Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Xxxxxxx, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Xxxxxxxxxxx xxxxx 00 0000 Xxxxx - Xxxxxxxxxxx
340.113.011.02
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
Uvodne določbe
1. člen: Zavarovanje specialistično ambulantnega zdravljenja
[1] Zavarovanje specialistično ambulantnega zdravljenja (v nadalje- vanju zavarovanje) je prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki za- varovancu na podlagi utemeljene medicinske indikacije v primeru novonastale bolezni, stanja ali poškodbe krije stroške opravljenih ambulantnih specialističnih zdravstvenih storitev diagnosticiranja in zdravljenja pri izvajalcih zdravstvenih storitev, najavljenih preko asistenčnega centra zavarovalnice Zdravstvena točka®, ter stroške izdaje zdravil v lekarni.
2. člen: Zdravstvena točka®
[1] Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, ki zavaro- valcu in zavarovancu nudi informacije o zavarovanju in izvajalcih, organizira termin obravnave, daje soglasje in zagotavlja pomoč pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
[2] Orodja Zdravstvene točke® so:
1. Zdravstvena KLIC® (telefonski stik),
2. Zdravstvena KLIK® (elektronski stik) in
3. zastopstvo zavarovalnice (osebni stik).
[3] Zavarovalnica ima kontakte Zdravstvene točke® objavljene na svoji spletni strani.
3. člen: Opredelitev izrazov
[1] V Splošnih pogojih veljajo v moškem spolu uporabljeni izrazi za ose- be ženskega in moškega spola.
[2] Izrazi v Splošnih pogojih pomenijo:
1. ambulantna rehabilitacija so storitve ambulantnih terapij, do- ločene v 10. členu Splošnih pogojev;
2. beli recept je uradni samoplačniški receptni obrazec;
3. bolezen je odsotnost zdravja, ki jo ugotovi zdravnik in ni posle- dica nezgode;
4. čakalna doba je s strani zavarovalnice določeno obdobje od za- četka zavarovanja, za katerega je zavarovalec dolžan plačevati zavarovalno premijo, zavarovalnica pa ne zagotavlja zavaroval- nega jamstva;
5. dnevna obravnava so zdravstvene storitve, ki trajajo manj kot štiriindvajset (24) ur in običajno ne preko noči;
6. izvajalec zdravstvenih storitev je oseba, ki ima veljavno dovo- ljenje za opravljanje zdravstvene ali z zdravstvenimi storitvami povezane dejavnosti oziroma dovoljenje za samostojno delo zdravnika ali zobozdravnika in je priznana s strani zavarovalnice (v nadaljevanju izvajalec);
7. kolektivno zavarovanje specialistično ambulantnega zdravlje- nja je zavarovanje specialistično ambulantnega zdravljenja v kolektivni obliki po posebnih pogojih zavarovalnice;
8. kronična bolezen, stanje ali poškodba je bolezen, stanje oziro-
ma poškodba, ki:
• se razvija počasi in dolgo traja,
• se ponavlja ali je verjetno, da se bo ponavljala,
• povzroča trajne zdravstvene posledice oziroma
• potrebuje stalen medicinski nadzor, lajšanje simptomov, zdra- vljenje, rehabilitacijo oziroma zdravstveno nego.
Za kronično bolezen se štejejo tudi pričakovani zapleti zaradi te bolezni, stanja oziroma poškodbe ter bolezni, stanja oziroma poškodbe, navedene v vprašalniku o zdravstvenem stanju (v nadaljevanju kronična bolezen);
9. letna zavarovalna vsota je najvišji znesek zavarovalnine, do kate- rega jamči zavarovalnica v obdobju enega (1) zavarovalnega leta;
10. mirovanje zavarovanja je obdobje, za katerega zavarovalec nima obveznosti plačevanja zavarovalne premije, zavarovalni- ca pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
11. nalog je listina zavarovalnice, s katero pooblaščeni zdravnik zavarovalnice ali zdravnik specialist pogodbenega izvajalca predpisuje diagnosticiranje oziroma zdravljenje, zavarovanec pa uveljavlja pravice iz zavarovanja;
12. napotnica je listina obveznega zdravstvenega zavarovanja, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki so na isti ali višji ravni kot on;
13. naročilnica je listina zavarovalnice, s katero je določen obseg zdravstvenih storitev, ki jih lahko v breme zavarovalnice opravi izvajalec;
14. nezgoda je nenaden, nepredviden ter od volje zavarovanca neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovan- čevo telo; zlasti povozitev, trčenje, prometna nesreča, udarec s predmetom ali ob kakšen predmet, udarec električnega toka ali strele, padec, zdrs, ranitev z orožjem, drugimi predmeti ali z eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, ugriz živali;
15. novonastala bolezen, stanje ali poškodba je bolezen, stanje oziroma poškodba, ki nastopi po sklenitvi zavarovanja oziroma ob sklenitvi zavarovanja sicer obstoji, vendar ni diagnosticira- na oziroma zdravljena in zavarovanec zanjo ni vedel oziroma ni mogel vedeti, ker ni imel zdravstvenih težav, bolezenskih zna- kov ali simptomov (v nadaljevanju novonastala bolezen);
16. obravnava zajema specialistično obravnavo, zahtevni diagno- stični postopek, poseg ali ambulantno rehabilitacijo;
17. otrok je oseba, mlajša od osemnajst (18) let;
18. ponudnik je oseba, ki želi skleniti zavarovalno pogodbo in v ta namen zavarovalnici predloži ponudbo;
19. poseg so diagnostični in terapevtski posegi v sklopu dnevne obravnave, določeni v 9. členu Splošnih pogojev;
20. poškodba je sprememba ali prizadetost tkiva, organa oziroma organizma, ki ne vsebuje elementov bolezni ali degenerativne- ga procesa, ki povečuje nagnjenost k poškodbam, ter nastane zaradi nezgode;
21. predhodno stanje je bolezen, stanje oziroma poškodba (vključno
xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 1
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
