Splošni pogoji za Riziko življenjsko zavarovanje veljajo od 20. 1. 2019

Splošni pogoji za Riziko življenjsko zavarovanje

veljajo od 20. 1. 2019

ŽZ-SP-RIZIKO ŽZ-01/19

SPLOŠNE DOLOČBE

Splošni pogoji za Riziko življenjsko zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: splošni pogoji) so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju, ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Sava, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).

Riziko življenjsko zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: življenjsko zavarovanje) je oblika življenjskega zavarovanja, ki združuje zavarovanje za primer smrti in morebitne dodatne dogovorjene rizike dodatnih zavarovanj.

Uporabljeni izrazi, zapisani v slovnični obliki moškega spola, so uporabljeni kot nevtralni in veljajo enakovredno za oba spola in pomenijo:

• ponudnik - oseba, ki želi skleniti zavarovanje in poda predlog za sklenitev zavarovanja;

• ponudba - listina, ki predstavlja predlog za sklenitev življenjskega zavarovanja;

• zavarovalec - oseba, ki sklene zavarovalno pogodbo z zavarovalnico;

• zavarovanec - oseba, od katere smrti ali drugih dogovorjenih rizikov je odvisno izplačilo zavarovalnice;

• upravičenec - oseba, v korist katere se dogovori zavarovanje in kateri je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalnino;

• polica - listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi;

• zavarovalne vsote - na polici določeni zneski, do katerih zavarovalnica jamči za dogovorjene rizike;

• zavarovalnina - znesek, ki ga zavarovalnica plača po zavarovalni pogodbi za posamezni primer;

• premija - znesek, ki se plačuje zavarovalnici;

• indeks telesne teže (ITT) – je razmerje med telesno težo v kilogramih in kvadratom telesne višine v metrih in velja kot mednarodni standard za določanje prekomerne telesne teže. Formula za izračun: ITT = telesna teža (kg)/(telesna višina (m))2. Kot normalna teža velja razpon teže, ki pri določeni telesni višini omogoča najvišjo življenjsko dobo in najnižje tveganje za bolezni;

• osnovno zavarovanje – je v skladu s temi splošnimi pogoji in morebitnimi dopolnilnimi pogoji k temu zavarovanju sklenjena pogodba življenjskega zavarovanja;

• dodatno zavarovanje – je zavarovanje, ki je priključeno k temu življenjskemu zavarovanju.

Zavarovati je mogoče samo zdrave osebe stare vsaj 15 let ali največ 70 let. Pri tem mora biti potek zavarovanja najkasneje v letu v katerem bo zavarovanec dopolnil 75. leto starosti. Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in letom rojstva zavarovanca.

Osebe, ki niso popolnoma zdrave ali za zavarovalnico predstavljajo povečano tveganje, je mogoče zavarovati le po posebnih kriterijih, ki jih individualno določi zavarovalnica. Nično je zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost.

Zavarovanca se pri tem zavarovanju, glede na segmentacijo tveganja, ob sklenitvi ponudbe uvrsti v eno izmed treh skupin:

• kadilec,

• nekadilec (oseba, ki najmanj leto dni pred sklenitvijo zavarovanja ni uporabljala tobačnih izdelkov ali ostalih izdelkov, ki vsebujejo nikotin),

• oseba z bonusom za življenjski slog (oseba, ki najmanj leto dni pred sklenitvijo zavarovanja ni uporabljala tobačnih izdelkov ali ostalih izdelkov, ki vsebujejo nikotin. Indeks telesne teže (ITT) te osebe mora biti med 19 in 27 kg/m2. Prav tako oseba ne sme opravljati nobenega nevarnega poklica ali se ukvarjati z nevarnimi prostočasnimi aktivnostmi (hobiji).

Med nevarne poklice sodijo: vojaki, delavci z azbestom, gradbeni in ostali delavci, ki delajo nad 5 metrov višine, delavci v kemijski industriji in industriji z eksplozivi (uporaba eksploziva in delo z eksplozivnimi telesi), artisti v cirkusu, rudarji, člani diplomatskega zbora, zabaviščniki, gasilci, letalci, poročevalci iz tujine, gorski reševalci, ladijska posadka pri izplutju (razen oseb, ki imajo oficirske čine), delavci na naftni ploščadi, piloti (razen pilotov pri letalskih družbah z licenco), policisti (razen policistov, ki delajo v pisarni), poklicni potapljači, poklicni športniki, znanstveniki pri delu na terenu, varnostniki, ki so oboroženi, kaskaderji, vojni fotografi, delavci v orožarski industriji.

Med nevarne prostočasne aktivnosti (hobije) sodijo: motošport, motociklizem

- vsa tekmovanja, borilni športi, alpinizem, tekmovanje z motornimi čolni, akrobatski skoki, potapljanje, podvodni rugby, motošportna tekmovanja na čas, jamarstvo, jadranje na vodi in na ledu, kasaška tekmovanja, tekmovanja s konji, jahanje in rodeo, rafting na divjih vodah in snegu, smučarski skoki in poleti, surfanje, bordanje, kajtanje, safariji, gorsko kolesarstvo, lov na divje živali, kanjoning, bungee jumping, sankanje v bobu in s tekmovalnimi sanmi, BMX, sabljanje, yamakasi, hydrospeed, streljanje, vožnja s pasjo vprego, rugby oziroma vsi prostovoljni gasilci, jadralci, padalci, piloti, zmajarji, balonarji.

S pogodbo življenjskega zavarovanja se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici plačeval dogovorjeno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo ob zavarovalnem primeru izplačala upravičencu zavarovalnino, v skladu z veljavnimi pogoji.

Sestavni del pogodbe so: ponudba z dopolnili in izjavami, zdravniški izvidi, polica, ti splošni pogoji, drugi splošni in dopolnilni pogoji za priključena zavarovanja,

izjave zavarovalca, zavarovanca in zavarovalnice, kakor tudi morebitne druge priloge in dodatki k polici.

Vse prijave in izjave, ki jih zavarovalnica ali zavarovalec predložita drug drugemu, veljajo od trenutka prejema le-teh. Vsi dogovori veljajo samo, če so sklenjeni pisno. Če se pošiljajo po pošti, se kot dan prejema šteje dan, ko je zavarovalnica prejela priporočeno pismo.

Zavarovalnica lahko pri pogodbah sklenjenih na daljavo določi, da je zavarovanje sklenjeno s samim plačilom premije.

PONUDBA

Ponudba za življenjsko zavarovanje se izpolni v pisni obliki na obrazcu zavarovalnice ali elektronski obliki in predstavlja predlog za sklenitev življenjskega zavarovanja. Ponudba vsebuje bistvene elemente pogodbe. Sestavni del ponudbe so tudi morebitne druge pisne priloge in dodatki ter vsakokratni veljavni pogoji.

Pisna ali elektronska ponudba zavarovalnici za sklenitev zavarovalne pogodbe veže ponudnika, če ni določil krajšega roka, osem dni od dneva, ko je prispela k zavarovalnici; če je potreben zdravniški pregled, pa trideset dni. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa predlagano zavarovanje, se šteje, da je ponudbo sprejela in da je pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela na zavarovalnico.

Če zavarovalec in zavarovanec nista ena in ista oseba, je za veljavnost pogodbe potreben tudi podpis zavarovanca na ponudbi.

ZAVAROVALNA POLICA

Polico življenjskega zavarovanja izdaja zavarovalnica v enem izvodu po podatkih iz ponudbe. Če se polica bistveno razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, lahko zavarovalec takim razlikam pisno ugovarja v enem mesecu po prejemu police. Če tega ne stori, velja vsebina police.

TRAJANJE ZAVAROVANJA IN JAMSTVO

Zavarovanje začne veljati ob 00.00 uri tistega dne, ki je naveden na polici kot začetek zavarovanja.

Če prva premija ni plačana do začetka zavarovanja, zavarovalnica podeli začasno jamstvo, in sicer od začetka zavarovanja do zadnjega dne v mesecu začetka zavarovanja. Zavarovalno jamstvo v vsakem primeru preneha, če celotna prva premija ni plačana do poteka začasnega jamstva. V tem primeru se jamstvo ponovno začne ob 24.00 uri tistega dne, ko je prva premija plačana v celoti, s pogojem, da se zdravstveno stanje zavarovanca od podpisa ponudbe ni spremenilo in zavarovalnica prevzem jamstva pisno potrdi.

V primeru plačila prve premije pred začetkom zavarovanja, ki je naveden na polici, zavarovalnica nudi začasno jamstvo za primer nezgodne smrti zavarovanca. Začasno jamstvo začne veljati ob 24.00 uri tistega dne, ko je prva premija plačana v celoti in velja do začetka zavarovanja, ki je naveden na polici oziroma preneha z dnem, ko zavarovalnica zavrne sklenitev zavarovanja. Višina začasnega jamstva za primer nezgodne smrti je enaka višini zavarovalne vsote dogovorjene za primer smrti pri življenjskem zavarovanju, vendar največ 10.000,00 evrov.

Začetek zavarovanja je vedno samo prvega v mesecu.

Zavarovanje preneha ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek zavarovanja ali ob smrti zavarovanca ali v drugih primerih, določenih s temi splošnimi pogoji in pripadajočimi dopolnilnimi pogoji ali zakonom.

Če zavarovanec doživi dogovorjeno zavarovalno dobo, prenehajo vsa zavarovalna kritja in zavarovalnica je prosta vseh obveznosti.

Če so k temu življenjskemu zavarovanju priključena druga dodatna zavarovanja in so dogovorjena ob sklenitvi, je njihov pričetek zavarovanja vezan na začetek življenjskega zavarovanja.

Zavarovalec ima pravico, da v roku 30 dni od sklenitve zavarovanja odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti pisen in vložen na zavarovalnico do izteka roka, pri čemer se šteje, da je vložen v roku, če je do izteka roka priporočeno oddan na pošti.

OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

S pogodbo o življenjskem zavarovanju se zavarovalnica obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za smrt ali njen del po smrti zavarovanca v enkratnem znesku, če zavarovanec umre v času trajanja zavarovanja.

OMEJITEV IN IZKLJUČITEV JAMSTVA ZAVAROVALNICE

Če je zavarovanec v prvem letu trajanja zavarovanja napravil samomor ali če umre za posledicami poskusa samomora v istem obdobju, izplača zavarovalnica 50% do smrti zavarovanca plačanih premij osnovnega življenjskega zavarovanja. Po izteku prvega leta trajanja zavarovanja zavarovalnica izplača celo zavarovalno vsoto za smrt.

Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za smrt, če je zavarovančevo smrt namerno povzročil upravičenec. Če pa je bila do tedaj plačana premija najmanj za tri leta, izplača zavarovalnica zavarovalcu matematično rezervacijo oz. jo izplača njegovim dedičem, če sta zavarovalec in zavarovanec ista oseba.

Če je zavarovanec umrl zaradi vojnih dogodkov, izplača zavarovalnica upravičencu matematično rezervacijo.

V kolikor zavarovanec oz. zavarovalec ob sklenitvi pogodbe ni podal resničnega stanja glede na segmentacijo tveganja (kadilec, nekadilec, oseba z bonusom za življenjski slog), ima zavarovalnica pravico, da odkloni izplačilo zavarovalnine v primeru, če je posledica v škodnem dogodku nastala v vzročni povezanosti z dejanskim kadilskim statusom zavarovanca ali zaradi ukvarjanja zavarovanca z nevarnimi poklici ali z nevarnimi prostočasnimi aktivnostmi (hobiji), ki so navedene v 6. odstavku 1. člena teh splošnih pogojev.

Pogodba o življenjskem zavarovanju je nična, če je bila ob njeni sklenitvi neresnično prijavljena zavarovančeva starost, njegova resnična starost pa presega starostno mejo, do katere zavarovalnica po svojih pogojih in premijskih sistemih sklepa življenjsko zavarovanje. Zavarovalnica je v takem primeru dolžna vrniti vse prejete premije.

OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN ZAVAROVANCA TER POSLEDICE NJIHOVE NEIZPOLNITVE

Zavarovalec in zavarovanec sta dolžna ob sklenitvi pogodbe prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so jima znane ali jima niso mogle ostati neznane. Za pomembne veljajo zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica pisno vprašala.

Če je zavarovalec namenoma dal netočno prijavo ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko v času trajanja zavarovanja zahteva razveljavitev pogodbe oz. odkloni izplačilo zavarovalne vsote.

Če je pogodba razveljavljena iz razlogov, navedenih v prejšnjem odstavku, obdrži zavarovalnica že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe.

Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe preneha, če v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, ne izjavi zavarovalcu, da jo namerava uporabiti.

Če je zavarovalec kaj netočno prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v času trajanja zavarovanja po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za netočnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo.

V takem primeru preneha pogodba po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica sporočila zavarovalcu, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po zakonu razdrta, če zavarovalec ne sprejme predloga v štirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.

Če se pogodba razdre po določilih 5. in 6. odstavka tega člena, je zavarovalnica dolžna vrniti del premije, ki odpada na čas do konca zavarovalne dobe.

Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena netočnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razveljavitvijo pogodbe oz. pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.

Zavarovalnica, ki so ji bile tedaj, ko je bila sklenjena pogodba, znane ali ji niso mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti, zavarovalec pa jih je netočno prijavil ali zamolčal, se ne more sklicevati na neresničnost prijave ali zamolčanje.

Zavarovalec je dolžan takoj sporočiti zavarovalnici spremembo bivališča in ga v primeru opustitve le-tega, poleg pravnih posledic iz naslednjega odstavka bremenijo tudi eventualni stroški, ki bi nastali zavarovalnici.

Zavarovalnica bo pisna obvestila pošiljala zavarovalcu na naslov, ki ga je pisno sporočil. V primeru, da vročitev obvestila zavarovalcu ni bila možna npr. zaradi odsotnosti, odklonitve sprejema in podobno se šteje, da je zavarovalec priporočeno pošiljko prejel z dnem poskusa vročitve s čemer se zavarovalec izrecno strinja, zato bo veljalo, da je zavarovalec z njegovo vsebino seznanjen. Navedena domneva uspele vročitve ima na podlagi posebnega dogovora z zavarovalcem pravno veljavne učinke.

Če se zavarovalec preseli izven Evropske unije, mora zavarovalnici sporočiti ime osebe v Sloveniji, ki je pooblaščena za sprejemanje izjav zavarovalnice.

DOGOVOR O PREMIJI IN ZAVAROVALNI VSOTI

Zavarovalno vsoto in premijo sporazumno določita ponudnik in zavarovalnica po podatkih v ponudbi, zlasti pa še po izbranem premijskem sistemu, zavarovančevi starosti, višini zavarovalne vsote, dolžini trajanja zavarovanja in glede na uvrstitev zavarovanca v eno izmed treh skupin glede na segmentacijo tveganja (kadilec, nekadilec, oseba z bonusom za življenjski slog).

Zavarovalno premijo je možno plačevati letno ali v obrokih (polletno, četrtletno ali mesečno).

Dogovorjena premija se plačuje za tekoče obdobje, in sicer zapade v plačilo prvega v mesecu za dogovorjeno obdobje. Dogovorjeno premijo je zavarovalec dolžan plačevati v dogovorjenih rokih, na dogovorjen način. Zavarovalnici pripada premija do konca zavarovalnega leta, v katerem nastane zavarovalni primer, pri čemer se pri izplačilu zavarovalnine, omenjena terjatev pobota s terjatvijo zavarovalnice iz naslova neplačane premije. Zavarovalno leto se opredeli glede na datum začetka zavarovanja.

Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovalne pogodbe.

Zavarovalnica lahko v primeru, ko ima zavarovalec sklenjeno življenjsko zavarovanje Hibrid ali Naložbeno življenjsko zavarovanje odobri popust na premijo življenjskega zavarovanja po teh splošnih pogojih.

Premija s popustom je opredeljena na ponudbi, polici ali aneksu k polici in se obračuna pod pogojem, da se v trenutku zapadlosti premije tega življenjskega zavarovanja redno plačuje premija življenjskega zavarovanja Hibrid ali Naložbenega življenjskega zavarovanja.

V primeru prenehanja plačevanja premije življenjskega zavarovanja Hibrid ali Naložbenega življenjskega zavarovanja (kapitalizacija, odobritev mirovanja plačevanja premije) kot tudi v primeru odkupa ali prenehanja življenjskega zavarovanja Hibrid ali Naložbenega življenjskega zavarovanja, se popust ne obračuna.

Premija se plačuje na transakcijski račun zavarovalnice. Premija se šteje za plačano z dnem, ko je dan nalog banki ali drugi organizaciji za plačilni promet.

Plačilo zaostale premije se nanaša na prvo neplačano premijo.

POSLEDICE ZARADI NEPLAČANE PREMIJE

Če ob dospelosti zapadla premija ni plačana zavarovalnica pozove zavarovalca, naj plača premijo (opomin).

Če zavarovalec na zahtevo zavarovalnice (opomin), ki mu mora biti vročena s priporočenim pismom, ne plača zapadle premije v roku, ki je določen v pismu in ne sme biti krajši kot mesec dni, šteto od takrat, ko mu je bilo pismo vročeno, pa tega tudi ni storil kdo drug, ki je za to zainteresiran, sme zavarovalnica izjaviti, da odstopa od pogodbe. Premij, ki so bile plačane do prekinitve pogodbe, zavarovalnica ne vrača.

