Splošni pogoji za kolektivno zdravstveno polico SP-KZP-19

Splošni pogoji za kolektivno zdravstveno polico SP-KZP-19

I. UVOD

1.1 Kolektivna zdravstvena polica

(1) Kolektivna zdravstvena polica je zdravstveno zavarovanje, praviloma

namenjeno zaposlenim v podjetju, ki lahko vključuje naslednja kritja:

• plačilo stroškov specialističnih zdravstvenih storitev,

• plačilo stroškov operativnih posegov,

• plačilo stroškov pridobitve Drugega mnenja.

Zavarovanje vključuje tudi brezplačno asistenco zavarovalnice za lažji dostop do storitev.

(2) Splošni pogoji za kolektivno zdravstveno polico (v nadaljevanju pogoji) so skupaj s Seznamom operativnih posegov z razredi sestavni del zavarovalne pogodbe. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe hkrati soglašate tudi z določili teh pogojev. Ostali sestavni deli zavarovalne pogodbe so lahko: ponudba, pristopna izjava, morebitni zdravstveni vprašalnik, polica ter druge priloge in dodatki k zavarovalni pogodbi.

1.2 Definicije pogosto uporabljenih terminov

(1) Z »vi« je v teh pogojih naslovljen zavarovalec in/xxx xxxxxxxxxxx.

(2) Z »mi« oziroma zavarovalnica je v teh pogojih poimenovana Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d.v.z.

(3) Ostali izrazi v pogojih pomenijo:

• zavarovalec - delodajalec ali druga pravna oseba, ki z nami sklene zavarovalno pogodbo;

• zavarovanec - oseba, za katero je bila zavarovalna pogodba sklenjena in je deležna pravic iz te pogodbe;

• upravičenec - oseba, ki smo ji dolžni izplačati zavarovalnino;

• premija - dogovorjeni znesek, ki se plačuje skladno z zavarovalno pogodbo;

• čakalna doba - doba od začetka zavarovanja, v katerem za določeno kritje ne prevzemamo jamstva, kljub temu, da obstaja obveznost plačevanja premije;

• začetek zavarovanja - datum, ki je v zavarovalni pogodbi naveden kot datum začetka zavarovanja;

• zavarovalna doba - trajanje zavarovanja v letih;

• pristopna izjava - pisna ponudba, ki jo praviloma podpiše zavarovanec in predstavlja pisno soglasje za pristop h kolektivni zdravstveni poilci;

• zavarovalno leto - obdobje enega leta, ki prične z datumom začetka zavarovalnega leta;

• zavarovalni primer - dogodek, na podlagi katerega nastane naša obveznost iz zavarovalne pogodbe;

• bolezen - vse spremembe zdravstvenega stanja, ki jih diagnosticira in potrdi zdravnik z uradno licenco za izvajanje takšne dejavnosti;

• nezgoda - je vsak nenaden, nepredviden dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo izven njegove volje, pri čemer se zavarovanec telesno poškoduje;

• izključitve - tisti dogodki, ki sicer ustrezajo osnovni definiciji zavarovalnega primera, a niso kriti z zavarovalno pogodbo;

• zavarovalnina - znesek, ki ga izplačamo za posamezni zavarovalni primer;

• zavarovalna vsota - najvišji znesek za plačilo, do katerega jamčimo, v primeru koriščenja storitev opredeljenih v teh pogojih;

• asistenčni partner - pravna oseba, s katero imamo sklenjeno pogodbo o poslovnem sodelovanju in ki skladno s temi pogoji izvaja asistenčne storitve za naše zavarovance;

• Seznam operativnih posegov z razredi (v nadaljevanju Seznam) - seznam operativnih posegov, kjer razred 10 predstavlja kritje najmanj zahtevnih in razred 1 kritje najzahtevnejših posegov in je sestavni del teh pogojev;

• operativni poseg - poseg, ki ga izvede zdravnik specialist in za katerega obstaja kritje v zavarovalni pogodbi ter je natančneje opredeljen v Seznamu, na katerega vas je napotil vaš osebni zdravnik ali zdravnik specialist;

• razred operativnega posega - razredi od 1 do 10, ki ustrezajo zahtevnostni stopnji posameznega operativnega posega, prikazani v Seznamu;

• osebni zdravnik - zdravnik z veljavno licenco, ki opravlja delo skladno s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja;

• zdravnik specialist - zdravnik ustrezne specialnosti;

• zdravnik cenzor - zdravnik, pooblaščen z naše strani;

• zasebna zdravstvena ustanova - zdravstvena ustanova, ki izvaja samoplačniške zdravstvene storitve;

• samoplačniško zdravljenje - zdravljenje, katerega stroški niso kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (izvedeno v javni ali zasebni zdravstveni ustanovi);

• eksperimentalno zdravljenje - zdravljenje, postopek, potek zdravljenja, oprema, zdravstveni ali farmacevtski izdelek, namenjen medicinski ali kirurški uporabi, ki ni sprejeto kot varno, učinkovito in ustrezno za zdravljenje bolezni ali poškodbe in je predmet študije, raziskave, testiranja ali je na katerikoli stopnji kliničnega eksperimentiranja.

II. SKLENITEV ZAVAROVALNE POGODBE

2.1 Kdo se lahko zavaruje

(1) Zavarujejo se lahko državljani Republike Slovenije, ki so zaposleni pri zavarovalcu, od vključno 18. do vključno 74. leta starosti, če ni drugače dogovorjeno.

(2) V kolektivno zavarovanje se praviloma ne morejo vključiti osebe, ki so v času sklepanja zavarovalne pogodbe v bolniškem staležu na podlagi odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

SP-KZP-19 (T-490)

(3) Xxxxx, ki so v času sklenitve kolektivnega zavarovanja v bolniškem staležu brez odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije ali na porodniškem dopustu, se lahko vključijo v zavarovanje po vrnitvi na delo, vendar jamstvo za te osebe prične po izteku treh (3) mesecev od dneva vključitve v kolektivno zavarovanje.

(4) Novo zaposleni in osebe, navedene v prejšnjem odstavku, se lahko vključijo v zavarovanje, če to storijo v roku trideset (30) dni od začetka zaposlitve oziroma vrnitve na delo.

(5) Zaposleni, ki ni pristopil k zavarovanju ob sklenitvi zavarovalne pogodbe oziroma ni izpolnil pogojev, opredeljenih v tretjem in četrtem odstavku te točke, in zaposleni iz drugega odstavka te točke, želi pa to storiti kasneje, mora izpolniti vprašalnik o zdravstvenem stanju. O sprejemu zaposlenega v zavarovanje presojamo skladno z določili točke 2.3 teh pogojev.

(6) Upravičenec, ki lahko koristi storitve iz zavarovanja po teh pogojih, je zavarovanec, če z zavarovalno polico ni dogovorjeno drugače.

(7) Starost zavarovanca ob sklenitvi zavarovalne pogodbe (pristopna starost) se določi kot razlika med letnico začetka zavarovanja in letnico rojstva zavarovanca.

2.2 Zavarovanje družinskih članov

(1) Če je tako dogovorjeno, se lahko poleg zaposlenega zavarujejo tudi družinski člani: zakonec ali izvenzakonski partner ter otrok zaposlenega.

(2) Zavarujete lahko zakonca ali izvenzakonskega partnerja od vključno 18. do vključno 74. leta starosti.

(3) Zavarujete lahko vaše otroke od dopolnjenega 1. leta starosti do dopolnjenega

21. leta oziroma do dopolnjenega 25. leta, če se redno izobražujejo in jih vzdržujete.

(4) Družinski člani se v zavarovanje lahko vključijo, če se zavaruje tudi zaposleni. Če se v zavarovanje vključijo istočasno kot zaposleni, to lahko storijo na enak način ter pod enakimi pogoji.

(5) Xxxxxxxxx član, ki ni pristopil k zavarovanju istočasno kot zaposleni, želi pa to storiti kasneje, mora izpolniti vprašalnik o zdravstvenem stanju ter, če je tako dogovorjeno tudi pristopno izjavo. O sprejemu družinskega člana v zavarovanje presojamo skladno z določili točke 2.3 teh pogojev.

(6) Starost družinskega člana ob sklenitvi zavarovalne pogodbe (pristopna starost) se določi kot razlika med letnico začetka zavarovanja in njegovo letnico rojstva.

2.3 Kakšen je postopek sklenitve zavarovalne pogodbe

(1) V zavarovalni pogodbi, ki jo boste sklenili z nami na predhodno dogovorjen način, bomo lahko upoštevali dejavnost zavarovalca in vrsto del, ki jih opravljajo zaposleni.

(2) V določenih primerih mora zavarovanec izpolniti in podpisati tudi vprašalnik o zdravstvenem stanju. V tem primeru se navedeno šteje kot ponudba, ki veže osebo, ki želi pristopiti k zavarovanju. Če potrebujemo dodatne podatke o zdravstvenem stanju zavarovanca, lahko od zavarovanca zahtevamo izpolnitev dodatnih vprašalnikov o zdravstvenem stanju ali dodatno medicinsko dokumentacijo oziroma pojasnila.

(3) Xxxxxxx, ki nam je bila predložena, obvezuje ponudnika osem (8) dni od dneva, ko smo jo prejeli, če ponudnik ni določil krajšega roka. Če je potreben zdravniški pregled, je ta rok trideset (30) dni.

(4) Če vaše ponudbe, ki je skladna s pogoji, po katerih se sklepa predlagano zavarovanje, ne odklonimo v roku, navedenem v prejšnjem odstavku, velja, da smo ponudbo sprejeli in se šteje, da je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem, ko smo prejeli ponudbo.

(5) Če vam v odgovoru na ponudbo predlagamo dopolnitev ponudbe, določimo doplačilo ali izključitve, se šteje, da smo ponudbo zavrnili in vam posredovali nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko prejmemo vašo izjavo, da se strinjate z nasprotno ponudbo, ali ko prejmemo plačilo premije na podlagi nasprotne ponudbe.

(6) Če v roku petnajstih (15) dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejmemo vaše izjave o sprejemu ponudbe ali na naš račun ne nakažete premije na podlagi nasprotne ponudbe, se šteje, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru smo vam dolžni vrniti morebitno plačano premijo oziroma vse, kar smo od vas prejeli. Pri tem poračunamo morebitne stroške, nastale z opravljenim zdravniškim pregledom zavarovanca, če je bil le-ta izveden.

(7) Če so se v času od datuma podpisa ponudbe do datuma začetka zavarovanja, ki je naveden na polici, spremenile okoliščine oziroma dejstva, po katerih smo vas spraševali v ponudbi, nas morate o tem nemudoma obvestiti. Če tega ne storite, lahko zahtevamo razveljavitev pristopa k zavarovalni pogodbi.

(8) Ponudbo lahko zavrnemo brez navedbe razlogov za zavrnitev.

(9) Zavarovalec s podpisom izjavlja, da je bil pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe seznanjen s pogoji sklepanja in izvajanja zavarovanja in da so pogodbena določila skladna z dogovorom pogodbenih strank.

(10) Pri zavarovalnih pogodbah sklenjenih na daljavo lahko vaš podpis, če tako določimo, nadomesti plačilo premije.

2.4 Trajanje zavarovanja in začetek jamstva

(1) Zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot začetek zavarovanja.

(2) Če se zaposleni ali njegov družinski član, ki izpolnjuje potrebne pogoje za vstop v zavarovanje, vključi v zavarovanje med trajanjem zavarovalne

1

pogodbe, začne zavarovanje zanj veljati ob 00.00 uri prvega (1.) dne v naslednjem mesecu po datumu sprejema v kolektivno zavarovanje.

(3) Zavarovanje velja za obdobje enega leta, če ni drugače dogovorjeno. Zavarovalec ima pravico do vsakokratnega podaljšanja zavarovanja za eno

(1) leto pod enakimi pogoji, pri čemer se podaljšanje izvede molče razen, če zavarovalec samodejnega podaljšanja zavarovanja pisno ne prekliče vsaj tri (3) mesece pred iztekom zavarovalnega leta ter v primerih iz točke 2.5 teh pogojev. V vsakem primeru se zavarovanje lahko nazadnje podaljša z začetkom tistega zavarovalnega leta, v katerem bo zavarovanec dopolnil 75. leto starosti.

(4) Jamstvo za zavarovanca, ki se vključi v kolektivno zavarovanje, se začne ob

00.00 uri dneva po poteku treh (3) mesecev od dneva začetka zavarovanja (potek čakalne dobe), če je premija plačana skladno z dogovorom. V nasprotnem primeru, se jamstvo prične tri (3) mesece od dneva plačila prve premije, če so bile do tedaj plačane tudi ostale zapadle premije.

(5) Čakalne dobe ni, če je zavarovalni primer posledica nezgode.

2.5 Kdaj zavarovalne pogodbe ni mogoče podaljšati

(1) Zavarovalne pogodbe po teh pogojih ni mogoče podaljšati, če asistenčni partner bistveno spremeni pogoje sodelovanja ali odpove sodelovanje z nami. O tem vas bomo pisno obvestili vsaj tri (3) mesece pred iztekom zavarovalnega leta. V tem primeru zavarovanje preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta.

(2) Če spremenimo premijski cenik, vas bomo o tem pisno obvestili vsaj tri (3) mesece pred iztekom zavarovalnega leta. Če se s predlogom spremembe ne boste strinjali, zavarovanje preneha z iztekom tekočega zavarovalnega leta.

2.6 Vaše obveznosti ob sklenitvi zavarovalne pogodbe in posledice

neizpolnjevanja teh obveznosti

(1) Ob sklenitvi zavarovalne pogodbe ste nam dolžni prijaviti vse okoliščine, ki so pomembne za oceno nevarnosti in so vam bile znane oziroma vam niso mogle ostati neznane.