z zdravstvenimi težavami, bolezenskimi znaki ali simptomi), ki je nastopila pred sklenitvijo zavarovanja oziroma ob sklenitvi zavaro- vanja obstoji, ne glede na to, ali je bila diagnosticirana oziroma zdra- vljena, in je zavarovancu znana ali mu ni mogla ostati neznana;
22. prirojena napaka je stanje ali bolezen, ki obstoji ob rojstvu za- radi dednih faktorjev oziroma okoliščin, ki se razvijejo med no- sečnostjo, in je odkrita ob rojstvu ali kadarkoli kasneje;
23. razlog obravnave so zdravstvene težave, bolezenski znaki ali simp- tomi, zaradi katerih zavarovanec uveljavlja pravico iz zavarovanja;
24. soudeležba je delež xxxxxxxx zdravstvenih storitev in zdravil, ki jih pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja zavarovanec krije sam;
25. specialistična obravnava so specialistično ambulantne storitve, določene v 7. členu Splošnih pogojev;
26. Splošni pogoji so Splošni pogoji zavarovanja specialistično am- bulantnega zdravljenja (340.113.011.02);
27. starost zavarovanca je razlika med letnico začetka zavaroval- nega leta in letnico rojstva zavarovanca;
28. zahtevni diagnostični postopek so zahtevne diagnostične prei- skave, določene v 8. členu Splošnih pogojev;
29. zavarovalec je oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
30. zavarovalna premija je pogodbeni znesek, ki ga zavarovalec plača zavarovalnici;
31. zavarovalni primer je dogodek, na podlagi katerega nastane obveznost zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe;
32. zavarovalnica je Xxxxxxx, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.;
33. zavarovalnina je znesek zdravstvenih storitev in zdravil, ki ga zavarovalnica plača ob nastopu zavarovalnega primera;
34. zavarovalno jamstvo je zaveza zavarovalnice, da ob z zavaro- valno pogodbo dogovorjenih pogojih izpolni obveznosti iz za- varovalne pogodbe;
35. zavarovalno leto je obdobje enega (1) leta, ki prične z dnevom in mesecem začetka zavarovanja;
36. zavarovanec je fizična oseba, katere interes je zavarovan z za- varovalno pogodbo;
37. zdravilo so zdravila, določena v 11. členu Splošnih pogojev;
38. Zdravstvena točka® je asistenčni center zavarovalnice, preko katerega zavarovalec oziroma zavarovanec upravlja s svojim zavarovanjem in uveljavlja pravice iz zavarovanja.
Kdo se lahko zavaruje
4. člen: Xxxxx, ki se lahko zavarujejo
[1] Zavaruje se lahko oseba, ki ima prebivališče v Republiki Sloveniji.
[2] Starost zavarovanca ob začetku zavarovanja je največ triinšestde- set (63) let.
[3] Otrok se lahko zavaruje le, če sta skupaj s staršem zavarovana z isto zavarovalno pogodbo.
Vsebina in obseg zavarovanja
5. člen: Vsebina zavarovanja
[1] Zavarovanje krije stroške diagnosticiranja oziroma zdravljenja novona- stale bolezni, ki na podlagi utemeljene medicinske indikacije nastane- jo pri izvajalcu zaradi opravljenih zdravstvenih storitev specialistične obravnave oziroma zahtevnega diagnostičnega postopka in v lekarni z izdajo zdravil.
[2] Zavarovanje krije tudi stroške diagnosticiranja oziroma zdravljenja novo- nastale bolezni, ki na podlagi utemeljene medicinske indikacije nastanejo pri izvajalcu zaradi opravljenih zdravstvenih storitev posega oziroma am- bulantne rehabilitacije, če je to dogovorjeno v zavarovalni pogodbi.
[3] Medicinsko utemeljena indikacija po Splošnih pogojih pomeni, da sta obravnava oziroma zdravilo upravičena, ker ju je skladno z di- agnozo in medicinsko doktrino predpisal pristojni zdravnik in sta primerna glede na zdravstveno stanje zavarovanca.
6. člen: Zdravstvene storitve
[1] Zdravstvene storitve so strokovno doktrinarno priznane medicin- ske storitve v Republiki Sloveniji in se izvajajo pri pogodbenih in nepogodbenih izvajalcih.
7. člen: Specialistična obravnava
[1] Specialistična obravnava so specialistično ambulantne storitve, ki so potrebne za postavitev diagnoze oziroma za zdravljenje novona- stale bolezni.
[2] Specialistična obravnava zajema:
1. specialistični pregled,
2. pripadajoče enostavne diagnostične preiskave (osnovne slikov- ne, funkcionalne in laboratorijske preiskave in meritve) in
3. pripadajoče enostavne ambulantne posege.
[3] Pripadajoča enostavna diagnostična preiskava je zlasti RTG, UZ, EKG, EMG, EEG, VEP, OCT, laboratorijska preiskava.
[4] Pripadajoči enostavni ambulantni poseg je zlasti parenteralna aplika- cija zdravila, aplikacija blokade, punkcija, oskrba rane, odstranitev tuj- ka, odstranitev manjšega kožnega izrastka, biopsija, sklerozacija varic.
[5] Specialistična obravnava se izvaja v področjih angiologije, dermato- venerologije, gastroenterologije, ginekologije, kardiologije, nevro- logije, oftalmologije, ortopedije, otorinolaringologije, proktologije, tireologije in urologije.
8. člen: Zahtevni diagnostični postopek
[1] Zahtevni diagnostični postopek zajema zahtevne diagnostične pre- iskave, ki so nadaljevanje specialistične obravnave in so potrebne za postavitev diagnoze novonastale bolezni.
[2] Zahtevni diagnostični postopek je računalniška tomografija (CT, CTA), magnetna resonanca (MR, MRA), pozitronska emisijska tomo- grafija (PET), scintigrafija, irigografija, UZ vodena biopsija notranjih organov in prostate, endoskopski UZ, artrografija, gastroskopija, kolonoskopija, mielografija in patohistološka preiskava.
[3] Zahtevni diagnostični postopek se izvaja v področjih specialistične obravnave ter nuklearne medicine in radiologije.
9. člen: Poseg
[1] Poseg zajema diagnostične in terapevtske posege v sklopu dnevne obravnave, ki so nadaljevanje specialistične obravnave ali zahtev- nega diagnostičnega postopka in so potrebni za postavitev diagno- ze oziroma za zdravljenje novonastale bolezni.