Šteje se, da je bila zavarovalcu priporočena pošiljka vročena 16. dan po dnevu, ko mu je zavarovalnica poslala priporočeno pošiljko. Navedena domneva pa ne velja v primeru, v kolikor se je priporočena pošiljka na zavarovalnico vrnila kot nevročena, kot tudi v primeru, ko se ugotovi, da je bila vročitev dejansko opravljena prej, kot v zgoraj omenjenem obdobju 16-ih dni.

MIROVANJE PLAČEVANJA PREMIJE

Mirovanje plačevanja premije ni mogoče.

RAZPOLAGANJE S PRAVICAMI IZ ZAVAROVANJA

Dokler ne nastopi zavarovalni primer, pripadajo vse pravice (razen tistih, ki so po zakonu, ki ureja zavarovalno pogodbo, v določenih primerih izjemoma pridržane zavarovancu, upravičencu ali upniku) zavarovalcu.

Če upravičenec umre, zavarovalna vsota ne pripada njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu; če ta ni določen, pa premoženju zavarovalca.

Zavarovalec določi upravičenca praviloma ob sklenitvi zavarovanja, lahko pa ga določi tudi kasneje, s pogodbo, ali s kakšnim kasnejšim pravnim poslom.

IZPLAČILA PO ZAVAROVALNI POGODBI

Oseba, ki zahteva izplačilo po pogodbi o življenjskem zavarovanju mora takoj, ko nastopi s pogodbo predvideni primer o tem pisno obvestiti zavarovalnico in čimprej na svoje stroške priskrbeti in predložiti listine, ki jih zavarovalnica zahteva za ugotovitev pravice do zavarovalnine.

Ko nastopi zavarovalni primer, prevzame zavarovalnica jamstvo zanj šele po prejemu zahtevka za izplačilo ter ko je za to podan pravni temelj. Pravni temelj za jamstvo zavarovalnice je podan, ko zavarovalnica prejme vse potrebne dokazne dokumente, ki dokazujejo obstoj in višino njene obveznosti.

Ko sta ugotovljena obstoj obveznosti zavarovalnice in višina njene obveznosti, je dokončno podan pravni temelj, zavarovalnica pa mora svojo obveznost izpolniti v roku štirinajstih dni.

Življenjskega zavarovanja ni možno odkupiti ali kapitalizirati.

Upravičencu ne pripada delež v pozitivnem rezultatu življenjskega zavarovanja – dobiček.

DVOJNIK POLICE

Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico tedaj, ko prejme pravnomočen sklep, s katerim je izginula izvirna polica razglašena za neveljavno (amortizacija).

Zavarovalnica lahko določi, da se izgubljena polica določene zavarovalne vsote nadomesti z dvojnikom tudi brez sodnega sklepa o amortizaciji.

SPREMEMBE NA ZAVAROVALNI POGODBI

Zavarovalec lahko zavarovalnici predlaga spremembo v pisni obliki.

DODATNA ZAVAROVANJA

Življenjskemu zavarovanju so lahko priključena dodatna zavarovanja.

Za dodatna zavarovanja veljajo vsakokratni veljavni pogoji za ta zavarovanja, morebitni dopolnilni pogoji ali pa se razmerja urejajo s posebnimi določili v zavarovalni pogodbi.

Če se dodatno zavarovanje priključi k življenjskemu zavarovanju in je dogovorjeno ob sklenitvi le-tega, je njegov začetek zavarovanja vezan na začetek življenjskega zavarovanja. Začetek dodatnega zavarovanja je vedno samo prvega dne v mesecu. Dodatno zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je naveden na polici ali aneksu kot začetek zavarovanja. Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno zavarovanje, v

zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

Dodatna zavarovanja prenehajo veljati v trenutku prenehanja življenjskega zavarovanja oz. lahko prenehajo veljati tudi pred potekom življenjskega zavarovanja v skladu z veljavnimi pogoji za dodatna zavarovanja.

Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatna zavarovanja skupaj sestavljajo zavarovalno premijo. Za plačevanje premije dodatnih zavarovanj in za posledice neplačila te premije veljajo določbe teh splošnih pogojev.

Pri poznejši priključitvi dodatnega zavarovanja pripada zavarovalnici premija od priključitve tega zavarovanja dalje. Pri obnovitvi tega zavarovanja pa zavarovalnici pripada premija za čas njenega jamstva.

Pri povečanju ali zmanjšanju premije oz. zavarovalne vsote za dodatno zavarovanje med trajanjem zavarovanja, jamči zavarovalnica po novih zavarovalnih vsotah od 00.00 ure tistega dne, ki je na polici ali aneksu naveden kot začetek spremembe zavarovanja, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno zavarovanje, v zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

STROŠKI STORITEV

Zavarovalnica ima pravico zahtevati plačilo za vse storitve, ki izvirajo iz osnovnega namena zavarovanja in za storitve, ki jih zavarovalec posebej zahteva (spremembe, dvojnik police, vinkulacija in podobno). Višino vseh stroškov določi zavarovalnica v vsakokratnem veljavnem ceniku, ki je dostopen na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx) in na sedežu družbe.

VARSTVO/OBDELAVA OSEBNIH PODATKOV

Zavarovalnica kot upravljavec osebnih podatkov obdeluje osebne podatke v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkov in s področja zavarovalništva, kakor tudi z drugo veljavno zakonodajo ter Politiko zasebnosti, ki jo je sprejela Zavarovalnica Sava

d.d. v zvezi z zagotavljanjem varstva osebnih podatkov in ki je dostopna na spletni strani zavarovalnice: xxxxx://xxx.xxx-xxxx.xx/xx-xx/xxxxxx-xxxxxxxxx/, v tiskani obliki pa je Pravno obvestilo, ki je povzetek Politike zasebnosti, dostopno tudi na vseh prodajnih mestih zavarovalnice.

V omenjenem dokumentu (Politiki zasebnosti, kakor tudi v Pravnem obvestilu) so zapisane informacije v zvezi z varstvom osebnih podatkov, in sicer:

• podatki o upravljavcu in pooblaščencu,

• namenih obdelave in pravne podlage za obdelavo,

• obdelovalcih in uporabnikih osebnih podatkov,

• prenosu osebnih podatkov v tretje države,

• pravicah posameznikov v zvezi z obdelavo osebnih podatkov,

• rokih hrambe osebnih podatkov.

ZASTARALNI ROKI

Zahtevki iz pogodbe zastarajo glede na vrsto rizika po vsakokratnih veljavnih zakonskih določilih.

PRITOŽBENI POSTOPEK IN REŠEVANJE SPOROV

Zoper pisno odločitev zavarovalnice je dovoljena pritožba na Pritožbeno komisijo zavarovalnice, ki pritožbe obravnava skladno s pravilnikom zavarovalnice, ki ureja pritožbeni postopek. Pritožba se lahko odda osebno, po (elektronski) pošti ali preko spletnega obrazca zavarovalnice, in sicer v roku 30 dni od prejema odločitve zavarovalnice.

V okviru internega pritožbenega postopka obravnava zavarovalnica tudi pritožbe, v katerih se zatrjuje kršitev poslovne morale.

Poleg omenjenih oblik je mogoče spore reševati tudi v okviru zakonsko predvidenih alternativnih oblik reševanja sporov, predvsem s posredovanjem izvajalca izvensodnega reševanja potrošniških sporov (Mediacijski center, ustanovljen pri Slovenskem zavarovalnem združenju), katerega pristojnost priznava zavarovalnica, v zvezi s čimer so vse informacije na voljo tudi na telefonski številki 080 19 20 ali na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

ZAKLJUČNA DOLOČBA

Za urejanje razmerij iz zavarovalne pogodbe se uporablja pravo Republike Slovenije.

Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.

Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in ostalimi osebami, ki niso urejeni s temi splošnimi pogoji, se upoštevajo določbe Obligacijskega zakonika in drugih pravnih predpisov Republike Slovenije.

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje hujših bolezni z večkratnim izplačilom

veljajo od 20. 5. 2017

ZZ-DOP-HB-MC-01/17

SPLOŠNE DOLOČBE

Dodatno zavarovanje hujših bolezni z večkratnim izplačilom (v nadaljnjem besedilu: dodatno zavarovanje) je možno priključiti k življenjskemu zavarovanju.

Če je dodatno zavarovanje priključeno k življenjskemu zavarovanju, so ti dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje hujših bolezni z večkratnim izplačilom (v nadaljnjem besedilu: dopolnilni pogoji) sestavni del pogodbe življenjskega zavarovanja s priključenim dodatnim zavarovanjem hujših bolezni z večkratnim izplačilom, ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Sava, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).

Z dodatnim zavarovanjem se je mogoče zavarovati za primer prvega nastanka več hujših bolezni, ki so opredeljene v teh dopolnilnih pogojih. Zavarovalna vsota za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom, iz naslova hujše bolezni zavarovanca, se lahko, v skladu s temi dopolnilnimi pogoji, izplača večkrat, in sicer iz vsake posamezne skupine bolezni največ za eno hujšo bolezen. Dodatno zavarovanje omogoča tudi izplačilo v primeru prvega nastanka hujših bolezni pri otrocih zavarovanca, v skladu s temi dopolnilnimi pogoji.

Uporabljeni izrazi, zapisani v slovnični obliki moškega spola, so uporabljeni kot nevtralni in veljajo enakovredno za oba spola in pomenijo:

• hujša bolezen – bolezni in stanja s seznama, kot so definirane v teh dopolnilnih pogojih;

• skupine bolezni – razvrstitev hujših bolezni v šest (6) ločenih skupin;

• čakalni rok - časovno omejeno obdobje devetdeset (90) dni od datuma začetka dodatnega zavarovanja. Zavarovalec je za to obdobje dolžan plačevati premijo;

• vmesni čakalni rok – časovno omejeno obdobje devetdeset (90) dni od dneva, ko je zavarovanec zbolel za predhodno hujšo boleznijo v skladu z drugim odstavkom 3. člena teh dopolnilnih pogojev, iz naslova katere je bila oziroma bo izplačana zavarovalnina;

• predhodna obstoječa zdravstvena stanja – so znaki ali simptomi (o katerih se je zavarovanec posvetoval z zdravnikom ali ne), ki so vodili do diagnoze hujše bolezni ali medicinske preiskave, ki so vodile do diagnoze hujše bolezni.

Z dodatnim zavarovanjem je mogoče zavarovati samo zdrave osebe stare vsaj 15 let ali največ 60 let. Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in letom rojstva zavarovanca.

Osebe, ki niso popolnoma zdrave ali za zavarovalnico predstavljajo povečano tveganje, je mogoče zavarovati le po posebnih kriterijih, ki jih individualno določi zavarovalnica.

Dodatno zavarovanje se sklene z zdravniškim pregledom ali brez njega in z izpolnjevanjem zdravstvenega vprašalnika za zavarovanca.

Upravičenec za izplačila zavarovalnin iz tega dodatnega zavarovanja je zavarovanec.

Tega dodatnega zavarovanja ni mogoče kapitalizirati, odkupiti, obnoviti, zahtevati predujem ali mirovanje.

Zavarovalnica lahko pri pogodbah sklenjenih na daljavo določi, da je zavarovanje sklenjeno s samim plačilom premije.

Za dodatno zavarovanje ni predvidena udeležba v dobičku.

TRAJANJE DODATNEGA ZAVAROVANJA IN JAMSTVO

Če se dodatno zavarovanje priključi k življenjskemu zavarovanju in je dogovorjeno ob sklenitvi le-tega, je njegov začetek vezan na začetek življenjskega zavarovanja. Dodatno zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je naveden na polici ali aneksu kot začetek zavarovanja.

Pri poznejši priključitvi dodatnega zavarovanja k življenjskemu zavarovanju je začetek dodatnega zavarovanja od 00.00 ure tistega dne, ki je na polici ali aneksu naveden kot začetek dodatnega zavarovanja.

Začetek dodatnega zavarovanja je vedno samo prvega dne v mesecu. Dodatno zavarovanje poteče oziroma preneha veljati:

• ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek življenjskega zavarovanja ali

• ob smrti zavarovanca ali

• v primeru izplačila zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom za šest (6) hujših bolezni zavarovanca ali

• ob koncu tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil 70. leto starosti ali

• v primeru kapitalizacije ali mirovanja življenjskega zavarovanja ali

• če življenjsko zavarovanje iz drugih razlogov preneha veljati ali

• v drugih primerih v skladu z veljavnimi pogoji in zakonom.

Jamstvo zavarovalnice za primer nastanka hujših bolezni začne veljati po preteku čakalnega roka devetdeset (90) dni od začetka dodatnega zavarovanja.

Zavarovalec ima pravico, da v roku 30 dni od sklenitve dodatnega zavarovanja odstopi od tega dodatnega zavarovanja. Odstop mora biti pisen in vložen na zavarovalnico do izteka roka, pri čemer se šteje, da je vložen v roku, če je do izteka roka priporočeno oddan na pošti.

ZAVAROVANE NEVARNOSTI

Z dodatnim zavarovanjem se je mogoče zavarovati za primer prvega nastanka hujših bolezni, ki so opredeljene v teh dopolnilnih pogojih. Dodatno zavarovanje vključuje triindvajset (23) hujših bolezni, ki so razvrščene v šest (6) ločenih skupin bolezni: A, B, C, D, E, F. Skupine bolezni so naslednje:

Skupina A

A.1. Rak

Skupina B

B.1. Srčni infarkt

B.2. Operacija obvoda koronarnih arterij (by-pass)

B.3. Operacija srčnih zaklopk

B.4. Operacija aorte

Skupina C

C.1. Možganska kap

C.2. Alzheimerjeva bolezen in druge organske demence

C.3. Parkinsonova bolezen

C.4. Benigni možganski tumor

C.5. Paraliza

C.6. Multipla skleroza

C.7. Izguba govora

Skupina D

D.1. Kronična ledvična odpoved

D.2. Presaditev večjega organa

D.3. Aplastična anemija

D.4. Končna jetrna odpoved

Skupina E

E.1. Huda poškodba glave

E.2. Večje opekline

E.3. Izguba okončin

E.4. Slepota

E.5. Gluhost

Skupina F

F.1. Infekcijski meningitis

F.2. Encefalitis

A.1. Rak

Rak pomeni prisotnost tumorja malignih celic, za katere je značilno nekontrolirano razmnoževanje in rast znotraj organizma, čemur sledi invazija in uničenje bližnjega tkiva in/ali nastanek oddaljenih zasevkov.

Ta definicija vključuje tudi levkemijo, rakaste limfome in Hodgkinovo bolezen. Vanjo spada tudi maligni melanom, če je njegov stadij vsaj pT1bN0M0 (Breslow

> 1 mm globine ali ulceriran tumor xxx Xxxxx stopnje IV/V).

Datum postavitve diagnoze je datum pridobitve dokončnih histopatoloških rezultatov.

Če histopatološka preiskava iz medicinskih razlogov ni možna, mora diagnozo malignega tumorja potrditi specialist onkolog. Poleg tega je treba pojasniti vzrok opustitve histopatološke preiskave, maligni tumor pa mora biti potrjen s CT ali MR preiskavo.

Izključitve:

• benigni tumorji in predrakavi tumorji,

• tumorji brez invazije in tumorji in situ (Tis*),

• displazija materničnega vratu CIN I-III,

• karcinom sečnega mehurja stadij Ta*,

• papilarni in folikularni karcinom ščitnice, histološko opredeljen kot T1a* (tumor, manjši od 1 cm na največjem delu), razen v primeru prizadetosti bezgavk in/ali ob prisotnosti oddaljenih metastaz,

• karcinom prostate, histološko opredeljen kot T1N0M0*,

• kronična limfatična levkemija (KLL), manj kot RAI stadij 3,

• kožni tumorji, ki niso omenjeni v sklopu definicij,

• vsi tumorji pri bolnikih s HIV-om ali AIDS-om.

*Po mednarodni TNM klasifikaciji.

B.1. Srčni infarkt

Odmrtje dela srčne mišice kot posledica nezadostne preskrbe s kisikom, ki se kaže z vsemi sledečimi znaki miokardnega infarkta:

1. tipični klinični simptomi (npr. značilna bolečina v prsih),

2. novo nastale tipične spremembe v elektrokardiogramu (ki niso bile prisotne pred nastankom simptomov),

3. značilen porast specifičnih encimov razpada srčne mišice (npr. CK-MB) ali troponinov.

Diagnozo mora postaviti specialist kardiolog.

B.2. Operacija obvoda koronarnih arterij (by-pass)

Operacija na srcu, ki jo indicira specialist kardiolog, pri kateri je za odpravo zoženja ali zamašitve ene ali več koronarnih arterij potrebna sternotomija (razpolovitev prsnice) in všitje by-pass presadka.

Izključitve:

Kirurški posegi, kot so balonska angioplastika, laserska angioplastika, vstavitev žilnih opornic ali drugi posegi, ki ne zahtevajo sternotomije (razpolovitev prsnice).

B.3. Operacija srčnih zaklopk

Operacija na srcu pri kateri je za zamenjavo ali popravo ene ali več srčnih zaklop potrebna sternotomija (razpolovitev prsnice). Operacijo določi specialist kardiolog.

Izključitve:

Operacija srčnih zaklopk zaradi prirojenih napak je izključena.