(2) Če ste namenoma neresnično prijavili ali namenoma zamolčali kakšno okoliščino take narave, da ne bi sklenili zavarovalne pogodbe z vami, če bi vedeli za resnično stanje stvari, lahko zahtevamo razveljavitev zavarovalne pogodbe ali odklonimo izplačilo zavarovalnine, če je škodni dogodek nastal, preden smo izvedeli za tako okoliščino. Če je bila zavarovalna pogodba razveljavljena, obdržimo že plačane premije in imamo pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri smo zahtevali razveljavitev zavarovalne pogodbe.

(3) Če ste kaj neresnično prijavili ali opustili dolžno obvestilo, pa tega niste storili namenoma, lahko po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko smo izvedeli za neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavimo, da razdiramo zavarovalno pogodbo ali predlagamo povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha zavarovalna pogodba po izteku štirinajstih (14) dni od dneva, ko smo vam sporočili, da razdiramo pogodbo. Če predlagamo zvišanje premije, pa je zavarovalna pogodba po samem zakonu razdrta, če predloga ne sprejmete v štirinajstih (14) dneh od dneva, ko ste ga prejeli.

(4) Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost oziroma nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo zavarovalne pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.

III. PRENEHANJE ZAVAROVANJA IN ZAVAROVALNEGA KRITJA

(1) Zavarovanje preneha v naslednjih primerih:

1. z odpovedjo pogodbe z vaše ali naše strani;

2. v primeru razdrtja zavarovalne pogodbe zaradi neplačila zapadle premije;

3. v primeru razveljavitve oziroma razdrtja zavarovalne pogodbe zaradi zamolčanja pomembnih okoliščin za oceno nevarnosti;

4. v primeru odstopa od zavarovalne pogodbe skladno s 3. odstavkom točke

9.1 teh pogojev;

5. z nastopom enega od spodaj naštetih dogodkov, ki se nanaša na zavarovanca, in sicer:

• z dnem smrti;

• z dnem, ko postane poslovno nesposoben;

• z dnem prenehanja delovnega razmerja pri zavarovalcu;

• ko zavarovanec izstopi iz kolektivnega zavarovanja, pri čemer zavarovanje praviloma velja do konca tekočega meseca;

• ob koncu tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil

75. leto starosti.

(2) Če preneha zavarovanje za zaposlenega, preneha zavarovanje tudi za njegove družinske člane.

(3) Ko skupna izplačana zavarovalnina za posameznega zavarovanca iz naslova kritja stroškov operativnih posegov doseže vrednost 80.000,00 EUR, to kritje preneha.

(4) Zavarovanje za otroka preneha ob koncu tistega zavarovalnega leta, v katerem je zavarovani otrok dopolnil zgornjo starostno mejo skladno s temi pogoji ter v vseh ostalih naštetih primerih te točke.

IV. XXX XXXXX XXXXXXXXXXX

4.1 Asistenčne storitve

(1) Skladno s temi pogoji vam preko našega asistenčnega centra zagotavljamo storitve asistence, ki zajemajo:

• podajanje informacij v zvezi z vašim zavarovanjem in obsegom kritij,

• avtorizacijo upravičenosti do kritij skladno s temi pogoji,

• podajanje informacij o zdravstvenih centrih, bolnišnicah in klinikah, kjer je mogoče opraviti specialistične zdravstvene storitve,

• organizacijo najustreznejše specialistične zdravstvene storitve,

• podajanje splošnih informacij (o novostih pri produktih in storitvah, ki jih nudimo, čakalnih dobah, o vaših pravicah iz obveznega in drugih prostovoljnih zdravstvenih in nezgodnih zavarovanjih, ipd.).

(2) Ob klicu v naš asistenčni center bomo potrebovali vaše naslednje podatke:

• ime in priimek, naslov ter vaše kontaktne podatke,

• številko police,

• informacijo o vrsti asistenčne storitve, ki jo potrebujete,

• ostale informacije, potrebne za izvedbo asistenčne storitve, skladno s temi pogoji.

(3) Če bodo dejanski stroški presegli zavarovalno vsoto, kot je dogovorjena s polico ter skladno s temi pogoji, boste morebitno razliko poravnali sami.

(4) Če po vaši pisni potrditvi odstopite ali želite brez našega predhodnega soglasja spremeniti dogovorjeno storitev, ste dolžni poravnati vse do tedaj že nastale stroške (npr. stroški pridobitve ponudb, stroški prevodov ipd.). Če bo naknadno ugotovljeno, da do avtoriziranih storitev skladno s pogoji niste upravičeni, imamo pravico od vas terjati povračilo stroškov, ki smo jih že plačali izvajalcu zdravstvenih storitev.

4.2 Kritje specialističnih zdravstvenih storitev

4.2.1 Uvod

(1) S kritjem specialističnih zdravstvenih storitev si v primeru novo nastale bolezni, stanja ali poškodbe s pomočjo našega asistenčnega centra zagotovite hiter in enostaven dostop do ambulantnih specialističnih zdravstvenih storitev pri naših pogodbenih izvajalcih.

(2) Novo nastala bolezen, stanje ali poškodba je vsaka akutna bolezen, stanje ali poškodba, ki je nastala v času zavarovalnega kritja in ni posledica predobstoječega zdravstvenega stanja v skladu s točko 5.1 teh pogojev.

(3) Akutna bolezen je bolezen, ki nastopi nenadoma in se hitro odzove na zdravljenje, katerega namen je popolna ozdravitev oziroma vzpostavitev zdravstvenega stanja, kot je bilo pred izbruhom bolezni, ter nima značaja kronične ali ponavljajoče se bolezni.

4.2.2 Kaj obsega kritje specialističnih zdravstvenih storitev

(1) Kritje obsega plačilo stroškov specialističnih zdravstvenih storitev, opravljenih v času jamstva zavarovanja pri naših pogodbenih izvajalcih, za naslednje storitve:

• ambulantne preglede,

• ambulantno opravljene diagnostične ali terapevtske postopke,

• ambulantno opravljene protibolečinske terapije,

• fizioterapije, če je to kritje dodatno izbrano pri posameznem paketu.

(2) V posameznem zavarovalnem letu izplačamo stroške specialističnih zdravstvenih storitev, skladno s temi pogoji, skupno največ do višine zavarovalne vsote navedene na polici.

(3) Kritje specialističnih zdravstvenih storitev je oblikovano v štirih paketih (paket A, B, C in D). Obseg kritja je odvisen od posameznega paketa, kot je to razvidno iz teh pogojev in tabele v nadaljevanju.

		Paket A	Paket B	Paket C	Paket D
Osnovna kritja	Katere specialistične storitve krijemo zaradi posledic bolezni?	Vsa specialistična področja skladno s temi pogoji.	/	Specialistična področja: - dermatologija - oftalmologija - urologija - ortopedija - interna medicina - otorinolaringologija - nevrologija	Specialistična področja: - dermatologija - urologija - ortopedija - interna medicina - nevrologija - kardiologija - endokrinologija - gastroenterologija - flebologija
	Katere specialistične storitve krijemo zaradi posledic nezgode?	Vsa specialistična področja skladno s temi pogoji.	- Vsa specialistična področja skladno s temi pogoji. - Fizioterapija zaradi zdravljenja posledic nezgode skladno s temi pogoji.	Vsa specialistična področja skladno s temi pogoji.	Vsa specialistična področja skladno s temi pogoji.
Dodatno kritje		Fizioterapija	Fizioterapija	Fizioterapija	Fizioterapija

(4) Izbrani paket oziroma obseg kritij je razviden iz police oziroma zavarovalne pogodbe.

4.2.2.1 Ambulantni pregledi

(1) V primeru, da nimate osebnega zdravnika, lahko skladno s temi pogoji in do višine dogovorjene zavarovalne vsote uveljavljate največ tri (3) ambulantne preglede v posameznem zavarovalnem letu, in sicer pri zdravniku splošne medicine, razen če ni drugače dogovorjeno.

(2) Ambulantne preglede pri zdravniku specialistu na sekundarni ravni v dejavnostih, ki so krite z izbranim paketom, če vas je na zdravstvene storitve napotil zdravnik.

4.2.2.2 Ambulantno opravljeni diagnostični ali terapevtski

postopki

(1) Skladno s temi pogoji in do višine dogovorjene zavarovalne vsote lahko uveljavljate:

• diagnostične postopke,

• največ dva (2) zahtevna diagnostična postopka v zavarovalnem letu,

• terapevtske postopke,

če vas je na zdravstvene storitve napotil zdravnik.

(2) Diagnostični postopki po teh pogojih so slikovne in laboratorijske preiskave in meritve (zlasti RTG, laboratorijske preiskave, ultrazvok, EKG, Holter monitoring, spirometrija, EMG, EEG).

(3) Zahtevni diagnostični postopki po teh pogojih so magnetna resonanca (MR, MRA), računalniška tomografija (CT,CTA), pozitronska emisijska tomografija (PET), scintigrafija, irigografija, UZ vodena biopsija notranjih organov in prostate, endoskopski UZ, artrografija, gastroskopija, kolonoskopija, mielografija in patohistološka preiskava.

(4) Terapevtski postopek po teh pogojih je poseg, ki je opravljen ambulantno brez bivanja v bolnišnici, in zavarovanec po posegu zapusti ambulanto, ker ne potrebuje daljšega opazovanja ali zdravljenja. Ambulantno opravljeni terapevtski postopki so zlasti: aplikacija ampuliranega zdravila, toaleta ali čiščenje rane, odstranitev kožnih izrastkov, terapevtska in protibolečinska blokada sklepov ter obsklepnih mehkih tkiv. Po teh pogojih se artroskopija ne šteje kot terapevtski postopek.

(5) Postopke naštete v tej točki lahko v času trajanja zavarovanja razširimo z novimi postopki, in sicer z objavo na spletni strani.

4.2.2.3 Ambulantno opravljene protibolečinske terapije

(1) Skladno s temi pogoji in do višine dogovorjene zavarovalne vsote lahko uveljavljate največ deset (10) ambulantno opravljenih protibolečinskih terapij v zavarovalnem letu, če vas je na zdravstvene storitve napotil zdravnik.

(2) Xxxxxxxxxxxxxxx terapije po teh pogojih so naslednje ambulantno opravljene terapije za odpravljanje bolečin: elektroterapije, terapije s protibolečinskim laserjem, interferenčnimi tokovi oziroma diadinamskimi tokovi, protibolečinske akupunkture, vacumed, iontoforeze, magnetoterapije, galvanske kopeli ter ultrazvočne protibolečinske terapije.

(3) Postopke naštete v drugem odstavku lahko v času trajanja zavarovanja razširimo z novimi postopki, in sicer z objavo na spletni strani.

4.2.2.4 Fizioterapija

(1) Skladno s temi pogoji in do višine letne zavarovalne vsote lahko uveljavljate fizioterapevtske storitve.

(2) Stroški fizioterapije so kriti izključno v naslednjih primerih: po opravljenem operativnem posegu, po zlomu kosti, po delnem ali popolnem izpahu sklepa ter po delni ali popolni raztrganini mišic, tetiv in/ali vezi, ki mora biti dokazana z ustrezno slikovno diagnostiko (npr. UZ, MRI).

(3) Fizioterapija se lahko koristi največ eno (1) leto po novo nastali bolezni ali poškodbi, oziroma se obdobje enega (1) leta začne upoštevati po tistem, ko je bil zavarovanec na podlagi medicinske indikacije sposoben za izvedbo fizioterapije, razen v primeru poškodovanih živcev, kjer je ta rok dve (2) leti.

4.2.3 Uveljavljanje kritja specialističnih zdravstvenih storitev

(1) Zavarovanec je dolžan obvestiti naš asistenčni center pred uveljavljanjem vsake od zdravstvenih storitev navedenih v točki 4.2.2 teh pogojev. Če zavarovanec tega ne stori, nimamo obveznosti izplačila zavarovalnine.

(2) Stroške opravljenih zdravstvenih storitev po teh pogojih plačamo neposredno našemu pogodbenemu izvajalcu, če ni drugače dogovorjeno.

(3) Če strošek posameznega specialističnega pregleda presega omejitve navedene v točki 4.2.4, morate razliko do polne vrednosti opravljene storitve poravnati sami.

(4) Zavarovanec lahko zahteva izplačilo zavarovalnine za stroške opravljenih zdravstvenih storitev neposredno od nas le v primeru, če se je pred tem z nami posebej dogovoril, da bo uveljavljal pravice iz zavarovanja pri nepogodbenem izvajalcu, ter je stroške opravljenih zdravstvenih storitev po teh pogojih plačal sam. V tem primeru izplačamo zavarovancu zavarovalnino, in sicer največ do višine stroškov zdravstvenih storitev, kot so dogovorjeni z našimi pogodbenimi izvajalci, ter največ do zneska letne zavarovalne vsote, ki je navedena na polici.

4.2.4 Omejitve kritja specialističnih zdravstvenih storitev

(1) Diagnostični postopki skladno s temi pogoji, se povrnejo do višine letne zavarovalne vsote, ki je navedena na polici.

(2) Ko postane novo nastala bolezen, stanje ali poškodba ponavljajoča ali ko je novo nastala bolezen oziroma stanje diagnosticirano kot kronično, nimamo več obveznosti stroškov specialističnih zdravstvenih storitev v zvezi s to boleznijo, stanjem ali poškodbo.

(3) Šteje se, da je bolezen, stanje ali poškodba ponavljajoča, ko se ponavlja z vmesnimi remisijskimi obdobji, z izmenjavo boljšega in slabšega stanja, ko je to medicinsko ugotovljeno oziroma ko zavarovanec opravi več kot sedem

(7) ambulantnih pregledov ali ambulantno opravljenih diagnostičnih ali terapevtskih postopkov zaradi istega vzroka.

(4) Kronična bolezen ali stanje ima eno ali več naslednjih lastnosti: je običajno dolgotrajna in ponavljajoča se, večinoma povzroči trajne zdravstvene posledice, bolnik potrebuje posebno usposabljanje in rehabilitacijo, da živi z njo, potrebuje dolgotrajno opazovanje, zdravljenje, nadzor in nego. Za kronično bolezen se štejejo tudi pričakovani zapleti te bolezni.