[2] Poseg je poseg na očesu (siva mrena, pterigij, pinguekula, xantalaz- ma, entropij), poseg na solznih žlezah in solzevodih, diagnostična in terapevtska artroskopija komolca, kolena ali gležnja, operativno zdravljenje krčnih žil, koronarografija, PTA, operacija karpalnega kanala, rektoskopski poseg, polipektomija, UZ razbijanje ledvičnih kamnov, ERCP, hidrokela, spermatokela ali varikokela, operacija he- moroidov, incizija analne fisure, endoskopska operacija v zadnjem delu širokega črevesa, operacija kile, endoskopska operacija nosu in obnosnih votlin, klasična ali endoskopska mukotomija, endoskop- ska ablacija polipov, operacija halux valgusa, večja ekcizija izrast- kov kože, brazgotin in mehkih delov ter elektrokoagulacija kožnih tvorb.
[3] Poseg se izvaja v področjih specialistične obravnave in radiologije ter kirurgije.
10. člen: Ambulantna rehabilitacija
[1] Ambulantna rehabilitacija zajema storitve ambulantne fiziotera- pije, vključno s pregledom specialista fiziatra, delovne terapije ozi- roma govorne terapije, ki so nadaljevanje specialistične obravnave, zahtevnega diagnostičnega postopka ali posega in so potrebne za zdravljenje novonastale bolezni.
[2] Ambulantna rehabilitacija se izvaja v področjih fiziatrije in ambu- lantne rehabilitacije.
2
340.113.011.02
11. člen: Zdravila
[1] Zavarovanje krije stroške zdravil, ki so ob izvedbi obravnave skla- dno z diagnozo, medicinsko doktrino in zdravstvenimi smernicami potrebna za zdravljenje novonastale bolezni in predpisana na beli recept po navodilih, ki veljajo v obveznem zdravstvenem zavarova- nju, in izdana v lekarni.
[2] Za zdravilo ni določen poseben režim predpisovanja z izjemo zdra- vil, ki jih lahko predpisuje zdravnik specialist.
12. člen: Xxxxx xxxxxxxxxxx
[1] Zavarovanje ima letno zavarovalno vsoto, ki je določena v zavaro- valni polici.
[2] V zavarovalnem letu se zaradi enakega razloga obravnave krijejo stroški:
1. zdravstvenih storitev v obsegu treh (3) specialističnih obravnav, dveh (2) zahtevnih diagnostičnih postopkov in dveh (2) pose- gov;
2. prve izdaje zdravila v količini, ki je potrebno za zdravljenje novo- nastale bolezni, vendar največ za trideset (30) dni.
[3] Zavarovanje krije otroku stroške zdravstvenih storitev in zdravil v obsegu, ki je določen v zavarovalni pogodbi.
co do obravnave:
1. na podlagi naročilnice ali
2. z vnaprejšnjim zagotavljanjem povrnitve stroškov obravnave na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov,
pri čemer zavarovalnici pred izvedbo obravnave posreduje izvirnik napotnice ali kopijo izvida zdravnika specialista izvajalca.
[2] Zavarovalnica o soglasju za izvedbo obravnave obvesti zavarovanca.
18. člen: Organizacija termina obravnave
[1] Zavarovanec dogovori z zavarovalnico termin obravnave pri pogod- benem izvajalcu najkasneje v desetih (10) dneh po prejemu obvesti- la o soglasju za izvedbo obravnave.
[2] Zavarovanec lahko dogovorjeni termin obravnave pri pogodbenem izvajalcu odpove ali predlaga njeno spremembo le zaradi izrednih okoliščin, ki jih ni mogel pričakovati, preprečiti ali se jim izogniti, o čemer zavarovanec zavarovalnico nemudoma obvesti in predloži dokazila.
[3] V primeru odpovedi dogovorjenega termina obravnave pri pogod- benem izvajalcu s strani zavarovalnice, zavarovalnica omogoči za- varovancu nadomestni termin najkasneje osem (8) dni po dogovor- jenem terminu.
[4] Termin obravnave pri nepogodbenem izvajalcu organizira zavaro-
Pogoji in način uveljavljanja pravic iz zavarovanja
13. člen: Uporaba Zdravstvene točke®
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja preko Zdravstvene točke®.
14. člen: Najava obravnave
[1] Zavarovanec obravnavo pri izvajalcu vnaprej najavi zavarovalnici preko Zdravstvene KLIC® ali Zdravstvene KLIK® in z zavarovalnico uskladi izvedbo obravnave.
15. člen: Podlaga za uveljavljanje pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja na podlagi utemelje- ne medicinske indikacije, ki izhaja:
1. za specialistično obravnavo iz naloga, napotnice osebnega zdravnika ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
2. za zahtevni diagnostični postopek iz naloga ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
3. za poseg iz naloga ali izvida zdravnika specialista izvajalca;
4. za ambulantno rehabilitacijo iz naloga ali izvida zdravnika spe- cialista izvajalca;
5. za zdravilo iz belega recepta zdravnika specialista izvajalca.
16. člen: Način uveljavljanja pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec prejme zdravstvene storitve pri pogodbenem ali ne- pogodbenem izvajalcu, zdravilo pa v lekarni.
[2] Zavarovanec lahko uveljavlja pravico do obravnave:
1. s soglasjem zavarovalnice na podlagi naročilnice, pri čemer sou- deležbo opravljenih zdravstvenih storitev, če je ta dogovorjena v zavarovalni pogodbi, izvajalcu plača sam neposredno, ali
2. z ali brez soglasja zavarovalnice, pri čemer stroške opravljenih zdravstvenih storitev izvajalcu plača sam neposredno, zavaro- valnica pa mu na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov povr- ne stroške v dogovorjenem obsegu.
[3] Zavarovanec stroške zdravil v lekarni plača sam neposredno, zava- rovalnica pa mu na podlagi zahtevka za povrnitev stroškov povrne stroške v dogovorjenem obsegu.
17. člen: Soglasje zavarovalnice za izvedbo obravnave
[1] Zavarovanec izbere izvajalca v dogovoru z zavarovalnico in za iz- vedbo obravnave pridobi soglasje zavarovalnice, če uveljavlja pravi-
vanec sam, če ni dogovorjeno drugače.