B.4. Operacija aorte

Operacije zaradi bolezni aorte, ki vključujejo operativno odstranitev prizadetega dela aorte in nadomestitev s presadkom. Izraz aorta vključuje torakalno in abdominalno aorto.

Izključitve:

Veje aorte niso vključene v to definicijo.

Kakršenkoli drug kirurški poseg, na primer vstavljanje minimalno invazivne žilne opornice ali endovaskularni poseg, ni vključen.

C.1. Možganska kap

Cerebrovaskularni zaplet, ki je posledica krvavitve, infarkta možganovine ali embolizacije izven možganskega izvora, katerega rezultat je trajna nevrološka okvara.

Trajna nevrološka okvara (ocenjuje se na podlagi ADL klasifikacije) se ocenjuje najhitreje po treh mesecih od dneva zapleta in jo mora potrditi specialist nevrolog.

Izključitve:

Tranzitorne ishemične atake (TIA – definirane kot zaplet z reverzibilno nevrološko okvaro, ki ne traja dlje od 24 ur) so izključene.

C.2. Alzheimerjeva bolezen in druge organske demence

Slabšanje ali izguba intelektualne kapacitete in/ali abnormalno vedenje, ki ga je diagnosticiral in potrdil specialist nevrolog. Diagnoza Alzheimerjeve bolezni ali drugih organskih demenc mora biti dokazana s kliničnim stanjem, strokovno ovrednotenimi vprašalniki in testi, ki se navezujejo na Alzheimerjevo bolezen ali ireverzibilne organske degenerativne motnje. Bolezen mora povzročiti pomembno zmanjšanje mentalnega in socialnega funkcioniranja, kar zahteva stalni nadzor in pomoč zavarovancu.

Izključitve:

Definicija ne vključuje nevroz ali psihiatričnih motenj.

C.3. Parkinsonova bolezen

Nedvoumno diagnozo idiopatske Parkinsonove bolezni mora postaviti specialist nevrolog. Bolezen se kaže kot nezmožnost opravljanja treh ali več izmed naslednjih aktivnosti iz vsakodnevnega življenja (ADL klasifikacija) brez stalne pomoči druge osebe:

• Osebna higiena: sposobnost umivanja v kadi ali tuširanja (vključujoč vstopanje v kad/tuš kabino in izstopanje iz nje) ali umivanja na drugi način.

• Oblačenje: sposobnost oblačenja, slačenja, odpenjanja, zapenjanja oblek, opornic, protez za okončine ali drugih medicinskih pripomočkov.

• Hranjenje/pitje: zmožnost samostojnega hranjenja z že pripravljeno hrano).

• Odvajanje: sposobnost uporabe sanitarij ali sposobnost odvajanja blata in urina na druge načine (medicinski pripomočki). Kontinenca - zmožnost nadzorovanja delovanja mehurja in črevesa.

• Gibanje/mobilnost: sposobnost premikanja med sobami v istem nadstropju.

• Premikanje: sposobnost premikanja iz postelje na stol oziroma na sedeči voziček in obratno.

Izključitve:

Parkinsonova bolezen, ki je posledica zlorabe alkohola ali drog, je izključena. Drugi parkinsonizmi so specifično izključeni.

C.4. Benigni možganski tumor

Tumor možganskega tkiva ali možganskih ovojnic, nerakavega izvora, ki ima za posledico trajno nevrološko simptomatiko. Tumor mora biti potrjen s CT ali MR preiskavo.

Izključitve:

Tumorji v hipofizi, ciste, granulomi, hematomi in tumorji v možganskih živcih (npr. nevrinom akustičnega živca), malformacije možganskega tkiva, možganskih arterij ali ven in/ali hrbtenjače niso vključeni.

C.5. Paraliza

Popolna in dokončna izguba sposobnosti gibanja katerihkoli dveh ali več udov, ki je posledica poškodbe ali bolezni. Trajnost paralize mora potrditi specialist nevrolog po najmanj šestih mesecih od poškodbe oziroma pričetka bolezni.

C.6. Multipla skleroza

Diagnozo mora določiti specialist nevrolog, s potrditvijo vsaj zmerne, vztrajajoče nevrološke prizadetosti in pridružene motnje. Prisotni morajo biti tipični simptomi demielinizacije in prizadetost senzoričnega ali motoričnega nevrološkega sistema. Diagnoza mora biti podprta z eno izmed modernih slikovnih diagnostičnih tehnik.

Zavarovanec mora imeti EDSS rezultat > 5, poleg tega pa mora nevrološka simptomatika kontinuirano vztrajati vsaj šest mesecev.

C.7. Izguba govora

Popolna in ireverzibilna izguba sposobnosti govora zaradi fizične poškodbe ali kronične bolezni glasilk oziroma grla. Diagnozo mora postaviti specialist otorinolaringolog po najmanj šestih mesecih neprekinjeno prisotnega stanja.

D.1. Kronična ledvična odpoved

Kronična, ireverzibilna, končna ledvična insuficienca obeh ledvic, zaradi katere je potrebna redna hemodializa, peritonealna dializa ali presaditev ledvice. Diagnozo mora postaviti specialist nefrolog.

D.2. Presaditev večjega organa

Dejanska operacija zavarovanca, ki je kot prejemnik v postopku transplantacije organa (srce, pljuča, jetra, ledvica, tanko črevo ali trebušna slinavka) ali kostnega mozga ali uvrstitev zavarovanca na Nacionalni čakalni seznam zaradi zdravljenja s presaditvijo delov človeškega telesa, za enega izmed predhodno omenjenih organov ali kostnega mozga.

Izključitve:

Ta definicija ne zajema selektivne presaditve Langerhansovih celic trebušne slinavke.

D.3. Aplastična anemija

Kronična, trajajoča, nepovratna okvara kostnega mozga, katere posledice so anemija, nevtropenija in trombocitopenija, ki zahteva zdravljenje vsaj z eno izmed naslednjih terapij:

• transfuzijo krvi,

• zdravili za stimulacijo kostnega mozga,

• imunosupresivnimi zdravili,

• transplantacijo kostnega mozga.

D.4. Končna jetrna odpoved

Končna jetrna odpoved, ki je posledica ciroze. Cirozo mora potrditi specialist gastroenterolog in mora kazati vse sledeče značilnosti:

• trajna zlatenica,

• ascites,

• jetrna encefalopatija,

• biopsija jeter ali če ta ni možna, pa neinvazivni test fibroze oziroma radiološka preiskava, skladna z diagnozo.

Izključitve:

Končna jetrna odpoved, ki je posledica zlorabe alkohola ali drog.

E.1. Huda poškodba glave

Travmatska poškodba možganov, ki je posledica nezgode in povzroči trajno nevrološko okvaro s funkcionalno prizadetostjo. Diagnozo in trajno funkcionalno prizadetost mora potrditi specialist nevrolog, najmanj štiri tedne po poškodbi.

E.2. Večje opekline

Opekline tretje stopnje, ki zajemajo vsaj 20% telesne površine. Diagnoza mora biti postavljena v bolnišnici.

E.3. Izguba okončin

Popolna izguba dveh ali več okončin nad zapestnim ali gleženjskim sklepom, ki je posledica nezgode ali bolezni.

E.4. Slepota

Trajna in ireverzibilna izguba vida, pri kateri kljub korekciji vida izmerimo vidno ostrino 3/60 ali manj po Snellenovih tabelah.

Diagnoza trajne izgube vida se lahko postavi najhitreje šest mesecev po poškodbi ali najhitreje šest mesecev po začetku specifične bolezni. Potrditi jo mora specialist oftalmolog.

E.5. Gluhost

Popolna in ireverzibilna izguba sluha na obe ušesi. Diagnoza trajne izgube sluha se lahko postavi najhitreje šest mesecev po poškodbi ali po začetku specifične bolezni. Diagnoza mora biti postavljena s pomočjo avdiometrije in preiskav slušnega potenciala. Potrditi jo mora specialist otorinolaringolog.

F.1. Infekcijski meningitis

Bakterijsko ali virusno vnetje možganskih ovojnic, ki ima za posledico trajno in znatno nevrološko okvaro. Diagnozo mora postaviti specialist nevrolog, najhitreje tri mesece po pričetku bolezni.

Izključitve:

Infekcijski meningitis pri bolnikih s HIV-om je izključen.

F.2. Encefalitis

Hudo bakterijsko ali virusno vnetje možganskega tkiva, ki ima za posledico pomembno in trajno nevrološko okvaro. Diagnozo mora postaviti specialist nevrolog, najhitreje tri mesece po pričetku bolezni.

Izključitve:

Encefalitis pri bolnikih s HIV-om je izključen.

Šteje se, da je zavarovanec zbolel za eno izmed hujših bolezni, če so izpolnjeni vsi pogoji iz zgoraj navedenih definicij za določeno hujšo bolezen. Vsa druga stanja in opredelitve, ne glede na to ali se v medicinski praksi opredeljujejo z istim nazivom, se ne štejejo za zavarovalni primer po teh dopolnilnih pogojih.

OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

Zavarovalnica se obvezuje, da bo v primeru prvega nastanka določene hujše bolezni zavarovanca, med trajanjem zavarovanja in ob pogoju, da zavarovanec preživi še najmanj 28 dni od dneva postavitve diagnoze določene hujše bolezni, upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom največ šestkrat, in sicer iz vsake posamezne skupine bolezni največ za eno hujšo bolezen.

V primeru prvega izplačila zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom, iz naslova hujše bolezni zavarovanca, zavarovalnica zavarovalcu oprosti obveznosti plačevanja premije za to dodatno zavarovanje. Obveznost plačevanja premije za to dodatno zavarovanje preneha s prvim dnem naslednjega zavarovalnega leta, ki sledi zavarovalnemu letu, v katerem je zavarovanec zbolel za prvo hujšo boleznijo v skladu z drugim odstavkom 3. člena teh dopolnilnih pogojev. Dodatno zavarovanje pa ostaja še naprej v veljavi.

Zavarovalnica lahko ob izplačilu zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom poračuna morebitne davčne in druge obveznosti.

IZKLJUČITVE OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

Zavarovalnica je prosta obveznosti za izplačilo zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom:

• če so predhodna obstoječa zdravstvena stanja obstajala pred začetkom zavarovanja ali v času čakalnega roka tudi, če je bila diagnoza hujše bolezni postavljena po začetku zavarovanja ali po poteku čakalnega roka;

• če je bila hujša bolezen diagnosticirana v času čakalnega roka;

• če je naslednja hujša bolezen diagnosticirana znotraj vmesnega čakalnega roka ali so predhodno obstoječa zdravstvena stanja obstajala v času vmesenega čakalnega roka tudi, če je bila diagnoza te naslednje hujše bolezni postavljena po poteku vmesenega čakalnega roka.

Obveznosti zavarovalnice za izplačilo zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom so izključene, če je hujša bolezen zavarovanca posledica:

• zlorabe ali čezmernega uživanja alkohola, jemanja mamil ali drugih narkotikov in psihoaktivnih substanc, jemanja zdravil, razen tistih, ki jih je zavarovancu predpisal zdravnik;

• zavarovančevega neupoštevanja danih nasvetov zdravnikov ali ne iskanja zdravniške pomoči in ne zdravljenja;

• okužbe z virusom HIV ali AIDS;

• namerne samopoškodbe zavarovanca ali namerne poškodbe zavarovanca s strani zavarovalca ali upravičenca;

• duševnih motenj zavarovanca;

• delovanja jedrskega sevanja ali kontaminacije;

• priprave, poskusa ali izvršitve naklepnega kaznivega dejanja, udeležbe v njem in pobegu po takšnem dejanju ter udeležbe v fizičnem obračunu, razen pri uradno dokazani samoobrambi;

• vojnih dogodkov, uporov, vstaj, revolucij, nemirov in izgredov vseh oblik;

• zavarovančevega aktivnega in prostovoljnega sodelovanja v vojni ali vojni podobnih dogodkih, državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki nastanejo iz takih dogodkov, sabotaži ali terorizmu in drugih podobnih primerih;

• izvajanja posebno nevarnih aktivnosti kot so: potapljanje, alpinizem, udeležbe na tekmovanjih ali pripadajočih treningih s kopenskim, zračnim ali vodnim motornim vozilom, pri upravljanju letal ter vožnji z letali in drugimi letalnimi napravami vseh vrst ter skokih s padali in zmaji, kot so balonarstvo, bungee jumping in podobno, razen za potnike v rednem javnem letalskem prometu.

OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN ZAVAROVANCA TER POSLEDICE NJIHOVE NEIZPOLNITVE

Zavarovalec in zavarovanec sta dolžna ob sklenitvi dodatnega zavarovanja prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so njima znane ali njima niso mogle ostati neznane. Za pomembne veljajo zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica pisno vprašala.

Če je zavarovalec namenoma dal netočno prijavo ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila dodatnega zavarovanja, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko v času trajanja zavarovanja zahteva razveljavitev dodatnega zavarovanja oziroma odkloni izplačilo zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom.

Če je dodatno zavarovanje razveljavljeno iz razlogov, navedenih v prejšnjem odstavku, obdrži zavarovalnica že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovanja.

Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev dodatnega zavarovanja preneha, če v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, ne izjavi zavarovalcu, da jo namerava uporabiti.

Če je zavarovalec kaj netočno prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v času trajanja zavarovanja – po svoji izbiri

– v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za netočnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira dodatno zavarovanje ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo.

Dodatno zavarovanje preneha po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica sporočila zavarovalcu, da razdira to zavarovanje. Če predlaga zvišanje premije, pa je dodatno zavarovanje po zakonu razdrto, če zavarovalec ne sprejme predloga v štirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.

Če se dodatno zavarovanje razdre po določilih 5. in 6. odstavka tega člena, je zavarovalnica dolžna vrniti del premije, ki odpada na čas do konca zavarovalne dobe.

Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena netočnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razveljavitvijo dodatnega zavarovanja oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.

Zavarovalnica, ki so ji bile tedaj, ko je bilo sklenjeno dodatno zavarovanje, znane ali ji niso mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti, zavarovalec pa jih je netočno prijavil ali zamolčal, se ne more sklicevati na neresničnost prijave ali zamolčanje.

Zavarovalec je dolžan takoj sporočiti zavarovalnici spremembo bivališča in ga v primeru opustitve le-tega, poleg pravnih posledic iz naslednjega odstavka, bremenijo tudi eventualni stroški, ki bi nastali zavarovalnici.

Zavarovalnica bo pisna obvestila pošiljala zavarovalcu na naslov, ki ga je pisno sporočil. V primeru, da vročitev obvestila zavarovalcu ni bila možna npr. zaradi odsotnosti, odklonitve sprejema in podobno se šteje, da je zavarovalec priporočeno pošiljko prejel z dnem poskusa vročitve. Zavarovalec se izrecno strinja, da se bo v tem primeru to obvestilo štelo za prejeto z dnem, kot to določa Zakon o pravdnem postopku, zato bo veljalo, da je zavarovalec z njegovo vsebino seznanjen. Navedena domneva uspele vročitve ima na podlagi posebnega dogovora z zavarovalcem pravno veljavne učinke.

Če se zavarovalec preseli izven Evropske unije, mora zavarovalnici sporočiti naslov osebe v Sloveniji, ki je pooblaščena za sprejemanje izjav zavarovalnice.

DOGOVOR O PREMIJI IN ZAVAROVALNI VSOTI TER PLAČEVANJE PREMIJE

Zavarovalno vsoto in premijo sporazumno določita ponudnik in zavarovalnica po podatkih v ponudbi, zlasti pa še po izbranem premijskem sistemu, zavarovančevi starosti, dolžini trajanja zavarovanja, značilnostih zavarovanca.

Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatno zavarovanje skupaj sestavljata zavarovalno premijo. Za plačevanje premije dodatnega zavarovanja in za posledice neplačila te premije veljajo določbe teh pogojev, kakor tudi določbe veljavnih pogojev za življenjsko zavarovanje.

Zavarovalnici pripada premija do konca zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec zbolel za prvo hujšo boleznijo v skladu z drugim odstavkom 3. člena teh dopolnilnih pogojev, pri čemer se pri izplačilu zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom, omenjena terjatev pobota s terjatvijo zavarovalnice iz naslova neplačane premije. Zavarovalno leto se opredeli glede na datum začetka dodatnega zavarovanja.

Zavarovalnica lahko ob sklenitvi prizna popust na dogovorjeno premijo tega dodatnega zavarovanja. Višina popusta je opredeljena na ponudbi, polici ali aneksu k polici. Višina popusta se v času trajanja dodatnega zavarovanja lahko spremeni. Zavarovalnica o spremembi višine popusta na dogovorjeno premijo tega dodatnega zavarovanja zavarovalca pisno obvesti vsaj tri mesece pred spremembo višine popusta na dogovorjeno premijo. Če se zavarovalec s spremembo višine popusta na dogovorjeno premijo ne strinja mora o tem obvestiti zavarovalnico. Dodatno zavarovanje v tem primeru preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovalnica prejela obvestilo zavarovalca.

Frekvenca in način plačila premije dodatnega zavarovanja se uskladi s frekvenco in z dogovorjenim načinom plačil premije veljavnega življenjskega zavarovanja.

