začetka zavarovanja, se jamstvo začne ob 24.00 tistega dne, ko je enkratna premija plačana v celoti.
[3] Začetek in trajanje zavarovanja sta določena na ponudbi in polici. Zavarovanje preneha ob smrti zavarovane osebe kot tudi v primeru izplačila celotne vrednosti premoženja na naložbenem računu.
[4] Zavarovalec ima pravico, da v roku 30 dni od prejema police pisno odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti pisen in vložen na zavarovalnico do izteka roka, pri čemer se šteje, da je vložen v roku, če je do izteka roka priporočeno oddan na pošti. Zavarovalnica je upravičena obračunati dejanske stroške, povezane z odstopom od pogodbe, v višini, kot so določeni v veljavnem ceniku na dan sklenitve pogodbe.
4. člen: OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalec lahko po preteku 10 let, šteto od začetka zavarovanja, zahteva izplačilo celotne vrednosti premoženja na naložbenem računu. Višina izplačila je enaka vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovalca in se določi v skladu z 12. členom teh pogojev. Če zavarovalec umre, lahko zahteva izplačilo vrednosti premoženja oseba, ki jo za ta namen določi zavarovalec na ponudbi. Če le-ta ni določena, se ravna v skladu s pravili o dedovanju. V primeru izplačila celotne vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovanje preneha.
[2] V primeru smrti zavarovane osebe se zavarovalnica obvezuje izplačati določenemu upravičencu zajamčeno zavarovalno vsoto ali njen del oziroma vrednost premoženja na naložbenem računu, če le-ta presega zajamčeno zavarovalno vsoto. Konec koledarskega leta, v katerem zavarovana oseba dopolni 90. leto starosti, preneha jamstvo za izplačilo zajamčene zavarovalne vsote oz. je ta enaka vrednosti premoženja na naložbenem računu.
[3] Upravičenec lahko po nastopu zavarovalnega primera zahteva, da se zajamčena zavarovalna vsota oziroma vrednost premoženja na naložbenem računu izplačuje obročno.
[4] V primeru smrti zavarovane osebe zaradi nezgode v prvih desetih letih od začetka zavarovanja zavarovalnica poleg izplačila iz drugega odstavka tega člena izplača še:
- 50 odstotkov vplačane enkratne premije, dogovorjene ob sklenitvi zavarovanja, če je starost zavarovane osebe ob sklenitvi zavarovanja do 65 let,
1
- 20 odstotkov vplačane enkratne premije, dogovorjene ob sklenitvi zavarovanja, če je starost zavarovane osebe ob sklenitvi zavarovanja od 66 let do 80 let.
[5] Za nezgodo iz prejšnjega odstavka tega člena se šteje nenaden, nepredviden in od volje zavarovane osebe neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na telo zavarovane osebe ter povzroči smrt zavarovane osebe. Ne glede na določila četrtega odstavka tega člena, zavarovalnica v primeru, da do nezgode pride zaradi potresa, vojnih operacij, aktivne udeležbe v oboroženih akcijah, zaradi delovanja alkohola, mamil in psihoaktivnih snovi ali pri pripravi, poskusu ali izvrševanju kaznivega dejanja, izplača samo zajamčeno zavarovalno vsoto za primer smrti oziroma vrednost premoženja na naložbenem računu, če je le-ta višja.
[6] Šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola na zavarovano osebo:
- če je kot voznik motornega vozila ob nezgodi imela več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka - (0,5 ‰ alkohola v krvi) ali več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka (1 ‰ alkohola v krvi) ob drugih nezgodah;
- če je alkotest pozitiven, zavarovana oseba pa ne poskrbi, da bi bila s krvno analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi;
- če se po nezgodi izmakne ugotavljanju stopnje alkoholiziranosti oziroma jo odkloni, uživa alkohol oziroma drugače onemogoči ugotavljanje prisotnosti alkohola v krvi v času nezgodnega dogodka.
[7] Šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil na zavarovano osebo:
- če kaže znake motenj zaradi uživanja oz. prisotnosti mamil ali drugih narkotikov in se s strokovnim pregledom pri zavarovani osebi ugotovi prisotnost mamil ali drugih narkotikov;
- če zamolči podatek o jemanju psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil oziroma narkotikov ali mamil in je na toksikološkem testu potrjena njihova vsebnost v urinu ali krvi;
- če odkloni ali se izmakne ugotavljanju prisotnosti mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil v njenem organizmu.
5. člen: OMEJITEV IN IZKLJUČITEV JAMSTVA ZAVAROVALNICE Zavarovalnica ne izplača zajamčene zavarovalne vsote, temveč odkupno vrednost zavarovanja:
1/ če je zavarovana oseba v prvih dveh letih trajanja zavarovanja napravila samomor ali ga je poskusila napraviti, ne glede na to, kdaj je za njegovimi posledicami umrla;
2/ če je zavarovana oseba umrla zaradi vojnih dogodkov;
3/ če je smrt zavarovane osebe namerno povzročil upravičenec.
6. člen: DOGOVOR O ZAVAROVALNI VSOTI IN ZAVAROVALNI PREMIJI
[1 ] Zajamčeno zavarovalno vsoto in enkratno premijo določita ponudnik in zavarovalnica po podatkih v ponudbi, zlasti glede na izbrani premijski cenik.
[2] Zavarovalnica določi najnižjo enkratno zavarovalno premijo, ki se lahko vplača za to zavarovanje.
[3] Zavarovalec lahko ob predhodnem soglasju zavarovalnice vplača dodatna vplačila. Zaradi dodatnih vplačil se zajamčena zavarovalna vsota ne spremeni. Zavarovalnica lahko v ceniku določi znesek najnižjega dodatnega vplačila.
[4] Premija se lahko plača preko banke. Zavarovalec je dolžan zavarovalnici plačati premijo, zavarovalnica pa je dolžna sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima za to pravni interes.
[5] Dogovorjena enkratna premija se v celoti plača v enkratnem znesku, in sicer prvega v mesecu, v katerem zapade v plačilo. Če enkratna premija ni plačana en mesec po zapadlosti, lahko zavarovalnica zavarovalca pozove, naj premijo plača. Če ta na zahtevo zavarovalnice, ki mu mora biti vročena s priporočenim pismom, zapadle premije ne plača v roku, ki je določen v pismu in ne sme biti krajši kot mesec dni, šteto od takrat, ko mu je bilo pismo vročeno, sme zavarovalnica izjaviti zavarovalcu, da odstopa od pogodbe.
[6] V primeru, da je dogovorjena enkratna premija plačana v nižjem znesku kot je dogovorjena v zavarovalni pogodbi, zavarovalnica zavarovalca pozove, naj plača razliko med dogovorjeno in plačano enkratno premijo. V kolikor zavarovalec tudi po pozivu zavarovalnice v skladu s postopkom iz predhodnega odstavka, te razlike ne plača, zavarovalec soglaša, da zavarovalnica izvede popravek zavarovalne police z ustreznim preračunom zajamčene zavarovalne vsote, zavarovalne vsote za nezgodno smrt, vstopnih stroškov in jo pošlje zavarovalcu. Prvotno izdana polica se šteje za neveljavno.
7. člen: IZBIRA SKLADA, NA KATEREGA SE VEŽE VREDNOST PREMOŽENJA
[1] V okviru zavarovanja ima zavarovalec možnost izbire med dvema naložbenima strategijama: Kombinacija skladov Naložbeni trendi in Samostojna izbira skladov.
[2] Zavarovalec lahko, v skladu z omejitvami, opredeljenimi v teh splošnih pogojih, v času trajanja zavarovanja vloži pisno zahtevo za spremembo naložbene strategije, tako da izbere drugo naložbeno strategijo, ki jo zavarovalnica v zvezi z naložbenim zavarovanjem trži v času vložitve pisne zahteve.
[3] Zavarovalec ob sklenitvi zavarovanja v okviru izbrane naložbene strategije izbere sklade, na katere se veže vrednost enote premoženja (v nadaljevanju »VEP«). VEP na naložbenem računu zavarovalca je odvisna od gibanja vrednosti investicijskih kuponov oziroma drugih vrednostnih papirjev sklada.
[4] Upravičenja iz zavarovalne pogodbe so neposredno povezana z gibanjem VEP izbranega sklada. Naložbe zavarovalnice v največji možni meri obsegajo naložbe v vrednostne papirje, ki predstavljajo VEP izbranega sklada.
[5] Skladi se med seboj razlikujejo zlasti glede na stopnjo tveganja naložb in naložbeno strukturo. Naložbena struktura skladov in stopnja tveganja naložb je razvidna iz prospekta posameznega sklada.
[6] V primeru prenehanja sklada oziroma odločitve zavarovalnice, da določen sklad umakne iz svoje ponudbe, bo zavarovalnica prenesla sredstva v drug sklad iz svoje ponudbe, ki se po lastnostih in naložbeni politiki najbolje ujema z nadomeščenim skladom. Zavarovalnica je pri tem upravičena obračunati samo dejanske stroške prenosa.
[6] Zavarovalnica je o prenosu sredstev iz prejšnjega odstavka dolžna obvestiti zavarovalca. Slednji lahko po prejemu pisnega obvestila zahteva, da se sredstva prenesejo v sklad iz ponudbe zavarovalnice po njegovi izbiri.
[7] Premoženje, povezano z zavarovanjem, vodi zavarovalnica v skladu z zakonom, ki ureja zavarovalništvo, ločeno od ostalega premoženja zavarovalnice, ter ima v ta namen oblikovan poseben register sredstev življenjskih zavarovanj.
8. člen: KOMBINACIJA SKLADOV NALOŽBENI TRENDI
[1] Zavarovalec lahko ob sklenitvi ali tekom trajanja zavarovanja izbere Kombinacijo skladov Naložbeni trendi (v nadaljevanju »naložbena kombinacija«), v okviru katere izbira med dinamično ali zmerno naložbeno kombinacijo. Vsaka od teh naložbenih kombinacij ima svojo naložbeno usmeritev. Razlikujeta se glede na stopnjo tveganja in pričakovane donose, sestavljeni pa sta iz skladov, ki jih upravlja družba Triglav Skladi, d.o.o. (upravljavec skladov). Skladi in delež enkratne premije, ki se veže na posamezni sklad, se tekom trajanja zavarovanja ne spreminjajo (ne gre za aktivno upravljano naložbeno strategijo s strani zavarovalnice).
[2] Naložbena kombinacija je vnaprej določena kombinacija skladov iz ponudbe skladov družbe Triglav Skladi, d.o.o., na katere se veže VEP. Sestava naložbene kombinacije, ki je v ponudbi zavarovalnice, je objavljena na spletni strani zavarovalnice xxx.xxxxxxx.xx. Skladi naložbene kombinacije in razdelitev enkratne premije so navedeni tudi na ponudbi in zavarovalni polici.
[3] Zavarovalec lahko med trajanjem zavarovanja obsoglasju zavarovalnice izvede dodatno vplačilo in pri tem lahko zahteva spremembo naložbene kombinacije, pri čemer se tudi sredstva na naložbenem računu prenesejo na sklade iz novo izbrane naložbene kombinacije. Zavarovalec uveljavlja pravico do spremembe razdelitve premije na podlagi pisne zahteve, ki jo predloži zavarovalnici.
[4] Zavarovalec lahko kadarkoli tekom trajanja zavarovanja pisno zahteva, da se sredstva prenesejo v sklad ali drugo naložbeno strategijo iz ponudbe zavarovalnice po njegovi izbiri. Zavarovalnica je za prenos sredstev upravičena obračunati le dejanske stroške prenosa. Sprememba skladov velja tudi za vsa nova vplačila, prejeta po izvedbi spremembe skladov.
9. člen: SAMOSTOJNA IZBIRA SKLADOV
Zavarovalec ob sklenitvi zavarovalne pogodbe določi razdelitev enkratne premije med izbrane sklade, na katere se veže VEP. Zavarovalec lahko med trajanjem zavarovanja ob soglasju zavarovalnice izvede dodatno vplačilo in pri tem lahko zahteva spremembo razdelitve premije med izbranimi skladi. Zavarovalec uveljavlja pravico do spremembe razdelitve premije na podlagi pisne zahteve, ki jo predloži zavarovalnici.
10. člen: STROŠKI
[1] Zavarovalnica je upravičena obračunati vstopne in izstopne stroške.
[2] Zavarovalnica obračuna vstopne stroške v odstotku od vplačane
2
enkratne premije in vsakega dodatnega vplačila, razen če je na zavarovalni polici določeno drugače. Višina vstopnih stroškov je odvisna od zneska vplačila, in sicer:
Višina enkratne premije/dodatnega vplačila | Vstopni stroški |
do 19.999,99 EUR | 3 % |
od 20.000,00 EUR do 99.999,99 EUR | 2 % |
od 100.000 EUR | 1 % |
[3] Zavarovalnica je upravičena ob izplačilu odkupne vrednosti zavarovanja ali predujma v prvih desetih letih trajanja zavarovanja obračunati izstopne stroške v višini štirih odstotkov od odkupne vrednosti ali predujma. V primeru ostalih izplačil iz zavarovalne pogodbe se izstopni stroški ne obračunajo. Zavarovalnica je upravičena, da obračuna tudi morebitno izstopno provizijo, ki jo zavarovalnici obračuna upravljavec sklada.