19. člen: Obveznosti zavarovanca ob izvedbi obravnave
[1] Zavarovanec je dolžan upoštevati navodila za izvedbo obravnave, ki sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica oziroma izva- jalec in ob izvedbi obravnave predložiti medicinsko dokumentacijo skladno s temi navodili.
20. člen: Xxxxxxx xxxxxxxx zdravstvenih storitev na podlagi naročilnice
[1] Zavarovalnica plača izvajalcu strošek opravljenih zdravstvenih sto- ritev, zmanjšan za soudeležbo zavarovanca, ki v skladu z zavaro- valno pogodbo nastane z uveljavljanjem pravic iz zavarovanja na podlagi naročilnice.
21. člen: Zahtevek za povrnitev stroškov zdravstvenih storitev in zdravil
[1] Zahtevek za povrnitev stroškov opravljenih zdravstvenih storitev pri izvajalcu oziroma izdaje zdravil v lekarni zavarovanec vloži v enem (1) mesecu od datuma opravljenih zdravstvenih storitev ali izdaje zdravil.
[2] Zahtevku za povrnitev stroškov morajo biti priloženi:
1. kopija napotnice osebnega zdravnika ali izvida zdravnika speci- alista izvajalca, kopija izvida obravnave in izvirnik računa izva- jalca s specifikacijo opravljenih zdravstvenih storitev oziroma
2. kopija belega recepta, kopija izvida obravnave in izvirnik računa lekarne.
[3] V primeru upravičenosti do povrnitve stroškov zavarovalnica v štiri- najstih (14) dneh povrne zavarovancu na račun, ki ga navede v zah- tevku za povrnitev stroškov:
1. strošek opravljenih zdravstvenih storitev pri izvajalcu, vendar največ v obsegu in v višini cene po ceniku zavarovalnice, zmanj- šan za soudeležbo zavarovanca, če je ta dogovorjena v zavaro- valni pogodbi, oziroma
2. strošek izdaje zdravila v lekarni, zmanjšan za soudeležbo zava- rovanca, če je ta dogovorjena v zavarovalni pogodbi.
22. člen: Dokumentacija za uveljavljanje pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec na svoje stroške pridobi in predloži zavarovalnici vse informacije in dokumentacijo iz tega poglavja ter drugo dokumen- tacijo na zahtevo zavarovalnice za ugotovitev obveznosti iz zavaro- valne pogodbe.
3
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
23. člen: Odločanje o upravičenosti do izplačila zavarovalnine
[1] Zavarovalnica v petnajstih (15) dneh po prejemu celotne dokumen- tacije odloči o upravičenosti do izplačila zavarovalnine in o tem ob- vesti zavarovanca.
Omejitve in izključitve zavarovanja
24. člen: Čakalna doba
[1] Za zavarovanje velja čakalna doba tri (3) mesece, razen za poškod- be, ki so nastale po začetku zavarovanja.
[2] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu, čakalna doba ne velja.
25. člen: Soudeležba zavarovanca
[1] Pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja je določena soudeležba zava- rovanca, če je to dogovorjeno v zavarovalni pogodbi.
26. člen: Omejitve obveznosti zavarovalnice
[1] Ko se novonastala bolezen medicinsko opredeli kot kronična bole- zen, zavarovalnica v zvezi s to boleznijo, stanjem oziroma poškodbo nima več obveznosti iz zavarovalne pogodbe.
[2] Zavarovanje krije stroške zdravstvenih storitev in zdravil, ki nasta- nejo v zavarovalnem letu največ do višine letne zavarovalne vsote.
[3] Prenos neizkoriščene letne zavarovalne vsote iz preteklega zavaro- valnega leta ni možen.
27. člen: Izključitve obveznosti zavarovalnice
[1] Če zavarovanec uveljavlja pravice do obravnave brez vnaprejšnje najave zavarovalnici, zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovanja.
[2] Zavarovalnica nima obveznosti:
1. v povezavi s predhodnimi stanji, razen če so bile ob sklenitvi zava- rovanja zavarovalnici prijavljene in jih je zavarovalnica sprejela;
2. v povezavi z boleznijo, stanjem oziroma poškodbo, ki je v zavaroval- ni pogodbi določena med izključitvami obveznosti zavarovalnice;
3. zaradi razlogov obravnave, ki niso medicinsko utemeljeno in- dicirani ali so zaradi posledic zdravniške napake ali so zaradi izboljšanja psihofizičnega stanja zavarovanca.
[3] Zavarovalnica nima obveznosti v primeru stroškov, povezanih:
1. s transplantacijami, okvarami in zapleti ob oziroma po opera- tivnih posegih ter odstranitvijo notranjega osteosintetskega materiala;
2. s prirojenimi napakami in poklicnimi boleznimi;
3. s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti, infekcijo s HIV, spolno prenosljivimi boleznimi, epilepsijo in paralizo;
4. z duševnimi boleznimi, splošnimi psihičnimi težavami, duševni- mi motnjami, motnjami hranjenja ter posledicami akutne stre- sne reakcije;
5. z nosečnostjo, neplodnostjo, (raz)sterilizacijo, umetno oplodi- tvijo, umetno prekinitvijo nosečnosti, spontanim splavom in porodom;
6. z refrakcijskimi okvarami očesa (kratkovidnost, daljnovidnost, astigmatizem), razen če so posledica poškodbe;
7. z rekonstrukcijskimi operacijami lokomotornega sistema;
8. s prekomernim uživanjem alkohola oziroma drugih psihoaktiv- nih snovi;
9. s spremembo spola;
10. s kurjimi očesi, žulji, odebeljenimi oziroma vraščenimi nohti.
[4] Zavarovalnica nima obveznosti v primerih diagnosticiranja oziroma zdravljenja otroka zaradi:
1. stanj, ki izvirajo iz ob porodnega obdobja;
2. gripe in akutnih infekcij zgornjih dihal;
3. črevesnih infekcijskih bolezni in zoonoz;
4. težav pri razvoju otroka (disleksija, učne težave, nizka rast in motnje pozornosti s hiperaktivnostjo).