Pri poznejši priključitvi dodatnega zavarovanja pripada zavarovalnici premija od priključitve tega zavarovanja dalje.

Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovalne pogodbe.

Usklajevanje zavarovalne vsote pri dodatnem zavarovanju ni možno.

DODATNO ZAVAROVANJE HUJŠIH BOLEZNI ZA OTROKE

Zavarovanje vključuje tudi kritje za primer prvega nastanka ene od hujših bolezni, ki so opredeljene v teh dopolnilnih pogojih, za vse otroke zavarovanca (biološke in posvojene otroke), in sicer od otrokovega rojstva do njegovega 18. leta starosti.

Otroci zavarovanca so zavarovani za naslednjih enajst (11) hujših bolezni, ki so opisane v 3. členu teh dopolnilnih pogojev:

Skupina A

A.1. Rak

Skupina B

B.3. Operacija srčnih zaklopk

Skupina C

C.4. Benigni možganski tumor

C.5. Paraliza

Skupina D

D.1. Kronična ledvična odpoved

D.2. Presaditev večjega organa

Skupina E

E.1. Huda poškodba glave

E.2. Večje opekline

E.3. Izguba okončin

E.4. Slepota

E.5. Gluhost

Če otrok zavarovanca, v času jamstva, prvič zboli za eno izmed hujših bolezni iz drugega odstavka tega člena, bo zavarovalnica upravičencu izplačala 25% zavarovalne vsote za primer hujših bolezni z večkratnim izplačilom, ki je določena na polici ali aneksu, vendar ne več kot 10.000,00 EUR. Izplačilo ne vpliva na kritje za zavarovanca in na obveznost plačevanja premije za to dodatno zavarovanje.

Za vsakega otroka se zavarovalnina za primer nastanka hujše bolezni izplača največ enkrat.

Dodatno zavarovanje hujših bolezni za otroke, za posameznega otroka zavarovanca, preneha veljati:

• ko otrok dopolni 18 let ali

• če je bila otroku postavljena diagnoza ene izmed hujših bolezni iz drugega odstavka tega člena in izplačana zavarovalnina ali

• ob prenehanju dodatnega zavarovanja starša.

Za dodatno zavarovanje hujših bolezni za otroke veljajo izključitve v skladu s 5. členom teh dopolnilnih pogojev.

PRIJAVA ZAVAROVALNEGA PRIMERA

Zavarovanec ali upravičenec je dolžan aktivno sodelovati pri uveljavljanju svojih pravic. Ob nastanku zavarovalnega primera mora le-tega pisno prijaviti zavarovalnici ter predložiti vsa pisna dokazila, ki nedvoumno, iz medicinskega vidika, potrjujejo nastanek in razvoj bolezni.

Zavarovanec dovoljuje za rešitev tega zavarovalnega primera pridobitev, vpogled in uporabo vse zdravstvene dokumentacije, ki jo je dolžan na zahtevo zavarovalnice tudi predati na vpogled.

Ko sta ugotovljena obstoj obveznosti zavarovalnice in višina njene obveznosti, je dokončno podan pravni temelj, zavarovalnica pa mora svojo obveznost izpolniti v roku štirinajstih dni.

Stroške medicinske dokumentacije ter potnih in drugih stroškov ali izgub, ki jih je imel zavarovanec z uveljavljanjem in dokazovanjem svojih pravic, krije zavarovanec v celoti sam. Stroške odvetniških in drugih storitev zastopanja pri prijavljanju in ugotavljanju obsega pravic iz zavarovalnega primera krije zavarovanec sam v celoti. Zavarovalnica povrne stroške zgolj za tisto medicinsko in drugo dokumentacijo, ki izvira iz zdravniškega pregleda, na katerega je zavarovanca, zaradi rešitve podanega zahtevka za uveljavljanje zavarovalnine, izrecno napotila.

ODPOVED ZAVAROVALNE POGODBE

Zavarovalec lahko odpove dodatno zavarovanje pisno, najmanj tri mesece pred potekom tekočega zavarovalnega leta.

Dodatno zavarovanje lahko odpove tudi zavarovalnica, vendar le v primerih ter na način in pod pogoji, predpisanimi v Obligacijskem zakoniku.

VARSTVO OSEBNIH PODATKOV

Zavarovalec oziroma zavarovanec, v skladu z veljavno zakonodajo s področja varovanja osebnih podatkov, dovoljuje, da zavarovalnica in njene kapitalsko ali pogodbeno povezane družbe za zavarovalno zastopanje oz. posredovanje ter ostale pogodbeno povezane družbe za izvajanje del dejavnosti zavarovanja, njegove osebne podatke zbirajo, obdelujejo, shranjujejo in posredujejo v obsegu in za namene, kot jih določa zakon, ki ureja področje zavarovalništva.

Prav tako izrecno dovoljuje, da zavarovalnica in družbe, navedene v prejšnjem odstavku, za namen opravljanja svoje dejavnosti zbirajo, obdelujejo, shranjujejo in posredujejo tudi vse njegove ostale osebne podatke, vključno z občutljivimi osebnimi podatki, ter dovoljuje vpogled pooblaščene osebe zavarovalnice - zdravnika cenzorja v ustrezno medicinsko dokumentacijo.

komunikacijskih sistemov za opravljanje klicev na naročnikovo telefonsko številko brez človekovega posredovanja (npr. klicni avtomati, SMS, MMS), telefaksov ali elektronske pošte.

Hkrati zavarovalnico pooblašča, da sme za namene izvajanja zavarovanj posamezne podatke preverjati oz. pridobivati pri ustreznih ustanovah javnega in zasebnega sektorja, ki razpolagajo z njegovimi osebnimi podatki.

Zavarovalec oziroma zavarovanec ima, v skladu z veljavno zakonodajo s področja varovanja osebnih podatkov, pravico do vpogleda, prepisa, kopiranja, dopolnitve, popravka, blokiranja in izbrisa osebnih podatkov, ki se nanašajo nanj.

Zavarovalec oziroma zavarovanec lahko kadarkoli zahteva, da zavarovalnica začasno ali trajno preneha z uporabo njegovih osebnih podatkov za namen neposrednega trženja.

Zavarovalnica se obvezuje, da bo vse zbrane osebne podatke skrbno varovala, v skladu z veljavno zakonodajo s področja varovanja osebnih podatkov.

ZASTARALNI ROKI

Zahtevki iz pogodbe zastarajo glede na vrsto rizika po vsakokratnih veljavnih zakonskih določilih.

PRITOŽBENI POSTOPEK IN REŠEVANJE SPOROV

V okviru internega pritožbenega postopka obravnava zavarovalnica tudi pritožbe, v katerih se zatrjuje kršitev poslovne morale.

Spore med zavarovalcem, zavarovancem oziroma oškodovancem na eni strani in zavarovalnico na drugi strani rešuje sodišče, pristojno po sedežu zavarovalnice.

ZAKLJUČNA DOLOČBA

Za urejanje razmerij iz zavarovalne pogodbe se uporablja pravo Republike Slovenije.

Ti dopolnilni pogoji veljajo poleg splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje in morebitnih dopolnilnih pogojev za življenjsko zavarovanje. Če se njihova vsebina razlikuje od splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje in morebitnih dopolnilnih pogojev za življenjsko zavarovanje, veljajo ti dopolnilni pogoji.

V primeru spora je za reševanje sporov dogovorjena krajevna pristojnost stvarno pristojnega sodišča v Mariboru. Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb

veljajo od 2. 11. 2016

NE - 01/16

SPLOŠNE DOLOČBE

Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: splošni pogoji) so sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju oseb, sklenjene med zavarovalcem in Zavarovalnico Xxxx, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).

S temi splošnimi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalnico in zavarovalcem za dogovorjene načine zavarovanja za izbrane rizike, za katere je tudi plačana ustrezna premija:

• smrti zaradi nezgode,

• trajne invalidnosti,

• dnevne odškodnine za čas aktivnega zdravljenja,

• bolnišničnega dne,

• zdraviliškega dne,

• stroškov zdravljenja,

• nezgodne rente,

• pogrebnine,

• nadomestila za hospitalizacijo zaradi nezgode,

• smrti v prometni nesreči.

Ostali primeri se urejajo s posebnimi ali dopolnilnimi pogoji oz. posebnimi določbami na zavarovalni polici.

Uporabljeni izrazi, zapisani v slovnični obliki moškega spola, so uporabljeni kot nevtralni in veljajo enakovredno za oba spola in pomenijo:

• zavarovalec - fizična ali pravna oseba, ki sklene pogodbo z zavarovalnico;

• zavarovanec - oseba, od katere smrti, invalidnosti ali zdravljenja je odvisno izplačilo zavarovalnine oziroma povračilo;

• ponudnik - pravna ali fizična oseba, ki želi skleniti zavarovanje;

• upravičenec - oseba, ki ji zavarovalnica izplača zavarovalnino;

• ponudba - za nezgodna zavarovanja se predloži v pisni obliki na obrazcu zavarovalnice in predstavlja predlog za sklenitev zavarovanja in vsebuje vse bistvene elemente pogodbe;

• polica - listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi;

• zavarovalna vsota - največji znesek, do katerega zavarovalnica jamči;

• zavarovalnina – znesek, ki ga zavarovalnica plača po zavarovalni pogodbi za posamezni zavarovalni primer;

• premija – znesek, ki ga mora zavarovalec plačati po zavarovalni pogodbi;

• invalidnost – popolna ali delna trajna izguba ali afunkcionalnost dela telesa v skladu s Tabelo invalidnosti zavarovalnice.

SKLENITEV ZAVAROVALNE POGODBE

Zavarovalna pogodba se lahko sklene na podlagi pisne ponudbe na predpisanem obrazcu zavarovalnice, ali kot sklenitev zavarovanja na daljavo.

Če se zavarovalnica s ponudbo ne strinja, mora v osmih dneh po njenem prejemu o tem pisno obvestiti ponudnika.

Če zavarovalnica v roku iz prejšnjega odstavka ne odkloni ponudbe, ki ne odstopa od pogojev, po katerih sklepa predlagano zavarovanje, se šteje, da je ponudbo sprejela in da je pogodba sklenjena, ko je zavarovalnica ponudbo prejela.

V primeru da zavarovalnica pogojuje sprejem ponudbe s posebnimi pogoji, prične veljati zavarovanje s tistim dnem, ko je zavarovalec na te posebne pogoje pristal.

Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne pogoje ni pristal v osmih dneh po prejemu priporočenega obvestila zavarovalnice.

Zavarovalec ima pravico v primeru, ko gre za pogodbo na daljavo, sklenjeno za več kot 30 dni, da v roku 14 dni od dneva sklenitve zavarovanja odstopi od zavarovalne pogodbe. Zavarovalnica je v tem primeru upravičena obdržati zavarovalno premijo za vsak dan zavarovalnega kritja.

Zavarovalnica lahko pri pogodbah sklenjenih na daljavo določi, da je zavarovanje sklenjeno s samim plačilom premije.

OSEBE, KI SE LAHKO ZAVARUJEJO

Zavarujejo se lahko osebe od 14. do 75. leta starosti. Xxxxx, ki so mlajše kot 14 let in starejše kot 75 let, se lahko zavarujejo po posebnih ali dopolnilnih pogojih.

Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi težje bolezni, težjih telesnih hib in pomanjkljivosti v smislu čl. 7 odst. 3 zmanjšana, se zavarujejo z doplačilom premije.

Xxxxx, katerim je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, so v vsakem primeru izključene iz zavarovanja, razen če z zakonskimi predpisi ni drugače določeno.

POJEM NEZGODE

Nezgoda je enkraten, nenaden in negotov dogodek, povzročen s hipnim delovanjem sile od zunaj na zavarovančevo telo, neodvisno od njegove izključne volje, ki povzroči obseg poškodb, zaradi katerih neposredno nastopi nezgodna smrt ali popolna ali delna invalidnost ali zdravljenje pri zdravniku.

Za nezgodo po prejšnjem odstavku se šteje zlasti:

1. udarec s predmetom;

2. padec, zdrs, strmoglavljenje;

3. trčenje;

4. povozitev;

5. udar električnega toka ali strele;

6. udarec ali ugriz živali;

7. vbod s kakšnim predmetom;

8. ranitev z orožjem in raznimi drugimi predmeti ali ranitev zaradi eksplozije;

9. opekline z ognjem, elektriko, vročimi predmeti, tekočinami ali paro ipd., v kolikor je izpolnjen odst. 1 tega člena.

Za nezgodo po teh pogojih se štejejo tudi naslednji enkratni, nenadni in negotovi dogodki, ki so neodvisni od izključne volje zavarovanca:

1. Zadavitev in utopitev;

2. Zastrupitev zaradi zaužitja strupa ali kemičnih sredstev;

3. Okužba rane, ki je nastala kot posledica nezgode;

4. Zastrupitve, dušitve in zadušitve zaradi vdihovanja plinov ali strupenih par oz. snovi, razen poklicnih obolenj.

5. Pretrganje mišic, izpah, pretrganje sklepnih vezi, prelom kosti, ki nastopi zaradi nagle telesne kretnje brez delovanja sile od zunaj, ki so bili po poškodbi ugotovljeni z ustrezno medicinsko preiskavo (npr. ultrazvok, artroskopija ipd.) v zdravstveni ustanovi;

6. Zlom stalnih zdravih zob, ki še niso bili zdravljeni in so bili neposredno po poškodbi ugotovljeni v zdravstveni ustanovi.

Za nezgodo se po teh pogojih ne štejejo:

1. vsa bolezenska stanja (navadne, nalezljive in poklicne bolezni, kot tudi bolezni ki se prenašajo z ugrizom ali pikom živali);

2. stanja, ki se navzven ali v notranjosti telesa izražajo pod skupnim nazivom kile, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne stene po neposrednem delovanju zunanje mehanične sile in je bila poleg kile klinično ugotovljena poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju;

3. alergična stanja in infekcijske bolezni, nastale po piku ali ugrizu živali, vdihu dela rastline ali po kontaktu telesa z okolico (klopni meningitis, borelioza, mišja mrzlica, malarija, HIV, anafilaktični šok in druge);

4. ponavljajoči (habitualni) delni ali kompletni izpahi sklepov zaradi poškodbe, nastali znotraj obdobja treh let, pri ramenu in kolenu pa znotraj obdobja petih let;

5. vsi entezitisi, epikondilitisi, tendovaginitisi, tortikolisi, vse vrste lumbalgij, ishialgij, medvretenčne kile (herniae disci), tendinoza, vse vrste burzitisov ter vse spremembe ledvenokrižnega predela, ki so označene z analognimi izrazi, ne glede na nastanek, če tudi se njihova simptomatika pojavi šele po nezgodi;

6. patološki zlomi kosti in spontani izolirani zdrsi v rastnih conah, spontani zlomi, kostne ciste, stres zlomi in periprotetični zlomi;

7. infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi žuljev, redne nege nohtov in obnohtja, paronihije, vrasli nohti, zapleti po odstranjevanju kože in njenih izrastkov, po vraščanju nohtov, vnetjih obnohtja in kožnih žlez, brez dokazane enkratne poškodbe;

8. posledice medicinskih posegov, ki nastanejo pri zdravljenju;

9. vse zastrupitve s hrano;

10. vsa psihična stanja (nevroze, psihonevroze, posttravmatska stresna motnja, depresivna in anksiozna stanja) ne glede na vzrok;

11. prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunanjega dogodka, ki ne povzročijo posledic navedenih v čl. 4 odst. 3 tč. 5;

12. odstop mrežnice (ablatio retinae), razen tiste, ki nastopi ob direktnem udarcu oz. poškodbi zdravega očesa in je poškodba ugotovljena v bolnišnici neposredno po poškodbi;

13. dekompresijska bolezen ali višinska bolezen, ne glede na vzrok nastanka.

TRAJANJE ZAVAROVANJA IN JAMSTVA

Zavarovanje se prične - če ni drugače dogovorjeno - ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici označen kot dan začetka zavarovanja in preneha ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici označen kot dan prenehanja zavarovanja.

Če je na polici naveden samo začetek zavarovanja, se zavarovanje podaljšuje iz leta v leto, dokler ga katera od strank ne odpove.

Zavarovanje za vsakega posameznega zavarovanca preneha ob 24.00 uri tistega dne, ko:

1. zavarovanec umre, ali se ugotovi 100 % invalidnost;

2. zavarovanec postane poslovno nesposoben v smislu čl. 3 odst. 3 teh splošnih pogojev;

3. poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 75. leto starosti, v kolikor ni drugače dogovorjeno v skladu s posebnimi pogoji;

4. poteče rok po čl. 9 odst. 3 teh splošnih pogojev, premija oziroma dogovorjen obrok pa ni bil plačan;

5. je razveljavljena pogodba po čl. 17 teh splošnih pogojev.

Jamstvo zavarovalnice se prične ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot začetek zavarovanja, vendar ne prej kot ob 24.00 uri dne, ko je bila plačana prva premija, razen, če je v polici ali v posebnih pogojih kako drugače dogovorjeno.

Jamstvo zavarovalnice preneha ob 24.00 uri dneva prenehanja zavarovanja.