4.3 Operativni posegi

4.3.1 Kaj obsega kritje stroškov operativnih posegov zaradi bolezni ali nezgode

(1) Če je v času jamstva zavarovanja zaradi bolezni ali nezgode potrebno opraviti operativni poseg, ki je naveden v Seznamu, vam izplačamo zavarovalnino, ki je odvisna od razreda, v katerega spada operativni poseg.

(2) Po teh pogojih se za operativni poseg šteje operativni postopek (ročne in instrumentalne narave), ki ga v primeru bolezni ali poškodbe opravi kvalificirani kirurg praviloma v prisotnosti anesteziologa skladno s trenutnimi standardi medicinske stroke. Postopek mora biti potreben iz zdravstvenih razlogov, predlagan s strani zdravnika kot ustrezno zdravljenje diagnoze bolezni ali poškodbe. Postopek mora ustrezati diagnozi in mora predstavljati učinkovit način pri zdravljenju bolezni ali nezgode. Vsi postopki eksperimentalnega ali raziskovalnega značaja so izključeni. Štejejo samo operativni posegi, ki so izvedeni v EU, če ni drugače dogovorjeno.

(3) Zavarovalnina, ki se izplača v primeru operativnega posega je odvisna od razreda, v katerega je razvrščen operativni poseg v Seznamu ter dejstva ali je operativni poseg izveden samoplačniško ali skladno s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju OZZ).

(4) Zavarovalne vsote po posameznih razredih operativnih posegov so:

Razred	Zavarovalna vsota samoplačniško	Zavarovalna vsota skladno s pravili OZZ
1	20.000 EUR	4.000 EUR
2	14.000 EUR	2.800 EUR
3	10.000 EUR	2.000 EUR
4	8.000 EUR	1.600 EUR
5	4.800 EUR	960 EUR
6	3.600 EUR	720 EUR
7	2.800 EUR	560 EUR
8	2.000 EUR	400 EUR
9	1.200 EUR	240 EUR
10	680 EUR	140 EUR

(5) V primeru operativnega posega skladno s temi pogoji, ki zahteva namestitev in zdravljenje v bolnišnici, vam poleg zavarovalne vsote iz četrtega odstavka te točke, izplačamo nadomestilo za neprekinjeno bivanje v bolnišnici, in sicer v višini 100,00 EUR/noč, vendar za največ pet (5) nočitev.

(6) V skladu z razvojem medicinske doktrine bomo dopolnjevali Seznam z novimi operativnimi posegi, pri čemer bo dopolnitev Seznama narejena na način, da pravice oziroma višina kritja obstoječim zavarovancev ne bodo zmanjšane. Vsakokraten veljaven Seznam bo objavljen na naši spletni strani.

4.3.2 Kaj obsega kritje stroškov operativnih posegov zaradi nezgode

(1) V primeru, da ste zavarovalno pogodbo sklenili za kritje Operativni posegi zaradi nezgode, vam krijemo stroške samoplačniškega posega do višine dogovorjene zavarovalne vsote v posameznem zavarovalnem letu.

(2) Ob uveljavljanju zavarovalnine iz tega kritja ne veljajo določila 3. odstavka in

5. odstavka točke 4.3.1 teh pogojev.

(3) V primeru, da imate sklenjeno tudi kritje iz točke 4.3.1 teh pogojev, vam v primeru zavarovalnega primera pripada zavarovalnina iz naslova obeh kritij.

4.3.3 Upravičenost do izplačila zavarovalnine

(1) Do zavarovalnine ste upravičeni ob izpolnitvi naslednjih pogojev, in sicer da:

• je operativni poseg vključen v Seznam,

• je operativni poseg za potrebnega ocenil zdravnik specialist,

• operativni poseg zahteva splošno ali lokalno anestezijo, ob posegu pa je ves čas prisoten anesteziolog,

• je operativni poseg izveden v EU, razen če smo izrecno in predhodno odobrili drugače,

• je bil operativni poseg opravljen v zdravstveni ustanovi, ki ima dovoljenje

za opravljanje zdravstvene dejavnosti,

oziroma skladno s temi pogoji.

4.3.4 Izplačilo zavarovalnine

(1) Organizacijo operativnega posega lahko prevzamemo mi v okviru zdravstvenih ustanov s katerimi sodelujemo, lahko pa si operativni poseg organizirate sami.

(2) Če boste opravili operativni poseg, ki vam ga bomo organizirali, bomo stroške operativnega posega skladno s temi pogoji plačali neposredno našemu asistenčnemu partnerju, razen če ni dogovorjeno drugače. Če si operativni poseg organizirate sami, vam po opravljenem operativnem posegu na podlagi predloženega računa in ustrezne medicinske dokumentacije izplačamo celotno zavarovalnino skladno s pogoji.

(3) Če je strošek operativnega posega manjši od zavarovalnine predvidene za posamezen operativni poseg, ste upravičeni do povračila razlike, ki vam jo bomo izplačali po opravljenem operativnem posegu. Če strošek presega dogovorjeno zavarovalnino, ste sami dolžni poravnati razliko do polne vrednosti opravljene storitve.

(4) Če se operativni poseg izvede skladno s pravili OZZ, vam izplačamo zavarovalnino skladno s četrtim odstavkom točke 4.3.1 teh pogojev.

(5) V kolikor pride do operativnih zapletov, ki niso posledica malomarnosti zdravstvenega osebja in boste posledično potrebovali zahtevnejši operativni poseg, vam bomo izplačali zavarovalnino za operativni poseg višjega razreda.

(6) Zavarovanec lahko v obdobju 24 zaporednih mesecev vloži največ tri (3) zahtevke za operativne posege. Za operativne posege v tem obdobju skupno izplačamo največ 40.000,00 EUR.

(7) Ko skupna izplačana zavarovalnina za posameznega zavarovanca doseže vrednost 80.000,00 EUR, se zavarovanje za tega zavarovanca prekine.

(8) V kolikor boste v okviru ene hospitalizacije potrebovali več kot en (1) operativni poseg naenkrat, vam bomo krili le stroške posega najvišjega razreda med vsemi posegi.

(9) Če so bili operativni posegi izvedeni pri več hospitalizacijah, med katerimi ni več kot devetdeset (90) dni razmika, izplačamo samo en (1) znesek in sicer ga izračunamo v višini 150 % od zavarovalnine, predvidene za poseg najvišjega razreda.

4.4 Bolnišnično zdravljenje

(1) Bolnišnično zdravljenje skladno s temi pogoji je neprekinjena nastanitev in zdravljenje zavarovanca v bolnišnici zaradi operativnega posega. Dogovorjeno nadomestilo izplačamo za vsako nočitev zavarovanca v bolnišnici skladno s temi pogoji.

(2) Bolnišnica skladno s temi pogoji je zdravstvena ustanova, ki:

• ima diagnostične in terapevtske zmogljivosti za zagotavljanje kirurške in medicinske diagnostike, zdravljenja in nege bolnih oseb z zdravniki, ki so uradno registrirani za opravljanje zdravniškega poklica, in ki

• zagotavljajo 24-urne zdravstvene storitve.

(3) Kot bolnišnica skladno s temi pogoji ne štejejo ustanove za:

• rehabilitacijo,

• zdravljenje duševno bolnih oseb,

• hidroterapijo xxx xxxxxxxxxxx,

• odvajanje od odvisnosti od alkohola ali drog in drugih substanc.

4.5 Drugo mnenje

4.5.1 Kaj krije zavarovanje

(1) Drugo mnenje skladno s temi pogoji krije:

• pridobitev Drugega mnenja v primeru:

• medicinsko ugotovljene potrebe po operativnem posegu od razreda 1 do 7 iz Seznama ali

• nastopa težje bolezni, skladno z opredelitvijo točke 4.5.2 teh pogojev,

• posvetovalni obisk pri našem pogodbenem zdravniku ter

• asistenčne storitve.

4.5.2 Kdaj lahko uveljavljate Drugo mnenje

(1) Drugo mnenje lahko uveljavljate v primeru medicinsko ugotovljene potrebe po operativnem posegu, ki je oziroma bo opravljen, in sicer skladno s temi pogoji ter za operativne posege razreda 1 do 7 iz Seznama, ali če vam je bil v času zavarovalnega kritja prvič diagnosticiran maligni rak, možganska kap ali srčni infarkt skladno s tretjim, četrtim in petim odstavkom te točke.

(2) Drugo mnenje lahko uveljavljate za posamezni operativni poseg ali bolezen skladno s prvim odstavkom te točke samo enkrat v času trajanja zavarovalne pogodbe.

(3) Diagnoza maligni rak skladno s temi pogoji pomeni prisotnost napredujoče nenadzorovane rasti in širitve malignih celic z invazijo v zdrava tkiva. Rak mora biti potrjen s histopatološkim izvidom. V kritje so vključene levkemije, maligni limfomi vključno s kožnimi limfomi, Hodgkinova bolezen, maligni kostni tumorji in sarkomi.

(4) Diagnoza srčni infarkt skladno s temi pogoji pomeni zanesljivo diagnozo odmrtja dela srčne mišice, ki izhaja iz nezadostnega dotoka krvi v ustrezen del srca. Diagnoza mora biti potrjena z značilno spremembo nivoja markerjev, specifičnih za srčni infarkt (kot Troponin I, Troponin T, CK-MB), z 99 % preseganjem zgornje meje normalne vrednosti vsaj enega markerja, pri čemer mora biti izpolnjen še vsaj eden od naslednjih kriterijev: tipična centralna bolečina v prsih, ki nakazuje na srčni infarkt ali sveže spremembe v EKG, značilne za infarkt (ST elevacija ali depresija, T inverzija, patološki Q val, levokračni blok).

(5) Diagnoza možganska kap skladno s temi pogoji je odmrtje dela možganskega tkiva zaradi nezadostne oskrbe s krvjo ali krvavitve in ima za posledico nastop nevrološkega deficita kot posledico možganske kapi.

4.5.3 Kaj obsega Drugo mnenje

(1) Drugo mnenje obsega komentar postavljene diagnoze bolezni, komentar postopka zdravljenja in morebitna priporočila za nadaljnje zdravljenje. Drugo mnenje boste prejeli v pisni obliki v slovenskem jeziku.

(2) Namen Drugega mnenja je, da na podlagi le-tega preverite ustreznost načrtovanega ali opravljenega operativnega posega oziroma odpravite dvome v primeru zdravljenja težje bolezni.

(3) Če ste upravičeni do pridobitve Drugega mnenja, vam v okviru le-tega pripada posvetovalni obisk skladno s temi pogoji, pri našemu pogodbenemu zdravniku, ki vam bo podal dodatna pojasnila. Posvetovalni obisk vam organiziramo mi, v nasprotnem primeru nimamo obveznosti do plačila le-tega.

4.5.4 Omejitve pri izvajanju Drugega mnenja

(1) Za predložitev ustrezne zdravstvene dokumentacije, je odgovoren zavarovanec oziroma skrbnik, če Drugo mnenje potrebujete za otroka, mlajšega od 18 let.

(2) Drugo mnenje je pripravljeno izključno na podlagi pridobljene zdravniške dokumentacije in ne vključuje zdravstvenih pregledov, preiskav ali morebitnega zdravljenja. Če zaradi nepopolne medicinske dokumentacije izdelava Drugega mnenja ni mogoča oziroma če je zaradi slednjega izdelano Drugo mnenje vsebinsko nepopolno, za to ne odgovarjamo.

4.5.5 Kdo izvaja Drugo mnenje

(1) Drugo mnenje izvajajo podizvajalci naših asistenčnih partnerjev, ki so priznane zdravstvene ustanove doma in v tujini. Seznam teh ustanov se nenehno dopolnjuje in je objavljen na naši spletni strani.

(2) Odgovornost za vsebino Drugega mnenja prevzema posamezni podizvajalec, ki je pripravil Drugo mnenje.

(3) Odgovornost za organizacijsko izvedbo drugega mnenja prevzemajo naši asistenčni partnerji.

(4) Zavarovalnica ne odgovarja za vsebino Drugega mnenja.

4.6 Kritje za otroka

4.6.1 Kaj krije zavarovanje

(1) Če so v zavarovanje vključeni otroci zaposlenega, zavarovanje po teh pogojih obsega naslednji kritji:

• plačilo stroškov operativnih posegov in

• plačilo stroškov pridobitve Drugega mnenja.

(2) Če je tako dogovorjeno lahko otroci starejši od 18 let, sklenejo enako kritje kot vključeni zaposleni.

(3) Zavarovanje vključuje tudi brezplačno asistenco zavarovalnice za lažji dostop do storitev.

V. OMEJITVE IN IZKLJUČITVE

5.1 Predobstoječe zdravstveno stanje

(1) Skladno s temi pogoji ni zavarovalnega kritja za vsa predobstoječa zdravstvena stanja ali z njimi povezana stanja.

5.2 Splošne izključitve, ki veljajo za vsa kritja

(1) Če se z vami nismo posebej dogovorili za razširitev kritja, so izključene vse naše obveznosti za izplačilo zavarovalnine, če je zavarovalni dogodek, ki je krit s temi pogoji posledica:

1. izvajanja visoko tveganih ter ekstremnih športov in prostočasnih aktivnosti kot so na primer prosto plezanje, plezanje prvinskih smeri in podobno, vrhunska alpinistika, jamarstvo, gorsko kolesarstvo spust), bungee jumping, rocket jumping, heli body flying, base jumping, tree climbing, yamakasi, house running, fun ball, potapljanje globlje kot 30 metrov, borilni športi, dirke z avtomobili, športnimi čolni, zračnimi blazinami in podobno, motociklizem in motokros, kanjoning, rafting na divjih vodah, vožnja z vodnimi skuterji, udeležba na ekstremnih tekmovanjih oziroma drugi športi in prostočasne dejavnosti, ki sicer niso navedeni, vendar so po naravi zelo tvegani;

2. upravljanja in vožnja z letali ter drugimi zračnimi plovili vseh vrst kot so zmajarstvo, jadralno padalstvo, padalstvo, motorno padalstvo in podobno, razen za potnike v javnem prometu;

3. izvajanja profesionalnih športnih aktivnostih;

4. opravljanja posebno nevarnih opravil, kot je na primer ravnanje z eksplozivnimi sredstvi, med opravljanjem poklicne dejavnosti, ki predvideva uporabo strelnega orožja in podobno.