[5] Zavarovanje ne krije stroškov:
1. zdravstvenih storitev, opravljenih pri izvajalcih, ki so ožji družin- ski člani zavarovanca oziroma živijo v skupnem gospodinjstvu z zavarovancem;
2. drugega mnenja;
3. storitev alternativnega, komplementarnega ali eksperimental- nega zdravljenja;
4. medicinskih pripomočkov ali implantatov, razen če so sestavni del posega;
5. reševalnih prevozov, nujne medicinske pomoči, preventive in zdravstvene nege;
6. dialize;
7. cepljenja;
8. genetskih preiskav;
9. spremljevalca zavarovanca, potnih stroškov, stroškov nastani- tve in prehrane ter stroškov komunikacijskih storitev.
[6] Zavarovanje ne krije stroškov:
1. ponovne izdaje zdravila z enako učinkovino zaradi enakega ra- zloga obravnave;
2. zdravil, ki se lahko izdajajo tudi brez recepta;
3. zdravil, predpisanih na recept v preventivne namene;
4. zdravil za zdravljenje erektilne disfunkcije, zdravil za odpravlja- nje prekomerne teže, zdravil za odpravljanje androgene alope- cije ter kontraceptivov, razen ob hormonskem zdravljenju;
5. zdravil, ki so predpisana zaradi dietetičnih, dezinfekcijskih, ne- govalnih in kozmetičnih učinkov;
6. bioloških zdravil.
[7] Izključene so obveznosti zavarovalnice, kadar do bolezni, stanja ozi- roma poškodbe pride zaradi ali v povezavi z:
1. vojno ali vojni podobnimi dogodki, sabotažo, terorističnim de- janjem, izgredom, vstajo, revolucijo ipd. ne glede na to, ali je zavarovanec v njih sodeloval;
2. epidemijo, pandemijo, onesnaženjem okolja, radioaktivnim se- vanjem, neposrednim ali posrednim delovanjem jedrske ener- gije ter naravnimi nesrečami;
3. pripravo, poskusom ali izvršitvijo kaznivega dejanja, kakor tudi zaradi pobega po takšnem dejanju;
4. fizičnim obračunavanjem, razen v primeru uradno dokazane sa- moobrambe, kar zavarovanec dokazuje sam;
5. samopoškodbo ali poskusom samomora;
6. upravljanjem vozil, zračnih plovil, plovnih objektov in mehani- zacije brez zakonsko zahtevanih dovoljenj.
[8] Obveznost izplačila zavarovalnine je izključena v primeru:
1. neodgovornega ravnanja oziroma opustitve potrebnega ravna- nja zavarovanca ter v primeru, če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika;
2. dajanja neresničnih podatkov, zamolčanja, prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca.
[9] Zavarovalnica tudi ne krije stroškov:
1. medicinskih preiskav in medicinske dokumentacije, vključno s prevodi ter kopijami te dokumentacije, ki jih je zavarovanec dol- žan predložiti kot dokazila o nastanku in obstoju zavarovalnega primera, in
2. stroškov pravnega oziroma drugega zastopanja zavarovanca v postopku reševanja zavarovalnega primera.
28. člen: Krajevna veljavnost zavarovanja
[1] Zavarovanje velja v Republiki Sloveniji in državah Evropske unije.
[2] Če predpisano zdravilo ni v prometu v Republiki Sloveniji, zavaro- valnica povrne stroške tega zdravila, izdanega v tujini.
4
340.113.011.02
Sklenitev, trajanje in prenehanje zavarovanja
29. člen: Sklenitev zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi ponudbe in je sklenjena, ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki. Podpis ponudnika na po- nudbi šteje za podpis zavarovalca v zavarovalni polici.
[2] Ponudnik s podpisom ponudbe izjavlja, da je bil pred sklenitvijo zava- rovalne pogodbe seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja in da so pogodbena določila skladna z dogovorom pogodbenih strank.
[3] Zavarovanec ob sklenitvi zavarovalne pogodbe izpolni in podpiše vprašalnik o zdravstvenem stanju, ki je sestavni del ponudbe. Na podlagi vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v zavarovalni pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne pre- mije oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstve- nim stanjem zavarovanca ob sklenitvi. Če se novorojeni otrok za- varuje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu, izpolnitev vprašalnika o zdravstvenem stanju ni potrebna. Zavarovanec, razen novorojeni otrok iz predhodnega stavka, se lahko vključi v zavarovanje ob pre- teku zavarovalnega leta z izpolnitvijo vprašalnika o zdravstvenem stanju. Če se zavarovanec zavaruje v štirinajstih (14) dneh po pote- ku kolektivnega zavarovanja specialistično ambulantnega zdravlje- nja, izpolnitev vprašalnika o zdravstvenem stanju ni potrebna.
[4] Če je za sklenitev zavarovanja potreben zdravniški pregled, ga za- varovanec na zahtevo zavarovalnice opravi v štirinajstih (14) dneh. Če je za sklenitev zavarovanja potrebna dodatna zdravstvena doku- mentacija, jo zavarovanec posreduje zavarovalnici na njeno zahte- vo v štirinajstih (14) dneh.
[5] Podpisana ponudba za sklenitev zavarovalne pogodbe, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem (8) dni od dne- va, ko je prispela v zavarovalnico, če je potreben zdravniški pregled, pa trideset (30) dni. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponud- be, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, se šteje, da je ponudba sprejeta in da je zavarovalna pogodba sklenje- na tistega dne, ko je ponudba prispela k zavarovalnici.
[6] Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo pod poseb- nimi ali spremenjenimi pogoji, je zavarovalna pogodba sklenjena šele s tistim dnem, ko zavarovalec na te pogoje pristane s podpi- som. Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne ali spremenjene pogoje zavarovalnice ni pristal s podpisom v osmih
(8) dneh od dneva prejema obvestila zavarovalnice.
[7] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, mora ponudba vse- bovati pisno soglasje zavarovanca za sklenitev zavarovanja.
[8] Zavarovalnica lahko ponudbo za sklenitev zavarovalne pogodbe za- vrne brez obrazložitve.
30. člen: Trajanje zavarovanja
[1] Zavarovanje se začne ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v zavarovalni polici določen kot datum začetka zavarovanja, in pote- če ob 00:00 uri tistega dne, katerega datum je v zavarovalni polici določen kot datum poteka zavarovanja.