OBSEG OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

V primeru prevzema jamstva za nezgodo izplača zavarovalnica vsoto, ki je dogovorjena v zavarovalni pogodbi, in sicer:

1. xxxxxxxxxxx vsoto za nezgodno smrt, če je zavarovanec zaradi nezgode umrl;

2. xxxxxxxxxxx vsoto za invalidnost, če je zaradi nezgode pri zavarovancu nastopila popolna invalidnost;

3. odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti po Tabeli invalidnosti zavarovalnice, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid;

4. v primeru dogovorjene progresivne invalidnosti se pri trajni invalidnosti nad 50% izplača 3% zavarovalne vsote za vsak % invalidnosti nad 50%. Za invalidnost do 50% velja linearno izplačilo. Pri 100% invalidnosti se izplača podvojena zavarovalna vsota za trajno invalidnost;

5. bolnišnični dan po čl. 13 odst. 8 teh splošnih pogojev;

6. zdraviliški dan po čl. 13 odst. 9 teh splošnih pogojev;

7. pogrebnina po čl. 13 odst. 10 teh splošnih pogojev,

8. dnevno odškodnino po čl. 13 odst. 7 teh splošnih pogojev;

9. povračilo stroškov zdravljenja po čl. 13 odst. 11 teh splošnih pogojev;

10. nezgodna renta po čl. 13 odst. 12 teh splošnih pogojev;

11. nadomestilo za hospitalizacijo zaradi nezgode po čl. 13 odst. 13 teh splošnih pogojev;

12. xxxxxxxxxxx vsoto za nezgodno smrt zavarovane osebe v prometni nesreči po čl. 13 odst. 14 teh splošnih pogojev;

13. ostale pogodbene obveznosti po posebnih ali dopolnilnih pogojih.

Obveznost zavarovalnice po prejšnjem odstavku velja za nezgode, ki nastanejo pri tisti dejavnosti, ki je v polici izrecno navedena (na primer: v službi in izven službe, kot športnik, lovec, kot voznik ali potnik v motornem vozilu, izletnik, gasilec, demonter min, granat in drugih eksplozivnih predmetov, kaskader, itd.).

Obveznost zavarovalnice obstaja le za nezgode, ki so v skladu s temi pogoji nastale v času jamstva zavarovalnice in zgolj za tiste posledice nezgode, ki so ugotovljene v prvem letu po nezgodi.

OMEJITEV OBSEGA OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

Če ni izrecno dogovorjeno in če ni plačana ustrezna večja premija:

1. Zavarovalnica izplača 33% od zneska, ki bi ga morala plačati po določilih čl. 6 splošnih pogojev, če nastane nezgoda:

• pri upravljanju in vožnji z letali in letalnimi napravami vseh vrst (razen za potnike v javnem prometu), pri športnih skokih s padalom, pri treningih za dirke in dirkah z motornimi vozili in plovili ne glede na kategorijo.

• pri opravljanju naslednjih opravil: kaskaderstvo, sodelovanje v akrobacijah in drugih nevarnih nastopih, demontiranje min, granat ali drugih eksplozivnih predmetov.

• pri naslednjih športih: jamarstvo, skoki v vodo, potapljanje in podvodni ribolov, jadranje, veslanje, smučanje in deskanje na vodi, rafting, ekstremno kolesarstvo, tek na ekstremne razdalje, trekking plezanje, canyoning, jadralno padalstvo, hydrospeed, spust s kajakom, raziskovanje jam, snežni rafting, ledno plezanje, adrenalinski trampoline, bunge jumping, akrobatsko letenje, BASE jumping in drugi podobni adrenalinski oziroma ekstremni športi.

2. Zavarovalnica izplača 66% od zneska, ki bi ga morala plačati po določilih čl. 6 splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, če nastane nezgoda:

• pri treningu ali udeležbi na športnih tekmovanjih v naslednjih športnih panogah, v katerih zavarovanec sodeluje kot registrirani član: akrobatski rock and roll, kolesarstvo, nogomet, košarka, rokomet, hokej na ledu in travi, jiujitsu, judo, karate, boks, rokoborba in ostale borilne veščine, smučanje, bordanje in vsi ostali zimski športi na snegu, sankanje v bobu in s tekmovalnimi sanmi, rugby, baseball, smučarski skoki in poleti, alpinistika, športno plezanje in jahanje.

Če ni izrecno dogovorjeno in ni plačana večja premija, zavarovalnica izplača 50% od zneska, ki bi ga morala plačati po določilih čl. 6 splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, če nastane nezgoda pri osebah, ki predstavljajo anormalni riziko, zaradi tega, ker so ob sklenitvi zavarovalne pogodbe težje bolne ali imajo prirojene ali pridobljene težje telesne hibe ali pomanjkljivosti.

Za anormalni riziko iz odst. 2 tega člena se štejejo osebe, ki imajo hibe, pomanjkljivosti ali bolezni, zaradi česar je njihova splošna delovna sposobnost zmanjšana za več kot 50% po ZPIZ.

V kolikor je zavarovanec utrpel nezgodo kot sopotnik pri vožnji z vozilom, katerega voznik je ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil ali drugih

psihoaktivnih snovi, izplača zavarovalnica 80% zavarovalnine. Enak delež zavarovalnine izplača zavarovalnica tudi, kadar zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaščitne čelade, ko je prišlo do poškodbe glave ali ni bil pripet z varnostnim pasom v skladu z Zakonom o pravilih cestnega prometa. Šteje se, da je voznik pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi, če so izpolnjeni pogoji določeni v čl. 8 odst. 1 tč. 10 oziroma tč. 11.

V kolikor pride do strganja Ahilove tetive, ki je posledica nezgode, izplača zavarovalnica 50% zavarovalnine.

V kolikor pride do strganja Rotatorne manšete oz. njenih delov, ki je posledica nezgode po 40. letu starosti zavarovanca, izplača zavarovalnica 50% zavarovalnine.

V kolikor so na okvaro zdravja, ki je posledica nezgode, vplivala tudi obolenja, degenerativne spremembe, predhodne poškodbe oz. druga zdravstvena stanja, se obveznost zavarovalnice zmanjša. V primeru da, degenerativne spremembe ali druga zdravstvena stanja niso bila že predhodno ugotovljena, ugotovljene pa so bile ob nastanku nezgodnega dogodka, se zavarovalnina zmanjša za 1/3. V kolikor pa so bila ta stanja že predhodno ugotovljena ali je prisotna predhodna poškodba zavarovalnica zmanjša zavarovalnino za ½.

V kolikor se zavarovanec tekom zdravljenja ne ravna po navodilih zdravnika, ki ga zdravi, zavarovalnica nima obveznosti za podaljšano zdravljenje ali povečano invalidnost, ki je posledica takšnega ravnanja.

IZKLJUČITEV OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE

Izključene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo:

1. zaradi vojnih dogodkov;

2. zaradi potresa;

3. zaradi aktivne udeležbe v oboroženih akcijah in uporih, razen če je zavarovanec samoiniciativno ukrepal za zaščito oseb in premoženja in če je zavarovanec v njih sodeloval pri opravljanju svojih službenih delovnih nalog;

4. zaradi delovanja jedrske energije;

5. pri upravljanju letal in letalnih naprav vseh vrst, plovnih objektov, motornih in drugih vozil, brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje z vrsto in tipom letala in letalnih naprav, plovnega objekta, motornega in drugega vozila. Šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško dovoljenje, kadar zaradi priprav in pri opravljanju izpita za pridobitev uradnega dovoljenja vozi ali upravlja pod neposrednim nadzorom osebe, ki po obstoječih predpisih lahko poučuje;

6. zaradi poskusa ali izvršitve samomora ne glede na razlog;

7. zaradi tega, ker je zavarovalec, upravičenec ali zavarovanec namerno povzročil nezgodo; če pa je več upravičencev, nima zavarovalnica nobene obveznosti do tistega upravičenca, ki je namerno povzročil nezgodo;

8. pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja, kakor tudi pri pobegu po takšnem dejanju; pri udeležbi v pretepu ali fizičnem obračunavanju ali povzročitvi le tega z verbalnim izzivanjem, razen v primerih dokazane samoobrambe. Zavarovanec je dolžan sam dokazati okoliščine samoobrambe in zavarovalnici predložiti ustrezna dokazila in uradne listine;

9. zaradi spremembe stanja zavesti, epileptičnega napada, kapi, infarkta, bolezenskega stanja zavarovanca, vseh vrst slabosti tudi trenutne nepojasnjene slabosti, delirium tremensa, kolapsov ali vseh vrst sinkop in sinkopi podobnih stanj;

10. zaradi delovanja alkohola na zavarovanca ob nezgodi. Za delovanje alkohola na zavarovanca se šteje:

• če ima kakršnokoli količino alkohola v organizmu tisti voznik, ki ga v skladu z zakonom, ki ureja pravila cestnega prometa ne sme imeti;

• če ima voznik več kot 0,50 grama alkohola na kilogram krvi, ali ali več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka;

• če ima kot pešec ali udeleženec ob drugih nezgodah več kot 1 gram alkohola na kilogram krvi ali več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka;

• če je alkotest pokazal alkoholiziranost, zavarovanec pa ne poskrbi, da bi bila s krvno analizo ugotovljena stopnja njegove alkoholiziranosti;

• če odkloni ali se izmakne možnosti ugotavljanja stopnje njegove alkoholiziranosti.

11. zaradi delovanja zdravil, mamil ali drugih narkotikov in psihoaktivnih substanc na zavarovanca ob nezgodi. Za delovanje mamil ali narkotikov in psihoaktivnih snovi na zavarovanca se šteje:

• če se s strokovnim pregledom pri zavarovancu ugotovi prisotnost mamil, narkotikov ali psihoaktivnih substanc;

• če se po nezgodi izmakne ali odkloni preiskavo ali možnost ugotavljanja prisotnosti zdravil, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi v njegovem organizmu oz. če po nezgodi uživa mamila, zdravila ali druge psihoaktivne snovi preden omogoči ugotavljanje prisotnosti le teh v času nezgode;

12. zaradi neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije.

Izključitve iz prejšnjega odstavka tega člena ne veljajo za primer izplačila pogrebnine.

Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, če je bil v nastajanju, ali je bilo gotovo, da bo nastal. Že plačana premija se v takem primeru vrne zavarovalcu.

V primeru, ko zavarovanec ali upravičenec v prijavi navede lažne podatke o nezgodi, o poteku zdravljenja, podatke o zdravstvenem stanju, ki bi onemogočali zavarovalnici objektivno ocenitev pri odločitvah o izplačilu zavarovalnine, so izključene vse obveznosti zavarovalnice do zavarovanca oz. upravičenca.

Za pretres možganov zavarovalnica nima nobene obveznosti, če ni bil medicinsko ugotovljen neposredno po nezgodi.

Za paramedicinske postopke in zdravljenja so izključene vse obveznosti zavarovalnice.

PLAČILO PREMIJE IN POSLEDICE NEPLAČILA

Premija se plačuje naenkrat za celo zavarovalno leto, če ni drugače dogovorjeno. Če je dogovorjeno, da se letna premija plačuje v polletnih, četrtletnih ali mesečnih obrokih, pripada zavarovalnici premija za celo zavarovalno leto. Zavarovalnica ima pravico, da ob kakršnemkoli izplačilu iz zadevnega zavarovanja odtegne vse neplačane premije tekočega zavarovalnega leta.

Premija se plačuje zavarovalnici ali njenemu pooblaščenemu organu, nakazuje po pošti ali banki. Če se premija nakazuje po pošti, se šteje, da je plačana ob 24.00 uri tistega dne, ko je bila plačana na pošti. Za vsak dan prekoračenja roka za plačilo lahko zavarovalnica zaračuna zakonite zamudne obresti.

Če zavarovalec premije, ki je dospela, ne plača do dogovorjenega roka in tega tudi ne stori kakšna druga zainteresirana oseba, zavarovalna pogodba preneha po tridesetih dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer pa ta rok ne more poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije. V vsakem primeru pa preneha zavarovalna pogodba, če premija ni plačana v letu dni od njene zapadlosti.

V primerih prenehanja zavarovalne pogodbe pred dogovorjenim rokom, ki niso posledica izplačila zavarovalnine iz naslova nezgodne smrti, pogrebnine ali 100% invalidnosti, pripada zavarovalnici premija samo do konca dneva, do katerega je trajalo njeno jamstvo.

SPREMEMBA NEVARNOSTI MED TRAJANJEM ZAVAROVANJA

Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolžan prijaviti zavarovalnici spremembo svojih rednih delovnih nalog in del.

V primeru, da se je zaradi te spremembe povečala nevarnost, bo zavarovalnica predlagala zavarovalcu povečanje premije, če pa se je nevarnost zmanjšala, bo zavarovalnica predlagala manjšo premijo ali povečanje zavarovalnih vsot. Tako določene zavarovalne vsote in premija veljajo od dneva spremembe delovnih nalog.

Če zavarovalec ne prijavi spremembe delovnih nalog, zavarovalni primer pa nastane, se zavarovalne vsote povečajo ali zmanjšajo v sorazmerju med plačano premijo in premijo, ki bi morala biti plačana.

PRIJAVA ZAVAROVALNEGA PRIMERA

Zavarovanec, ki je poškodovan zaradi nezgode in želi uveljavljati zavarovalnino po teh pogojih, je dolžan:

1. da gre takoj k zdravniku oziroma da pokliče zdravnika zaradi pregleda in nudenja pomoči, da nemudoma ukrene vse potrebno za zdravljenje in se glede načina zdravljenja ravna po zdravnikovih navodilih in nasvetih;

2. da zavarovalnici na predpisanem obrazcu pisno prijavi nezgodo, brž ko mu zdravstveno stanje to omogoča oz. v skladu z Obligacijskim zakonikom;

3. da v prijavi nezgode poda zavarovalnici vsa potrebna obvestila in podatke, zlasti o kraju in času, ko se je nezgoda pripetila, popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki ga je pregledal ali ga zdravi, izvid zdravnika o vrsti telesnih poškodb, o nastalih in o morebitnih posledicah, kakor tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je morebiti imel že pred nezgodo. Objektivnost posledic po nezgodi se presoja na podlagi kontinuirane medicinske dokumentacije o zdravljenju po nezgodi pri čemer mora poškodovanec poskrbeti, da bo njegove težave po nezgodi verificiral zdravnik neposredno po nezgodi oz. v najkrajšem možnem času.

Če je nezgoda povzročila zavarovančevo smrt, mora upravičenec zavarovanja to takoj pisno prijaviti zavarovalnici in priskrbeti potrebno dokumentacijo.

Zavarovanec je dolžan zagotoviti objektivno dokumentacijo o dnevu in vzroku nastanka poškodbe ter zdravljenja.

Zavarovanec oz. upravičenec se obvezuje, da bo zahtevano dokumentacijo pridobil sam, na lastne stroške in jo predložil na vpogled zavarovalnici oz. za to pooblastil zavarovalnico.

UGOTAVLJANJE UPRAVIČENČEVIH PRAVIC

Če je zavarovanec umrl zaradi nezgode, mora upravičenec predložiti dokazila, da je bila smrt posledica nezgode in dokazati pravico do zavarovalnine.

V primeru invalidnosti zaradi nezgode, je potrebno predložiti dokazila o okoliščinah nastanka nezgode in dokaze o ustaljenih posledicah, ki so osnova za določitev končne stopnje trajne invalidnosti. Zavarovanec se je dolžan odzvati vabilu zavarovalnice za osebni zdravniški pregled s ciljem ocene trajnih posledic.

V kolikor obstajajo dokumentirane predhodne poškodbe oz. invalidnost pred sklenitvijo zavarovanja, se določi obseg vpliva citiranih sprememb na posamezno poškodbo oz. njen potek zdravljenja in trajne posledice, ki se upoštevajo pri določitvi višine zavarovalnine.

IZPLAČILO ZAVAROVALNINE

Zavarovalnica izplača zavarovalnino oziroma njen ustrezni del ali dogovorjeno povračilo upravičencu v 14. dneh potem, ko je prejela dokaze o obstoju in višini svoje obveznosti. Če se zavarovalnina izplača po banki se smatra, da je izplačilo izvršeno ob 24.00 uri tistega dne, ko je bilo na banki potrjeno vplačilo. Zavarovalnica ne priznava stroškov plačilnega prometa v zvezi z izplačilom zavarovalnine (poštni stroški, provizija bank,...).

Smrt zaradi nezgode; če zavarovana oseba umre v času trajanja zavarovanja zaradi posledic nezgode, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za primer nezgodne smrti.

Trajna invalidnost; končna stopnja invalidnosti se oceni eno leto po nezgodi v skladu s čl. 14 in tabelo invalidnosti teh splošnih pogojev. Če zdravljenje v tem obdobju še ni zaključeno, pa šest mesecev po zaključenem zdravljenju oziroma, ko se posledice poškodb ustalijo. Če to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje po poteku tega roka in po njem oceni stopnja invalidnosti.

Dokler ni mogoče ugotoviti stopnje zavarovančeve invalidnosti, lahko zavarovalnica izplača znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj ugotovi, da bo za trajno ostal, vendar ne prej kot 6 mesecev po nezgodi razen v primeru amputacij in protez. Akontacija invalidnosti ne sme preseči višine zavarovalne vsote za nezgodno smrt.

Če zavarovanec umre v roku treh let od nezgode za njenimi posledicami, za katero je zavarovalnica že izplačala akontacijo invalidnosti, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za nezgodno smrt zmanjšano za morebitno že izplačano akontacijo iz naslova invalidnosti.

Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi kateregakoli drugega vzroka, razen vzroka, navedenega v prejšnjem odstavku tega člena, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, se dokončna stopnja invalidnosti oceni na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije.

Dnevna odškodnina za čas aktivnega zdravljenja; v primeru dnevne odškodnine velja:

Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo aktivno zdravljenje in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevne odškodnine, izplača zavarovalnica zavarovancu to zavarovalnino po končanem zdravljenju v dogovorjeni višini od prvega dneva, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do zadnjega dne trajanja aktivnega zdravljenja oziroma do smrti, v primeru invalidnosti pa le do dneva ocene končne stopnje invalidnosti posameznega zavarovalnega primera razen v primeru odstranitve OSM.

Dnevna odškodnina se izplača največ za 200 dni medicinsko dokumentiranega aktivnega zdravljenja pri istem zavarovalnem primeru. Zavarovalnica določi število dni dnevne odškodnine, na podlagi medicinske dokumentacije. Ob istočasnem zdravljenju drugih poškodb ali obolenj priznava zavarovalnica število dni aktivnega zdravljenja na podlagi medicinske dokumentacije in običajnih povprečnih časov zdravljenja posameznih tipičnih poškodb. Kadar gre za sočasno zdravljenje dveh ali več poškodb, pri čemer se čas zdravljenja teh poškodb podvaja, se prizna za en dan skupnega zdravljenja ena enota dogovorjene dnevne odškodnine.

Dnevna odškodnina za zdravljenje natega, zvina, udarca in drugih tosmiselnih diagnoz obhrbteničnih mišic brez poškodbe skeleta, znaša maksimalno 42 dni vključno z morebitno fizikalno terapijo.

Aktivno zdravljenje pomeni vso terapijo, ki se izvaja kontinuirano, neprekinjeno, in predstavlja postopke za medicinsko dokumentirano izboljšanje zdravstvenega stanja po poškodbi. Za določanje dnevne odškodnine se upošteva čas aktivnega zdravljenja po poškodbi. Čas aktivnega zdravljenja ni nujno enak času dejanske nezmožnosti za delo. V čas aktivnega zdravljenja se ne upošteva čas čakanja na diagnostične preiskave, medicinske posege, fizioterapijo, na drugo ustrezno delovno mesto, invalidsko komisijo in podobno.

Kadar čas zdravljenja poškodbe po nezgodi odstopa od običajnih časov zdravljenja tovrstnih posledic poškodbe, se dnevna odškodnina lahko ugotavlja na podlagi povprečnega trajanja zdravljenja teh poškodb glede na priporočila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Bolnišnični dan; če je po mnenju zdravnika potrebno bolnišnično zdravljenje zaradi nezgode in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo bolnišničnega dneva, izplača zavarovalnica to zavarovalnino v odvisnosti od števila nočitev , ki jih je zavarovanec preležal v bolnišnici. Bolnišnični dan se izplača največ za 200 dni za isti zavarovalni primer. Število dni se ugotovi na osnovi odpustnega lista zavarovanca, ki ga izda bolnišnica. Za bolnišnično zdravljenje po teh pogojih ne šteje zdravljenje v zdraviliščih, domovih za ostarele s svojimi bolniškimi oddelki ter podobnih ustanovah.

Zdraviliški dan; če je po pogodbi dogovorjeno izplačilo zdraviliškega dneva zaradi nezgode, izplača zavarovalnica zdraviliški dan kot število nočitev v zdravilišču, kadar je zdravljenje v zdravilišču odobreno s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Izplača se največ do 100 dni za isti zavarovalni primer.

Pogrebnina; kadar je v pogodbi dogovorjeno izplačilo pogrebnine izplača zavarovalnica upravičencu določenemu na polici stroške pogrebnine do višine predloženih računov, vendar ne več kot znaša zavarovalna vsota za ta rizik. Če upravičenec na polici ni določen se pogrebnina izplača osebi, ki z originalnimi računi dokaže plačilo pogrebnih stroškov.

Stroški zdravljenja; če ima nezgoda za posledico okvaro zavarovančevega zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč in je po zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev stroškov zdravljenja, povrne zavarovalnica upravičencu po predloženih dokazilih samo tiste stroške zdravljenja, ki nastanejo v zvezi z nezgodo in so nastali v zvezi z navodili osebnega zdravnika, vendar največ do vsote, ki je navedena v polici. Stroškov protetičnega nadomestila zavarovalnica ne priznava. Med stroške zdravljenja niso zajeti protetični pripomočki, ki jih bo zavarovanec uporabljal kot posledica poškodbe po zaključku zdravljenja in po opravljeni oceni invalidnosti. Stroški prevoza, kot je kilometrina, avtobus, vlak, taksi in podobno, kot tudi stroški parkirnin, niso zajeti med stroške zdravljenja.

Zavarovalnica je dolžna povrniti samo tiste stroške zdravljenja, ki jih mora plačati zavarovanec sam, kar dokaže z originalnimi računi.

Nezgodna renta; če se pri zavarovancu, na osnovi določil Tabele invalidnosti kot sestavnim delom splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ugotovi 30 ali več odstotna nezgodna invalidnost, ki je posledica ene nezgode, bo zavarovalnica upravičencu izplačevala dogovorjeno mesečno rento. Renta se bo izplačevala v dogovorjenem obdobju po ugotovljeni stopnji invalidnosti. Z začetkom izplačevanja rente zavarovanje za ta rizik preneha, zavarovalnici pa pripada premija za celo tekoče zavarovalno leto, v katerem je bila ugotovljena pravica do mesečne rente.

Nadomestilo za hospitalizacijo zaradi nezgode; če je zavarovanec hospitaliziran izključno zaradi posledic nezgode in v bolnišnici ostane vsaj eno nočitev zavarovalnica izplača nadomestilo za hospitalizacijo. Nočitev zavarovanca v bolnišnici je bivanje oziroma bolnišnična oskrba zavarovanca zaradi nezgode, ki traja preko noči in obsega bivanje v času dveh zaporednih datumskih dni. Izplačilo za nadomestilo za hospitalizacijo zaradi nezgode se opravi ob predložitvi medicinskih dokazil in sicer za vsako hospitalizacijo v zavarovalni dobi zaradi posledic nezgode, vendar samo enkrat za posamezno nezgodo.

Xxxx v prometni nesreči; če je s pogodbo dogovorjeno izplačilo zavarovalne vsote za smrt v prometni nesreči, se ta izplača upravičencu, kadar zavarovanec umre zaradi posledic prometne nesreče. Za zavarovan dogodek štejejo tiste prometne nezgode, v kateri je bilo udeleženo vsaj eno premikajoče se vozilo in do katere je prišlo na javni ali nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni cestni promet.

Zavarovalnica ima pravico na svoje stroške ukreniti vse potrebno za pregled zavarovanca pri zdravnikih, zdravniških komisijah ali zdravstvenih ustanovah.

Zavarovalnica ne priznava stroškov zdravniške dokumentacije (strokovno medicinsko mnenje »ekspertiza«), ki je ni zahtevala, potnih in drugih stroškov, ki jih ima zavarovanec oz. upravičenec ob uveljavljanju svojih pravic.

POSEBNA DOLOČILA PRI OCENJEVANJU INVALIDNOSTI

Omejena gibljivost sklepov po poškodbah se prične ocenjevati kot invalidnost šele, če vsota vseh izmerjenih gibov v enem sklepu, izražena v stopinjah, odstopa za več kot 20% od normalnega obsega gibov tega sklepa, pri čemer se kot normalna vrednost upošteva vrednost 0 (nulte) metode po RYF-u.

Osteitis s fistulo po poškodbi se ocenjuje šele dve leti po zadnjem operativnem posegu.

Spremembe duševnega stanja po poškodbah ne predstavljajo osnove za določanje invalidnosti.

Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo ali poškodbo več udov ali organov po Tabeli invalidnosti več kot 100%, zavarovalnica ni dolžna izplačati več kot znaša zavarovalna vsota za popolno invalidnost. Tudi v primeru dveh ali več nezgod in morebitne že predhodno ugotovljene invalidnosti izplača zavarovalnica invalidnost samo do 100% skupne invalidnosti seštete po vseh nezgodah .

Pri ocenjevanju invalidnosti po poškodbi zavarovalnica oceni obseg in vpliv posledic po predhodnih poškodbah in obolenjih.

Če je obstajala zavarovančeva invalidnost že pred nezgodo, izplača zavarovalnica razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po Tabeli invalidnosti predvidena za popolno izgubo uda ali organa oziroma negibnost sklepa. Seštevek posameznih invalidnosti ne sme presegati popolne invalidnosti ali izgube organa.

V primeru vstavitve endoproteze se morebitne omejene gibljivosti ne ocenjuje. Morebitno predhodno izplačilo iz naslova omejene gibljivost na istem sklepu se odšteje od izplačila za vstavitev endoproteze.

IZVEDENSKI POSTOPEK

Zavarovalnica in zavarovanec ali zavarovalec oziroma upravičenec, imajo pravico zahtevati, da o določenih spornih dejstvih glede vrste in obsega posledic po nezgodi oziroma glede tega, ali in v kolikšni meri je poškodba zavarovanca v vzročni zvezi z nezgodo, odločijo zdravniki specialisti posameznih strok.

Enega specialista imenuje zavarovalnica, drugega pa nasprotna stranka. Imenovana specialista pred pričetkom dela imenujeta tretjega specialista, ki da svoje strokovno mnenje le, kadar so ugotovitve prvih dveh specialistov različne, in le v mejah njunih ugotovitev.

Vsaka stranka plača stroške specialistu, ki ga je imenovala. Za tretjega specialista plača vsaka stranka polovico stroškov.

PRITOŽBENI POSTOPEK IN REŠEVANJE SPOROV

V okviru internega pritožbenega postopka obravnava zavarovalnica tudi pritožbe, v katerih se zatrjuje kršitev poslovne morale.

Spore med zavarovalcem, zavarovancem oziroma oškodovancem na eni strani in zavarovalnico na drugi strani rešuje sodišče, pristojno po sedežu zavarovalnice.

Stroške medicinske dokumentacije ter potnih in drugih stroškov ali izgub, ki jih je imel zavarovanec ali upravičenec z uveljavljanjem in dokazovanjem svojih pravic, krije zavarovanec oziroma upravičenec v celoti sam. Stroške odvetniških in drugih storitev zastopanja pri prijavljanju in ugotavljanju obsega pravic iz zavarovalnega primera krije zavarovanec oziroma upravičenec sam v celoti. Zavarovalnica povrne stroške zgolj za tisto medicinsko in drugo dokumentacijo, ki izvira iz zdravniškega pregleda, na katerega je zavarovanca zaradi rešitve podanega zahtevka za uveljavljanje zavarovalnine izrecno napotila.

ODPOVED ZAVAROVALNE POGODBE

Vsaka pogodbena stranka lahko zavarovanje z nedoločenim trajanjem odpove, če ni zavarovanje prenehalo iz kakšnega drugega vzroka.

Zavarovanje se odpove pisno, najmanj tri mesece pred zapadlostjo premije.

Če je zavarovanje sklenjeno na več kot 3 leta, sme po preteku tega roka vsaka stranka z odpovednim rokom 6 mesecev razdreti pogodbo, s tem, da to pisno sporoči drugi stranki.

ZASTARANJE ZAHTEVKOV

Zahtevki iz zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju zastarajo po določilih Obligacijskega zakonika.

DOLOČANJE ZAVAROVALNIH UPRAVIČENCEV

Upravičenec za primer zavarovančeve nezgodne smrti se določi na polici. Če v polici ali v posebnih pogojih upravičenec ni dogovorjen, veljajo kot upravičenci v primeru zavarovančeve nezgodne smrti osebe, ki so zakoniti dediči po veljavnem Zakonu o dedovanju. Zavarovalnina se v tem primeru izplača po prejemu pravnomočnega sklepa o dedovanju.

Za vse ostale primere je upravičenec zavarovanec sam, razen če ni na polici oz. drugi listini o sklenjenem zavarovanju drugače dogovorjeno.

Upravičenec do izplačila nezgodne rente je zavarovanec (rentni upravičenec).

Če je upravičenec do nezgodne rente mladoletna oseba, se dogovorjena mesečna renta izplačuje njegovim staršem oziroma skrbniku. Zavarovalnica lahko zahteva od teh oseb, da za ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa.

V primeru smrti rentnega upravičenca se neizplačane mesečne rente dedujejo. V tem primeru se še ne izplačana renta z dogovorjeno dinamiko do izteka dogovorjene dobe izplačuje zakonitim dedičem po veljavnem Zakonu o dedovanju. Neizplačana renta se prične ponovno izplačevati po prejemu pravnomočnega sklepa o dedovanju.

PRISTOJNOST SODIŠČA ZA REŠEVANJE SPOROV

Glede sporov iz nezgodnih zavarovanj stranki dogovorita krajevno pristojnost sodišča v Mariboru.

VARSTVO OSEBNIH PODATKOV

Tako zbrane osebne podatke, razen občutljivih osebnih podatkov, lahko zavarovalnica in njene kapitalsko ali pogodbeno povezane družbe za zavarovalno zastopanje oz. posredovanje uporabljajo tudi za namene neposrednega trženja ter obveščanja o novostih in ponudbah tudi z uporabo samodejnih klicnih in komunikacijskih sistemov za opravljanje klicev na naročnikovo telefonsko številko brez človekovega posredovanja (npr. klicni avtomati, SMS, MMS), telefaksov ali elektronske pošte.

Zavarovalec oziroma zavarovanec lahko kadarkoli zahteva, da zavarovalnica začasno ali trajno preneha z uporabo njegovih osebnih podatkov za namen neposrednega trženja.

Zavarovalnica se obvezuje, da bo vse zbrane osebne podatke skrbno varovala, v skladu z veljavno zakonodajo s področja varovanja osebnih podatkov.

PREPREČEVANJE KORUPCIJE

Pogodba, pri kateri kdo v imenu ali na račun druge pogodbene stranke, predstavniku ali posredniku organa ali organizacije iz javnega sektorja obljubi, ponudi ali da kakšno nedovoljeno korist za pridobitev posla ali za sklenitev posla pod ugodnejšimi pogoji ali za opustitev dolžnega nadzora nad izvajanjem pogodbenih obveznosti ali za drugo ravnanje ali opustitev, s katerim je organu ali organizaciji iz javnega sektorja povzročena škoda ali je omogočena pridobitev nedovoljene koristi predstavniku organa, posredniku organa ali organizacije iz javnega sektorja, drugi pogodbeni stranki ali njenemu predstavniku, zastopniku, posredniku, je nična.

ZAKLJUČNE DOLOČBE

Sestavni del splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb je Xxxxxx trajne invalidnosti po nezgodah.

Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in ostalimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se upoštevajo določbe Obligacijskega zakonika in drugih pravnih predpisov Republike Slovenije.

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

KI-TER-02 KLAVZULA O IZKLJUČITVI TERORISTIČNIH DEJANJ

Ne glede na druge določbe te zavarovalne pogodbe ni krita škoda, ki je nastala v neposredni ali posredni povezavi s terorističnim dejanjem, niti katerikoli stroški, ki so nastali kot posledica škode, in sicer niti v primeru, če je skupaj s terorističnim dejanjem na nastanek škode vplival še kak drug vzrok ali dejanje.

Šteje se, da je teroristično dejanje vsako nasilno dejanje, ki ogroža človeško življenje, premično oziroma nepremično premoženje ali infrastrukturo, in sicer s silo, nasiljem ali grožnjo in je izvedeno zaradi političnih, verskih, ideoloških ali podobnih namenov ter ima namen vplivati na vlado kakšne države ali ustrahovati javnost ali katerikoli njen del ali pa ima tak učinek. Za teroristično dejanje se šteje tako dejanje, ki je izvedeno samostojno, kakor tudi tisto, ki je izvedeno v povezavi s katerokoli organizacijo ali oblastjo.

Iz kritja so izključeni tudi škoda in stroški, nastali zaradi preprečevanja oziroma zatiranja terorističnih dejanj.

TABELA TRAJNE INVALIDNOSTI PO NEZGODAH

Po čl. 23 splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje je Xxxxxx trajne invalidnosti sestavni del splošnih pogojev in vsake posamezne pogodbe o nezgodnem zavarovanju.

Za določitev stopnje trajne invalidnosti se za vsa nezgodna zavarovanja uporabljajo izključno določila te tabele.

UVODNO DOLOČILO

Končna stopnja invalidnosti se oceni po Tabeli trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljnjem besedilu: tabela), po končanem zdravljenju, ko po zdravniškem mnenju ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo oz. ko se posledice poškodb ustalijo, vendar ne prej kot je določeno v čl. 13 odst. 3 oziroma, če pri posamezni točki v tabeli ni drugače navedeno. Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj, delovno področje, bolečine, kozmetični defekti brez funkcionalnih motenj, zmanjšana mišična moč,sprememba barve kože, otekline in podobno se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.

