Zavarovalnica Tilia, d. d. Seidlova cesta 5
Zavarovalnica Tilia, d. d. Xxxxxxxx xxxxx 0
tel: 07/00 00 000
fax: 07/00 00 000
(izpolni zavarovalnica)
8000 Novo mesto
Številka škodnega spisa: 1
Prijava zavarovalnega primera iz zavarovanja avtomobilskega kaska in strojeloma
1. XXXXXXXXXXX
Ime in priimek oz. podjetje: , davčna številka: , naslov: , telefon/GSM: , el. naslov: . Številka zavarovalne police: , registrska oznaka vozila: , vrsta vozila (osebno, tovorno ...): , znamka in tip: ,
identifikacijska številka: ______________________________,število prevoženih kilometrov _.
Voznik vozila oz. upravljavec delovnega stroja ob nesreči (ime, priimek): , naslov: , davčna številka: , datum rojstva: .
2. DATUM IN KRAJ PROMETNE NESREČE
Datum: , ura: , kraj/relacija: .
3. VZROK PROMETNE NESREČE
Natančno opišite dogodek in okoliščine ter navedite vzrok prometne nesreče:
Skica prometne nesreče (natančno označite vozila, njihov položaj in gibanje ter cestišče s cestno signalizacijo):
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
4. VOZNIŠKO DOVOLJENJE OZ. POTRDILO O USPOSOBLJENOSTI ZA UPRAVLJANJE DELOVNIH STROJEV
Je imel voznik vozila ob nezgodi veljavno vozniško dovoljenje oz. potrdilo o usposobljenosti za upravljanje delovnih strojev? (ustrezno obkrožite) DA NE
Obvezno priložiti fotokopijo obeh strani vozniškega dovoljenja oz. potrdila o usposobljenosti za upravljanje delovnih strojev voznika vozila oz. upravljavca delovnega stroja ob nesreči.
Obr. AK-PP-14
5. SOUDELEŽENCI PROMETNE NESREČE
Je bilo v prometni nesreči udeleženo še kakšno vozilo? (ustrezno obkrožite in dopišite)
NE DA - 1. vozilo (registrska oznaka; zavarovalnica, kjer je sklenjeno zavarovanje odgovornosti; ime, priimek in naslov lastnika):
.
2. vozilo (registrska oznaka; zavarovalnica, kjer je sklenjeno zavarovanje odgovornosti; ime, priimek in naslov lastnika):
.
6. POVZROČITELJ PROMETNE NESREČE
Kdo je po vašem mnenju povzročil prometno nesrečo oz. kdo je zanjo odgovoren?
7. SOPOTNIKI IN PRIČE PROMETNE NESREČE
Imena, priimki in naslovi oseb, ki so bile ob prometni nesreči v vašem vozilu:
Imena, priimki in naslovi prič prometne nesreče:
8 . POLICIJA
Je ogled prometne nesreče opravila policija? (ustrezno obkrožite in dopišite)
NE DA - Katera policijska postaja? Je bil opravljen preizkus z alkotestom? NE DA
9. OGLED POŠKODOVANIH STVARI
Kje je možen ogled poškodovanih stvari?
10. PRILOGE K ZAHTEVKU
So k zahtevku priloženi kakšni dokumenti? (ustrezno obkrožite in dopišite)
NE DA - Kateri?
V/na , dne .
(žig in podpis)
Informacije: xxxx.xxxxx@xxx-xxxxx.xx
Izjava: Izjavljam, da sem na zgornja vprašanja odgovoril po svoji vesti in v najboljši vednosti. Zavedam se, da lahko zaradi neresničnih podatkov izgubim pravico do izplačila zavarovalnine.
Opomba: Vse poškodovane in ob popravilu zamenjane dele je zavarovanec dolžan shraniti do podpisa zaključnega sporazuma. V nasprotnem primeru bo zavarovalnica mnenja, da zamenjava delov ni bila potrebna zaradi te prometne nesreče. Zavarovalnici dovoljujem, da moje osebne podatke pri ustreznih ustanovah preveri in pridobiva ter da jih obdeluje, shranjuje in posreduje za namen reševanja škodnega primera. Strinjam se, da se korespondenca z zavarovalnico v zvezi z reševanjem škodnega primera izvaja preko elektronskih medijev.