[2] Zavarovanje se sklene za obdobje najmanj enega (1) leta.
[3] Zavarovanje traja največ do konca zavarovalnega leta, v katerem zavarovanec dopolni starost petinšestdeset (65) let.
31. člen: Obnovitev zavarovanja
[1] Zavarovanje se obnovi za enako trajanje. Ob obnovitvi lahko zava- rovalnica ponovno oceni zdravstveno stanje zavarovanca ter do- loči doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve obveznosti zavarovalnice, povezane z zdravstvenim stanjem zavarovanca ob obnovitvi. Zavarovalnica o obnovitvi zavarovanja in spremembah zavarovanja ob obnovitvi zavarovalca na primeren način obvesti vsaj en (1) mesec pred potekom zavarovanja. Če se zavarovalec ozi- roma zavarovanec z obnovitvijo zavarovanja ne strinja, ima pravi- co, da pred začetkom obnovljenega zavarovanja z izjavo obnovitve
ne sprejme.
[2] Zavarovanje se ne obnovi, če je zavarovalnica z izvajanjem zava- rovanja prenehala, če je zavarovalec oziroma zavarovanec ravnal v nasprotju z zavarovalno pogodbo ali če so nastale okoliščine, zaradi katerih zavarovalnica zavarovalne pogodbe ne bi sklenila. Zavaro- valnica o tem obvesti zavarovalca v osmih (8) dneh pred datumom poteka zavarovanja.
32. člen: Prenehanje zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovalna pogodba preneha s potekom časa, za katerega je zava- rovanje sklenjeno.
[2] Zavarovalec med trajanjem zavarovanja zavarovalne pogodbe ne more enostransko razdreti. Razdrtje je mogoče dogovoriti samo sporazumno in če za to obstajajo utemeljeni razlogi.
[3] V primeru sklenitve zavarovanja na daljavo ima zavarovalec skla- dno z zakonom, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico, da v petnaj- stih (15) dneh od dneva sklenitve zavarovanja brez obrazložitve odstopi od zavarovalne pogodbe.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno za obdobje več kot pet (5) let, sme vsa- ka pogodbena stranka po poteku tega časa z odpovednim rokom šestih (6) mesecev z izjavo odstopiti od zavarovalne pogodbe.
[5] Zavarovalna pogodba ne glede na določbo [1] odstavka 30. člena Splošnih pogojev preneha ob 00:00 uri tistega dne, ko:
1. poteče zavarovalno leto, v katerem zavarovanec dopolni sta- rost petinšestdeset (65) let;
2. je zavarovanje razdrto ali razveljavljeno.
[6] Zavarovanje predčasno preneha s smrtjo zavarovanca.
Zavarovalno jamstvo
33. člen: Zavarovalno jamstvo
[1] Zavarovalno jamstvo se začne z datumom začetka zavarovanja, če:
1. je za zavarovanje v celoti plačana zapadla zavarovalna premija v skladu z določili zavarovalne pogodbe in
2. zavarovanje ni v čakalni dobi.
[2] Če zapadla zavarovalna premija med trajanjem zavarovanja ni v celoti plačana, se zavarovalno jamstvo prekine z dnem, ki sledi dne- vu zapadlosti zavarovalne premije. Zavarovalno jamstvo se v tem primeru ponovno vzpostavi naslednji dan po dnevu plačila celotne zapadle zavarovalne premije.
[3] Če se novorojeni otrok zavaruje v štirinajstih (14) dneh po rojstvu, zavarovalno jamstvo začne veljati en (1) mesec po rojstvu.
[4] Če je zavarovanec v zavarovalnem letu že izkoristil letno zavaroval- no vsoto, zavarovanje do začetka naslednjega zavarovalnega leta nima zavarovalnega jamstva.
[5] Če se zavarovanje obnovi v enem (1) mesecu po poteku predhodne- ga zavarovanja, zavarovanje nima čakalne dobe. Če se zavarovanje sklene v štirinajstih (14) dneh po poteku kolektivnega zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja, zavarovanje nima čakalne dobe.
[6] Če je soglasje za izvedbo obravnave izdano v času trajanja zavaro- vanja, obravnava pa se opravi po poteku zavarovanja, ima zava- rovalnica obveznosti iz zavarovalne pogodbe le, če je zavarovanje obnovljeno brez prekinitve oziroma še petnajst (15) dni po poteku zavarovanja.
[7] Zavarovalno jamstvo preneha s prenehanjem zavarovanja.
34. člen: Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
[1] Mirovanja zavarovanja ni mogoče dogovoriti.
5
Splošni pogoji zavarovanja specialistično ambulantnega zdravljenja
Zavarovalna premija
35. člen: Zavarovalna premija
[1] Zavarovalna premija je letna. Plačuje se vnaprej z dinamiko plačila, ki je določena v zavarovalni pogodbi.
[2] Zavarovalna premija je razvidna iz veljavnega premijskega cenika zavarovanja.
[3] Zavarovalna premija je določena po starostnih razredih. Na podla- gi vprašalnika o zdravstvenem stanju lahko zavarovalnica v zava- rovalni pogodbi določi zavarovancu doplačilo zavarovalne premije oziroma izključitve svojih obveznosti, povezane z zdravstvenim sta- njem zavarovanca. V primeru prehoda v višji starostni razred se ob začetku novega zavarovalnega leta višina zavarovalne premije za naslednje zavarovalno leto uskladi z veljavnim premijskim cenikom zavarovanja.
[4] Če je zavarovanje sklenjeno za obdobje več let, si zavarovalnica pridržuje pravico spremeniti zavarovalno premijo vsako novo zavarovalno leto.
[5] Skladno z zakonskimi določbami se na zavarovalno premijo obraču- xxxx xxxxx.
[6] V primeru zaostankov pri plačilu zavarovalne premije se obveznosti poravnajo po vrstnem redu zapadlosti.
36. člen: Posledice neplačila zavarovalne premije
[1] Če zavarovalna premija ni plačana do dneva zapadlosti, lahko za- varovalnica zavarovalca pozove, da plača zavarovalno premijo. Če zavarovalna premija ni plačana v roku, ki je postavljen v pozivu in ni krajši od tridesetih (30) dni, sme zavarovalnica razdreti zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka, pri čemer zavarovalnici pripada zapadla zavarovalna premija.