I. GLAVA %

1. Difuzne poškodbe možganov – decerebracija, tetraplegija, triplegija, hemiplegija, poškodba malih možganov in debla do 100

2. Hemipareza z motnjo uriniranja in defekacije do 70

3. Kontuzija možganov z objektivno nevrološko simptomatologijo ali operacija intrakranijalne krvavitve po poškodbah z dokazanimi trajnimi nevrološkimi Izpadi

..................................................................................................................... do 30

4. Postkomocionalni sindrom po možganski traumi, ugotovljen v bolnišnici ali v drugi zdravstveni ustanovi neposredno po poškodbi, stanja po zlomih baze lobanje z nevrološkimi izpadi do 10

Posebni pogoji:

1. Za pretres možganov, ki ni bil medicinsko dokumentiran neposredno po poškodbi v zdravstveni ustanovi se invalidnost ne prizna. Postkomocionalni sindrom mora biti medicinsko kontinuirano dokumentiran za obdobje najmanj 6 mesecev od poškodbe.

2. V primerih, ko gre za udarnino možganov se invalidnost iz točke 3 in točke 4 medsebojno izključuje.

3. Nevrološki izpadi morajo biti nevrofiziološko objektivizirani in trajati najmanj 1 leto od poškodbe.

II. OČI %

Izguba vida obeh očes 100

Izguba vida enega očesa 33

Delna izguba vida za vsako 1/10 3,33

Motnje koordinacije vida in obsega vidnega polja/diplopija, midrijaza, dokazan popoškodbeni odstop mrežnic do 30

Izguba leče

• z vstavitvijo umetne leče 5

• enostranska afakija 10

• obojestranska afakija 20

Poškodba vek in solzilnega aparata do 10

Posebni pogoji:

1. Skupna najvišja invalidnost za vse popoškodbene posledice, navedene v točki 8 je lahko maksimalno 30%.

2. Invalidnosti iz točk 8 in 9 se ne seštevajo.

III. UŠESA %

Obojestranska popolna gluhost po poškodbi 40

Enostranska popolna gluhost 20

Enostranska ali obojestranska naglušnost po poškodbi

• izguba enostransko do 40 dB na vsaj 3 frekvencah med 500 in 3000 Hz do 5

• izguba enostransko nad 40 dB na vsaj 3 frekvencah med 500 in 3000 Hz do 15

• izguba obojestransko do 40 dB vsaj 3 frekvencah med 500 in 3000 Hz do 15

• izguba obojestransko nad 40 dB vsaj 3 frekvencah med 500 in 3000 Hz do 30

Motnje ravnotežja po poškodbi notranjega ušesa do 15

Deformacija uhlja do 5

Popolna izguba uhlja do 10

Posebni pogoji:

1. Invalidnost na račun izgube sluha po Xxxxxx-Xxxxxx se prične ocenjevati šele, ko presega 20% zmanjšanja sluha.

2. Posebni pogoj k točki 13: ocena postravmatske izgube sluha se vrši po minimalno 6 mesecih po poškodbi na osnovi do 5 let starega avdiograma pred nastankom travmatske izgube sluha. V kolikor le ta ni na voljo, se za oceno računa dejavnik starostne izgube sluha - odštejemo 0.5 dB za vsako leto nad 60 let na frekvencah 500, 1000, 2000 in 3000 Hz. v kolikor je bil bolnik izpostavljen hrupu na delovnem mestu je faktor 1 dB.

3. Invalidnosti iz točk 13 in 14 se ne seštevajo.

4. Invalidnost po točki 14 se vrši 6 mesecev po poškodbi, motnja ravnotežja mora biti potrjena z elektrofiziološkimi preiskavami.

IV. OBRAZ %

Deformacija in funkcionalne motnje po zlomih obraznih kosti z defekti kosti in mehkih tkiv do 20

Omejeno odpiranje ust (razmik med zobmi do 3 cm) do 10

Izguba cele krone zdravega zoba ali cel zob 1

Defekt jezika do 10

Posebni pogoji:

1. Za kozmetične in estetske brazgotine in druge spremembe na obrazu se invalidnost ne prizna.

2. Ocenjevanje defekta jezika se prične, ko defekt presega 10% zgornje površine jezika.

V. NOS %

Izguba celega nosu 15

Izguba vonja do 8

Deformacija nosne piramide do 15

Posebni pogoj:

1. Izguba vonja pod točko 22, mora biti dokazana z vohalnim testom.

VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK %

Defekt goltanca po poškodbi do 15

Traheotomija s posledicami do 10

Stenoza sapnika, fistula do 20

Hromost ene glasilke 5

Hromost dveh glasilk 10

Stenoza požiralnika (gastrostoma), fistule do 30

Posebni pogoj:

1. Invalidnosti iz točk 24 in 25 se ne seštevajo.

VII. PRSNI KOŠ %

Zlom več kot 10 reber in popoškodbeno dokumentirana zmanjšana respiratorna kapaciteta več kot 30 do 25

Zlom dveh ali več reber, zaraščenih z dislokacijo do 10

Kasne posledice po poškodbah z operativnimi posegi na

prsnem košu in organih (izguba dela pljuč) do 20

Izguba ene dojke – ženske

• nad 50 let 10

• pod 50 let 15

• moški 5

Posledice direktnih poškodb srca in velikih krvnih žil oz. strganje aorte zaradi nenadnega povišanja hidrostatskega pritiska vsled spremembe pospeška do 35

Brazgotina po torakotomiji do 4

Brazgotina prepone po šivanju raztrganine brazgotine po poškodbi do 5

Zlom prsnice z dislokacijo več kot 1/3 širine prsnice do 5

Posebni pogoji:

1. Invalidnost v točki 31 predstavlja skupno in maksimalno invalidnost za zlom vseh reber.

2. Invalidnosti iz točk 32 in 35 se med seboj izključujejo.

3. Invalidnosti iz točk 30 in 31 se ne seštevajo.

4. Procenti npr. za zlom vseh reber in prsnice so mišljeni v maksimalni vrednosti in je pri delnih okvarah potrebno izračunati procentualni del te maksimalne vrednosti.

VIII. TREBUŠNI ORGANI %

Izguba (dela jeter) jeter do 40

Izguba vranice

a) do 20 let 10

b) nad 20 let 5

Izguba žolčnika po poškodbi 8

Odstranitev dela trebušne slinavke po poškodbi do 30

Izguba želodca in dvanajstnika po poškodbi do 30

Izguba tankega črevesa po poškodbi

• z anus praeternaturalis do 50

Izguba debelega črevesa po poškodbi

a) z anus praeternaturalis do 50

b) brez anus praeternaturalis do 25

Inkontinenca blata po poškodbi anorektalnega predela do 20

Postoperativna hernija po laparatomiji zaradi poškodb ali poškodbi trebušne stene do 10

Posebni pogoj:

1. Izguba dela tankega ali debelega črevesa se izračunava procentualno z ozirom na celotno dolžino tankega oziroma debelega črevesa.

IX. SEČNI ORGANI %

Izguba obeh ledvic 65

Izguba ene ledvice 30

Delna izguba ledvice ob normalni ledvični funkciji do 10

Izpad funkcije ledvic (več kot 30 %) po poškodbi do 20

Posledica poškodbe uretejev do 10

Izguba mehurja 30

Funkcionalne motnje mehurja po poškodbi mehurja (zmanjšana kapaciteta, inkontinenca, fistula) do 20

Stenoza uretre zaradi poškodbe do 10

Posebni pogoji:

1. Invalidnost po točki 49 se ocenjuje ko je delna izguba ledvice večja od 1/5 ledvice.

2. Invalidnost iz točk 52 in 53 se medsebojno izključuje.

X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI %

Izguba enega moda po poškodbi

a) do 60 let 10

b) nad 60 let 5

Izguba obeh mod po poškodbi

a) do 60 let 20

b) nad 60 let 10

Izguba penisa zaradi poškodbe

a) do 60 let 30

b) po 60 letu 15

Izguba maternice in (ali) jajčnikov (po poškodbi)

a) do 50 let do 30

b) po 50 letu do 15

XI. HRBTENICA %

Dokazan zlom vretenc in istočasno strganje vezi vratne hrbtenice s funkcionalnimi izpadi (gibljivost, gibus, izguba gibljivih segmentov, nestabilnost z radikularno ali vertebrobazilarno simptomatiko) do 30

Tetraplegija 100

Tetrapareza do 40

Poškodba skeleta in istočasno strganje vezi prsne hrbtenice s funkcionalnimi izpadi (izguba gibljivih segmentov, gibus) do 20

Paraplegija po poškodbi prsne hrbtenice iznad nivoja TH 9 100

Parapareza po poškodbi prsne hrbtenice iznad nivoja TH 9 do 25

Paraplegija izpod nivoja TH 9 100

Parapareza izpod nivoja TH 9 do 20

Poškodba skeleta in istočasno strganje vezi ledvene hrbtenice s funkcionalnimi izpadi (izguba gibljivih segmentov, gibus) do 35

Posebni pogoji:

1. Invalidnost se lahko ocenjuje samo, kadar je dokazan zlom vretenca in istočasno strganje vezi hrbtenice.

2. Invalidnost zaradi poškodb hrbtenjače oz. živčnih korenin se ocenjuje najprej leto dni po poškodbi na podlagi nevrofiziološke objektivizacije trajnih posledic po poškodbi.

3. Za subjektivne težave hrbteničnih in obhrbteničnih struktur se invalidnost ne določa v kolikor ni neposredno po poškodbi medicinsko dokumentiran zlom katerega od vretenc z izjemo žil in živcev.

4. Za nateg vratnih mišic in zvin vratne hrbtenice brez poškodbe kostnega dela, se invalidnost ne določa.

XII. MEDENICA %

Kompleksna deformacija medeničnih kosti po zlomih (več kot 3

kosti) do 40

Izguba dela medenice po poškodbi več kot 10% kostne mase cele medenice... do 25

Nestabilnost medenice po poškodbi več kot dveh kostnih in vezivnih struktur medenice do 15

Stanja po zlomu križnice in trtice do 5

Posebni pogoj:

1. Invalidnosti iz točk 68 do 70 se medsebojno ne seštevajo.

XIII. ZGORNJI OKONČINI %

Izguba roke v rami 70

Izguba roke v nadlahti 60

Izguba roke v komolcu 55

Izguba roke pod komolcem 50

Izguba roke v zapestju 45

Izguba celega palca 20

Izguba celega kazalca 12

Izguba celega sredinca ali prstanca 8

Izguba celega mezinca 6

Izguba prsta s pripadajočo dlančnico prst + 5

Posebni pogoj:

1. Invalidnosti iz točk 77, 78, 79 in 80 se ne seštevajo z invalidnostjo iz Poglavja XVI., točka 96.

2. Izguba več kot 1/3 kosti členka se oceni kot izguba celega členka.

3. Dolžine okončin in osne dislokacije po zlomih se ocenjujejo šele po zaključeni telesni rasti.

XIV. RAMENSKI OBROČ %

Zlom ključnice z deformacijo ali psevdoartrozo ali izpahom s posledicami na sklepe in dolžino ključnice (prikrajšava 1-5 cm)

..................................................................................................................... do 10

Zlom sklepnega dela lopatice s premikom fragmentov na sklepni površini lopatice

..................................................................................................................... do 10

Omejena gibljivost ramenskega sklepa po sklepnih ali pri sklepnih prelomih oz. pretrganih zdravih mišic in tetiv ramenskega obroča do 30

Endoproteza ramenskega sklepa zaradi poškodbe 30

XV. PODLAHTNICA %

Ankiloza komolca 30

Omejena gibljivost in ohlapnost komolca do 20

Endoproteza komolčnega sklepa 25

Pseudoartroza obeh kosti podlahti do 20

Pseudoartroza ene kosti podlahti do 10

Deformacija podlahtnice in koželjnice z omejeno gibljivostjo zapestja motnjami (invalidnost se ocenjuje samo takrat, ko sta obe kosti zlomljeni in pri tem nastane prikrajšava za več kot 1,5 cm ali osna dislokacija za več kot 10°) do 25

Omejena gibljivost zapestja po zlomu koželjnice do 15

Omejena gibljivost zapestja po zlomu spodnjega dela podlahtnice do 10

Omejena gibljivost zapestja zaradi zloma katere od kosti zapestja (omejena gibljivost sklepov, artroza po poškodbi, pseudoartroza) do 15

Posebni pogoji:

1. V primeru zloma obeh kosti podlahti se posledice ocenjujejo po točki 91, pri čemer je ocenjevanje po točkah 92 in 93 izključeno.

2. Invalidnosti iz točk 91 in 92 ter 93 in 94 se ne seštevajo.

3. Omejena gibljivost posameznega sklepa katero povzroča okvara posameznega živca se glede na oceno invalidnosti izključuje v kolikor se ocenjuje invalidnost za poškodbo živca.

XVI. PRSTI IN DLANČNICE %

Negibnost (ankiloza) enega sklepa prsta

a) palec 5

b) kazalec 3

c) sredinec, prstanec, mezinec 2

Omejena gibljivost sklepov od II. do V. prsta po poškodbi (merjeno vrh prsta – proksimalna tretjina dlani pri maksimalnem skrčenju prsta. Za palec ob maksimalnem skrčenju prsta merjena oddaljenost vrha palca od dlani v predelu glavice pete dlančnice).

1 cm	3	2	1 %
2 cm	4	3	2 %
3 cm ali več	6	4	3 %

I. II. III. – V. prst

Deformacija dlančnice po zlomu s funkcionalnimi izpadi (za vsako) do 3

Posebni pogoj:

1. Negibnost (ankiloza) sklepa prsta oziroma drugih sklepov zgornjih okončin se ocenjuje takrat, ko v posameznem sklepu ni več niti aktivne niti pasivne gibljivosti.

XVII. SPODNJI OKONČINI %

Izguba noge v kolku 70

Izguba noge nad sredino stegnenice 60

Izguba noge pod sredino stegnenice 50

Izguba v kolenu 45

Izguba pod kolenom 40

Izguba v gležnju 35

Izguba stopala pod skočnico 20

Izguba palca 10

Izguba od II. do V. prsta vsak prst 2

Ankiloza enega sklepa palca 2,5

Posebni pogoj:

1. Negibnost (ankiloza) sklepa prsta se ocenjuje takrat, ko v posameznem sklepu ni več niti aktivne niti pasivne gibljivosti.

2. Invalidnost za kolk se določi, ko poteče najmanj 18 mesecev od nezgode.

3. Dolžine okončin in osne dislokacije po zlomih se ocenjujejo šele po zaključeni telesni rasti.

XVIII. STEGNO %

Ankiloza kolka 30

Psevdoartroza stegničnega vratu po zlomu do 20

Endoproteza kolka po zlomu.

a) delna endoproteza kolka po zlomu 15

b) totalna endoproteza kolka po zlomu 30

Omejena gibljivost kolka do 25

Nepravilno zaraščen zlom stegnenice (prikrajšava več kot 2,5 cm, osna dislokacija več kot 10°) do 20

Posebni pogoj:

1. Invalidnosti se po točkah 109 in 112 medsebojno izključujejo.

2. Invalidnost po točki 110 izključuje oceno po točki 111.

3. Ocena po točki 108, 111 se medsebojno izključujeta.

4. Ocena invalidnosti po točkah 108, 109 in 110 se v primeru prisotne osteoporoze razpolovi.

XIX. KOLENO, GOLEN, STOPALO %

Ankiloza kolenskega sklepa 20

Omejena gibljivost kolena po poškodbi z ugotovljenimi posledičnimi degenerativnimi spremembami ali brez le-teh……

..................................................................................................................... do 20

Ohlapnost kolenskih vezi oziroma njihovih nadomestkov po delnem ali kompletnem pretrganju vezi;

a) prednja križna vez do 7

b) zadnja križna vez do 5

c) notranja obodna vez do 4

d) zunanja obodna vez do 4

Posebni pogoj:

1. Pri seštevanju procentov za več kot dve vezi istega kolena se vsota zmanjša za 1/4.

Endoproteza kolena

a) delna 15

b) totalna 30

Posebni pogoj:

1. Pri vstavljeni endoprotezi ni možno ocenjevati omejene gibljivosti po točki 114.

Odstranitev meniskusa:

a) V celoti odstranjen meniscus 5

b) Delno odstranjen meniscus 2,5

Izguba cele ali dela pogačice po poškodbi do 10

Nepravilno zaraščen zlom golenice (osna dislokacija več kot 10º, pseudoartroza, prikrajšava več kot 2,5 cm) do 20

Ankiloza gležnja do 25

Omejena gibljivost zgornjega in spodnjega gležnja po poškodbi do 20

Endoproteza talokrurarnega sklepa 20

Deformacija za kosti stopala po zlomih

a) deformacija petnice do 8

b) deformacija skočnice do 6

Negibnost (ankiloza) sklepov prstov noge

a) palec za 1 sklep 2,5

b) II—V prst za bazalni sklep 0,5

Posebni pogoji:

1. Ocena invalidnosti po točki 123 predstavlja maksimalno invalidnost za vse kosti stopala, pri čemer je maksimalna invalidnost petnice 8 % in maksimalna invalidnost skočnice 6%.

2. Negibnost (ankiloza) sklepa prstov se ocenjuje takrat, ko v posameznem sklepu ni več niti aktivne niti pasivne gibljivosti.

3. Ocene invalidnosti iz točk 120, 121 in 122 se medsebojno izključujejo.

4. Ocena invalidnosti po točki 118 predstavlja izgubo cele ali dela pogačice po poškodbi z zaraščanjem med fragmenti prelomljene pogačice s stopnico na sklepni plošči večjo od 5mm.