[4] Xxxxxxx in izstopni stroški se navedejo na zavarovalni polici. Posredni in neposredni stroški, ki zmanjšujejo vrednost enot premoženja posameznega sklada in niso navedeni v tem členu, so dostopni v izvlečku prospekta, ki je javno objavljen na spletni strani družbe za upravljanje za vsak izbrani sklad.
[5] Zavarovalnica je ob vsakršnem izplačilu upravičena obračunati vse davčne obveznosti v skladu z vsakokratno veljavno zakonodajo.
11. člen: PRERAČUN PREMIJE V ENOTE PREMOŽENJA
[1] Zavarovalnica preračuna zavarovalno premijo, zmanjšano za vstopne stroške (v nadaljevanju »čista premija«), v enote premoženja na naložbenem računu z upoštevanjem VEP izbranega sklada, na drugi delovni dan od plačila zavarovalne premije, če ni drugače določeno v prospektu ali na zavarovalni polici. Šteje se, da je premija plačana tistega dne, ko je prispelo nakazilo premije na račun zavarovalnice.
[2] Število enot premoženja na naložbenem računu se na podlagi plačane premije določi tako, da se znesek čiste premije deli z VEP izbranega sklada, ki velja na dan preračuna.
[3] VEP na naložbenem računu je odvisna od vrste sklada in je enaka bodisi zunanji referenčni vrednosti bodisi notranji referenčni vrednosti.
1/ Zunanja referenčna vrednost je VEP vzajemnega sklada, vrednost delnice investicijske družbe oziroma druga referenčna vrednost, ki je javno dostopna.
2/ Notranja referenčna vrednost je količnik med čisto vrednostjo premoženja notranjega sklada, ki ga je zavarovalnica oblikovala v zvezi z življenjskim zavarovanjem, in številom enot tega sklada.
[4] VEP sklada se objavlja na spletni strani zavarovalnice.
12. člen: VREDNOST PREMOŽENJA NA NALOŽBENEM RAČUNU ZAVAROVALCA
[1] Zavarovalnica zavsakega zavarovalca vodi naložbeni račun, na katerem se vodijo podatki o plačani premiji, gibanju VEP ter skupni vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovalca.
[2] Vrednost premoženja na naložbenem računu zavarovalca se na določen dan izračuna tako, da se število enot premoženja na naložbenem računu pomnoži z VEP posameznega sklada, ki velja na ta dan.
[3] Zavarovalnica po zaključku obračunskega dne za tekoči mesec obračuna zapadlo premijo za dodatna zavarovanja ter nevarnostno premijo za primer smrti. Poračun se izvede z zmanjšanjem ustreznega števila enot premoženja na naložbenem računu zavarovalca, in sicer: 1/ premija za dodatna zavarovanja se obračuna z zmanjšanjem števila enot premoženja v protivrednosti zapadle premije. Premija
za dodatna zavarovanja se obračuna na prvi obračunski dan v celotnem znesku;
2/ nevarnostna premija za primer smrti se obračuna po obračunu premije za dodatna zavarovanja z zmanjšanjem števila enot premoženja v protivrednosti te premije. Izračuna se na osnovi mesečnega faktorja nevarnostne premije, ki je odvisen od starosti zavarovane osebe, ter razlike med zajamčeno zavarovalno vsoto in vrednostjo premoženja na naložbenem računu. Nevarnostna premija se obračuna samo, če zajamčena zavarovalna vsota presega vrednost premoženja na naložbenem računu zavarovalca.
[4] Premija za dodatna zavarovanja in nevarnostna premija za primer smrti se za posamezni sklad poračunata v sorazmerju z vrednostjo premoženja, vezanega na posamezni sklad.
[5] V primeru, da družba za upravljanje v izjemnih primerih in če to zahtevajo posebne okoliščine, v skladu s pravili upravljanja družbe začasno zaustavi vplačila v enega ali več skladov ali zaustavi (delne) odkupe investicijskih kuponov, si zavarovalnica pridržuje pravico
do začasne zaustavitve vplačil na in izplačil iz naložbenega računa zavarovalca.
13. člen: SPREMEMBA RAZDELITVE SREDSTEV MED SKLADI – PRENOS SREDSTEV
[1] Zavarovalec lahko zahteva, da se sredstva na naložbenem računu vežejo na VEP drugega sklada (prenos sredstev) v okviru veljavne ponudbe zavarovalnice.
[2] Za prenos sredstev se obračunajo stroški prenosa po ceniku, ki velja ob vsakokratni zahtevi za prenos.
[3] Prenos sredstev se opravi na drugi delovni dan šteto od datuma, ko je zavarovalnica prejela popolno pisno zahtevo.
14. člen: XXXXX XXXXXXXXXXX
[1] Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zahteva izplačilo odkupne vrednosti police. Odkupna vrednost zavarovanja je enaka vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovalca, zmanjšani za obračunane stroške v skladu z 10. členom teh pogojev. Vrednost premoženja na naložbenem računu zavarovalca se na določeni dan izračuna tako, da se število enot premoženja na naložbenem računu pomnoži z VEP posameznega sklada, ki velja na ta dan.
[2] Odkupna vrednost se izračuna na drugi delovni dan, šteto od datuma, ko je zavarovalnica prejela popolno pisno zahtevo.
[3] Pravice odkupa ne morejo uveljaviti upniki zavarovalca in tudi ne zavarovalni upravičenec. Odkupno vrednost zavarovalnica upravičencu na njegovo zahtevo izplača, če je določitev upravičenca nepreklicna.
[4] Jamstvo zavarovalnice v primeru odkupa preneha ob 24.00 na dan izračuna odkupne vrednosti.
15. člen: PREDUJEM
[1] Zavarovalec lahko zahteva izplačilo predujma, če vrednost premoženja na naložbenem računu presega znesek najnižjega izplačila predujma, ki se določi v vsakokratnem veljavnem ceniku zavarovalnice.
[2] V primeru predujma se v prvih desetih letih od začetka zavarovanja izplača del vrednosti premoženja na naložbenem računu, in sicer v višini do 90 % vrednosti premoženja. Po preteku desetih let od začetka zavarovanja pa se lahko izplača do 100 % vrednosti premoženja. V primeru izplačila celotne vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovanje preneha (odkup). Od vrednosti predujma je zavarovalnica upravičena obračunati stroške v skladu z 10. členom teh pogojev.
[3] Vrednost izplačila se izračuna na drugi delovni dan, šteto od datuma, ko je zavarovalnica prejela popolno pisno zahtevo.
[4] V primeru predujma se zajamčena zavarovalna vsota zniža za znesek predujma, jamstvo za nezgodno smrt pa preneha.
16. člen: RAZPOLAGANJE S PRAVICAMI IZ ZAVAROVANJA
[1] Dokler ne nastopi zavarovalni primer, pripadajo zavarovalcu vse pravice iz zavarovanja, razen če se je zavarovalec odpovedal pravici do spremembe upravičenca.
[2] Vse zavarovalčeve izjave in odločitve so obvezne zazavarovalnico samo, če so ji predložene, preden nastopi zavarovalni primer.
[3] Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera, zajamčena zavarovalna vsota pripada naslednjemu upravičencu, če ta ni določen, pa premoženju zavarovalca.
[4] Če se zavarovanje nanaša na življenje koga drugega, je za določitev upravičenca potrebno tudi njegovo pisno soglasje.
17. člen: IZPLAČILA PO ZAVAROVALNI POGODBI
[1] Oseba, ki zahteva izplačilo po zavarovalni pogodbi, mora, ko nastopi s pogodbo predvideni primer, o tem takoj pisno obvestiti zavarovalnico in čim prej na svoje stroške priskrbeti in ji predložiti naslednje listine: 1/ polico;
2/ izpisek iz matične knjige umrlih, če gre za smrt;
3/ dokaz, da ima pravico zahtevati izplačilo, če to ni razvidno že iz police;
4/ listino, iz katere so razvidni rojstni podatki zavarovane osebe, če ti niso bili predloženi že prej;
5/ zavarovalnica sme zahtevati še druge dokaze, ki so potrebni za ugotovitev pravice do izplačila.
[2] Vrednost premoženja na naložbenem računu zavarovalca se izračuna na drugi delovni dan, šteto od datuma, ko je zavarovalnica prejela popolno pisno zahtevo.
[3] V primeru smrti zavarovane osebe zavarovalnica izplača zajamčeno zavarovalno vsoto oziroma vrednost premoženja na naložbenem računu zavarovalca, če le-ta presega zajamčeno zavarovalno vsoto. Vrednost premoženja na naložbenem računu se izračuna na obračunski dan po prejemu dokazov o obstoju in višini obveznosti zavarovalnice.
3
[4] Če ni določeno drugače, mora zavarovalnica svojo obveznost izpolniti v štirinajstih dneh od dneva, ko je dobila vse dokaze o obstoju zavarovalnega primera in je hkrati znana višina obveznosti zavarovalnice.
[5] Zavarovalnica je upravičena, da od izplačila obračuna vse davčne obveznosti v skladu z vsakokratno veljavno zakonodajo.
18. člen: XXXXXXX XXXXXXXXXXX
[1] Osnovnemu zavarovanju se lahko ob sklenitvi priključi dodatna zavarovanja, ki se urejajo z dopolnilnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi določili na zavarovalni polici. Pri tem veljajo naslednje omejitve:
1/ dodatna zavarovanja prenehajo veljati v trenutku prenehanja osnovnega zavarovanja oziroma lahko prenehajo veljati tudi pred potekom osnovnega zavarovanja, če zavarovana oseba postane poslovno nesposobna, 100 % invalid ali če zavarovana oseba preseže določeno starostno mejo, ki velja za dodatno zavarovanje;
2/ dodatna zavarovanja prenehajo veljati skladno z določili dopolnilnih pogojev, ki urejajo posamezno dodatno zavarovanje, najkasneje pa konec koledarskega leta v katerem zavarovana oseba dopolni
90. leto starosti;
3/ premija za osnovno zavarovanje in za dodatna zavarovanja je nedeljiva. Za plačevanje premije in posledice neplačila premije dodatnih zavarovanj veljajo določbe teh splošnih pogojev;
4/ poznejša priključitev dodatnega zavarovanja ni mogoča.
19. člen: STORITVE ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalec mora za vse storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice, kot so sprememba zavarovanja, izdaja dvojnika polic, zastava zavarovalne police in drugo, plačati po ceniku, ki velja ob vsakokratni spremembi.
[2] Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom tedaj, ko prejme pravnomočen sodni sklep, s katerim je izginula izvirna polica razglašena za neveljavno. Zavarovalnica lahko določi, da se izgubljena polica do določene zavarovalnine nadomesti z dvojnikom tudi brez sodnega sklepa.
20. člen: ZASTARANJE ZAHTEVKOV
[1] Terjatve zavarovalca oziroma upravičenca iz pogodbe o življenjskem zavarovanju zastarajo v petih letih, terjatve iz drugih zavarovalnih pogodb pa v treh letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
[2] Če oseba dokaže, da do dneva izteka zastaralnega roka iz prvega odstavka tega člena ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči, ko je za to izvedela; v vsakem primeru pa je terjatev iz življenjskega zavarovanja zastara v desetih letih, iz drugega zavarovanja pa v petih letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
21. člen: VARSTVO OSEBNIH PODATKOV
[1] Zavarovalnica v zbirkah podatkov, ki jih vzpostavi, vodi in vzdržuje v skladu s predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov in zavarovalništvo, obdeluje naslednje osebne podatke svojih strank:
(a) podatke, navedene v zavarovalni pogodbi in dokumentih, ki so z njo neločljivo povezani (npr. priloge, ponudbe, vprašalniki);
(b) podatke o zavarovalnih primerih ter za presojo zavarovalnega kritja in višine odškodnine oziroma zavarovalnine;
(c) podatke, ki jih zavarovalnica pridobi v drugih stikih z zavarovalcem, zavarovano osebo ali tretjimi osebami (npr. pri nagradnih igrah, dogodkih, ki jih organizira zavarovalnica, registraciji in uporabi mobilnih in spletnih aplikacij);
(d) podatke o danih privolitvah in podatke, posredovane s strani povezanih družb v Skupini Triglav na podlagi privolitve.
[2] S soglasjem stranke lahko zavarovalnica njene osebne podatke obdeluje tudi za namene, za katere le-ta posebej privoli.