[2] V primeru zamude pri plačilu zavarovalne premije lahko zavaroval- nica od zavarovalca zahteva povračilo stroškov, ki so ji bili z zamudo povzročeni, in zakonske zamudne obresti.
[3] Zavarovalec z neplačilom zavarovalne premije ne more enostran- sko razdreti zavarovanja.
Osebni podatki
37. člen: Obdelava osebnih podatkov
[1] Xxxxxxxxxxx oziroma zavarovanec dovoljuje, da zavarovalnica v svojih zbirkah obdeluje njegove osebne podatke, vključno s podatki o zdravstvenem stanju, potrebne za sklenitev in izvajanje zavarova- nja ter reševanja zavarovalnih primerov, ter da zavarovalnica njego- ve osebne podatke zbira in preverja pri upravljavcih zbirk osebnih podatkov, ki z njimi razpolagajo, doma in v tujini, in da v njegovem imenu pooblaščena oseba zavarovalnice vpogleduje, pridobiva in obdeluje zdravstveno in drugo dokumentacijo, ki je potrebna za ugotavljanje okoliščin za sklenitev zavarovanja in obveznosti zava- rovalnice iz zavarovalne pogodbe, izvajalcu pa dovoljuje razkritje in posredovanje teh podatkov zavarovalnici.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec dovoljuje zavarovalnici in z njo povezanim pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da skladno z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podat- kov, uporablja njegove osebne podatke iz zavarovalne pogodbe, razen občutljivih osebnih podatkov, tudi za namene trženja zavaro- valnice. Zavarovalec oziroma zavarovanec lahko kadarkoli začasno ali trajno prekliče dovoljenje z izjavo.
38. člen: Varstvo osebnih podatkov
[1] Zavarovalnica osebne podatke obdeluje in varuje skladno z zakono- dajo, ki urejajo obdelavo in varstvo osebnih podatkov.
Druge pravice in obveznosti pogodbenih strank
39. člen: Druge pravice in obveznosti zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima s pogodbenimi izvajalci vzpostavljene poslovne odnose, potrebne za izvajanje zavarovanja.
[2] Zavarovalnica je dolžna sprejeti zavarovalno premijo od vsake ose- be, ki ima za njeno plačilo pravni interes.
[3] Če zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma netočno prijavi ali namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalni- ca ne bi sklenila zavarovanja, če bi vedela za resnično stanje, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovanja brez odpovednega roka in vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj z zakonskimi zamu- dnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški, pri čemer zavaro- valnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe.
[4] Če zavarovalec oziroma zavarovanec kaj neresnično prijavi ali opusti dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v enem (1) mesecu od dneva, ko izve za neresničnost ali nepopolnost prijave, razdre zavarovanje z odpovednim rokom štirinajstih (14) dni ali ustrezno zviša zavarovalno premijo. Če zavarovalec na zvišanje za- varovalne premije ne pristane, ima pravico, da v štirinajstih (14) dneh po obvestilu z izjavo razdre zavarovanje, pri čemer zavarovalnica vrne del že plačane zavarovalne premije, ki odpada na čas do poteka zavarovanja, in ima pravico ustrezno zmanjšati zavarovalnino.
[5] Zavarovalnica lahko v primeru prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani zavarovalca oziroma zavarovanca razdre zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka in zahteva vračilo izplačane zavarovalnine, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški, pri čemer zavarovalnica lahko obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razdrtje zavarovalne pogodbe.
[6] Če zavarovanje preneha s smrtjo zavarovanca, je zavarovalnica upravičena do zavarovalne premije do konca meseca, v katerem je nastopila smrt, sorazmerni del vnaprej plačanega zneska zavaro- valne premije pa se v primeru, da je višji od stroška, ki ga ima zava- rovalnica z vračilom sorazmernega dela, vrne v premoženje zavaro- valca.
[7] Zavarovalnica v primeru sprememb, ki so pomembne za izvajanje zavarovanja, o tem na primeren način (pisno, telefonsko, na svo- ji spletni strani ali preko medijev in podobno) obvesti zavarovalca oziroma zavarovanca.
[8] Zavarovalnica ne prevzema odgovornosti za kakovost opravljene zdravstvene storitve.
40. člen: Druge pravice in obveznosti zavarovalca in zavarovanca
[1] Če zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, zavarovalec z dolo- čili zavarovalne pogodbe seznani zavarovanca. Šteje se, da je zava- rovanec seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja.
[2] Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolžan zavarovalnici:
1. ob sklenitvi zavarovanja prijaviti vse okoliščine, ki so nujno po- trebne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mo- gle ostati neznane. Za nujno potrebne veljajo okoliščine, brez poznavanja katerih zavarovanja ni mogoče skleniti oziroma so takšne, da bi zavarovalnica zavarovanje sklenila pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji oziroma da zavarovanja ne bi sklenila;
2. med trajanjem zavarovanja ažurno posredovati osebne in dru- ge podatke ter okoliščine in njihove spremembe, pomembne za izvajanje zavarovanja.
[3] Zavarovalec je dolžan zagotavljati plačilo zavarovalne premije na način in v rokih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi.
[4] Zavarovanec je dolžan:
1. pravice iz zavarovanja uveljavljati na način in po pogojih, ki so določeni v zavarovalni pogodbi in
2. na svoje stroške zavarovalnici predložiti vso dokumentacijo in
6
340.113.011.02
nuditi vse informacije, potrebne za ugotovitev nastanka in ob- stoja zavarovalnega primera ter upravičenosti do zavarovalni- ne.
[5] Če zavarovanec ne ravna v skladu z zavarovalno pogodbo, zlasti pravic iz zavarovanja ne uveljavlja na način in po pogojih, ki so do- ločeni v zavarovalni pogodbi, ali ne upošteva navodil za izvedbo zdravstvene storitve, ki sta mu jih predhodno posredovala zava- rovalnica oziroma izvajalec, povrne zavarovalnici škodo in stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja ali opustitve.