(2) Izvajanje profesionalnih športnih aktivnosti se štejejo tiste športne aktivnosti, ki jih izvajate kot registriran član pri nacionalni panožni športni zvezi med treningom in udeležbi na tekmovanjih v uradnih tekmovalnih sistemih nacionalnih panožnih zvez in za kar prejemate plačilo. V to skupino sodijo tudi športne aktivnosti v času vaših treningov in tekmovanj, če imate status vrhunskega športnika.

(3) V vsakem primeru so izključene vse naše obveznosti za izplačilo zavarovalnine, če je bolezen ali nezgoda posredno ali neposredno posledica:

1. radioaktivnega sevanja kateregakoli nuklearnega materiala, kemičnega onesnaženja ali zaradi eksplozije;

2. vojne, invazije, dejanj sovražnih sil, sovražnih dejanj, upora, revolucije, nemirov, stavk ali demonstracij;

3. kakršnegakoli dejanja terorizma ali sabotaž vključno z nuklearnim, kemičnim ali biološkim terorizmom;

4. namerne povzročitve nezgode s strani zavarovalca xxx xxxxxxxxxxx;

5. sodelovanja pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja in pobegu po takšnem dejanju, ter sodelovanja pri pretepu ali fizičnem obračunavanju, razen v primeru dokazane samoobrambe;

6. delovanja alkohola, drog, zdravil ali psihoaktivnih snovi. V primeru prometne nesreče se šteje, da je le-ta nastala zaradi delovanja alkohola na zavarovanca kot udeleženca v cestnem prometu, če stopnja alkohola v krvi zavarovanca, presega dovoljeno mejo alkohola, kot velja za udeležence v prometu v skladu z veljavno slovensko zakonodajo;

7. samomora oziroma nezgod, nastalih zaradi poskusa samomora;

8. okužbe z virusom HIV ali AIDS;

9. prirojene anomalije in vse iz tega izhajajoče spremembe;

10. pandemije, ki jo razglasi Svetovna zdravstvena organizacija.

(4) Po teh pogojih so izključene tudi:

1. spolno prenosljive, duševne in poklicne bolezni zavarovanca;

2. stanja povezana z nosečnostjo, vključno z zapleti in posledicami le- teh, stanja povezana z neplodnostjo in sterilizacijo, umetno oploditvijo in prekinitvijo nosečnosti, razen v primeru, ko je to nujno potrebno med izvajanjem operativnega posega, ki ga krijemo skladno s temi pogoji;

3. ravnanja zavarovanca, ki ni pravočasno poiskal medicinske pomoči, se ni zdravil ali ni upošteval nasveta zdravnika.

5.3 Izključitve zavarovanja specialističnih zdravstvenih storitev

(1) Zavarovanje ne krije stroškov medicinsko-tehničnih pripomočkov, zobno- protetičnih pripomočkov in nadomestkov, stroškov patronažne zdravstvene nege, reševalnih prevozov, bioloških zdravil in živil za posebne zdravstvene namene.

(2) Zavarovanje ne krije stroškov protibolečinskih terapij, opravljenih zaradi posledic poškodb ali stanj, nastalih v času aktivnega športnega udejstvovanja na tekmovanjih, prireditvah ali treningih oziroma pripravah, ki jih organizirajo športne zveze ali društva.

(3) Izključene so vse naše obveznosti v primeru zdravstvenih storitev:

• pri ginekologu na primarni ravni;

• pri fizioterapiji, razen tistih, za katere je izrecno določeno, da jih krije zavarovanje po teh pogojih;

• v urgentni in intenzivni medicini;

• preventivnega značaja;

• v zobozdravstvu;

• pri specialistu psihiatru;

• genetskih bolezni in preiskav;

• zdravljenja malignih bolezni;

• v lepotni kirurgiji;

• za zdravljenje debelosti;

• za zdravljenje posledic epidemij;

• zdravljenja dioptrije z operativno korekcijo;

• ki niso strokovno doktrinarno priznana medicinska metoda v RS ali pa so eksperimentalne narave.

5.4 Izključitve zavarovanja stroškov operativnih posegov

(1) Izključene so vse naše obveznosti v primeru naslednjih operativnih posegov ali stanj:

1. vsi urgentni medicinski posegi. Postopki zdravljenja v primeru urgentne pomoči so bodisi izvedeni na oddelkih za urgentno medicino, bodisi na podlagi sprejema v bolnišnico zaradi potrebe po urgentni pomoči;

2. operativni posegi, ki so potrebni zaradi prirojenih anomalij;

3. plastični ali estetski operativni posegi (vključno z zdravljenjem posledic estetskih operacij ali posledic nesreč), tudi iz psiholoških ali religioznih vzrokov;

4. posege in postopke, ki vsebujejo izključno injekcije z iglo, biopsije z iglo ali posege z iglo za diagnostične ali terapevtske namene, z ali brez radiografskega vodenja;

5. računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca, pozitronska emisijska tomografija, ultrazvočne preiskave ali ultrazvočno vodenje, kot je npr. CT-vodena biopsija z iglo;

6. vbrizganje hormonskih ali terapevtskih implantatov;

7. posegi za odpravo ali popravilo telesnih okvar, ki so obstajale pred sklenitvijo zavarovanja;

8. posebej so izključeni posegi za popravljanje okvar vida, zdravljenja refrakcijskih okvar očesa (kratkovidnost, daljnovidnost, astigmatizem), razen če so posledica nezgode;

9. posegi zobne kirurgije, zobozdravstvene storitve, vključno s stanji dlesni in ekstrakcijo modrostnih zob;

10. plodnost, neplodnost, nezmožnost zanositve ali spolno disfunkcijo (kot posledico moške spolne disfunkcije) ali posega sterilizacije ali povratne sterilizacije;

11. spremembo spola;

12. zdravljenje ali preiskave v zvezi z nosečnostjo ali porodom, vključno s kirurškimi posegi na plodu;

13. posege v povezavi s kolposkopijo (preiskava materničnega vratu, nožnice in zunanjega spolovila);

14. zdravljenje pri odpovedi ledvic, vključno z dializo;

15. storitve in zdravljenje v ustanovah, kot so: domovi za ostarele, spa centri, sanatoriji, ki niso bolnišnice in podobno;

16. zdravljenje, kot posledica debelosti;

17. razvojne zaostanke ali učne ali jezikovne težave;

18. posege, ki niso navedeni v Seznamu.

(2) Iz kritja so izključene sledeče endoskopske preiskave xxx xxxxxx, razen če so opravljeni v splošni anesteziji:

1. endoskopski pregled sinusov;

2. endoskopski pregled grla;

3. sigmoidoskopija (fleksibilna in rigidna preiskava debelega črevesa);

4. endoskopska preiskava maternice;

5. ezofagogastroduoendoskopija;

6. ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija);

7. rektoskopija, cistokopija, ureteroskopija, in podobno.

(3) Ne krijemo stroškov operativnih posegov za:

1. doniranje organov ali tkiv tretjim osebam kakor tudi zdravljenje povezano s takšnimi operativnimi posegi;

2. doniranje kostnega mozga, matičnih celic ali podobnih posegov;

3. kakršnokoli zdravljenje pred in po posegih in zdravljenju navedenih v 1. in

2. točki tega odstavka;

4. stroške kohlearnih implantatov (slušnih vsadkov).

5.5 Izključitve zavarovanja stroškov Drugega mnenja

(1) Izključene so vse naše obveznosti za pridobitev Drugega mnenja, v primeru naslednjih bolezni, stanj in operativnih posegov:

1. težje bolezni in operativni posegi, ki niso izrecno predvideni s temi pogoji oziroma niso navedeni na Seznamu;

2. operativni posegi, ki so potrebni zaradi prirojenih anomalij in razvojnih zaostankov, ali so potrebni za odpravo oziroma popravilo telesnih okvar, ki so obstajale pred sklenitvijo zavarovanja;

3. plastični ali estetski operativni posegi (vključno z zdravljenjem posledic estetskih operacij ali posledic nesreč), sprememba spola;

4. zobozdravstvene in zobno-protetične storitve;

5. stanja povezana z nosečnostjo, vključno z zapleti in posledicami le-teh, stanja povezana s kirurškimi posegi na plodu, porod, stanja povezana z neplodnostjo in sterilizacijo ali povratno sterilizacijo ali spolno disfunkcijo (kot posledico moške spolne disfunkcije), umetno oploditvijo in prekinitvijo nosečnosti;

6. spolno prenosljive, duševne in poklicne bolezni.

(2) Ne krijemo stroškov pridobitve Drugega mnenja v primeru operativnega posega, ki je potreben zaradi:

1. doniranja organov ali tkiv tretjim osebam, kakor tudi zdravljenja, povezanega s takšnimi operativnimi posegi;

2. doniranja kostnega mozga, matičnih celic ali podobnih posegov.

VI. SPREMEMBE NA VAŠI POLICI

(1) V času trajanja zavarovanja, na obstoječi zavarovalni polici ne morete spreminjati izbranega paketa (oziroma kritij znotraj paketa). Obstoječo zavarovalno pogodbo lahko v tem primeru odpoveste in sklenete novo.

VII. PREMIJA

7.1 Višina premije

(1) Višina premije je odvisna od:

• števila oseb, ki pristopijo h kolektivnemu zavarovanju,

• starostne strukture kolektiva,

• dela, ki ga opravljajo ter

• dejavnosti delodajalca.

Višina premije je lahko odvisna tudi od drugih dejavnikov, določenih s strani zavarovalnice, npr. zdravstveno stanje vljučenih zavarovancev, škodno dogajanje v preteklosti itd. Premija je enotna za vse zaposlene in njihove partnerje, vključene v kolektivno zavarovanje. Za otroke je oblikovan poseben paket kritij, skladno s 1. odstavkom točke 4.6.1 teh pogojev, s fiksno premijo.

(2) Ob koncu posameznega zavarovalnega leta lahko zavarovalnica zaradi spremembe dejavnikov, ki vplivajo na določitev zavarovalne premije, za naslednje zavarovalno leto določi novo višino premije.

(3) O spremenjenih pogojih iz prejšnjega odstavka vas bomo pisno obvestili najkasneje v roku trideset (30) dni pred začetkom novega zavarovalnega leta. Če se s spremenjenimi pogoji ne boste strinjali, imate pravico, da v tridesetih

(30) dneh po prejemu obvestila, s pisno izjavo odstopite od zavarovalne pogodbe, pri čemer odstop od zavarovalne pogodbe učinkuje s potekom zavarovalnega leta, v katerem smo poslali obvestilo o spremenjenih pogojih. Če v tem roku ne boste odstopili od zavarovalne pogodbe, se šteje, da se s spremembami strinjate.

7.2 Plačilo premije

(1) Zavarovalec, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo, se zavezuje plačati zavarovalno premijo iz svojih sredstev ali iz sredstev zavarovancev.

(2) Zavarovalec je dolžan plačati zavarovalno premijo za vse zavarovance in za ves čas trajanja kolektivnega zavarovanja.

(3) Če zavarovancu, ki je vključen v kolektivno zavarovanje, preneha pogodba o zaposlitvi, je zavarovalnica upravičena do zavarovalne premije do konca meseca, v katerem je nastopilo prenehanje pogodbe o zaposlitvi.

(4) Če pride do razdrtja pogodbe oziroma prenehanja zavarovalnega kritja za posameznega zavarovanca, ne vračamo že plačanih premij.

7.3 Do kdaj se premija plačuje

(1) Premija se plačuje do poteka ali prekinitve zavarovanja oziroma do smrti zavarovanca.

(2) Pripada nam premija do konca meseca, v katerem pride do prenehanja

zavarovalne pogodbe po teh pogojih.

7.4 Kaj se zgodi, če zapadle premije ne plačate

(1) Če premije do zapadlosti niste plačali, lahko razdremo zavarovalno pogodbo po tridesetih (30) dneh od dneva, ko vam je bilo vročeno priporočeno pismo z obvestilom o zapadlosti premije, prenehanju zavarovalnega kritja in razdoru zavarovalne pogodbe, vendar ne prej kot v tridesetih (30) dneh od zapadlosti premije v plačilo.

(2) Če je bila zavarovalna pogodba prekinjena zaradi neplačila, vam nismo dolžni povrniti nobene plačane premije, lahko pa terjamo ali pobotamo vse premije do konca meseca, s katerim je bilo zavarovanje prekinjeno.

7.5 Vračilo premije

(1) Če se zavarovanje prekine ali odpove pred koncem zavarovalnega leta in plačujete premijo letno, polletno ali četrtletno, vam bomo vrnili sorazmerni del plačane premije.

VIII. UVELJAVLJANJE STORITEV PO TEH POGOJIH

8.1 Uvod

(1) Storitve, ki so predmet teh pogojev, uveljavljate izključno preko našega asistenčnega centra na telefonski številki 080 20 60, ki vas bo usmerjal pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja.

8.2 Postopek uveljavljanja pravice do specialistične zdravstvene

storitve

(1) Če želite uveljavljati pravico do specialistične zdravstvene storitve, morate poklicati naš asistenčni center. Ob klicu boste asistenčnemu centru posredovali podatke za prijavo zavarovalnega primera, vključno z zdravniškim napotilom za specialistični pregled.