[3] Osebne podatke iz zbirk zavarovalnice lahko obdelujejo tudi družbe, s katerimi ima zavarovalnica sklenjene pogodbe o obdelovanju osebnih podatkov. Če se pogodbeni obdelovalci osebnih podatkov nahajajo zunaj območja držav članic Evropske unije, se zagotavlja enak standard varstva osebnih podatkov, kot če bi obdelavo izvajala zavarovalnica sama. Prav tako lahko zavarovalnica za namen izvajanja zavarovalne in pozavarovalne pogodbe osebne podatke posreduje pozavarovalnici. Informacija o kategorijah pogodbenih obdelovalcev je dostopna v Politiki zasebnosti na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.
[4] Zavarovalnica obdeluje osebne podatke tudi za potrebe izvajanja bonitetnih programov, t.j. nudenja raznih bonov ugodnosti in dodatnih popustov (npr. vključitev v Triglav komplet). Vključitev v bonitetni program je za stranko popolnoma prostovoljna.
4
[5] Zavarovalnica osebne podatke, pridobljene na podlagi zakona ali sklenjene pogodbe, hrani do poteka zakonskega roka hrambe. Osebne podatke, ki jih obdeluje na podlagi osebne privolitve, pa hrani do preklica privolitve. Enako velja tudi za obdelavo teh podatkov v družbah, katerim so bili s privolitvijo osebni podatki posredovani.
[6] Stranka lahko kadarkoli začasno ali trajno prekliče privolitev za obdelavo osebnih podatkov za namene iz (2) odstavka tega člena, ugovarja obdelavi osebnih podatkov za neposredno trženje ali zahteva dostop, dopolnitev, popravek, omejitev obdelave, prenos ali izbris osebnih podatkov, ki se obdelujejo v zvezi z njo, s pisno zahtevo poslano na naslov: Zavarovalnica Triglav, d.d., Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, ali xxxx@xxxxxxx.xx ali s pomočjo spletnega obrazca dostopnega na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx. Preklic privolitve ne vpliva na zakonitost obdelave, ki se je na podlagi privolitve izvajala do njenega preklica.
[7] Pooblaščena oseba za varstvo podatkov v zavarovalnici je dostopna na naslovu: xxx@xxxxxxx.xx.
[8] Stranka ima pravico vložiti pritožbo pri Informacijskem pooblaščencu, če meni, da se njeni osebni podatki obdelujejo v nasprotju z veljavnimi predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov.
[9] Več informacij o varstvu osebnih podatkov v zavarovalnici je objavljenih v Politiki zasebnosti na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.
[10] V primeru sozavarovanja so na straniTriglav, Zdravstvene zavarovalnice, d.d., kontaktni naslovi za preklic privolitve, ugovore in druge zahteve v zvezi z obdelavo osebnih podatkov: Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., Xxxxxxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxx, ali xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx ali spletni obrazec na strani xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx. Xxxxxxx, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., ima Politiko zasebnosti objavljeno na svoji spletni strani xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx, pooblaščena oseba za varstvo osebnih podatkov pa je dostopna na naslovu: xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.
22. člen: PRITOŽBENI POSTOPEK
[1] Zoper odločitev ali ravnanje zavarovalnice je dovoljena pritožba. Pritožba se vloži pri tisti organizacijski enoti zavarovalnice, kjer je nastala domnevna kršitev. Pritožba se lahko odda osebno, po pošti ali na spletnih straneh xxx.xxxxxxx.xx.
[2] Pritožbo obravnava pristojna pritožbena komisija v skladu s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek.
[3] Odločitev pritožbene komisije je dokončna.
23. člen: PRISTOJNOSTI V PRIMERU SPORA
[1] V sporih, v katerih je tožena zavarovalnica, je poleg sodišča splošne krajevne pristojnosti pristojno tudi sodišče, na območju katerega ima tožnik stalno oziroma začasno prebivališče ali sedež.
[2] V sporih, v katerih je tožen zavarovalec ali upravičenec, je krajevno pristojno sodišče, naobmočju kateregaimazavarovalec aliupravičenec stalno ali začasno prebivališče ali sedež.
[3] Za spore v zvezi z zavarovalno pogodbo je poleg sodišča na podlagi posebnega sporazuma pristojna Arbitraža pri Zavarovalnici Triglav, d.d., e-naslov: xxxxxxxxx@xxxxxxx.xx, tel. x000 0 0000 000.
[4] V skladu z Zakonom o izvensodnem reševanju potrošniških sporov lahko potrošnik vloži pobudo za rešitev spora z zavarovalnico tudi pri izbranem izvajalcu izvensodnega reševanja potrošniških sporov pri Slovenskem zavarovalnem združenju (mediacijski center). Kontaktni podatki na dan 11. 11. 2021: xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx, e-naslov: irps@ xxx-xxxxxxxxx.xx, tel. x000 0 0000 000. Pobudo lahko vloži, če je predhodno vložil pritožbo pri zavarovalnici, ki ji ni bilo ugodeno ali zavarovalnica o pritožbi ni odločila v 30 dneh. Zavarovalnica si pridržuje pravico do spremembe izbranega izvajalca, ki ga objavi na spletni strani www. xxxxxxx.xx.
[5] Za obravnavanje kršitev dobrih poslovnih običajev zavarovalnic je pristojen Xxxxx dobrih poslovnih običajev v zavarovalništvu, ki deluje pri Slovenskem zavarovalnem združenju.
24. člen: SPREMEMBA PODATKOV IN OBVEŠČANJE S STRANI ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalec mora obvestiti zavarovalnico o spremembi svojega osebnega imena ali bivališča oziroma svoje firme ali sedeža v petnajstih dneh od dneva spremembe.
[2] Če je zavarovalec spremenil svoje osebno ime ali bivališče oziroma svojo firmo ali sedež, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovalcu, pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega bivališča oziroma sedeža ali ga naslovi na zadnje znano ime oziroma firmo.
[3] Vročitev priporočenega obvestila, poslanega s strani zavarovalnice, se šteje za opravljeno petnajsti dan po tem, ko je pošiljka oziroma sporočilo o pošiljki dostavljeno zavarovalcu na naslov njegovega zadnjega znanega bivališča oziroma sedeža ali na njegovo zadnje znano ime oziroma firmo.
25. člen: ZAKLJUČNA DOLOČILA
[1] Če ima zavarovalec bivališče v Republiki Sloveniji oziroma je državljan Republike Slovenije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo Republike Slovenije. Zavarovalec in zavarovalnica soglašata, da je kraj sklenitve pogodbe kraj, kjer ima zavarovalnica sedež.
[2] Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
[3] Za odnose med zavarovalnico in zavarovalcem, ki niso urejeni s temi splošnimi pogoji, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja. Če se vsebina teh splošnih pogojev razlikuje od vsebine dopolnilnih pogojev za dodatna zavarovanja, veljajo določila dopolnilnih pogojev.
[4] Zavarovalnica bo zavarovalca obveščala o vseh spremembah v skladu z zakonom, ki ureja zavarovalništvo.
[5] Zavarovalec je zavezan aktivno sodelovati z zavarovalnico v postopkih, ki jih določajo predpisi s področja davkov ter preprečevanja pranja denarja in financiranje terorizma.
[6] Zavarovalnica bo zavarovalca letno obveščala o stanju na naložbenem računu zavarovalca na zadnji dan v letu, če je od začetka zavarovanja do zadnjega dne v letu preteklo vsaj šest mesecev. Zavarovalnica bo zavarovalca obveščala tudi o vseh ostalih spremembah v skladu z Zakonom o zavarovalništvu.
[7] Zavarovalnica ne zagotavlja zavarovalnega kritja in zato nima obveznosti poplačila zahtevka ali plačila kakršne koli druge koristi, ne glede na določila zavarovalne pogodbe, v primeru, če bi takšno poplačilo zahtevka ali plačilo kakršne koli druge koristi izpostavilo zavarovalnico kakršnim koli sankcijam, prepovedim ali omejitvam na podlagi resolucij Združenih narodov ali trgovinskim ali ekonomskim sankcijam, kršitvam zakonov ali predpisov Evropske Unije, Združenega kraljestva ali Združenih držav Amerike.
[8] Če se v zvezi s sklenitvijo ali izvajanjem zavarovalne pogodbe ugotovi, da je zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec neposredno ali prek svojih zastopnikov ali posrednikov kateri od oseb, ki delujejo za račun zavarovalnice, ali članom organov vodenja in nadzora zavarovalnice ali predstavnikom pravnih oseb javnega prava ponudil, obljubil ali izročil nedovoljeno korist za pridobitev ali ohranitev pravic iz zavarovalne pogodbe, sklenitev ali izvajanje zavarovalne pogodbe pod ugodnejšimi pogoji, opustitev dolžnega nadzora nad izvajanjem zavarovalne pogodbe ali drugo ravnanje oziroma opustitev, ki je prepovedano, lahko zavarovalnica pogodbo odpove oziroma uveljavlja ničnost zavarovalne pogodbe.
5
Ti splošni pogoji z oznako PG-U-ENZ-B/22-1 se uporabljajo od 12. januarja 2022.
PG-D-I50R
22-11
Dopolnilni pogoji za Dodatno zavarovanje
mesečne nezgodne rente za invalidnost
1. člen: SPLOŠNE DOLOČBE
[1] Sestavni del pogodbe življenjskega zavarovanja s priključenim Dodatnim zavarovanjem mesečne nezgodne rente za invalidnost (v nadaljevanju »dodatno zavarovanje«), ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d. d. (v nadaljnjem besedilu
»zavarovalnica«), so tudi Dopolnilni pogoji za Dodatno zavarovanje mesečne nezgodne rente za invalidnost (v nadaljevanju »dopolnilni pogoji«) in Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb.
[2] Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje veljajo tudi za Dodatno zavarovanje mesečne nezgodne rente za invalidnost, z naslednjimi spremembami:
1/ za začetek in konec zavarovanja ter jamstva zavarovalnice veljajo določbe splošnih pogojev osnovnega življenjskega zavarovanja;
2/ začetek in konec zavarovanja ter upravičenci se določijo na polici oziroma ponudbi;
3/ višina in čas izplačevanja mesečne nezgodne rente za invalidnost se določijo ob sklenitvi tega dodatnega zavarovanja.
[3] Z dodatnim zavarovanjem je mogoče zavarovati osebe od dopolnjenega
14. do dopolnjenega 80. leta starosti na tako zavarovalno dobo, da ob izteku zavarovanja niso starejše od 90 let.
2. člen: ZAVAROVANE NEVARNOSTI
[1] S temi dopolnilnimi pogoji se je mogoče zavarovati za primer mesečne nezgodne rente za 50 ali več odstotno nezgodno invalidnost.
[2] Ne glede na določilo 6. odstavka 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb se v primeru smrti zavarovanca med izplačevanjem mesečne nezgodne rente za invalidnost v prvi polovici dogovorjene dobe izplačevanja, preostanek neizplačanih obrokov mesečne nezgodne rente za invalidnost do poteka prve polovice dogovorjene dobe izplačevanja, izplača upravičencu za primer smrti osnovnega življenjskega zavarovanja v enkratnem znesku.
[3] V primeru, da xxxxx od prometa zavarovalnih poslov ni bil plačan ob plačilu premije, se le-ta obračuna v breme odkupne vrednosti oziroma zavarovalnine iz zavarovalne pogodbe skladno z vsakokrat veljavnim zakonom o davku od prometa zavarovalnih poslov. Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse druge prispevke in morebitne druge davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovanja.
3. člen: ZAVAROVALNA PREMIJA
[1] Zavarovalno premijo določita ponudnik in zavarovalnica po podatkih v ponudbi, zlasti glede na premijski cenik, starost zavarovanca, dobo trajanja zavarovanja in dobo izplačevanja mesečne nezgodne rente. Za plačevanje premije se uporabljajo določila splošnih pogojev osnovnega življenjskega zavarovanja.
[2] V kolikor je premija plačana v enkratnem znesku in pride do predčasne prekinitve dodatnega zavarovanja tekom trajanja zavarovanja, zavarovalnica izvede poračun in zavarovalcu izplača znesek preveč plačane premije.
4. člen: ODPOVED IN ZASTARANJE ZAVAROVALNE POGODBE
[1] Če je zavarovanje sklenjeno na več kot tri leta, sme po preteku tega časa vsaka stranka z odpovednim rokom šestih mesecev odstopiti od pogodbe s tem, da to pisno sporoči drugi stranki.
[2] Zahtevki iz zavarovalne pogodbe o Dodatnem zavarovanju mesečne nezgodne rente za invalidnost zastarajo v treh letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
[3] Če oseba dokaže, da do dneva izteka zastaralnega roka iz prvega odstavka tega člena ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči, ko je za to izvedela; v vsakem primeru pa terjatev zastara v petih letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
5. člen: ZAKLJUČNA DOLOČILA
Dopolnilni pogoji za Dodatno zavarovanje mesečne nezgodne rente za invalidnost veljajo poleg splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje in poleg splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Če se njihova vsebina razlikuje od splošnih pogojev, veljajo ti dopolnilni pogoji.