5. Omejena gibljivost posameznega sklepa katero povzroča okvara posameznega živca se glede na oceno invalidnosti izključuje v kolikor se ocenjuje invalidnost za poškodbo živca.

XX. ŽIVCI %

Poškodbe živčnih korenin in pletežev z nevrofiziološko dokumentiranimi izpadi kontinuirano po poškodbi do 30

Paraliza možganskih živcev I do XII (za vsakega) do 10

Paralize:

a) radialis 30

b) ulnaris 20

c) medianus 10

d) aksilaris 10

e) ishiadicus do 35

f) femoralis 10

Posebni pogoji:

1. Za parezo živcev se oceni invalidnost do 1/3 invalidnosti predvidene za posamezni živec v točki 127.

2. Za periferne živce se invalidnost določi, ko poteče čas minimalno 2 leti od nezgode ob predložitvi novega EMG izvida, ki ne sme biti starejši od treh mesecev.

XXI. BRAZGOTINE %

Globoke brazgotine s funkcionalnimi motnjami:

a) obraz ................. % x 2 = % invalidnosti

b) telo ................. % x 1 = % invalidnosti

1 % invalidnosti predstavlja površino ene dlani poškodovanca.

Dopolnilni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje oseb

veljajo od 20. 11. 2018

NE-DOP-DNZ-01/18

SPLOŠNE DOLOČBE

Če je dodatno nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: dodatno nezgodno zavarovanje) priključeno k življenjskemu zavarovanju, so ti dopolnilni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: dopolnilni pogoji) sestavni del pogodbe življenjskega zavarovanja s priključenim dodatnim nezgodnim zavarovanjem, ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Sava, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).

Z dodatnim nezgodnim zavarovanjem jamči zavarovalnica za izbrane rizike, za katere je tudi plačana ustrezna premija. Ponudbeni riziki so opredeljeni v veljavnih splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb ali v teh dopolnilnih pogojih.

Če se dodatno nezgodno zavarovanje priključi k življenjskemu zavarovanju in je dogovorjeno ob sklenitvi le-tega, je njegov začetek zavarovanja vezan na začetek življenjskega zavarovanja. Začetek dodatnega zavarovanja je vedno samo prvega dne v mesecu. Dodatno nezgodno zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je naveden na polici ali aneksu kot začetek zavarovanja. Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno nezgodno zavarovanje, v zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

Dodatno nezgodno zavarovanje poteče oziroma preneha veljati:

• ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek življenjskega zavarovanja ali

• ob smrti zavarovanca ali

• ob nastopu 100% invalidnosti zavarovanca ali

• ob koncu tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil 75. xxxx xxxxxxxx xxx

• če zavarovanec postane poslovno nesposoben ali

• v primeru kapitalizacije življenjskega zavarovanja ali

• če življenjsko zavarovanje iz drugih razlogov preneha veljati ali

• v drugih primerih v skladu z veljavnimi pogoji in zakonom.

Zavarovalne vsote in premijo sporazumno določita ponudnik in zavarovalnica.

Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatno nezgodno zavarovanje skupaj sestavljata zavarovalno premijo. Za plačevanje premije dodatnega nezgodnega zavarovanja in za posledice neplačila te premije veljajo določbe veljavnih pogojev življenjskega zavarovanja.

Frekvenca in način plačila premije dodatnega nezgodnega zavarovanja se uskladi z dogovorjenim načinom plačil premije življenjskega zavarovanja.

Pri poznejši priključitvi dodatnega nezgodnega zavarovanja pripada zavarovalnici premija od priključitve tega zavarovanja dalje. Pri obnovitvi tega zavarovanja pa zavarovalnici pripada premija za čas njenega jamstva.

Pri povečanju ali zmanjšanju premije oz. zavarovalne vsote za dodatno nezgodno zavarovanje med trajanjem zavarovanja, jamči zavarovalnica po novih zavarovalnih vsotah od 00.00 ure tistega dne, ki je na polici ali aneksu naveden kot začetek spremembe dodatnega nezgodnega zavarovanja, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno nezgodno zavarovanje, v zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

Za odpoved dodatnega nezgodnega zavarovanja veljajo določbe vsakokratnih veljavnih splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb.

Postopek uveljavljanja in izplačilo zavarovalnine iz naslova dodatnega nezgodnega zavarovanja določajo vsakokratni veljavni splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb.

Glede upravičencev veljajo določbe na ponudbi, polici ali aneksu k polici.

NEZGODNA RENTA

Če se pri zavarovancu, na osnovi določil Tabele invalidnosti kot sestavnim delom splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ugotovi dogovorjeni ali višji odstotek nezgodne invalidnosti, ki je posledica ene nezgode, bo zavarovalnica upravičencu izplačevala dogovorjeno mesečno nezgodno rento. Nezgodna renta se bo izplačevala v dogovorjenem obdobju po ugotovljeni stopnji invalidnosti. Z začetkom izplačevanja nezgodne rente zavarovanje za ta rizik preneha, zavarovalnici pa pripada premija za celo tekoče zavarovalno leto, v katerem je bila ugotovljena pravica do mesečne nezgodne rente.

V primeru zlomov več kosti v eni nezgodi se izplača zavarovalnina za zlom zaradi nezgode samo za kost, kateri po Xxxxxx zlomov kosti pripada največji odstotek.

Pri ponovnih zlomih istih kosti znotraj enega zavarovalnega leta je izključeno jamstvo zavarovalnice za kritje zloma kosti zaradi nezgode.

Zavarovalnina za zlom kosti zaradi nezgode se v posameznem zavarovalnem letu izplača največ petkrat. Za vse nadaljnje nezgode v enem zavarovalnem letu pri katerih bi zavarovanec utrpel zlom kosti je izključeno jamstvo zavarovalnice za kritje zloma kosti zaradi nezgode.

TABELA ZLOMOV KOSTI

Zlom – del skeleta

Delež od zavarovalne vsote za zlom kosti

• lobanja; brez nosu, čeljusti in obraznih kosti

100%

• medenica

• hrbtenica

80%

• stegnenica

• kolk

50%

• nadlaktnica

• kosti stopala

• skočnica

• petnica

• golenica

• mečnica

35%

• kosti gležnja

• podlaktnica

• koželjnica

• zapestje

• ključnica

• lopatica

• obrazne kosti

• čeljust

• prsnica

• pogačica

20%

• dlančnica

• palec na roki

• palec na nogi

• več reber

10%

• ostali prsti na roki

• trtica

• križnica

• stopalnice

• nos

• 1 rebro

• ostali prsti na nogi

• zobje

ZAKLJUČNA DOLOČBA

Ti dopolnilni pogoji veljajo poleg splošnih in morebitnih dopolnilnih pogojev za življenjsko zavarovanje ter poleg splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Če se njihova vsebina razlikuje od pogojev navedenih v prejšnjem stavku, veljajo ti dopolnilni pogoji.

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

ZLOM KOSTI

V primeru prevzema jamstva za nezgodo izplača zavarovalnica zavarovalnino za zlom kosti zaradi nezgode, ki ustreza odstotku določenem za kost po Xxxxxx zlomov kosti, in sicer od zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je dogovorjena v zavarovalni pogodbi. Zavarovanec mora zaradi nezgode utrpeti popoln zlom, abrupcijo ali fisuro zdrave kosti.

Kritje obsega tudi zlome zaradi osteoporoze oslabljenih kosti, in sicer se zavarovalnina v tem primeru zmanjša za 50%.

POS-UV-DNK-01/16

Postopek uveljavljanja izvedbe osebne genetske analize (DNK)

V primerih, ko je bila možnost uveljavljanja osebne genetske analize (v nadaljevanju: DNK analiza), dogovorjena ob sklenitvi zavarovanja, zavarovalnica upravičencu v času trajanja zavarovanja omogoča izvedbo osebne genetske analize.

Upravičenec do izvedbe DNK analize je naveden na polici in mu ta pripada po preteku dveh let od veljavnosti zavarovanja, ki vključuje izvedbo DNK analize, pod pogojem, da so do takrat plačane vse zapadle premije. V primeru koriščenja izvedbe DNK analize upravičenec do le-te ni več upravičen.

DNK analizo izvaja izvajalec, s katerim ima zavarovalnica podpisan sporazum oziroma pogodbo o poslovnem sodelovanju za izvajanje le-te (v nadaljevanju: izvajalec).

DNK analiza omogoča pregled določenih genov na molekuli DNK in podajanje ustreznih priporočil s področja zgodnje preventive ter ustreznih ukrepov, s katerimi lahko zmanjšamo tveganje za razvoj bolezni, predvsem tistih, katerim smo zaradi našega genetskega zapisa bolj izpostavljeni.

Zavarovalnica bo upravičenca o možnosti uveljavljanja DNK analize obvestila s posebnim dopisom, v katerem bo ta dal soglasje za posredovanje podatkov izvajalcu DNK analize.

Po pridobljenem pisnem soglasju, zavarovalnica izvajalcu posreduje osebne podatke upravičenca, ki so nujno potrebni za izvedbo DNK analize.

Izvajalec upravičencu po pošti pošlje splošne pogoje, ki se nanašajo na izvedbo postopka DNK analize, izjavo, ter zbiralnik sline oziroma pripomoček za oddajo biološkega vzorca.

Upravičenec skladno z navodili izvede odvzem vzorca in izpolni priložene obrazce. Vse skupaj vrne kot pisemsko pošiljko na naslov izvajalca.

Izvajalec po prejemu biološkega vzorca skupaj z ostalo dokumentacijo, izvede postopek analize vzorca v certificiranem laboratoriju, dobljene rezultate ustrezno ovrednoti in izdela DNK analizo upravičenca.

Po zaključeni analizi, izvajalec izključno upravičencu posreduje rezultate DNK analize, v kateri so poleg osebnih rezultatov tudi morebitna priporočila s področja zgodnje preventive in ustreznih ukrepov. Zavarovalnica ni upravičena do nobenih podatkov ugotovljenih v postopku izvedbe DNK analize.

Zavarovalnica omogoča izvedbo DNK analize ves čas poslovnega sodelovanja z izvajalcem. V primeru prenehanja poslovnega sodelovanja z izvajalcem bo zavarovalnica pisno, s trimesečnim odpovednim rokom odpovedala možnost izvedbe DNK analize. Ta rok začne teči dan po datumu oddaje priporočenega pisma na pošti. Z iztekom odpovednega roka možnost do uveljavljanja DNK analize preneha.

Odgovornost za zakonito, ustrezno in strokovno ravnanje pri izvajanju opisanih postopkov v celoti prevzema izvajalec.

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

Dopolnilni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje otrok

veljajo od 20. 11. 2018

NE-DOP-DNZ OTR ŽZ-01/18

SPLOŠNE DOLOČBE

Če je dodatno nezgodno zavarovanje otrok priključeno k življenjskemu zavarovanju, so ti dopolnilni pogoji sestavni del pogodbe življenjskega zavarovanja s priključenim dodatnim nezgodnim zavarovanjem otrok, ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Sava, d.d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).

Z dodatnim nezgodnim zavarovanjem otrok jamči zavarovalnica za izbrane rizike, za katere je tudi plačana ustrezna premija. Ponudbeni riziki so opredeljeni v veljavnih splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb ali v teh dopolnilnih pogojih.

Zavarovanje za primer nezgodne smrti je mogoče le za osebe, ki so starejše od 14 let.

Zavarovati je mogoče osebe od rojstva, najpozneje pa v letu v katerem zavarovanec dopolni 25 let. Otroci se zavarujejo ne glede na zdravstveno stanje in splošno delovno sposobnost.

Zavarovanec življenjskega zavarovanja ne more biti zavarovanec dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok.

Zavarovalec ali zavarovanec življenjskega zavarovanja mora biti zakoniti zastopnik zavarovanca dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok ali v sorodstvenem razmerju z njim. Za omenjeno sorodstveno razmerje se štejejo: biološki starši, partner/partnerica biološkega starša v skupnem gospodinjstvu, posvojitelji, rejniki, stari starši.

Če se dodatno nezgodno zavarovanje otrok priključi k življenjskemu zavarovanju in je dogovorjeno ob sklenitvi le-tega, je njegov začetek zavarovanja vezan na začetek življenjskega zavarovanja. Začetek dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok je vedno samo prvega dne v mesecu. Dodatno nezgodno zavarovanje otrok se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je naveden na polici ali aneksu kot začetek zavarovanja. Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno nezgodno zavarovanje otrok, v zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

Dodatno nezgodno zavarovanje otrok poteče oziroma preneha veljati:

• ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek življenjskega zavarovanja ali

• ob smrti zavarovanca ali

• ob nastopu 100% invalidnosti zavarovanca ali

• ob koncu tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil 26. xxxx xxxxxxxx xxx

• če zavarovanec postane poslovno nesposoben ali

• v primeru kapitalizacije življenjskega zavarovanja ali

• če življenjsko zavarovanje iz drugih razlogov preneha obstajati ali

• v drugih primerih v skladu z veljavnimi pogoji in zakonom.

Zavarovalne vsote in premijo sporazumno določita ponudnik in zavarovalnica.

Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatno nezgodno zavarovanje otrok skupaj sestavljata zavarovalno premijo. Za plačevanje premije dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok in za posledice neplačila te premije veljajo določbe veljavnih pogojev življenjskega zavarovanja.

Frekvenca in način plačila premije dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok se uskladi z dogovorjenim načinom plačila premije življenjskega zavarovanja.

Premija za dodatno nezgodno zavarovanje otrok se plačuje najdlje do konca tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil 26. leto starosti ali do prenehanja veljavnosti tega zavarovanja.

Pri poznejši priključitvi dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok pripada zavarovalnici premija od priključitve tega zavarovanja dalje. Pri obnovitvi tega zavarovanja pa zavarovalnici pripada premija za čas njenega jamstva.

Pri povečanju ali zmanjšanju premije oz. zavarovalne vsote za dodatno nezgodno zavarovanje otrok med trajanjem zavarovanja, jamči zavarovalnica po novih zavarovalnih vsotah od 00.00 ure tistega dne, ki je na polici ali aneksu naveden kot začetek spremembe dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok, v kolikor ni v pogojih, ki veljajo za dodatno nezgodno zavarovanje otrok, v zavarovalni pogodbi, v morebitnih dopolnilnih pogojih ali v drugih pisnih dokumentih zavarovalnice, določeno drugače.

Omejitve obsega obveznosti zavarovalnice v smislu določb splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ki se nanašajo na športe, za katere je določeno 66% izplačilo zavarovalnine, ne veljajo.

Za odpoved dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok veljajo določbe vsakokratnih veljavnih splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb.

Glede upravičencev veljajo določbe na ponudbi, polici ali aneksu k polici.

ZLOM KOSTI

V primeru zlomov več kosti v eni nezgodi se izplača zavarovalnina za zlom zaradi nezgode samo za kost, kateri po Xxxxxx zlomov kosti pripada največji odstotek.

Pri ponovnih zlomih istih kosti znotraj enega zavarovalnega leta je izključeno jamstvo zavarovalnice za kritje zloma kosti zaradi nezgode.

TABELA ZLOMOV KOSTI

Zlom – del skeleta

Delež od zavarovalne vsote

za zlom kosti

• lobanja; brez nosu, čeljusti in

obraznih kosti

100%

• medenica

• hrbtenica

80%

• stegnenica

• kolk

50%

• nadlaktnica

• kosti stopala

• skočnica

• petnica

• golenica

• mečnica

35%

• kosti gležnja

• podlaktnica

• koželjnica

• zapestje

• ključnica

• lopatica

• obrazne kosti

• čeljust

• prsnica

• pogačica

20%

• dlančnica

• palec na roki

• palec na nogi

• več reber

10%

• ostali prsti na roki

• trtica

• križnica

• stopalnice

• nos

• 1 rebro

• ostali prsti na nogi

• zobje

IZPLAČILO ZAVAROVALNINE

Postopek uveljavljanja in izplačilo zavarovalnine iz naslova dodatnega nezgodnega zavarovanja otrok določajo vsakokratni veljavni splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb, vendar z naslednjimi spremembami:

1. oprostitev od telesne vzgoje v okviru šolskega pouka se ne šteje za aktivno zdravljenje, zato zavarovancu dnevna odškodnina ne pripada.

2. za dodatno nezgodno zavarovanje otrok velja progresivna invalidnost. To pomeni, da v primerih, ko ima nezgoda po tabeli invalidnosti za posledico več kot 50% invalidnost izplača zavarovalnica poleg 50% dogovorjene zavarovalne vsote za invalidnost še 3% zavarovalne vsote za invalidnost za vsak %

NE-DOP-DNZ OTR ŽZ-01/18

invalidnosti nad 50%. Pri 100% invalidnosti se izplača podvojena zavarovalna vsota za nezgodno invalidnost.

ZAKLJUČNA DOLOČBA

Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice bo, v skladu z zakonskimi zahtevami glede časa in obveznosti objave, dostopno na spletni strani zavarovalnice (xxx.xxx-xxxx.xx).

S t r a n 2 | 2

Document Metadata

Table of Contents

Splošni pogoji za Riziko življenjsko zavarovanje veljajo od 20. 1. 2019

Document Metadata