(2) Naš asistenčni center bo najkasneje v roku treh (3) delovnih dni od dneva avtorizacije za vas pridobil datum obiska in uredil plačilo stroškov zdravnika specialista, ki je del naše mreže pogodbenih izvajalcev.

(3) Če se odločite uveljavljati pravico do specialistične zdravstvene storitve pri nepogodbenih izvajalcih, boste stroške opravljenih storitev izvajalcu poravnali sami, na podlagi predložene ustrezne dokumentacije pa uveljavljali povračilo stroškov skladno s točko 4.2.3 teh pogojev.

8.3 Postopek uveljavljanja pravice do operativnega posega

(1) Če želite uveljavljati pravico do operativnega posega, morate poklicati naš asistenčni center. Ob klicu boste asistenčnemu centru posredovali podatke za prijavo zavarovalnega primera in se dogovorili za posredovanje ustrezne medicinske dokumentacije, ki je potrebna za organizacijo operativnega posega ali obravnavo vašega škodnega primera, kadar si operativni poseg organizirate sami.

(2) Naš asistenčni center bo najkasneje v roku petnajstih (15) delovnih dni od dneva, ko boste potrdili izbiro ene od najustreznejših zdravstvenih ustanov, za vas uredil vse potrebno za izvedbo operativnega posega pri našem pogodbenem izvajalcu skladno s točko 4.1 teh pogojev.

(3) Če si operativni poseg organizirate sami, ste do zavarovalnine upravičeni, če se to predhodno dogovorite z nami ter nam predložite vso potrebno medicinsko dokumentacijo.

8.4 Postopek pridobitve Drugega mnenja

(1) Postopek pridobitve Drugega mnenja je enostaven in ga uveljavljate preko našega asistenčnega centra, in sicer s klicem na telefonsko številko 080 20 60, kjer vam bodo podali informacijo o celotnem postopku pridobitve Drugega mnenja.

(2) Zdravstveno dokumentacijo, ki bo podlaga za pridobitev Drugega mnenja, posredujete našemu asistenčnemu centru, ki bo v primeru ugotovljene upravičenosti do Drugega mnenja skladno s temi pogoji, začel postopek njegove pridobitve.

(3) Zdravstvena dokumentacija iz prejšnjega odstavka mora vsebovati diagnozo bolezni in priporočen postopek zdravljenja vašega lečečega zdravnika.

(4) Vaše osebne podatke in zdravstveno dokumentacijo bodo obravnavali le strokovnjaki ustanov oziroma družb, katerim boste dali pisno soglasje.

(5) Naš asistenčni center bo vso zbrano dokumentacijo poslal asistenčnemu partnerju, ki bo za vas pripravil predlog najprimernejše zdravstvene ustanove, ki bo pripravila Drugo mnenje. O izboru najustreznejše zdravstvene ustanove boste obveščeni.

(6) Naš asistenčni partner bo, če bo potrebno, po vašem predhodnem pooblastilu, kontaktiral vašega lečečega zdravnika oziroma zdravnika, ki vam je priporočil zdravljenje, za pridobitev dodatne zdravstvene dokumentacije.

(7) Drugo mnenje bo pripravljeno izključno na podlagi pridobljene zdravstvene dokumentacije.

(8) Asistenčni partner bo praviloma v petnajstih (15) delovnih dneh po tem, ko bo izbrana zdravstvena ustanova prejela celotno zdravstveno dokumentacijo, za vas pridobil in vam posredoval Drugo mnenje, ki bo zajemalo komentarje glede diagnoze in/ali postopka zdravljenja ter morebitna priporočila.

(9) Posvetovalni obisk pri našem pogodbenem zdravniku, vam naš asistenčni center lahko organizira najkasneje v treh (3) delovnih dneh od dneva avtorizacije. Za posvetovalni obisk se lahko dogovorite pred izdelanim Drugim mnenjem ali po prejemu Drugega mnenja, in sicer po predhodno pridobljeni avtorizaciji z naše strani.

8.5 Obravnava vašega zavarovalnega primera

(1) Z obravnavo vašega zavarovalnega primera bomo začeli na podlagi najave primera ob klicu v asistenčni center ter na podlagi z vaše strani predložene medicinske dokumentacije.

(2) Če bomo v času obravnave vašega zavarovalnega primera potrebovali kakršnekoli dodatne informacije za uveljavljanje storitev glede vašega preteklega in sedanjega zdravstvenega stanja, ste nam dolžni le-te posredovati. Morebitne stroške za pridobitev informacij nosite sami.

(3) Pooblaščate nas, da za ugotovitev pomembnih okoliščin, povezanih z zavarovalnim primerom pridobimo vse potrebne podatke in pojasnila.

(4) Če bomo potrebovali dodatna dokazila za obravnavo primera, vas lahko na naše stroške pošljemo na pregled ali preiskave k medicinskim izvedencem, ki jih sami določimo.

(5) Če ne boste ravnali v skladu z drugim in četrtim odstavkom te točke, nimamo obveznosti iz sklenjene pogodbe.

8.6 Izjava zavarovanca

(1) Skladno s temi pogoji ste dolžni pred uveljavljanjem kritij iz teh pogojev podpisati izjavo, na podlagi katere potrdite, da ste seznanjeni, da ne odgovarjamo za kakovostno izvedbo storitve pri zdravniku specialistu, zdravstveni ustanovi ter da je izrecno izključena kakršnakoli naša odškodninska odgovornost, ki se nanaša na opravljene specialistično zdravstvene storitve oziroma operativne posege.

(2) Asistenčni partner jamči za kvalitetno in v danih rokih opravljeno storitev asistence, skladno s temi pogoji in njegovimi pogoji poslovanja. Skladno s temi pogoji ste dolžni pred izvedbo storitve sprejeti pogoje poslovanja izbranega asistenčnega partnerja.

8.7 Plačilo zavarovalnine

(1) Če uveljavljate storitve pri naših pogodbenih izvajalcih, plačamo strošek storitve (specialistične zdravstvene storitve, operativnega posega itd.) neposredno izvajalcu, razen če ni drugače dogovorjeno.

(2) Če uveljavljate storitve pri nepogodbenih izvajalcih, vam stroške opravljenih storitev povrnemo na podlagi popolne predložene medicinske dokumentacije, praviloma v roku štirinajstih (14) dni šteto od dneva prejema le-te. Zahtevki iz zavarovanja zastarajo po določilih zakona RS, ki ureja obligacijska razmerja.

(3) Pridržujemo si pravico pobotati ob izplačilu zavarovalnine vse neplačane zapadle premije iz te zavarovalne pogodbe.

IX. OSTALE DOLOČBE

9.1 Odpoved zavarovalne pogodbe

(1) Zavarovalec in zavarovalnica lahko zavarovalno pogodbo brez razloga odpovesta pisno po preteku enega leta od datuma začetka zavarovanja. Zavarovanje v tem primeru preneha ob 24.00 uri zadnjega dne v mesecu po prejemu pisne odpovedi.

(2) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka, lahko zavarovalec in zavarovalnica zavarovalno pogodbo kadarkoli sporazumno prekineta.

(3) Če ste sklenili zavarovalno pogodbo na daljavo, imate skladno z zakonom RS, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico, da odstopite od zavarovalne pogodbe. Odstopite lahko tako, da nam to pisno sporočite v petnajstih (15) dneh od dneva sklenitve zavarovalne pogodbe. V tem primeru smo vam dolžni vrniti plačane premije.

9.2 Osebni podatki

(1) Zavarovalec oziroma zavarovanec sem seznanjen, da je Politika zasebnosti Vzajemne, kjer lahko prejmem vse informacije o obdelavi osebnih podatkov, dostopna na xxx.xxxxxxxx.xx.

(2) Zavarovanec sem seznanjen, da posredovane osebne podatke, vključno z zdravstvenimi podatki, obdelujeta in si izmenjujeta zavarovalnica in pogodbeni partner, za namen izvajanja te zavarovalne pogodbe in koriščenja morebitnih pripadajočih ugodnosti, ki so del zavarovanja.

(3) Kot zavarovanec oziroma zavarovalec ste nas dolžni pisno obvestiti o spremembi osebnih podatkov in drugih, za zavarovanje relevantnih okoliščinah, in sicer v roku osem (8) dni od dneva spremembe.

9.3 Postopek pritožbe

(1) V primeru spora v zvezi z zavarovalno pogodbo se spor lahko rešuje v izvensodnem postopku z vložitvijo pritožbe. Pritožbo vložite ustno ali pisno na naši poslovni enoti, preko spletne strani xxx.xxxxxxxx.xx ali po elektronski pošti xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.

(2) Pritožbo obravnava naš pristojni organ skladno s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev pritožbene komisije na drugi stopnji je dokončna.

(3) Če se z odločitvijo pritožbene komisije ne boste strinjali ali če zavarovalnica o pritožbi ne bo odločila v tridesetih (30) dneh po prejemu, lahko postopek za izvensodno reševanje spora nadaljujete pri Mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja, Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx: 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx, spletni naslov: xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx.

9.4 Končne določbe

(1) Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in ostalimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo določila zakona RS, ki ureja obligacijska razmerja.

(2) V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče RS, krajevno pa sodišče v Ljubljani.

(3) Veljavni statut Vzajemne, d.v.z. je na vpogled na sedežu Vzajemne, d.v.z. in na sklepalnih mestih PE ter na spletni strani xxx.xxxxxxxx.xx, kjer bo omogočen tudi vpogled v njegove nadaljnje spremembe.

(4) Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice se objavi na spletni strani xxx.xxxxxxxx.xx

(5) Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Xxx xxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx.

(6) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 4. 2019.

Seznam operativnih posegov z razredi

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

I.	ŽIVČNI SISTEM			II.	ENDOKRINE ŽLEZE
I.01-I.06	Možgansko tkivo			II.01-II.04	Žleze hipofiza in češarika
I.01	Večja odstranitev možganskega tkiva	1		II.01	Ekscizija hipofize	2
I.02	Odstranitev možganske lezije	2		II.02	Destrukcija hipofize	3
I.03	Stereotaktična biopsija obolelega možganskega tkiva	2		II.03	Drugi posegi na hipofizi	3
I.04	Drenaža možganske lezije	2		II.04	Posegi na žlezi češariki	2
I.05	Drugi operativni posegi na možganskem tkivu	3		II.05-II.10	Žleza ščitnica in obščitnica (paratiroidna žleza)
I.06	Nevrostimulacija možganov	2		II.05	Ekscizija ščitnične žleze	4
I.07-I.12	Možganski ventrikel in subarahnoidni prostor			II.06	Operativni poseg aberantnega tkiva ščitnice	6
I.07	Ventrikulostomija	2		II.07	Posegi na tiroglosnem kanalu	6
I.08	Revizija ventrikulostomije	2		II.08w	Drugi posegi na ščitnici	6
I.09	Druge ventrikularne anastomoze	2		II.09	Paratiroidektomija	6
I.10	Drugi posegi na možganskem ventriklu	2		II.10	Drugi operativni posegi na obščitnični žlezi	6
I.11	Terapevtski endoskopski operativni posegi možganskega ventrikla	5		II.11-II.15	Druge endokrine žleze
I.12	Posegi na subarahnoidalnih možganskih votlinah	2		II.11	Timektomija	4
I.13-I.23	Lobanjski živci			II.12	Drugi posegi na timusu	4
I.13	Graft na možganskih živcih	2		II.13	Odstranitev nadledvične žleze	5
I.14	Intrakranialna prekinitev možganskega živca	2		II.14	Operativni poseg na aberantnem tkivu nadledvične žleze	5
I.15	Druge intrakranialne prekinitve lobanjskega živca	2		II.15	Drugi posegi na nadledvični žlezi	5
I.16	Ekstrakranialna odstranitev živca vagusa	3		II.16-II.22	Operativni posegi na prsih
I.17	Ekstrakranialna odstranitev drugega možganskega živca	3		II.16	Totalna mastektomija dojke	8
I.18	Ekscizija lezije lobanjskega živca	2		II.17	Kvadrantektomija dojke	9
I.19	Popravilo možganskega živca	2		II.18	Rekonstrukcija dojke	8
I.20	Intrakranialna sterotaktična sprostitev možganskega živca	2		II.19	Incizija prsi	9
I.21	Druge dekompresije možganskih živcev	2		II.20	Operativni poseg na izvodilih prsi	9
I.22	Živčna stimulacija možganskega živca	2		II.21	Operativni poseg na prsnih bradavicah	9
I.23	Drugi posegi na možganskem živcu	2		II.22	Drugi operativni poseg na dojki	10
I.24-I.28	Možganske ovojnice			III.	OČI
I.24	Odstranitev lezij možganskih ovojnic	3		III.01-III.07	Orbita
I.25	Popravilo dure	3		III.01	Enukleacija očesa - odstranjevanje notranjih organov zrkla	9
I.26	Drenaža ekstraduralnega prostora	3		III.02	Izrezanje lezije orbite	8
I.27	Drenaža subduralnega prostor	3		III.03	Vstavljanje očesne proteze	9
I.28	Drugi posegi na ovojnicah	3		III.04	Biopsija lezije orbite	9
I.29-I.33	Hrbtenjača in strukture hrbteničnega kanala			III.05	Plastična kirurgija za popravilo orbite	8
I.29	Delna odstranitev hrbtenjače	1		III.06	Orbitotomija - kirurška zareza v orbito	9
I.30	Drugi posegi na hrbtenjači	2		III.07	Drugi posegi na orbiti	10
I.31	Druge destrukcije hrbtenjače	1		III.08-III.19	Veke in trepalnice
I.32	Drugi operativni posegi na ovojnicah hrbtenjače	1		III.08	Posegi na obrvi	9
I.33	Posegi na korenini hrbtenjačnih živcev	8		III.09	Posegi v očesnem kotu na vekah	9
I.34-I.39	Periferni živci			III.10	Izrezanje lezije vek	10
I.34	Ekscizija perifernega živca	6		III.11	Ekscizija odvečne kože vek	9
I.35	Destrukcija perifernega živca	6		III.12	Blefaroplastika	9
I.36	Ekscizija lezije perifernega živca	5		III.13	Korekcija deformacij na vekah	9
I.37	Mikrokirurški poseg za popravilo perifernega živca	5		III.14	Drugi plastični operativni posegi za korekcijo vek	10
I.38	Drugi grafti na perifernih živcih	5		III.15	Druge korekcije vek	10
I.39	Druge vrste popravila perifernega živca	6		III.16	Korekcija ptoze	8
I.40-I.41	Drugi deli živčnega sistema			III.17	Incizija veke	9
I.40	Simpatektomija	6		III.18	Šivanje vek (raztrganina)	9
I.41	Nevropsihološki posegi	5		III.19	Drugi posegi na vekah	10