1
Ti dopolnilni pogoji z oznako PG-D-I50R/22-11 se uporabljajo od 17. novembra 2022.
22-11
Splošni pogoji
PG-NE
za nezgodno zavarovanje oseb
1. člen: SPLOŠNE DOLOČBE
[1] Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: splošni pogoji) so sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju oseb, sklenjene med zavarovalcem in Zavarovalnico Xxxxxxx, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).
[2] S temi splošnimi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalnico in zavarovalcem za sledeče zavarovane nevarnosti, ki so posledica nezgode:
- smrt,
- invalidnost - trajna izguba splošne delovne sposobnosti (popolna ali delna),
- invalidnost z izplačilom mesečne nezgodne rente,
- zlom, izpah in opekline,
- prehodna nesposobnost za redno delo,
- nastanek stroškov zdravljenja,
- nastanitev in zdravljenje v bolnišnici.
Ostali primeri se urejajo s posebnimi in dopolnilnimi pogoji ali s posebnimi določili na zavarovalni polici.
[3] Izrazi, navedeni v teh pogojih, pomenijo:
- zavarovalec - fizična ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno pogodbo z zavarovalnico;
- zavarovanec - oseba, od katere smrti, invalidnosti ali zdravljenja zaradi telesne poškodbe je odvisno izplačilo zavarovalnine;
- ponudnik - oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno ponudbo zavarovalnici;
- ponudba - obrazec zavarovalnice, ki vsebuje bistvene elemente zavarovalne pogodbe;
- upravičenec - oseba, ki ji zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oziroma njen ustrezni del ali nadomestilo;
- zavarovalna vsota - najvišji možni znesek, ki ga zavarovalnica izplača po posameznem zavarovalnem primeru;
- zlom - prelom kosti, kot tudi poka ali odlom kosti (fisura in abrupcija);
- izpah - popolni izpah kosti v sklepu.
2. člen: SKLENITEV ZAVAROVALNE POGODBE
[1] Zavarovalna pogodba je sklenjena s podpisom police ali potrdila o kritju. Lahko se sklene tudi na podlagi pisne ponudbe. Pri tem ima zavarovalnica pravico v roku 8 dni po prejemu ponudbe postaviti posebne pogoje za sprejem ponudbe.
[2] Zavarovalec ima pravico, in sicer le v primeru, ko gre za pogodbo na daljavo, sklenjeno za več kot 30 dni, da v roku 14 dni od dneva sklenitve zavarovanja odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti pisen in vložen na zavarovalnico do izteka roka, pri čemer se šteje, da je vložen v roku, če je do izteka roka priporočeno oddan na pošti. Zavarovalnica je v tem primeru upravičena obdržati zavarovalno premijo za vsak dan zavarovalnega kritja.
[3] Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, če je bil v nastajanju, ali je bilo gotovo, da bo nastal. Že plačana premija se v takem primeru vrne zavarovalcu.
[4] Zavarovalna pogodba in vsi dodatki te pogodbe so veljavni le, če so sklenjeni v pisni obliki.
3. člen: OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN POSLEDICE NEIZPOLNITVE OBVEZNOSTI
[1] Zavarovalec je ob sklenitvi pogodbe dolžan prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane. Če je zavarovalec namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe. Če je bila pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe.
[2] Če je zavarovalec kaj neresnično prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri, v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za netočnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da odstopi od pogodbe ali predlaga zvišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v štirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.
[3] Če se pogodba razdre po določbi prejšnjega odstavka, je zavarovalnica dolžna vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe.
[4] Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena netočnost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.
4. člen: OSEBE, KI JIH JE MOGOČE ZAVAROVATI
[1] Zavarujejo se lahko osebe od 14. do 75. leta starosti. Xxxxx, mlajše kot 14 let in starejše kot 75 let, se lahko zavarujejo po posebnih ali dopolnilnih pogojih.
[2] Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi težje bolezni, težjih telesnih hib in pomanjkljivosti v smislu 5. tč., 1. odst., 8. člena zmanjšana, se zavarujejo s plačilom povišane premije.
[3] Xxxxx, katerim je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, so v vsakem primeru izključene iz zavarovanja, razen če z zakonskimi predpisi ni drugače določeno.
[4] Oseba pri kateri je zavarovalnica že ugotovila 100 % invalidnost in ji je bila izplačana zavarovalnina, ne more skleniti nezgodnega zavarovanja, razen če z zakonskimi predpisi ni drugače določeno.
5. člen: NEZGODA
[1] Za nezgodo se šteje nenaden, nepredviden in od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči njegovo smrt, invalidnost, zlom, izpah in opekline, prehodno nesposobnost za redno delo, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici ali nastanek stroškov zdravljenja.
[2] Nezgodo v smislu prejšnjega odstavka predstavljajo zlasti: povozitev, trčenje, udarec s predmetom ali ob kakšen predmet, udarec električnega toka ali strele, padec, zdrs, ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali z eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, udarec ter ugriz ali pik živali.
[3] Za nezgodo se štejejo tudi naslednji nenadni, nepredvideni in od zavarovančeve volje neodvisni dogodki:
1/ zastrupitev zaradi zaužitja strupa ali kemičnih sredstev in zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par;
2/ okužba rane, ki je nastala zaradi nezgode;
3/ opekline z ognjem ali elektriko, vročimi predmeti, tekočinami ali paro, kislinami in lužinami;
4/ zadavitev ali utopitev;
5/ dušitev ali zadušitev zaradi zasipanja (z zemljo, peskom in podobno), kakor tudi zaradi vdihavanja pare ali plinov;
6/ prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunanjega dogodka, vendar le, če povzročijo najmanj popolno pretrganje mišic, popoln izpah sklepa, popolno pretrganje sklepnih vezi, ugotovljenih z artroskopijo ali MRI, popoln prelom zdravih kosti, odlom ali izgubo stalnih - zdravih zob (zob, ki še niso bili zdravljeni), ki so bili po poškodbi ugotovljeni v bolnišnici ali zdravstveni ustanovi;
7/ delovanje svetlobe, sončnih žarkov ali temperature, če je bil zavarovanec takšnemu delovanju izpostavljen zaradi nezgode, ki se je zgodila neposredno pred tem ali zaradi reševanja človeškega življenja.
1
[4] Za nezgodo se po splošnih pogojih ne štejejo:
1/ vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni, kakor tudi bolezni, ki se prenašajo z ugrizom ali pikom živali (klopni meningitis, borelioza, malarija in podobno);
2/ stanja psihičnih disfunkcij (postravmatska stresna motnja, depresivna in anksiozna stanja, organske osebnostne motnje in podobno) ne glede na vzrok;
3/ trebušne, popkovne, vodne in druge kile, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne stene po neposrednem delovanju zunanje mehanične sile in je bila poleg kile klinično ugotovljena poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju;
4/ infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi rezanja ali trganja žuljev in drugih izrastkov kože ter aktinično povzročene bolezni;
5/ vse oblike alergije in anafilaktični šok;
6/ prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunanjega dogodka, ki ne povzročijo posledic, navedenih v
6. tč., 3. odst. tega člena in niso bile po poškodbi ugotovljene v bolnišnici ali zdravstveni ustanovi;
7/ medvretenčne kile (hernie disci intervertebralis), vse vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, cervicobrahialgij ter drugih oblik draženja živčnih korenin, miofascitisov, kokcigidinij, ishialgij, fibrozitisov in vse spremembe ledveno-križnega predela, ki so označene z analognimi termini ne glede na vzrok nastanka;
8/ ponavljajoči (habitualni ali recidivni) izpah ali izvin na istem sklepu, ne glede na vzrok nastanka;
9/ odstop mrežnice (ablatio retinae) ne glede na vzrok nastanka; 10/posledice, ki nastanejo zaradi delirium tremensa in delovanja
mamil, drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil;
11/posledice medicinskih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja ali preprečevanja bolezni;
12/patološke spremembe na kosteh, zobovju, hrustancu, kot tudi posledice nezgode na pataloško spremenjenih kosteh, zobovju, hrustancu;
13/okužba z virusi ali salmonelo ter okužba zaradi zaužitja ostalih patogenih bakterij.
6. člen: TRAJANJE ZAVAROVANJA IN JAMSTVA
Zavarovanje za vsakega posameznega zavarovanca preneha, ne glede na dogovorjeno trajanje zavarovanja, ob 24. uri tistega dne, ko:
1/ zavarovanec umre, ali se pri njem ugotovi 100 % invalidnost; 2/ zavarovanec postane poslovno nesposoben;
3/ poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec izpolnil 75. xxxx xxxxxxxx;
4/ je odpovedana pogodba.
7. člen: OBSEG OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Ob nastanku zavarovalnega primera izplača zavarovalnica:
1/ xxxxxxxxxxx vsoto za smrt, če je zavarovanec zaradi nezgode umrl in je le ta nastopila v 180 dneh po nezgodi;
2/ zavarovalno vsoto za invalidnost, če je zaradi nezgode pri zavarovancu nastopila 100% invalidnost;
3/ odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku invalidnosti po Tabeli invalidnosti. Za posledice poškodb, ki niso eksplicitno navedene v Tabeli invalidnosti, zavarovalnica nima obveznosti;
4/ mesečno nezgodno rento skladno s 6. odst. 14. člena splošnih pogojev;
5/ nadomestilo za zlom, izpah in opekline, ki ustreza odstotku od zavarovalne vsote za zlome, izpahe in opekline določenemu v Tabeli zlomov, izpahov in opeklin, če je zavarovanec zaradi nezgode utrpel posledice določene v Tabeli zlomov, izpahov in opeklin. Za posledice nezgode, ki niso eksplicitno navedene v Tabeli zlomov, izpahov in opeklin, zavarovalnica nima obveznosti;
6/ dnevno nadomestilo skladno s 13. in 14. odst. 14. člena teh pogojev, če je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje svojih rednih delovnih nalog;
7/ povračilo stroškov zdravljenja skladno s 15. in 16. odst. 14. člena teh pogojev;
8/ nadomestilo za bolnišnični dan skladno s 17. odst. 14. člena teh pogojev;
9/ ostale pogodbene obveznosti po posebnih ali dopolnilnih pogojih.
[2] Obveznost zavarovalnice je podana za nezgode, nastale med trajanjem zavarovalnega jamstva in le za tiste posledice nezgode, ki so bile ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nezgodi.
8. člen: OMEJITVE OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Če ni izrecno dogovorjeno in če ni plačana ustrezna večja premija, se dogovorjene zavarovalne vsote zmanjšajo v razmerju med dejansko
2 plačano premijo in premijo, ki bi jo bilo treba plačati, kadar nastane
nezgoda:
1/ pri opravljanju posebno nevarnih opravil, kot so: demontiranje min, granat in drugih eksplozivnih sredstev, gonjenje pri lovu, kaskaderstvo in nastopanje v posebno nevarnih filmskih vlogah, izvajanje profesionalnih in vrhunskih športnih aktivnosti, poklicno potapljanje;
2/ pri upravljanju in vožnji z letali in letalnimi napravami vseh vrst, razen za potnike v javnem prometu;
3/ pri dirkah z motornimi vozili ne glede na kategorijo vozila in pri treningih za njih;
4/ pri športnem udejstvovanju na individualnih ali organiziranih treningih ter javnih športnih tekmovanjih, na katerih zavarovanec sodeluje kot registriran član športne organizacije ali društva;
5/ pri osebah, ki so prebolele kakšno težjo bolezen, ali so ob sklenitvi zavarovalne pogodbe težje bolne, ali imajo prirojene ali pridobljene težje telesne hibe ali pomanjkljivosti, zaradi česar je njihova splošna delovna sposobnost po splošnih pogojih zmanjšana za več kot 50 %.
[2] V primeru nezgode, ki se zavarovancu pripeti kot sopotniku pri vožnji z vozilom, katerega voznik je ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil, izplača zavarovalnica 75 % zavarovalnine, in sicer ne glede na vzročno zvezo. Enak delež zavarovalnine izplača zavarovalnica, če zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaščitne čelade, ni bil pripet z varnostnim pasom v skladu z zakonom, ki ureja pravila cestnega prometa ali se je nezgoda zavarovancu pripetila kot sopotniku pri vožnji z vozilom, katerega voznik je brez predpisanega veljavnega vozniškega dovoljenja, razen če zavarovanec dokaže, da ni podana vzročna zveza. V primeru, če je omejitev obveznosti zavarovalnice podana po dveh ali več kriterijih tega odstavka, izplača zavarovalnica 55 % zavarovalnine.
[3] Če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika, zavarovalnica ni dolžna izplačati zavarovalnine v celoti, temveč v sorazmernem deležu, glede na povečane posledice, ki so zaradi tega nastale.