[6] Če zavarovanec pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja prekorači le- tno zavarovalno vsoto, povrne zavarovalnici znesek prekoračitve in stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja.
[7] Če se po uveljavljanju pravic iz zavarovanja ugotovi, da zavarovalni primer ni nastal, zavarovanec povrne zavarovalnici plačano zavaro- valnino ter stroške, nastale zaradi njegovega ravnanja.
Zavarovalna pogodba
41. člen: Zavarovalna pogodba
[1] Z zavarovalno pogodbo se zavarovalec zavezuje, da zavarovalnici plača zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se zavezuje, da ob na- stopu zavarovalnega primera in ob izpolnjenih pogojih zavaroval- nega jamstva zavarovancu plača stroške opravljenih zdravstvenih storitev in izdaje zdravil v dogovorjeni višini ter nudi asistenco pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja.
42. člen: Splošni pogoji
[1] Splošni pogoji so sestavni del zavarovalne pogodbe, s katero so ure- jena razmerja med zavarovalcem, zavarovancem in zavarovalnico.
[2] Zavarovalnica ima Splošne pogoje objavljene na svoji spletni strani.
43. člen: Drugi dokumenti zavarovalne pogodbe in njihova hierarhija
[1] Sestavni deli zavarovalne pogodbe so poleg Splošnih pogojev tudi ponudba, vprašalnik o zdravstvenem stanju, zavarovalna polica ter zdravstvena dokumentacija in druge prijave, izjave ali dokumenti pogodbenih strank, lahko pa tudi posebni pogoji oziroma klavzule zavarovalne police.
[2] V primerih, ko so določbe posebnih pogojev v nasprotju z določba- mi Splošnih pogojev, veljajo posebni pogoji. V primerih, ko je kla- vzula zavarovalne police v nasprotju z določbami Splošnih pogojev oziroma posebnih pogojev, velja klavzula zavarovalne police.
44. člen: Oblika zavarovalne pogodbe in medsebojno obveščanje
[1] Dokumentacija zavarovalne pogodbe in v zvezi z zavarovalno po- godbo mora biti v slovenskem jeziku in v pisni ali dogovorjeni elek- tronski obliki ter učinkuje na prejemnika od dneva prejema.
[2] Kot dan prejema šteje naslednji delovni dan po dnevu priporočene oddaje pošiljke, poslane na zadnji, s strani prejemnika posredovani naslov.
45. člen: Spremembe zavarovalne pogodbe
[1] V času trajanja zavarovalne pogodbe si zavarovalnica pridržuje pravico spremeniti Splošne pogoje, višino zavarovalne premije ozi- roma premijskega cenika zavarovanja, višino soudeležbe in višino letne zavarovalne vsote, pri čemer spremembe veljajo z začetkom novega zavarovalnega leta.
[2] Zavarovalnica o spremembah na primeren način obvesti zavaroval- ca, ki ima zavarovanje sklenjeno za obdobje več kot (1) leto, vsaj en
(1) mesec pred uveljavitvijo spremembe. Če se zavarovalec s spre- membo ne strinja, ima pravico, da v tridesetih (30) dneh po obve- stilu z izjavo odstopi od zavarovalne pogodbe, pri čemer odstop od zavarovalne pogodbe učinkuje s potekom tekočega zavarovalnega
leta. Če zavarovalec v tem roku ne odstopi od zavarovalne pogod- be, se šteje, da se s spremembami strinja.
[3] Zavarovalec nima pravice odstopiti od zavarovalne pogodbe, če je sprememba v njegovo oziroma zavarovančevo korist ali če se spre- meni višina zavarovalne premije zaradi prehoda zavarovanca v višji starostni razred.
[4] Druge spremembe zavarovalne pogodbe veljajo z začetkom novega zavarovalnega leta, če ni z zavarovalnico dogovorjeno drugače.
46. člen: Razširitev zdravstvenih storitev in področij
[1] Sezname zdravstvenih storitev obravnav in področij lahko zavaro- valnica razširi z objavo na svoji spletni strani.
47. člen: Cenik zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima cenik asistenčnih in drugih storitev objavljen na svoji spletni strani.
[2] Spremembe cenika zavarovalnice veljajo z dnem sprejetja, razen če je določeno drugače.
Sklepne določbe
48. člen: Uporaba prava in zakonodaje
[1] Za razmerja iz zavarovalne pogodbe se uporablja pravo Republike Slovenije.
[2] Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem in zavarovancem, ki niso dogovorjena z zavarovalno pogodbo, se uporablja zakonodaja, ki ureja obligacijska razmerja.
49. člen: Reševanje sporov
[1] Zoper odločitev zavarovalnice je mogoče v petnajstih (15) dneh vlo- žiti pritožbo, o kateri dokončno odloči pritožbena komisija zavaro- valnice v internem postopku skladno s pravilnikom zavarovalnice. V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije zavaroval- nice se lahko po posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izven- sodno reševanje sporov pri Mediacijskem centru, iz določenih razlo- gov pa tudi pri Varuhu pravic s področja zavarovalništva, ki delujeta pri Slovenskem zavarovalnem združenju.
[2] Za reševanje sodnih sporov je pristojno sodišče v Kopru.
50. člen: Pobot, zastava in odstop terjatev
[1] Zavarovalnica lahko ob izplačilu zavarovalnine pobota zapadle ne- plačane zavarovalne premije in druge obveznosti zavarovalca in za- varovanca, vključno s tistimi po predhodnem zavarovanju, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter s tem nastalo škodo in stroški.
[2] Če prejme zavarovalec oziroma zavarovanec nadomestilo, ki se na- naša na povrnitev stroškov zdravstvenih storitev in zdravil po Splo- šnih pogojih, od osebe, odgovorne za škodo, lahko zavarovalnica od zavarovalnine odbije znesek tega nadomestila.
[3] Terjatve zoper zavarovalnico zavarovalec oziroma zavarovanec ne more niti zastaviti niti odstopiti.
51. člen: Nadzor nad zavarovalnico
[1] Nadzor nad zavarovalnico izvaja Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, 1000 Ljubljana.
52. člen: Veljavnost Splošnih pogojev
[1] Splošni pogoji veljajo in se uporabljajo s 01.04.2015.
7