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

III.20-III.24	Solzne žleze			IV.	UHO
III.20	Operativni poseg na solznih žlezah	9		IV.01-IV.07	Zunanje uho in zunanji slušni kanal
III.21	Dakriocistorinostomija	8		IV.01	Amputacija zunanjega ušesa	9
III.22	Drugi posegi na solznih vrečicah	9		IV.02	Odstranitev lezije zunanjega ušesa	9
III.23	Posegi na nazolakrimalnem kanalu	9		IV.03	Plastika zunanjega ušesa	9
III.24	Drugi postopki na solzni žlezi	9		IV.04	Drenaža zunanjega ušesa	9
III.25-III.29	Mišice zrkla			IV.05	Drugi posegi na zunanjem ušesu	9
III.25	Kombinirani poseg na mišicah zrkla	8		IV.06	Čiščenje zunanjega slušnega kanala	9
III.26	Miotonija mišic zrkla	8		IV.07	Drugi posegi na zunanjem slušnem kanalu	9
III.27	Resekcija mišic zrkla	8		IV.08-IV.15	Mastoidna regija in srednje uho
III.28	Parcialna prekinitev tetive mišice zrkla	8		IV.08	Mastoidektomija	8
III.29	Drugi operativni posegi na mišici zrkla	9		IV.09	Drugi posegi na mastoidu	8
III.30-III.39	Veznica in roženica			IV.10	Popravilo bobniča	8
III.30	Odstranitev obolelega tkiva veznice	9		IV.11	Drenaža zunanjega ušesa	9
III.31	Popravilo veznice	9		IV.12	Rekonstrukcija koščične verige	8
III.32	Incizija veznice	9		IV.13	Drugi operativni posegi na koščici ušesa	10
III.33	Drugi posegi na veznici	10		IV.14	Odstranitev obolelega dela srednjega ušesa	8
III.34	Odstranitev obolelega tkiva roženice	9		IV.15	Drugi posegi na srednjem ušesu	8
III.35	Popravilo roženice	8		IV.16-IV.19	Notranje uho in evstahijeva cev
III.36	Sutura obolelega tkiva roženice	9		IV.16	Posegi na evstahijevi cevi	8
III.37	Odstranitev tujka iz roženice	9		IV.17	Posegi na polžu	8
III.38	Incizija roženice	9		IV.18	Posegi na ravnotežnem aparatu	8
III.39	Drugi posegi na roženici	10		IV.19	Drugi posegi na ušesu	9
III.40-III.48	Sklera in šarenica			V.	USTA
III.40	Odstranitev obolelega tkiva sklere	9		V.01-V.06	Ustnice
III.41	Operativni poseg odstopa mrežnice s plombo	8		V.01	Delna odstranitev tkiva ustnic	10
III.42	Incizija sklere	9		V.02	Odstranitev obolelega dela ustnic	10
III.43	Drugi posegi na skleri	10		V.03	Korekcija deformacije ustnice	10
III.44	Ekscizija šarenice	9		V.04	Druge rekonstrukcije ustnice	10
III.45	Iridektomija	8		V.05	Drugi popravki ustnice	10
III.46	Drugi posegi na trabekularni mreži očesa	9		V.06	Drugi posegi na ustnici	10
III.47	Incizija šarenice	9		V.07-V.07	Zobje in dlesni
III.48	Drugi posegi na šarenici	10		V.07	Operativni poseg na dlesnih	10
III.49-III.56	Prednji prekat očesa in leča			V.08-V.15	Xxxxx in nebo
III.49	Ekscizija ciliarnega telesa	8		V.08	Glosektomija	9
III.50	Drugi posegi na ciliarnem telesu	10		V.09	Odstranitev obolelega dela jezika	10
III.51	Drugi posegi na prednjem prekatu očesa	8		V.10	Incizija jezika	10
III.52	Ekstrakapsularna ekstrakcija leče	9		V.11	Drugi posegi na jeziku	10
III.53	Intrakapsularna ekstrakcija leče	9		V.12	Odstranitev obolelega dela neba	10
III.54	Incizija kapsule leče	9		V.13	Korekcija deformacije neba	10
III.55	Druge ekstrakcije leče	9		V.14	Druga popravila neba	10
III.56	Drugi operativni posegi na leči	9		V.15	Drugi operativni posegi na nebu	10
III.57-III.61	Mrežnica in drugi deli očesa			V.16-V.21	Tonzile in drugi deli ustne votline
III.57	Operativni poseg na vitreusu	8		V.16	Tonzilektomija	9
III.58	Fotokoagulacija mrežnice zaradi odstopa	9		V.17	Drugi posegi na tonzilah	9
III.59	Destrukcija obolelega dela mrežnice	9		V.18	Odstranitev poškodovanih mest in drugih delov ustne votline	10
III.60	Drugi posegi na mrežnici	8		V.19	Rekonstrukcija drugih delov ustne votline	10
III.61	Drugi posegi na očesu	10		V.20	Druga popravila preostalih delov ustne votline	10

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

V.21	Drugi operativni posegi ustne votline	10		VI.31	Drugi operativni posegi na bronhusih	8
V.22-V.32	Aparat žleze slinavke			VI.32-VI.37	Operativni posegi na pljučih in medpljučju
V.22	Ekscizija žleze slinavke	8		VI.32	Transplantacija pljuč	1
V.23	Odstranitev obolelega dela žleze slinavke	9		VI.33	Pneumonektomija	2
V.24	Incizija žleze slinavke	9		VI.34	Odprta ekstirpacija obolelega dela pljuč	3
V.25	Drugi posegi na žlezi slinavki	9		VI.35	Drugi odprti operativni posegi na pljučih	3
V.26	Transpozicija izvodila žleze slinavke	9		VI.36	Drugi posegi na pljučih	5
V.27	Kirurška odstranitev kalkulusa iz izvodila žleze slinavke	9		VI.37	Odprti operativni posegi mediastinuma	4
V.28	Zapiranje izvodila žleze slinavke	9		VII.	SRCE
V.29	Drugi posegi na izvodilu žleze slinavke	9		VII.01-VII.14	Operativni posegi septuma in srčnih prekatov
V.30	Dilatacija izvodila žleze slinavke	9		VII.01	Transplantacija srca in pljuč	1
V.31	Ročna odstranitev kalkulusa iz izvodila žleze slinavke	9		VII.02	Druge transplantacije srca	1
V.32	Drugi posegi na izvodilu žleze slinavke	9		VII.03	Zapiranje okvarjenega atrijsko ventrikularnega septuma	1
VI.	RESPIRATORNI TRAKT			VII.04	Zapiranje okvarjenega atrijskega septuma	1
VI.01-VI.08	Operativni posegi na nosu			VII.05	Zapiranje okvarjenega interventrikularnega septuma	1
VI.01	Amputacija nosu	10		VII.06	Zapiranje nespecificiranega okvarjenega septuma	1
VI.02	Rinoplastika, kot posledica poškodbe ali ekscizije tumorja	9		VII.07	Drugi posegi septuma srca	1
VI.03	Operativni poseg nosnega pretina	9		VII.08	Zaprti operativni posegi septuma srca	2
VI.04	Operativni poseg nosne školjke	10		VII.09	Terapevtski transluminalni operativni posegi septuma srca	5
VI.05	Ligacija arterije notranjega nosu (vključno z endoskopijo)	10		VII.10	Izdelava srčnega voda z zaklopkami	2
VI.06	Polipektomija notranjega nosu	10		VII.11	Izdelava drugih srčnih vodov	2
VI.07	Ekscizija lezije na notranjem nosu	10		VII.12	Preoblikovanje atrija	2
VI.08	Ekscizija lezije na zunanjem nosu	10		VII.13	Drugi operativni posegi na steni atrija	2
VI.09-VI.13	Operativni posegi na nosnih sinusih			VII.14	Drugi operativni posegi na steni srca	2
VI.09	Operativni posegi na maksilarnem vhodu z uporabo pristopa pod ustnico	10		VII.15-VII.31	Srčne zaklopke in sosednje strukture
VI.10	Drugi posegi na maksilarnem sinusu	10		VII.15	Reparacija aortne zaklopke	2
VI.11	Posegi na frontalnem sinusu	9		VII.16	Zamenjava aortne zaklopke	2
VI.12	Posegi na sfenoidnem sinusu	9		VII.17	Xxxx postopek	2
VI.13	Posegi na nespecificiranem nosnem sinusu	10		VII.18	Reparacija mitralne zaklopke	2
VI.14-VI.17	Operativni posegi na žrelu			VII.19	Anuloplastika mitralne zaklopke	2
VI.14	Faringektomija	5		VII.20	Zamenjava mitralne zaklopke	2
VI.15	Popravilo žrela	5		VII.21	Rekonstrukcija mitralnega obroča	2
VI.16	Drugi odprti operativni posegi na žrelu	5		VII.22	Reparacija trikuspidalne zaklopke	2
VI.17	Drugi operativni posegi na žrelu	6		VII.23	Anuloplastika trikuspidalne zaklopke	2
VI.18-VI.22	Grlo			VII.24	Zamenjava trikuspidalne zaklopke	2
VI.18	Laringektomija	5		VII.25	Zamenjava pljučne zaklopke	2
VI.19	Odprta ekstirpacija obolelega tkiva grla	5		VII.26	Odprta valvulotomija srčne zaklopke	2
VI.20	Rekonstrukcija grla	4		VII.27	Zaprta mitralna valvulotomija	2
VI.21	Drugi odprti operativni posegi na grlu	5		VII.28	Drugi odprti posegi na srčni zaklopki	2
VI.22	Drugi operativni posegi na grlu	6		VII.29	Terapevtski transluminalni operativni posegi na srčni zaklopki	5
VI.23-VI.31	Operativni posegi na traheji in bronhisu			VII.30	Odstranitev obstrukcij s sosednjih struktur ob srčnih zaklopkah	2
VI.23	Parcialna ekscizija traheje z rekonstrukcijo	5		VII.31	Drugi posegi na sosednjih strukturah ob srčnih zaklopkah	2
VI.24	Plastični poseg na traheji	5		VII.32-VII.42	Koronarne arterije
VI.25	Odprti operativni poseg za namestitev proteze v trahejo	5		VII.32	Zamenjava koronarnih arterij z graftom vene safene	2
VI.26	Povezava traheje z zunanjostjo	7		VII.33	Druge zamenjave koronarnih arterij z avtograftom	2
VI.27	Drugi posegi na traheji	6		VII.34	Zamenjava koronarne arterije z alograftom	2
VI.28	Odprti operativni posegi na bronhusu	5		VII.35	Zamenjava koronarne arterije s protezo	2
VI.29	Parcialna ekstripacija bronhusa	6		VII.36	Druge zamenjave koronarnih arterij	2
VI.30	Drugi odprti operativni posegi na bronhusu	7		VII.37	Dvojni bypass mamarne interne koronarne arterije	2