[4] Če so na obseg posledic nezgode ali na dolžino zdravljenja vplivala tudi predhodna obolenja, degenerativne spremembe, stanja ali hibe, se obveznost zavarovalnice zmanjša. V primeru prisotnih obolenj, degenerativnih sprememb, stanj ali hib zavarovalnica izplača 50 % zavarovalnine.
9. člen: IZKLJUČITEV OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Izključene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo: 1/ zaradi potresa, obsežnih naravnih nesreč, onesnaženja okolja ali
radioaktivnega sevanja;
2/ neposredno ali posredno zaradi delovanja jedrske energije;
3/ zaradi vojnih dogodkov, invazij, dejanj oboroženih skupin, vstaj, sovražnih dejanj druge države in drugih oboroženih akcij, ugrabitev, sabotaž, državljanske vojne, revolucij, uporov ali poskusov teh dejanj, nemirov, demonstracij in zlonamernih dejanj v zvezi s temi dogodki, zasegov, zaplemb, zarubitev, ali dejanj s strani pristojnih oblasti in terorističnih dejanj;
4/ zaradi aktivne udeležbe v oboroženih akcijah, razen če je zavarovanec v njih sodeloval pri opravljanju svojih del in delovnih nalog, ali na poziv pooblaščenih organov države zavarovalca;
5/ pri upravljanju letal in letalnih naprav vseh vrst, plovnih objektov, motornih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje z vrsto in tipom letala, plovnega objekta, motornega in drugega vozila. Šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško dovoljenje, kadar zaradi priprav in pri opravljanju izpita za pridobitev uradnega dovoljenja vozi pod neposrednim nadzorstvom osebe, ki po obstoječih predpisih lahko poučuje. Posledic po tej točki ni, če dejstvo, da zavarovanec ni imel predpisanega veljavnega dovoljenja, ni vplivalo na nastanek nezgode;
6/ kot posledica vseh oblik žarčenja, višinske in potapljaške bolezni, kot tudi pretirani izpostavljenosti svetlobi, sončnim žarkom in spremembi temperature, razen v primeru reševanja tujega življenja;
7/ zaradi motnje zavesti, epileptičnega napada, kapi, infarkta, bolezenskega stanja zavarovanca, kot tudi za vse posledice nezgode, ki nastanejo zaradi vseh vrst slabosti;
8/ zaradi poskusa ali izvršitve samomora;
9/ zaradi namerne povzročitve nezgodnega dogodka s strani zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca. Če je upravičencev več, nima zavarovalnica nobene obveznosti do tistega upravičenca, ki je namerno povzročil nezgodo;
10/pri pripravi, poskusu ali izvršitvi kaznivega dejanja, kakor tudi pri pobegu po takšnem dejanju;
11/kadar je zavarovanec sodeloval pri fizičnem obračunavanju ali sprožil napad nanj z verbalnim izzivanjem, razen v primeru uradno dokazanega silobrana. Zavarovanec mora sam dokazovati
okoliščine silobrana in zavarovalnici predložiti ustrezna dokazila oziroma listine;
12/zaradi delovanja alkohola, mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil na zavarovanca ob nezgodi.
Šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola na zavarovanca:
- če je kot voznik motornega vozila ob nezgodi imel več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka - (0,5 ‰ alkohola v krvi) ali več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka (1 ‰ alkohola v krvi) ob drugih nezgodah;
- če je alkotest pozitiven, zavarovanec pa ne poskrbi, da bi bila s krvno analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi;
- če se po nezgodi izmakne ugotavljanju stopnje alkoholiziranosti oziroma jo odkloni, uživa alkohol oziroma drugače onemogoči ugotavljanje prisotnosti alkohola v krvi v času nezgodnega dogodka;
Šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil na zavarovanca:
- če se s strokovnim pregledom ali toksikološko preiskavo pri zavarovancu ugotovi prisotnost mamil ali drugih narkotikov ob nezgodi;
- če je s toksikološko preiskavo potrjena vsebnost psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil v urinu ali krvi v koncentraciji višji od terapevtskih doz;
- če odkloni ali se izmakne ugotavljanju prisotnosti mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil v njegovem organizmu.
[2] Izključene so obveznosti zavarovalnice za posledice nezgode, ki niso bile znane ali ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nezgodi.
10. člen: VRAČILO OZIROMA DOPLAČILO PREMIJE
[1] Premija za celotno tekoče zavarovalno leto pripada zavarovalnici, če je zavarovanje prenehalo pred dogovorjenim potekom zaradi izplačila zavarovalne vsote za primer smrti ali 100 % invalidnosti. V ostalih primerih prenehanja veljavnosti zavarovalne pogodbe pred dogovorjenim potekom, pripada zavarovalnici premija samo do konca dneva, do katerega je trajalo zavarovalno jamstvo.
[2] Če je bila glede na dogovorjeni čas zavarovanja v zavarovalni pogodbi določena nižja premija, zavarovanje pa je iz kateregakoli razloga prenehalo pred potekom tega časa, ima zavarovalnica pravico terjati razliko do tiste (višje) premije, ki bi jo moral zavarovalec plačati, če bi bila pogodba sklenjena le za toliko časa, kolikor je resnično trajala
11. člen: SPREMEMBA NEVARNOSTI MED TRAJANJEM ZAVAROVANJA
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolžan prijaviti zavarovalnici spremembo svojih rednih delovnih nalog in del.
[2] Če se je zaradi te spremembe povečala nevarnost, ima zavarovalnica pravico povišati premijo, če pa se je nevarnost zmanjšala, mora zavarovalnica predlagati znižanje premije ali povečanje zavarovalnih vsot. Tako določene zavarovalne vsote in premija veljajo od dneva spremembe delovnih nalog.
[3] Če zavarovalec ne prijavi spremembe delovnih nalog, ali ne pristane na povečanje oziroma zmanjšanje premije v roku 14 dni od prejema predloga zavarovalnice, se v primeru nastanka zavarovalnega primera zavarovalne vsote povečajo ali zmanjšajo v razmerju med plačano premijo in premijo, ki bi morala biti plačana.
12. člen: PRIJAVA ZAVAROVALNEGA PRIMERA
[1] Zavarovanec, ki je poškodovan zaradi nezgode, je dolžan:
1/ takoj, ko je to mogoče, iti k zdravniku oziroma poklicati zdravnika zaradi pregleda in pomoči, nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih;
2/ zagotoviti ustrezna dokazila o nastanku in poteku nezgode;
3/ zavarovalnici pisno prijaviti nezgodo, brž ko mu zdravstveno stanje to omogoča;
4/ v prijavi nezgode podati zavarovalnici vsa potrebna obvestila in podatke, ki jih zavarovalnica zahteva za rešitev zavarovalnega primera, zlasti: kraj in čas, ko se je nezgoda pripetila, popoln opis nezgodnega dogodka, ime zdravnika, ki ga je pregledal ali ga zdravil, zdravniške izvide, fotokopijo evidence bolezni pri osebnem zdravniku, fotokopijo potrdila o upravičeni zadržanosti od dela (bolniški list), fotokopije napotil na preglede (napotnice), dokazilo o bivanju v bolnišnici (odpustno pismo), originalni račun zapovrnitevstroškov zdravljena(vkolikor je po zavarovalnipogodbi dogovorjeno kritje le tega) in drugo dokumentacijo o poteku zdravljenja, vrsti telesnih poškodb, o nastalih in o morebitnih
posledicah, kakor tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je imel že pred nezgodo.
[2] Če je nezgoda povzročila zavarovančevo smrt, mora upravičenec zavarovanja to takoj pisno prijaviti zavarovalnici in priskrbeti potrebno dokumentacijo.
[3] Zavarovalnica ne krije odvetniških stroškov oziroma stroškov drugega zastopanja v postopku prijave in reševanja zavarovalnega primera ter v pritožbenem postopku. Zavarovalnica le izjemoma prizna odvetniške stroške za sestavo pritožbe v kolikor je navkljub popolni prijavi zavarovalnega primera (z vso potrebno dokumentacijo) odvetnikova pravna argumentacija odločilno prispevala k spremembi predhodne odločitve zavarovalnice v korist zavarovanca in sicer do največ 500 točk po odvetniški tarifi.
13. člen: UGOTAVLJANJE UPRAVIČENČEVIH PRAVIC
[1] Če je zavarovanec umrl zaradi nezgode, mora upravičenec predložiti polico in dokazila, da je bila smrt posledica nezgode. Če oseba, ki nastopa kot upravičenec, ni kot taka izrecno navedena v zavarovalni pogodbi, mora dokazati pravico do pridobitve zavarovalnine.
[2] V primeru uveljavljanja pravic iz sklenjenega zavarovanja mora zavarovanec predložiti polico, dokazilo o plačilu zadnje premije, dokazila o okoliščinah nastanka nezgode in dokaze o poteku in zaključku zdravljenja ter ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje invalidnosti.
[3] Stopnja invalidnosti se določi po Tabeli invalidnosti, višina nadomestila za zlom, izpah ali opekline pa po Tabeli zlomov, izpahov in opeklin, ki sta navedeni v splošnih pogojih, glede na ugotovljeno in z zdravstveno dokumentacijo izkazano diagnozo. Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj ali delovno področje (profesionalna sposobnost) se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.
[4] Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo.
[5] Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo ali poškodbo več udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli več kot 100 %, zavarovalnica ni dolžna izplačati več kot znaša zavarovalna vsota za popolno invalidnost.
[6] Zavečkratne poškodbe na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli določen za popolno izgubo uda ali organa oziroma dela uda ali organa.
[7] Če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v primeru, če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po tabeli predvidena za negibnost sklepa oziroma popolno izgubo uda ali organa oziroma dela uda ali organa.
[8] Zavarovalnica ne krije stroškov pridobivanja medicinske dokumentacije, vključno s prevodi in kopijami te dokumentacije, ki jih je zavarovanec dolžan predložiti kot dokazilo o nastanku, obstoju in obsegu zavarovalnega primera. Zavarovalnica ima pravico na svoje stroške ukreniti vse potrebno za pregled zavarovanca pri zdravniku, zdravniških komisijah ali zdravstvenih ustanovah.
14. člen: IZPLAČILO ZAVAROVALNINE
[1] Zavarovalnica izplača zavarovalnino upravičencu ali zavarovancu v 14 dneh po prejemu vseh dokazov o obstoju in višini svoje obveznosti. Če se zavarovalnina izplača po pošti ali banki, se šteje, da je izplačilo izvršeno ob 24. uri tistega dne, ko je bilo na pošti ali banki potrjeno vplačilo.
[2] Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za smrt zaradi nezgode, če zavarovanec umre zaradi posledic nezgode najkasneje v 180 dneh po nezgodi.
[3] Če je zavarovanec umrl zaradi katerega koli drugega vzroka, ki ni posledica nezgode, najkasneje v treh letih od dneva nezgode in stopnja invalidnosti še ni bila določena, se invalidnost določi na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije. Ob morebiti že prej izplačani akontaciji za invalidnost, zavarovalnica izplača le še razliko do ugotovljene stopnje invalidnosti.
[4] Končna stopnja invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo. Če to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi končna stopnja invalidnosti. Morebitno nadaljnje poslabšanje zdravstvenega stanja ne vpliva na obveznost zavarovalnice, saj se obveznost zavarovalnice (končna stopnja invalidnosti) določi ob poteku treh let od nastopa nezgode. Stopnjo invalidnosti določa zdravnik zavarovalnice na osnovi predložene medicinske dokumentacije in opravljenega zdravniškega
pregleda, razen če zavarovalnica ne odloči drugače. 3
[5] Dokler ni mogoče ugotoviti končne stopnje zavarovančeve invalidnosti, zavarovalnica lahko izplača znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, zakaterega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj brez dvoma ugotovi, da bo za trajno ostal.
[6] Če je po zavarovalni pogodbi dogovorjena vrsta, višina in čas izplačevanja mesečne nezgodne rente za invalidnost in se pri zavarovancu, na osnovi določil Tabele invalidnosti ugotovi, da seštevek vseh ugotovljenih invalidnosti doseže dogovorjeni ali višji odstotek invalidnosti, bo zavarovalnica upravičencu izplačevala dogovorjeno mesečno nezgodno rento. Seštevek vseh ugotovljenih invalidnosti je lahko posledica enega ali več nezgodnih dogodkov v okviru iste zavarovalne pogodbe. Zavarovalnica prične z izplačevanjem mesečne nezgodne rente z naslednjim mesecem, ko je skladno s temi pogoji ugotovljena skupna višina končne stopnje invalidnosti v dogovorjenem ali višjem odstotku. V skupno višino ugotovljene končne stopnje invalidnosti se vštevajo vse končne stopnje invalidnosti, ugotovljene skladno s temi pogoji, po začetku jamstva za ta riziko. V primeru izplačevanja mesečne nezgodne rente za invalidnost, zavarovanje tega rizika preneha.
Mesečna nezgodna renta za invalidnost se izplačuje v dogovorjenem obdobju po ugotovljeni stopnji invalidnosti. V primeru smrti zavarovanca med izplačevanjem mesečne nezgodne rente za invalidnost v prvi polovici dogovorjene dobe izplačevanja, se preostanek neizplačanih obrokov mesečne nezgodne rente za invalidnost do poteka prve polovice dogovorjene dobe izplačevanja, v enkratnem znesku izplača upravičencu za primer smrti, ki je določen v skladu s 15. členom teh pogojev.
[7] Ob zlomu več kosti hkrati zaradi ene nezgode zavarovalnica izplača nadomestilo za vse zlome kosti. Pri zlomu več vretenc, več reber ali več prstov zavarovalnica izplača nadomestilo za največ tri vretenca, tri rebra in dva prsta. Skupno izplačilo zaradi zlomov več kosti po eni nezgodi pa ne more presegati 100 % zavarovalne vsote za zlom, izpah in opekline. V kolikor gre za odlom kosti ali poko kosti zavarovalnica izplača 50 % nadomestila za zlom kosti.
[8] Ob večkratnem zlomu iste kosti zaradi ene nezgode zavarovalnica izplača nadomestilo za zlom te kosti le enkrat.
[9] Ob več izpahih hkrati na istem udu zaradi ene nezgode zavarovalnica izplača samo tisto nadomestilo za izpah tistega sklepa, ki je po Tabeli zlomov, izpahov in opeklin ugodnejše za zavarovanca. Ob izpahu več sklepov hkrati zaradi ene nezgode zavarovalnica izplača nadomestilo za vse izpahe sklepov, vendar pa skupno izplačilo zaradi izpahov ne more presegati 100 % zavarovalne vsote za zlom, izpah in opekline. V primeru izpaha več prstov na roki, zavarovalnica izplača nadomestilo za izpah največ dveh prstov na eni roki.
[10] Zavarovalnica ne izplača nadomestila za izpah v primeru, da gre za ponavljajoči se ali habitualni izpah.
[11] Zavarovalnica izplača nadomestilo za opekline III. stopnje, ki so posledica nezgode, kot določeno v Tabeli zlomov, izpahov in opeklin.
[12] Skupno nadomestilo za zlome, izpahe in opekline zaradi ene nezgode pa ne more preseči 100 % zavarovalne vsote za zlom, izpah in opekline.
[13] Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo prehodno nesposobnost za redno delo in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevnega nadomestila, izplača zavarovalnica zavarovancu to nadomestilo v dogovorjeni višini od dneva, določenega v polici (dogovorjena karenca). Če pa ta dan ni določen, od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi. Zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo do nastopa prvega izmed naslednjih primerov: zadnji dan trajanja prehodne nesposobnosti za delo, smrt zavarovanca, ugotovitev končne stopnje invalidnosti, v vsakem primeru pa se dnevno nadomestilo izplača največ za prvih 200 dni prehodne nesposobnosti za delo in samo za prehodno nesposobnost za delo, ki je nastopila v prvih treh letih po nezgodi. Dnevno nadomestilo se ne izplača za čas prehodne nesposobnosti za delo po ugotovitvi končne stopnje invalidnosti, razen če se zdravstveno stanje poslabša pred potekom treh let od nastopa nezgode in se spremeni končna stopnja invalidnosti. Dnevno nadomestilo priznava oziroma določa zavarovalnica na podlagi zdravstvene dokumentacije. Dnevno nadomestilo se prizna samo, če je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje svojih rednih delovnih nalog in je predložil potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela. V primeru prisotnosti na delu, kljub imobilizaciji ali ob drugi obliki zdravljenja, se dnevno nadomestilo ne prizna. V primeru skrajšanega delovnega časa zavarovanca zaradi nezgode se dnevno nadomestilo prizna v sorazmernem deležu. Dnevno nadomestilo se ne prizna za čas čakanja na opravljanje fizikalne terapije, posamezne preiskave, operacije ali sprejema v bolnišnico. Če je zavarovanec samozaposlena oseba, se za prehodno nesposobnost za delo šteje samo upravičena zadržanost od dela (odprt bolniški stalež) v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno varstvo in zdravstveno
4 zavarovanje.
[14] Zavarovalnica lahko po lastni presoji, glede na naravo poškodbe in njene posledice ter na podlagi zdravniške dokumentacije, skrajša dnevno nadomestilo, in sicer v primeru, ko obolenja zavarovanca vplivajo na podaljšanje časa zdravljenja. Za določitev dnevnega nadomestila se upošteva povprečno trajanje zdravljenja za istovrstne poškodbe brez upoštevanja morebitnih zapletov pri zdravljenju. Če je bila prehodna delovna nesposobnost podaljšana zaradi kakih drugih zdravstvenih razlogov, je zavarovalnica dolžna izplačati dnevno nadomestilo samo za tisti del trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode.
[15] Če ima nezgoda za posledico nastanek stroškov zdravljenja in je po zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev stroškov zdravljenja, povrne zavarovalnica zavarovancu (ne glede na to, ali so še kakšne druge posledice po predloženih dokazilih) vse dejanske in nujne stroške zdravljenja, vendar največ do vsote, ki je navedena v polici. Zavarovalnica povrne samo stroške zdravljenja, ki nastanejo v prvih treh letih po nezgodi.
[16] Med stroške zdravljenja po prejšnjem odstavku se štejejo stroški pregledov in drugih preiskav, stroški predpisanih zdravil, stroški opravljanja fizikalnih terapij, stroški za nakup drugih pripomočkov, če je to po presoji zdravnika potrebno in je to razvidno iz ustreznega napotila. Stroški pridobivanja drugega mnenja niso kriti. Zavarovalnica je dolžna povrniti samo tiste stroške zdravljenja, ki jih mora plačati zavarovanec sam (stroški prevoza, kot je kilometrina, avtobus, vlak, taksi in podobno, niso stroški zdravljenja). Zavarovalnici mora zavarovanec predložiti originalna dokazila oziroma račune, ki se nanašajo na stroške zdravljenja.
[17] Če je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje v bolnišnici in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi nadomestilo za bolnišnični dan, izplača zavarovalnica dogovorjeni znesek za bolnišnični dan za vsak koledarski dan nastanitve zavarovanca v bolnišnici, vendar največ za 365 dni v dveh letih od dneva nezgode. Za bolnišnice se štejejo splošne, specialne bolnišnice in klinike, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje poškodb. Zdravilišča, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek ne štejejo za bolnišnice.
[18] Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo smrt ali invalidnost, izplača zavarovalnica upravičencu oziroma zavarovancu zavarovalno vsoto ali njen del, ki je dogovorjena za take primere, ne glede na morebiti izplačano dnevno nadomestilo za prehodno nesposobnost za delo, nadomestilo za bolnišnični dan in morebiti povrnjene stroške zdravljenja.
15. člen: DOLOČANJE ZAVAROVALNIH UPRAVIČENCEV
[1] Upravičenec za primer zavarovančeve smrti se določi na polici.
[2] Če ni v polici ali v dopolnilnih pogojih drugače dogovorjeno, veljajo kot upravičenci v primeru zavarovančeve smrti:
1/ zavarovančevi otroci in zakonec v enakih delih;
2/ če ni zakonca, zavarovančevi otroci v enakih delih; 3/ če ni otrok, zakonec;
4/ če ni zakonca in otrok, zavarovančevi starši v enakih delih. Če živi samo eden od staršev, mu pripada cela zavarovalna vsota;
5/ če ni oseb, navedenih v prejšnjih točkah tega odstavka, so upravičenci dediči zavarovanca na podlagi pravnomočnega sklepa sodišča.
[3] Za zakonca se šteje oseba, ki je bila v času smrti zavarovanca z njim v zakonski oziroma partnerski zvezi ali zunajzakonski skupnosti oziroma nesklenjeni partnerski zvezi.
[4] Za primer invalidnosti ali invalidnosti z izplačilom mesečne nezgodne rente, za primer zlomov, izpahov in opeklin, prehodne nesposobnosti za delo, kakor tudi v primeru povrnitve stroškov zdravljenja ali zdravljenja v bolnišnici, je upravičenec zavarovanec sam, če ni drugače dogovorjeno.
16. člen: KONČNA DOLOČBA
Sestavni del splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb sta Tabela invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode in Tabela zlomov, izpahov in opeklin.
Ti splošni pogoji z oznako PG-NE/22-11 se uporabljajo od 17. novembra 2022
PG-NE-tinv
22-11
Tabela invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode
Skladno s 16. členom splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje je Tabela invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode (v nadaljnjem tekstu: tabela) sestavni del splošnih pogojev in vsake posamezne pogodbe o nezgodnem zavarovanju.
Za določitev stopnje trajne izgube splošne delovne sposobnosti se za vsa nezgodna zavarovanja uporabljajo izključno določila te tabele.
ROKI ZA DOLOČITEV INVALIDNOSTI
Stopnja trajne izgube splošne delovne sposobnosti (v nadaljnjem tekstu: invalidnosti) se določa najmanj 6 mesecev po končanem zdravljenju, ko so posledice poškodb ustaljene, razen če ni pri posameznih točkah tabele posebej drugače določeno. Končna ocena trajne invalidnosti se določi najkasneje na stanje ob poteku treh let od nezgodnega dogodka, ne glede na predvideno zdravljenje po tem roku.
UVODNO DOLOČILO
Subjektivne težave, psihične motnje oziroma disfunkcije, mravljinčenje, zmanjšanje motorične mišične moči, bolečine in oteklina na mestu poškodbe se pri določanju odstotka trajne izgube splošne delovne sposobnosti ne upoštevajo. Invalidnost se določa le na direktno poškodovanih delih telesa. Poškodbe ali okvare sklepnega hrustanca se ne upoštevajo pri invalidnosti. Enake posledice poškodbe se ne ocenjujejo po različnih točkah, temveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša in prinaša večji odstotek invalidnosti.
MERITVE
Pri ocenjevanju omejene gibljivosti, na podlagi katerekoli točke iz tabele invalidnosti, se uporablja goniometrična metoda meritev. Normativne vrednosti posameznega giba se določijo po knjigi Kirurgija, avtorji Smrkolj in sodelavci. Stopnja invalidnosti se izračunava kot delež maksimalne vrednosti, ki je podana v tabeli, kjer se delež izračuna kot razmerje med vsoto vseh ugotovljenih deficitov in vsoto vseh normalnih (ali normativnih) gibov posameznega uda ali organa.
Omejena gibljivost se prične ocenjevati kot trajna invalidnost v skladu s tabelo invalidnosti le, če je ugotovljena omejena gibljivost posameznih gibov uda ali organa v eni smeri večja od desetih odstotkov (10 % ) glede na normalno gibljivost oziroma glede na normativne vrednosti posameznih gibov uda ali organa.
Ankiloza sklepov se ocenjuje po točkah za omejeno gibljivost.
I. GLAVA %
1) Difuzne poškodbe možganov s klinično ugotovljeno sliko:
- decerebracija
- hemiplegija z afazijo in agnozijo
- demenca (Korsakov sindrom)
- Parkinsonov sindrom z izraženo zavrtostjo gibov vseh okončin
- kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija
- trajno vegetativno stanje
- apalično stanje 100
2) Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko:
- hemipareza z močno izraženo spastiko
- ekstrapiramidna simptomatika kot posledica poškodbe ekstrapiramidnih poti
- psevdobulbarna paraliza s prisiljenim xxxxx xxx xxxxxx
- poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja,hoje in koordinacije gibov do 90
3) Epilepsija kot posledica kontuzijske poškodbe možganov s trajno terapijo:
a) z redkimi napadi do 20
b) s pogostimi napadi do 70
4) Hemipareza ali disfazija (po poškodbi možganov):
a) lažje stopnje do 30
b) težje stopnje do 50
5) Poškodba malih možganov z adiadohokinezo
in/ali asinergijo do 40
6) Stanje po odstranitvi kontuzijsko spremenjenih
možganov do 50
7) Kontuzijske poškodbe možganov z žariščno nevrološko okvaro:
a) eno žarišče do 10
b) več žarišč do 20
c) stanje po luknjičasti trepanaciji lobanje 5
d) stanje po trepanaciji lobanje s kostnim režnjem 10
e) stanje po zlomu lobanjskega dna ali lobanje
- rentgenološko ugotovljeno 2
8) Postkomocionalni sindrom po pretresu možganov
ugotovljenem v bolnišnici prvih 24 ur po nezgodi do 5
Posebni pogoji:
1) Za pretres možganov, ki ni bil ugotovljen v bolnišnici, se invalidnost ne prizna.
2) Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.
3) Posledice kontuzije možganov morajo biti dokazane s slikovno metodo (MRI, CT, PET).
4) Invalidnosti po točkah 1 - 8 se ne seštevajo marveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša in prinaša večji odstotek invalidnosti.
5) Za vse primere iz tega poglavja se določi invalidnost, ko preteče najmanj deset mesecev od nezgode.