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

VII.38	Ostali bypass operativni posegi koronarne arterije	2		VIII.26	Rekonstrukcija drugih vej abdominalne aorte	3
VII.39	Popravilo koronarne arterije	2		VIII.27	Transluminalni posegi na drugih vejah abdominalne aorte	6
VII.40	Drugi odprti operativni posegi na koronarni arteriji	2		VIII.28-VIII.40	Femoralne in iliakalne arterije
VII.41	Transluminalna balonska angioplastika koronarnih arterij	5		VIII.28	Poseg za nujno zamenjavo anevrizme iliakalne arterije	2
VII.42	Drugi terapevtski transluminalni operativni posegi na koronarni arteriji	5		VIII.29	Druge zamenjave anevrizme iliakalne arterije	3
VII.43-VII.55	Drugi deli srca in perikardija			VIII.30	Drugi nujni bypass operativni posegi iliakalne arterije	2
VII.43	Ekscizija srčnega tumorja	2		VIII.31	Drugi posegi z bypassom iliakalne arterije	3
VII.44	Odprt operativni poseg na prevodnem sistemu srca	2		VIII.32	Rekonstrukcija iliakalne arterije	3
VII.45	Druge kardiotomije	8		VIII.33	Drugi odprti posegi na iliakalni arteriji	3
VII.46	Drugi odprti operativni poseg na srcu	8		VIII.34	Poseg za nujno zamenjavo anevrizme arterije femoralis	4
VII.47	Transluminalni operativni poseg skozi srce	8		VIII.35	Druge zamenjave anevrizme arterije femoralis	4
VII.48	Drugi odprti transluminalni operativni posegi na srcu	8		VIII.36	Drugi nujni bypass operativni posegi arterije femoralis	4
VII.49	Srčni spodbujevalnik sistem uveden skozi veno	9		VIII.37	Drugi posegi z bypassom arterije femoralis	4
VII.50	Drugi srčni pacemakerski sistemi	9		VIII.38	Rekonstrukcija arterije femoralis	4
VII.51	Drugi operativni posegi na srcu	7		VIII.39	Drugi posegi na arteriji femoralis	8
VII.52	Perikardiektomija	6		VIII.40	Transluminalni postopki na arteriji femoralis	7
VII.53	Drenaža perikardija	6		VIII.41-VIII.45	Druge arterije
VII.54	Perikardiotomija	8		VIII.41	Revizija rekonstrukcije arterije	8
VII.55	Drugi posegi na perikardiju	8		VIII.42	Ekscizija drugih arterij	7
VIII.	ARTERIJE IN VENE			VIII.43	Popravilo drugih arterij	7
VIII.01-VIII.05	Velike žile in pljučna arterija			VIII.44	Drugi odprti posegi na drugih arterijah	7
VIII.01	Bypass pljučne arterije	2		VIII.45	Transluminalni terapevtski posegi na drugih arterijah	9
VIII.02	Druge bypass operativni posegi na pljučno arterijo	3		VIII.46-VIII.59	Vene in druge krvne žile
VIII.03	Popravilo pljučne arterije	3		VIII.46	Arterijovenski šant	9
VIII.04	Drugi odprti operativni posegi na pljučni arteriji	3		VIII.47	Drugi arterijovenski operativni posegi	9
VIII.05	Odprt transluminalni poseg na pljučni arteriji	7		VIII.48	Povezava vene kave ali veje vene kave	4
VIII.06-VIII.14	Aorta			VIII.49	Drugi operativni posegi na veni kavi	5
VIII.06	Ekstraanatomski bypass aorte	2		VIII.50	Drugi bypass operativni posegi na veni	7
VIII.07	Nujna zamenjava anevrizmalnega segmenta aorte	2		VIII.51	Popravilo zaklopke vene	10
VIII.08	Druge zamenjave anevrizmalnega segmenta aorte	2		VIII.52	Drugi operativni posegi za vensko insuficienco	10
VIII.09	Ostali nujni posegi z bypassom aorte	2		VIII.53	Podveza varikozne vene na nogi	9
VIII.10	Drugi posegi z bypassom aorte	2		VIII.54	Drugi posegi na varikoznih venah noge	9
VIII.11	Revizija proteze aorte	3		VIII.55	Odprta odstranitev venskega tromba	8
VIII.12	Plastika aorte	3		VIII.56	Drugi posegi na venah	10
VIII.13	Drugi odprti posegi na aorti	2		VIII.57	Enostranska ekscizija safenske vene	7
VIII.14	Transluminalni posegi na aorti	7		VIII.58	Transluminalni terapevtski posegi na venah	10
VIII.15-VIII.23	Operativni posegi karotid in arterij subklavij			VIII.59	Drugi posegi na krvnih žilah	10
VIII.15	Rekonstrukcija karotidne	4		IX.	ZGORNJI PREBAVNI TRAKT
VIII.16	Drugi odprti posegi na karotidni arteriji	4		IX.01-IX.20	Požiralnik, vključno s hiatusno hernijo
VIII.17	Transluminalni posegi na karotidni arteriji	6		IX.01	Ezofagektomija in totalna gastrektomija	1
VIII.18	Poseg na anevrizmi cerebralne arterije	4		IX.02	Totalna ekscizija požiralnika	3
VIII.19	Drugi odprti posegi na cerebralni arteriji	4		IX.03	Parcialna ekscizija požiralnika	3
VIII.20	Transluminalni poseg na cerebralni arteriji	5		IX.04	Odprta odstranitev bolezensko spremenjenega požiralnika	4
VIII.21	Rekonstrukcija arterije subklavije	5		IX.05	Bypass požiralnika	4
VIII.22	Drugi odprti posegi na arteriji subklaviji	5		IX.06	Revizija povezav požiralnika	6
VIII.23	Transluminalni posegi arterije subklavije	6		IX.07	Popravilo požiralnika	5
VIII.24-VIII.27	Veje abdominalne aorte			IX.08	Ezofagostomija (umetna odprtina za hranjenje)	6
VIII.24	Rekonstrukcija ledvične arterije	3		IX.09	Incizija požiralnika	6
VIII.25	Drugi odprti operativni posegi ledvične arterije	3		IX.10	Odprt operativni poseg na varicah požiralnika	5

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

IX.11	Neendoskopska namestitev proteze požiralnika	5		IX.54	Bypass ileuma	5
IX.12	Drugi odprti operativni posegi na požiralniku	6		IX.55	Druge anastomoze ileuma	5
IX.13	Endoskopska odstranitev obolelega tkiva požiralnika	8		IX.56	Revizija povezav ileuma	7
IX.14	Drugi endoskopski operativni posegi terapevtskega značaja na požiralniku	10		IX.57	Ileostomija	5
IX.15	Endoskopska odstranitev obolelega tkiva požiralnika z rigidno ezofagoskopijo	10		IX.58	Izdelava umetnega izhoda iz ileuma	7
IX.16	Drugi terapevtski endoskopski posegi na požiralniku uporabo rigidne ezofagoskopije	10		IX.59	Lapratomijska preiskava ileusa	8
				IX.60	Drugi lapratomijski operativni posegi na ileumu	8
IX.17	Drugi posegi na požiralniku	9		IX.61	Drugi posegi na ileumu	8
IX.18	Popravilo diafragmalne hernie	7		X.	SPODNJI PREBAVNI TRAKT
IX.19	Antirefluksni posegi	7		X.01-X.03	Slepič
IX.20	Revizija antirefluksnih posegov	9		X.01	Urgentna apendektomija	7
IX.21-IX.38	Želodčni pilorus in endoskopija zgornjega gastrointestinalnega trakta			X.02	Druge apendektomija	9
				X.03	Drugi posegi na slepiču	10
IX.21	Totalna gastrektomija	3		X.04-X.24	Debelo črevo
IX.22	Parcialna gastrektomija in gastroresekcija	4		X.04	Popolna ekscizija kolona in danke	4
IX.23	Laparotomijska odstranitev obolelega dela želodca	4		X.05	Popolna kolektomija	4
IX.24	Posegi gastroplastike	5		X.06	Razširjena desna hemikolektomija	4
IX.25	Anastomoza dvanajsternika in želodca	5		X.07	Druge resekcije desne hemikolektomije	4
IX.26	Anastomoza želodca z prestavljenim tankim črevesom	5		X.08	Resekcija prečnega dela kolona	4
IX.27	Druge anastomoze želodca s tankim črevesom	5		X.09	Leva hemikolektomija	4
IX.28	Gastrostomija	6		X.10	Resekcija sigme	4
IX.29	Posegi na ulkusu želodca	6		X.11	Druge resekcije kolona	7
IX.30	Druga popravila na želodcu	6		X.12	Odstranitev obolelega dela kolona	7
IX.31	Drugi laparotomijski posegi na želodcu	6		X.13	Bypass kolona	5
IX.32	Piloromiotomija	6		X.14	Povezava slepega črevesa z zunanjostjo	8
IX.33	Drugi posegi na pilorusu	6		X.15	Druge povezave debelega črevesa z zunanjostjo	8
IX.34	Endoskopska odstranitev lezije zgornjega gastrointestinalnega trakta	8		X.16	Incizija debelega črevesa	8
IX.35	Drugi endoskopski posegi na zgornjem gastrointestinalnem traktu	10		X.17	Laparotomska preiskava kolona	8
IX.36	Endoskopska diagnostika zgornjega gastrointestinalnega trakta	10		X.18	Odprti endoskopski operativni posegi na debelem črevesu	9
IX.37	Namestitev nazogastrične sonde	10		X.19	Endoskopska odstranitev obolelega mesta kolona	9
IX.38	Drugi posegi na želodcu	8		X.20	Drugi endoskopski terapevtski posegi na kolonu	10
IX.39-IX.45	Dvanajstnik			X.21	Endoskopska odstranitev obolelega mesta debelega črevesa s sigmoidoskopom na optična vlakna	9
IX.39	Ekscizija dvanajsternika	4
IX.40	Laparoskopska odstranitev obolelega dela dvanajstnika	6		X.22	Endoskopska odstranitev obolelega dela sigme z uporabo rigidnega sigmoendoskopa	9
IX.41	Bypass dvanajstnika	5
IX.42	Operativni poseg ulkusa dvanajstnika	6		X.23	Drugi endoskopski operativni posegi na sigmi z uporabo rigidnega sigmoendoskopa	10
IX.43	Drugi operativni posegi na dvanajstniku	6
IX.44	Terapevtski endoskopski operativni posegi dvanajstnika	10		X.24	Drugi posegi na kolonu	8
IX.45	Drugi posegi na dvanajstniku	8		X.25-X.32	Rektum
IX.46-IX.51	Jejunum			X.25	Odstranitev tkiva rektuma	4
IX.46	Ekscizija jejunuma	5		X.26	Laparatomska odstranitev obolelega dela rektuma	7
IX.47	Odstranitev obolelega tkiva jejunuma	6		X.27	Rektopeksija	7
IX.48	Umetna odprtina v jejunuma	6		X.28	Drugi abdominalni posegi zaradi prolapsa rektuma	7
IX.49	Bypass jejunuma	5		X.29	Transanalni posegi na rektumu	9
IX.50	Odprti endoskopski operativni posegi na jejunumu	7		X.30	Drugi transanalni posegi na rektumu	9
IX.51	Drugi posegi na jejunumu	8		X.31	Perinealni poseg rektopeksije	7
IX.52-IX.61	Ileum			X.32	Drugi posegi na rektumu	9
IX.52	Xxxxxxxxx ileuma	5		X.33-X.46	Anus in perianalni predel
IX.53	Odprta odstranitev obolelega dela ileuma	5		X.33	Odstranitev tkiva anusa	6

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

X.34	Odstranitev obolelega dela anusa	10		XI.33	Retrogardni endoskopski poseg na izvodilu trebušne slinovke	9
X.35	Uničenje lezije anusa	10		XI.34	Perkutana preiskava žolčnih poti	10
X.36	Popravilo anusa	7		XI.35	Terapevtska perkutana vstavitev proteze v žolčne poti	8
X.37	Hemoroidektomija	9		XI.36	Drugi perkutani terapevtski posegi na žolčnih poteh	10
X.38	Uničenje hemoroidov	10		XI.37	Terapevtski poseg na žolčevodu z namestitvijo Kehrove drenaže	10
X.39	Drugi posegi na hemoroidih	10		XI.38	Perkutana preiskava žolčne poti	10
X.40	Dilatacija analne mišice zapiralke	10		XI.39	Drugi posegi na žolčni poti	9
X.41	Drugi operativni posegi na perianalnem predelu	10		XI.40-XI.50	Trebušna slinavka
X.42	Drugi operativni posegi na anusu	10		XI.40	Transplantacija trebušne slinovke	1
X.43	Drenaža s perianalnega predela	10		XI.41	Popolna pankreatektomija	2
X.44	Ekscizija rektalnih sinusov	10		XI.42	Odstranitev glave trebušne slinavke	2
X.45	Drugi posegi na rektalnih sinusih	10		XI.43	Druge delne resekcije trebušne slinavke	4
X.46	Drugi posegi na črevu	10		XI.44	Odstranitev obolelega dela trebušne slinavke	5
XI.	DRUGI ABDOMINALNI ORGANI			XI.45	Katetrizacija izvodila trebušne slinavke	6
XI.01-XI.11	Xxxxx			XX.46	Drugi posegi na izvodilu trebušne slinavke	6
XI.01	Transplantacija jeter	1		XI.47	Laparotomska drenaža obolelega mesta trebušne slinavke	6
XI.02	Delna odstranitev jeter	3		XI.48	Incizija trebušne slinavke	6
XI.03	Odstranitev obolelega dela jeter	7		XI.49	Drugi posegi na trebušni slinavki	6
XI.04	Popravilo jeter	7		XI.50	Perkutani terapevtski posegi na trebušni slinavki	7
XI.05	Incizija jeter	7		XI.51-XI.53	Vranica
XI.06	Drugi odprti operativni posegi na jetrih	7		XI.51	Splenektomija	7
XI.07	Terapevtski endoskopski operativni posegi jeter z uporabo laparoskopa	8		XI.52	Druge resekcije vranice	7
XI.08	Transluminalni operativni posegi na jetrnih žilah	8		XI.53	Drugi posegi na vranici	7
XI.09	Drugi perkutani terapevtski postopki na jetrih	9		XII.	ZGORNJI ŽENSKI GENITALNI TRAKT
XI.10	Druge punkcije jeter	10		XII.01-XII.10	Uterus
XI.11	Drugi posegi na jetrih	10		XII.01	Odstranitev materničnega vratu	8
XI.12-XI.18	Žolčnik			XII.02	Uničenje obolelega dela materničnega vratu	10
XI.12	Holecistektomija	6		XII.03	Drugi posegi na materničnem vratu	9
XI.13	Anastomoza žolčnika	7		XII.04	Abdominalna histerektomija	7
XI.14	Popravilo žolčnika	7		XII.05	Vaginalna histerektomija	4
XI.15	Incizija žolčnika	8		XII.06	Drugi odprti posegi na maternici	8
XI.16	Drugi laparotomski posegi na žolčniku	8		XII.07	Kiretaža maternice	9
XI.17	Terapevtski perkutani operativni posegi na žolčniku	10		XII.08	Drugi posegi na maternici po vaginalni poti	9
XI.18	Drugi posegi na žolčniku	8		XII.09	Terapevtski endoskopski operativni posegi na maternici	10
XI.19-XI.39	Žolčna izvodila			XII.10	Drugi posegi na maternici	10
XI.19	Odstranitev žolčnega izvodila	4		XII.11-XII.26	Falloppijeva tuba
XI.20	Ekscizija lezije žolčevoda	4		XII.11	Bilateralna odstranitev adneksov maternice	3
XI.21	Anastomoza jetrnega kanala	4		XII.12	Monolateralna odstranitev adneksov maternice	8
XI.22	Anastomoza skupnega žolčevoda	4		XII.13	Druge ekscizije andeksa maternice	8
XI.23	Odprto uvajanje proteze v žolčni vod	6		XII.14	Delna ekscizija tube	10
XI.24	Popravilo žolčnega voda	5		XII.15	Implantacija proteze v jajcevod	9
XI.25	Incizija žolčnega voda	7		XII.16	Odpiranje dvostranskih zamašitev jajcevodov	8
XI.26	Plastika odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanajstnik	5		XII.17	Druga odpiranja zapore jajcevoda	10
XI.27	Incizija odijevega sfinktra z uporabo pristopa skozi dvanajstnik	6		XII.18	Druga popravila jajcevoda	10
XI.28	Drugi posegi na ampuli Vateri z uporabo pristopa skozi dvanajstnik	7		XII.19	Incizija Fallopijeve tube	10
XI.29	Drugi odprti operativni posegi na žolčnem vodu	7		XII.20	Destrukcija obolelega dela materničnega vratu	10
XI.30	Drugi terapevtski endoskopski operativni posegi na ampuli Vateri	9		XII.21	Drugi posegi na materničnem vratu	9
XI.31	Retrogradna endoskopska namestitev proteze v žolčni vod	7		XII.22	Posegi na fimbrijah	10
XI.32	Drugi terapevtski endoskopski retrogradni posegi na žolčnih poteh	8		XII.23	Drugi odprti posegi na maternični tubi	10