9) Skalpiranje lasišča pri moških, pri čemer mora biti okvarjena najmanj:
a) tretjina lasišča 5
b) do polovica lasišča do 15
c) celo lasišče 30
10) Skalpiranje lasišča pri ženskah, pri čemer mora biti okvarjena najmanj:
a) tretjina lasišča 10
b) do polovica lasišča do 20
c) celo lasišče 35
II. OČI %
11) Popolna izguba vida na obeh očeh zaradi poškodbe
zrkla ali vidnih živcev 100
12) Popolna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe
zrkla ali vidnega živca 33
13) Oslabelost vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla ali vidnega živca - za vsako desetinko zmanjšanja
vidne ostrine 3,33
14) Diplopija kot trajna posledica poškodbe zrkla, zunanjih očesnih mišic ali živcev (okulomotoriusa,
trohlearisa in abducensa) do 30
15) Izguba očesne leče zaradi poškodbe zrkla:
a) enostranska afakija ali pseudofakija 15
b) obojestranska afakija ali pseudofakija 25
16) Neposredna poškodba mrežnice in steklovine:
a) delni izpad vidnega polja kot posledica posttravmatskega odstopa mrežnice (ablatio retinae) do 5
b) opacitates corporis vitrei kot posledica travmatske
krvavitve očesa 5
17) Midrijaza kot posledica neposredne poškodbe očesa 5
1
18) Poškodbe solzilnega aparata in vek:
a) epifora 5
b) entropium, ektropium 3
c) ptoza veke 5
19) Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja po zunanji izopteri zaradi poškodbe očesa ali vidnega živca, ugotovljeno s perimetrijo po Goldmannu:
a) do 50° do 5
b) do 30° do 15
c) do 5° do 30
20) Homonimna hemianopsija zaradi poškodbe vidne poti
posteriorno od optične hiazme do 30
Posebni pogoji:
1) Poškodbe očesa, vidnega živca ali vidne poti po točkah 14, 15, 16 in 20, ki imajo za posledico tudi oslabelost vida, se pri oceni invalidnosti ne seštevajo z oceno invalidnosti po točki 13, marveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša,
t.j. tista točka, ki prinaša večji odstotek invalidnosti.
2) Invalidnost po točki 14 se določi ob poteku 3 let po nezgodi.
III. UŠESA %
21) Popolna gluhost obeh ušes po poškodbi z ohranjeno
kalorično reakcijo vestibularnega organa 40
22) Popolna gluhost obeh ušes po poškodbi z ugaslo
kalorično reakcijo vestibularnega organa 60
23) Oslabljen vestibularni organ z ohranjenim sluhom do 5
24) Popolna gluhost enega ušesa po poškodbi:
a) z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 15
b) z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa
na tem ušesu 20
25) Obojestranska naglušnost po poškodbi ušes z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa
z izgubo sluha po Xxxxxx-Sabine:
a) 20 do 30 % do 5
b) 31 do 60 % do 10
c) 61 do 85 % do 20
26) Obojestranska naglušnost po poškodbi ušes z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa
z izgubo sluha po Xxxxxx-Sabine:
a) 20 do 30 % do 10
b) 31 do 60 % do 20
c) 61 do 85 % do 30
27) Enostranska težka naglušnost z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa po poškodbi z izgubo sluha
na nivoju 90 do 95 decibelov do 10
28) Enostranska težka naglušnost z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa po poškodbi z izgubo sluha
na nivoju 90 do 95 decibelov do 15
29) Delna ali popolna deformacija oziroma izguba uhlja do 10
Posebni pogoji:
1) Za naglušnost ali izgubo sluha, ki ni posledica direktne ali indirektne poškodbe se invalidnost ne prizna.
2) Nad 60 let starosti se ocena naglušnosti po točkah 25, 26, 27 in 28 zmanjša za 50 %. Za oceno je potreben sveži izrisan avdiogram.
IV. OBRAZ %
30) Zlom obraznih kosti, zaraslih z dislokacijo, dokazano z
RTG preiskavo do 10
31) Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti:
a) razmak zgornjih in spodnjih zob do 4 cm 5
b) razmak zgornjih in spodnjih zob do 3 cm 15
c) razmak zgornjih in spodnjih zob do 1,5 cm 30
32) Defekti čeljusti, jezika ali neba s funkcionalnimi motnjami do 10
33) Izguba stalnih zdravih zob - za vsak zob 1
Posebni pogoji:
1) Za poškodbo ali izgubo popravljenega, nadomeščenega oziroma zdravljenega zoba se invalidnost ne prizna.
2) Za poškodbo zobne krone z ohranjeno pulpo se prizna polovica vrednosti, določene pod točko 33.
34) Hromost živca facialisa po frakturi temporalne kosti ali po poškodbi parotidne regije:
2
a) lažje stopnje do 10
b) težje stopnje, s kontrakturo in tikom mimične muskulature do 20
c) paraliza živca facialisa 30
Posebni pogoji:
Invalidnost se določi po končanem zdravljenju, vendar ne
prej kot dve leti po nezgodi ob predložitvi svežega EMG izvida.
V. NOS %
35) Poškodbe nosu:
a) delna izguba nosu do 15
b) izguba celega nosu 30
36) Anosmia zaradi zloma nosu ali lobanje 5
37) Sprememba oblike nosne piramide po zlomu nosnih kosti
s kostno deformacijo do 5
VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK %
38) Poškodba sapnika:
a) stanje po traheotomiji pri vitalnih indikacijah
po poškodbah 5
b) zoženje sapnika po poškodbi grla in začetnega
dela sapnika 10
39) Xxxxxxx sapnika, zaradi česar je potrebna
stalna trahealna kanila 30
40) Trajna organska hripavost zaradi poškodbe glasilk:
a) poškodba ene glasilke 5
b) obojestranska poškodba glasilk 15
41) Zoženje požiralnika:
a) lažje stopnje do polovice premera lumena do 10
b) težje stopnje nad polovico premera lumena do 30
42) Popolno zoženje požiralnika z gastrostomo 60
VII. PRSNI KOŠ %
43) Prelom reber zaraščen z dislokacijo, jasno viden na RTG sliki, in sicer:
a) za vsako rebro 1
b) prelom prsnice, če je zaraščena z dislokacijo za
celo debelino prsnice 2
44) Fistula po empiemu zaradi poškodbe 20
45) Kronični pljučni absces zaradi poškodbe 30
46) Izguba ene dojke zaradi poškodbe:
a) do 50. let starosti 20
b) po 50. letu starosti 10
47) Izguba obeh dojk zaradi poškodbe:
a) do 50. leta starosti 30
b) po 50. letu starosti 15
48) Težka deformacija ene dojke zaradi poškodbe:
a) do 50. leta starosti 10
b) po 50. letu starosti 5
49) Posledice po poškodbi srca in velikih krvnih žil prsnega koša:
a) patološki EKG - s kronično terapijo izključno zaradi
poškodbe do 30
b) nadomeščene krvne žile z implantatom do 15
c) rekonstrukcija aorte z implantatom do 40
VIII. TREBUŠNI ORGANI %
50) Stanje po pretrganju trebušne prepone, po poškodbi,
verificirano in kirurško oskrbljeno v bolnišnici 10
51) Poškodbe črevesa in/ali jeter, vranice, želodca:
a) s šivanjem ali lepljenjem 10
b) poškodba črevesja in/ali želodca z resekcijo 15
c) poškodba jeter z resekcijo do 30
52) Izguba vranice (Splenectomia):
a) do 20 let starosti 25
b) nad 20 let starosti 15
53) Poškodba trebušne slinavke z resekcijo do 30
54) Trajni anus praeternaturalis:
a) ozkega črevesa 50
b) širokega črevesa 40
55) Fistula stercoralis 40
56) Trajni prolapsus recti zaradi poškodbe mišic
medeničnega dna 20
57) Inkontinenca alvi po poškodbi analnega sfinktra dokazani z EMG preiskavo:
a) delna inkontinenca do 20
b) popolna inkontinenca 40
IX. SEČNI ORGANI %
58) Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge 30
59) Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge:
a) lažje stopnje do 50 % okvarjena funkcija do 40
b) težje stopnje nad 50 % okvarjena funkcija do 60
60) Funkcionalne poškodbe ene ledvice:
a) lažje stopnje do 50 % okvarjena funkcija do 15
b) težje stopnje nad 50 % okvarjena funkcija do 20
61) Funkcionalne posledice na obeh ledvicah:
a) lažje stopnje do 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic do 30
b) težje stopnje nad 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic do 60
62) Motnje pri uriniranju zaradi trajne zožitve
poškodovane sečnice do 20
63) Popolna inkontinenca urina zaradi poškodbe zunanjega uretralnega sfinktra 30
64) Postravmatske trajne urinarne fistule sečevoda, sečnega
mehurja ali sečnice 40
65) Poškodbe mehurja z urodinamsko zmanjšano kapaciteto:
a) do 50 % zmanjšana kapaciteta do 10
b) nad 50 % zmanjšana kapaciteta do 30
66) Nevrogeni mehur zaradi poškodbe živcev medeničnega dna dokazan z EMG preiskavo 20
X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI %
67) Izguba enega moda:
a) do 60. leta starosti 15
b) po 60. letu starosti 5
68) Izguba obeh mod:
a) do 60. leta starosti 40
b) po 60. letu starosti 20
69) Izguba penisa:
a) do 60. leta starosti 50
b) po 60. letu starosti 30
70) Deformacija penisa:
a) z onemogočeno kohabitacijo do 60. leta starosti 50
b) z onemogočeno kohabitacijo po 60. letu starosti 30
71) Dokazana impotenca zaradi poškodbe živcev medeničnega dna, dokazana z EMG preiskavo:
a) do 60. leta starosti 30
b) po 60. letu starosti 10
72) Izguba maternice in jajčnikov do 55. leta starosti:
a) izguba maternice 30
b) izguba vsakega jajčnika 15
73) Izguba maternice in jajčnikov po 55. letu starosti:
a) izguba maternice 10
b) izguba vsakega jajčnika 5
74) Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo:
a) do 60. leta starosti 50
b) po 60. letu starosti 15
Posebni pogoji:
Ocena po točki 71 se ne prišteva k ocenam iz poglavja XI.
XI. HRBTENICA %
75) Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga (tetraplegija,triplegija, paraplegija) z nezmožnostjo
kontrole defekacije in uriniranja 100
76) Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga (tetrapareza, tripareza) z ohranjeno
kontrolo defekacije in uriniranja do 90
77) Poškodba hrbtenice s paraplegijo brez motenj pri
defekaciji in uriniranju 80
78) Poškodba hrbtenice s parezo spodnjih udov:
a) brez motenj sfinktrov do 30
b) nevrofiziološko dokazane motnje sfinktrov 50
Posebni pogoji:
1) V primeru popolnoma uspešne rehabilitacije po okvari hrbteničnega mozga se prizna do 20 % trajne invalidnosti.
2) Za primere po točkah 75 do 78 se določi invalidnost po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot dve leti po nezgodi.
3) Invalidnost po točkah 76, 77 in 78 se po potrebi določi na osnovi SEP in MEP preiskave.
79) Kifoza, skolioza, gibus zaradi poškodbe
prsnih vretenc do 20
80) Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu
vratnega vretenca do 20
81) Stanje po zlomu prsnega vretenca (I. do X.) 2
82) Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu prsnega vretenca
XI. in XII. in ledvenih vretenc do 35
83) Serijski zlom 3 ali več:
a) spinalnih nastavkov (za vsaki) 1
b) prečnih nastavkov (za vsaki) 1
Posebni pogoji:
1) Operativno oskrbljena nestabilnost hrbtenice po poškodbi se ocenjuje po točkah omejene gibljivosti 80 ali 82.
2) Pri zlomu več prsnih vretenc se invalidnost določi tako, da se prišteje po 1 % za vsak nadaljnji zlom posameznega vretenca.
XII. MEDENICA %
84) Stanje po nestabilnem zlomu medenice 10
85) Stanje po nestabilnem zlomu medenice zaraščeno z
dislokacijo (1 cm ali več) do 30
86) Stanje po stabilnem zlomu medenice 5
87) Stanje po izoliranem prelomu križnice do 10
88) Stanje po zlomu trtične kosti 2
XIII. ROKE %
89) Izguba obeh rok ali pesti 100
90) Eksartikulacija roke v rami 70
91) Izguba roke v nadlahti ali komolčnem sklepu 65
92) Izguba roke v podlahti 60
93) Izguba ene pesti 55
94) Izguba vseh prstov na obeh rokah 90
95) Izguba palca 20
96) Izguba kazalca 12
97) Izguba sredinca, prstanca in mezinca:
a) sredinca 6
b) prstanca ali mezinca, za vsak prst 3
98) Izguba cele metakarpalne kosti palca 6
99) Izguba cele metakarpalne kosti kazalca 4
100) Izguba cele metakarpalne kosti sredinca, prstanca
ali mezinca, za vsako 3
Posebni pogoji:
1) Za izgubo enega členka palca se prizna polovica, za izgubo enega členka ostalih prstov pa 1/3 invalidnosti, ki je določena za popolno izgubo prsta.
2) Delna izguba kostnega dela členka se ocenjuje kot popolna izguba členka.
3) Za izgubo jagodice prsta se prizna 1/2 invalidnosti, ki je določena za izgubo končnega členka prsta.
XIV. NADLAHT %
101) Omejena gibljivost v ramenskem sklepu po popolnem izpahu
ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 20
102) Stanje po izoliranem zlomu diafize nadlahti 2
103) Stanje po rupturi rotatorne manšete v ramenskem sklepu
dokazani z artroskopijo ali operacijo 2
104) Stanje po zlomu ključnice zarasel s skrajšavo ali dislokacijo
za debelino kosti 3
105) Delni izpah (subluksacija) akromioklavikularnega ali sternoklavikularnega sklepa 2
106) Popoln izpah akromioklavikularnega sklepa ali sternoklavikularnega sklepa 6
107) Endoproteza ramenskega sklepa 25
108) Paraliza živca accesoriusa 15
109) Paraliza brahialnega pleteža do 60
110) Paraliza aksilarnega živca 15
111) Paraliza radialnega živca 30
112) Paraliza živca medianusa 20
113) Paraliza živca ulnarisa 20
Posebni pogoji:
1) Za parezo živca se prizna maksimalno do 2/3 invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo tega živca.
2) Za primere po točkah 108 do 113 se določi invalidnost po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot 2 leti po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.
3) Pri vstavljeni endoprotezi se omejena gibljivost ne priznava.
4) Ocena po točki 102 se ne sešteva z točkama 101 in 118.
3
XV. PODLAHT %
114) Omejena gibljivost komolčnega sklepa po popolnem izpahu ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 20
115) Ohlapnost komolčnega sklepa kirurško oskrbljena 5
116) Endoproteza komolčnega sklepa 25
117) Endoproteza glavice radiusa (delna endoproteza) 10
118) Omejena gibljivost po zlomu komolca ali zapestja ali podlahti:
a) supinacija do 7,5
b) pronacija do 7,5
119) Omejena gibljivost zapestnega sklepa po popolnem izpahu
ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 15
120) Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti 10
121) Endoproteza zapestnega sklepa 25
Posebni pogoji:
Pri vstavljeni popolni ali delni endoprotezi se omejena gibljivost ne priznava.
XVI. PRSTI %
122) Zlom metakarpalnih kosti zaraščene z dislokacijo:
a) zlom I. metakarpalne kosti 3
b) za ostale metakarpalne kosti II., III., IV. in V. za vsako kost 1
123) Nepravilno zaraščen Xxxxxxxx zlom palca 5
124) Zlom na prstih 2 do 5, zaraščen z angulacijo prsta 2
125) Omejena gibljivost distalnega ali bazalnega členka palca po
zlomu ali izpahu do 4
126) Omejena gibljivost posameznih sklepov kazalca po zlomu ali izpahu za vsak sklep do 2
127) Omejena gibljivost posameznih sklepov po zlomu ali izpahu za vsak sklep:
a) sredinca do 1,5
b) prstanca ali mezinca do 1
c) Mallet finger 1
Posebni pogoji:
1) Za različne posledice na istem sklepu se odstotki po posameznih točkah ne seštevajo. Invalidnost se določi po tisti točki, ki je za zavarovanca ugodnejša.
2) Pri poškodbi kite z operativno rekonstrukcijo in obsežnih poškodbah mehkih delov se invalidnost ocenjuje na osnovi izkazane omejene gibljivosti. Vreznine kože so izključene.
XVII. NOGE %
128) Izguba obeh nog nad kolenom 100
129) Eksartikulacija noge v kolku 70
130) Izguba noge nad kolenom ali v kolenskem sklepu 55
131) Izguba obeh nog pod kolenom 80
132) Izguba noge pod kolenom 45
133) Izguba obeh stopal 80
134) Izguba enega stopala 35
135) Izguba stopala v Chopartovi liniji z omejeno gibljivostjo
skočnega sklepa 35
136) Izguba stopala v Lisfrancovi liniji z omejeno gibljivostjo
skočnega sklepa 30
137) Transmetatarzalna amputacija z omejeno gibljivostjo
skočnega sklepa 25
138) Izguba cele I. ali V. metatarzalne kosti 5
139) Izguba cele II., III., IV. metatarzalne kosti, za vsako kost 3
140) Izguba vseh prstov na eni nogi 20
141) Izguba palca na nogi:
a) izguba skrajnega členka palca 5
b) izguba celega palca 10
142) Izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst 2,5
143) Delna izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst 1
XVIII. STEGNO %
144) Endoproteza kolka:
a) do 65. leta 30
b) nad 65. let 20
145) Omejena gibljivost kolčnega sklepa po popolnem izpahu
ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 20
146) Osna ali rotacijska anomalija po poškodbi:
a) za 10° do 15° 5
b) za več kot 15° 10
147) Kronični osteomielitis kosti spodnjih udov s fistulo 5
148) Stanje po poškodbi velikih krvnih žil spodnjih okončin do 15
149) Skrajšanje ali podaljšanje noge zaradi zloma od 2 cm dalje,
za vsak cm 2
150) Stanje po izoliranem zlomu diafize stegnenice 2
Posebni pogoji:
1) Pri vstavljeni endoprotezi kolka se omejena gibljivost ne priznava.
2) Ocena po točki 150 se ne sešteva z točkama 145 in 151.
XIX. GOLEN %
151) Omejena gibljivost kolenskega sklepa po popolnem izpahu ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 20
152) Stanje po izoliranem zlomu diafize golenice 2
153) Endoproteza kolena po poškodbi:
a) do 60. let 30
b) nad 60. let 20
154) Stanje po rekonstrukciji križnih kolenskih vezi do 9
155) Stanje po popolni prekinitvi križnih kolenskih vezi – nerekonstruirani (MRI ali artroskopsko
dokazana popolna prekinitev vezi) do 9
156) Delna odstranitev meniskusa 1,5
157) Popolna odstranitev meniskusa 5
158) Stanje po zlomu pogačice 4
159) Osna ali rotacijska anomalija po zlomu goleni:
a) 10°do 15° do 5
b) več kot 15° do 20
160) Omejena gibljivost skočnega sklepa po popolnem izpahu ali sklepnem ali obsklepnem zlomu kosti do 15
161) Stanje po kirurški oskrbi popolno pretrgane Achillove kite 1,5
162) Endoproteza skočnega sklepa 25
163) Deformacija stopala po kompleksni poškodbi z uporabo ortopedskega čevlja:
a) lažje stopnje 5
b) težje stopnje do 10
164) Večdelni zlom petnice do 5
165) Deformacija po zlomu petnice (uporaba ortopedskega čevlja) 15
166) Zlom talusa do 5
167) Deformacija po zlomu talusa (uporaba ortopedskega čevlja) 15
168) Zlom trazalnih kosti zaraščen z dislokacijo 5
169) Zlom stopalnice zaraščen z dislokacijo:
a) I 4
b) II. – IV 2
c) V 3
170) Negibljivost (ankiloza) končnega sklepa palca na nogi 1,5
171) Negibljivost (ankiloza) osnovnega ali obeh sklepov
palca na nogi 3
172) Negibljivost (ankiloza) osnovnega sklepa II. do V. prsta,
za vsak prst 0,5
173) Deformacija:
a) II. do V. prsta v zavitem položaju (digitus flexus)
za vsak prst 0,5
b) palca v zavitem položaju (Hallux flexus) 2
174) Paraliza živca ishiaticusa 40
175) Paraliza živca femoralisa 30
176) Paraliza živca tibialisa 15
177) Paraliza živca peroneusa 25
178) Paraliza živca glutealisa 10
4
Posebni pogoji:
1) Za parezo živca na nogi se prizna maksimalno do 2/3 invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo tega živca.
2) Za primere, navedene v točkah 174 do 178 se določi invalidnost po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot 2 leti po nezgodi s svežim EMG izvidom.
3) Nestabilnost skočnega sklepa po poškodbi, ki je operativno oskrbljena se ocenjuje po točkah za omejeno gibljivost skočnega sklepa.
4) Negibljivost interfalangealnih sklepov II. do V. prsta v iztegnjenem položaju, ali zmanjšana gibljivost teh sklepov ne predstavlja invalidnosti.
5) Pri vstavljeni endoprotezi se omejena gibljivost ne priznava.
6) Za primere poškodb križnih vezi in posledice navedene v točki 154 se invalidnost ne določa prej kot 1 leto po končanem zdravljenju.
7) Ocena invalidnosti po točki 155 se določi ob poteku 3 let po nezgodi.
8) Točki 164 in 165 se ne seštevata.
9) Točki 166 in 167 se ne seštevata.
10) Ocena po točki 152 se ne sešteva s točkama 151 in 160.
XX. BRAZGOTINE %
179) Poškodbene brazgotine po opeklinah:
a) do 20 % telesne površine do 15
b) nad 20 % telesne površine - za vsak % nad 20 % 0,2
Posebni pogoji:
1) Če je pri oskrbi globokih opeklin uporabljen prosti transplantat se ocena poveča za 10 % že ocenjene površine.
2) Brazgotine po globokih opeklinah na roki in prstih se ocenjujejo le po točkah za gibljivost prizadetih sklepov.
180) Poškodbene brazgotine, ki zajemajo kožo, ali kožo in mišice:
a) površina večja od polovice dlani do 3
b) s presaditvijo kože ali tkiva do 10
c) stanje po Kompartment sindromu do 10
181) Obsežne brazgotine po poškodbi mišic z jasno vidnim in
tipnim defektom 1,5
182) Brazgotine po poškodbi s funkcionalno motnjo:
a) brazgotine na obrazu do 5
b) na peti ali podplatu po defektu mehkih delov do 20
Posebni pogoji:
1) Za funkcionalno motnjo se šteje motena mimika obraza, moteno žvečenje in vidni defekti tkiva.
2) Za kozmetske in estetske brazgotine na obrazu se invalidnost ne prizna.
3) Ocena invalidnosti po točkah 179 do 182 se poda najprej eno leto po končanem zdravljenju.
4) Kirurške kožne brazgotine se pri določanju trajne invalidnosti ne upoštevajo.
5
Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. Ta tabela invalidnosti z oznako PG-NE-tinv/22-11 se uporablja od 17. novembra 2022.
PG-NE-tzio
22-11
Tabela zlomov, izpahov in opeklin
I. ZLOMI
1. Zlom lobanje 40 %
2. Zlom obraznih kosti 15 %
3. Zlom čeljusti 15 %
4. Zlom rebra 3 %
5. Zlom prsnice 10 %
6. Zlom telesa vratnega vretenca 60 %
7. Zlom telesa prsnega vretenca 20 %
8. Zlom telesa ledvenega vretenca 20 %
9. Nestabilni zlom medenice 60 %
10. Stabilni zlom medenice 10 %
11. Zlom križnice 10 %
12. Zlom trtice 5 %
13. Zlom zapestnega sklepa 25 %
14. Zlom nadlahti 40 %
15. Zlom ramenskega sklepa 40 %
16. Zlom ključnice 10 %
17. Zlom obeh kosti podlahti 25 %
18. Zlom ene kosti podlahti 15 %
19. Zlom komolčnega sklepa 35 %
20. Zlom prsta na roki 3 %
21. Zlom kolčnega sklepa 60 %
22. Zlom stegnenice 20 %
23. Zlom kolenskega sklepa 50 %
24. Zlom golenice 20 %
25. Zlom skočnega sklepa 35 %
26. Zlom petnice 40 %
27. Zlom palca na nogi 3 %
II. IZPAHI
28. Izpah zapestnega sklepa 30 %
29. Izpah interfalangealnega sklepa roke 5 %
30. Izpah ramenskega sklepa 25 %
31. Popoln izpah akromioklavikularnega sklepa ali sternoklavikularnega sklepa 15 %
32. Izpah komolčnega sklepa 30 %
33. Izpah prsta na roki v MCP sklepu 5 %
34. Izpah kolčnega sklepa 30 %
35. Izpah kolenskega sklepa 30 %
36. Izpah skočnega sklepa 30 %
III. OPEKLINE
37. nad 5 do 20 % telesne površine 40 %
38. nad 20 % telesne površine 100 %
Ocena % opečene telesne površine
3,5
3,5
1
1
2
2
2
2
13
13
1,5 1,5 1,5
1,5
1
2,5
2,5
4,75
4,75
1,25
1,25
1,25
4,75
4,75
3,5
3,5
3,5
3,5
1,75
1,75
1,75
1,75
spredaj zadaj
1,25
48 % 52 %
Vrednosti, navedene na sliki predstavljajo v % izražene deleže od celotne površine telesa.
6
Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. Ta tabela invalidnosti z oznako PG-NE-tzio/22-11 se uporablja od 17. novembra 2022.