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

XII.24	Drugi endoskopski terapevtski posegi na maternični tubi	10		XIV.09	Druge terapevtske endoskopije ledvic	9
XII.25	Endoskopska diagnostična preiskava maternične tube	10		XIV.10	Operativni posegi na ledvicah skozi nefrostomo	6
XII.26	Drugi posegi na maternični tubi	10		XIV.11	Drugi posegi na ledvicah	7
XII.27-XII.36	Jajčniki in široki ligamenti			XIV.12-XIV.23	Sečevod
XII.27	Parcialna ovariektomija	8		XIV.12	Ureterektomija	6
XII.28	Odprta destrukcija obolelega dela jajčnikov	9		XIV.13	Urinarna derivacija	6
XII.29	Popravilo jajčnika	8		XIV.14	Replantacija sečevoda	6
XII.30	Drugi odprti posegi na jajčniku	8		XIV.15	Druge anastomoze sečevoda	6
XII.31	Obnova jajčnih celic	9		XIV.16	Popravilo sečevoda	5
XII.32	Endoskopski terapevtski poseg na jajčniku	10		XIV.17	Incizija sečevoda	7
XII.33	Operativni poseg na širokem ligamentu maternice	10		XIV.18	Drugi odprti posegi na sečevodu	7
XII.34	Operativni poseg na drugem ligamentu maternice	10		XIV.19	Terapevtska nefroskopija sečevoda	8
XII.35	Druge preiskave na ženskem genitalnem traktu	10		XIV.20	Terapevtska ureteroskopija sečevoda	9
XII.36	Drugi posegi na ženskem genitalnem traktu	10		XIV.21	Druge endoskopske odstranitve kamnov iz sečevoda	9
XIII.	SPODNJI ŽENSKI GENITALNI TRAKT			XIV.22	Drugi terapevtski endoskopski posegi na sečevodu	8
XIII.01-XIII.08	Vulva in ženski presredek			XIV.23	Posegi na vhodu sečevoda	9
XIII.01	Posegi na klitorisu	10		XIV.24-XIV.34	Sečni mehur
XIII.02	Poseg na Xxxxxxxxxxxxx žlezi	10		XIV.24	Popolna odstranitev sečnega mehurja	4
XIII.03	Vulvektomija	10		XIV.25	Parcialna odstranitev sečnega mehurja	5
XIII.04	Odstranitev obolelega dela vulve	10		XIV.26	Povečanje sečnega mehurja	5
XIII.05	Popravilo vulve	10		XIV.27	Druga popravila sečnega mehurja	6
XIII.06	Drugi posegi na vulvi	10		XIV.28	Odprta drenaža sečnega mehurja	9
XIII.07	Odstranitev obolelega dela ženskega presredka	10		XIV.29	Druge cistostomije	9
XIII.08	Drugi posegi na ženskem presredku	10		XIV.30	Drugi odprti operativni posegi vsebine sečnega mehurja	8
XIII.09-XIII.21	Vagina			XIV.31	Endoskopski operativni posegi za povečanje kapacitete sečnega mehurja	9
XIII.09	Himenotomija	10		XIV.32	Drugi terapevtski endoskopski posegi na sečnem mehurju	10
XIII.10	Drugi posegi na himnu	10		XIV.33	Urinska kateterizacija sečnega mehurja	10
XIII.11	Popolna odstranitev vagine	10		XIV.34	Drugi posegi na sečnem mehurju	9
XIII.12	Druge obliteracije vagine	10		XIV.35-XIV.46	Notranji meatus sečnice, sečni mehur in prostata
XIII.13	Ekscizija vaginalne stene	10		XIV.35	Abdominalno vaginalna meatoplastika pri ženski	9
XIII.14	Odstranitev obolelega dela vagine	10		XIV.36	Abdominalna meatoplastika pri ženski	9
XIII.15	Plastika vagine	10		XIV.37	Drugi odprti operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja	7
XIII.16	Popravilo prolapsa vagine in povezano z odstranitvijo materničnega vratu	8		XIV.38	Terapevtski endoskopski operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja	10
XIII.17	Druga popravila prolapsa vagine	10
XIII.18	Popravilo oboka vagine	10		XIV.39	Drugi operativni posegi na izhodu ženskega sečnega mehurja	10
XIII.19	Druga popravila vagine	10		XIV.40	Prostatektomija po abdominalni poti	5
XIII.20	Drugi posegi na vagini	10		XIV.41	Drugi odprti posegi na prostati	7
XIII.21	Posegi na Xxxxxxxxxxx žepu	10		XIV.42	Drugi odprti posegi na notranjem moškem uretralnem meatusu	7
XIV.	URINARNI TRAKT			XIV.43	Interna uretralna meatotomija pri moškem	10
XIV.01-XIV.11	Ledvice			XIV.44	Drugi terapevtski endoskopski posegi na internem moškem uretralnem meatusu	10
XIV.01	Transplantacija ledvic	4
XIV.02	Radikalna nefrektomija	4		XIV.45	Drugi terapevtski endoskopski posegi na prostati	10
XIV.03	Parcialna nefrektomija	5		XIV.46	Drugi posegi na internem moškem uretralnem meatusu	10
XIV.04	Odprta odstranitev obolelega dela ledvic	5		XIV.47-XIV.53	Sečnica in drugi deli urinarnega trakta
XIV.05	Odprto popravilo ledvic	5		XIV.47	Uretrektomija	10
XIV.06	Incizije ledvice	8		XIV.48	Popravilo sečnice	10
XIV.07	Drugi odprti posegi na ledvicah	8		XIV.49	Drugi posegi za popravilo sečnice	10
XIV.08	Terapevtski endoskopski operativni posegi ledvičnega kamna	9		XIV.50	Terapevtski endoskopski posegi na sečnici	10

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

XIV.51	Drugi posegi na sečnici	10		XVI.17	Drugi operativni posegi flapa na glavi in vratu	10
XIV.52	Posegi na zunanjem ustju sečnice	10		XVI.18	Drugi operativni posegi flapa na drugih delih telesa	10
XIV.53	Drugi posegi na urinalnem traktu	10		XVI.19	Prenos kože z lasiščem na skalp	10
XV.	MOŠKI SPOLNI ORGANI			XVI.20	Prenos kože z lasiščem na drugo mesto	10
XV.01-XV.10	Modnik in testisi			XVI.21	Razcepljeni avtograft kože	10
XV.01	Odstranitev skrotuma	10		XVI.22	Drugi avtografti kože	10
XV.02	Drugi posegi na modniku	10		XVI.23	Drugi prenosi kože	10
XV.03	Obojestranska odstranitev testisov	10		XVI.24	Prenos mukoze	10
XV.04	Druge ekscizije testisa	10		XVI.25	Prenos drugega tkiva na kožo	10
XV.05	Odstranitev obolelega dela testisov	10		XVI.26	Odstranitev šivov s kože	10
XV.06	Obojestranska postavitev testisov v skrotumu	10		XVI.27	Odstranitev drugih snovi s kože	10
XV.07	Druge pritrditve testisov v modniku	10		XVI.28	Dvig kože	10
XV.08	Proteza testisov	10		XVI.29	Vstavitev ekspanderja tkiva v podkožno tkivo	10
XV.09	Operativni posegi hidrokele	10		XVI.30	Kontrola ekspanderja v podkožnem tkivu	10
XV.10	Drugi posegi na testisih	10		XVI.31	Drugi posegi na koži	10
XV.11-XV.17	Spermalni trakt in moški presredek			XVI.32	Drugi posegi na podkožnem tkivu	10
XV.11	Posegi na epididimusu	10		XVI.33-XVI.36	Nohti
XV.12	Ekscizija semenovoda	10		XVI.33	Radikalna ekscizija nohta	10
XV.13	Popravilo semenovoda	10		XVI.34	Drugi posegi na nohtnem ležišču	10
XV.14	Operativni posegi varikokele	10		XVI.35	Parcialna ekscizija nohta	10
XV.15	Drugi posegi na semenovodu	10		XVI.36	Drugi posegi na nohtih	10
XV.16	Posegi na veziki seminalis	10		XVII.	MEHKA TKIVA
XV.17	Posegi na moškem presredku	10		XVII.01-XVII.12	Prsna stena, plevra in diafragma
XV.18-XV.24	Penis in drugi moški spolni organi			XVII.01	Parcialna ekscizija prsne stene	6
XV.18	Amputacija penisa	10		XVII.02	Rekonstrukcija prsne stene	5
XV.19	Odstranitev obolelega dela penisa	10		XVII.03	Drugi posegi na prsni steni	8
XV.20	Plastika penisa	10		XVII.04	Odprta ekscizija plevre	5
XV.21	Proteza penisa	10		XVII.05	Odprta drenaža plevralne votline	7
XV.22	Posegi na perpuciju	10		XVII.06	Drugi odprti posegi na plevri	7
XV.23	Drugi posegi na penisu	10		XVII.07	Terapevtska endoskopija plevre	10
XV.24	Drugi posegi na moškem spolovilu	10		XVII.08	Punkcija plevre	10
XVI.	KOŽA			XVII.09	Drugi posegi na plevri	8
XVI.01-XVI.32	Koža in podkožna tkiva			XVII.10	Popravilo strgane diafragme	7
XVI.01	Plastične ekscizije kože glave ali vratu	10		XVII.11	Druga popravila diafragme	8
XVI.02	Izrezu tvorbe kože in podkožnega tkiva pod mikroskopsko kontrolo	10		XVII.12	Drugi posegi na diafragmi	9
XVI.03	Druge ekscizije kožne lezije	10		XVII.13-XVII.22	Abdominalna stena
XVI.04	Drugačne destrukcije lezije kože na glavi ali vratu	10		XVII.13	Preprosta odstranitev dimeljske kile	10
XVI.05	Drugačne destrukcije lezije kože na drugih mestih	10		XVII.14	Hernioplastika dimeljske kile	9
XVI.06	Dalnji flap kože in mišice	10		XVII.15	Popravilo ponavljajoče se dimeljske kile	8
XVI.07	Dalnji flap kože in fascije	10		XVII.16	Primarno popravilo femoralne kile	9
XVI.08	Drugi dalnji flap kože	10		XVII.17	Popravilo ponavljajoče se femoralne kile	8
XVI.09	Operativni posegi s flapom kože za relaksacijo kontrakture kože	10		XVII.18	Popravilo popkovne kile	9
XVI.10	Senzorni flap kože	10		XVII.19	Primarno popravilo incizijske kile	9
XVI.11	Plastika kože »Z«	10		XVII.20	Popravilo ponavljajoče incizijske kile	8
XVI.12	Prosti flap kože in mišice	10		XVII.21	Popravilo druge hernie trebušne stene	9
XVI.13	Prosti flap kože in fascije	10		XVII.22	Drugi posegi na prednji steni abdomna	9
XVI.14	Lokalni podkožni pecelnji flap kože	10		XVII.23-XVII.31	Trebušna mrena
XVI.15	Drugi prosti flap kože	10		XVII.23	Laparotomska odstranitev okvarjenega dela trebušne mrene	7
XVI.16	Flap mukoze	10		XVII.24	Odprta drenaža trebušne mrene	7

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

XVII.25	Operacija na omentumu	7		XVIII.07	Parcialna osteotomija obraznih kosti	8
XVII.26	Poseg na mezenteriju tankega črevesa	7		XVIII.08	Fiksacija obrazne kosti	8
XVII.27	Operativni poseg zadnjega peritoneja	7		XVIII.09	Drugi posegi na obraznih kosteh	8
XVII.28	Drugi odprti posegi na peritoneju	8		XVIII.10	Popolna mandibulektomija	7
XVII.29	Terapevtski endoskopski poseg na peritoneju	9		XVIII.11	Naravnava zloma spodnje čeljusti	7
XVII.30	Druge drenaže peritonalne votline	10		XVIII.12	Prekinitev spodnje čeljusti	7
XVII.31	Drugi posegi na peritoneju	9		XVIII.13	Fiksacija spodnje čeljusti	7
XVII.32-XVII.41	Trebušna fascija, aponevroza in mošnja			XVIII.14	Drugi posegi na spodnji čeljusti	8
XVII.32	Transplantacija trebušne fascije	8		XVIII.15	Rekonstrukcija temporomandibularnega sklepa	7
XVII.33	Ekscizija abdominalne fascije	10		XVIII.16	Drugi posegi na temporomandibularnem sklepu	8
XVII.34	Ekscizija druge fascije	10		XVIII.17-XVIII.41	Kosti in sklepi hrbtenice
XVII.35	Odstranitev obolelega dela trebušne fascije	10		XVIII.17	Primarni operativni posegi z dekompresijo vratne hrbtenice	5
XVII.36	Fasciotomija	10		XVIII.18	Revizijski operativni posegi z dekompresijo vratne hrbtenice	5
XVII.37	Sprostitev trebušne fascije	10		XVIII.19	Operativni posegi z dekompresijo prsne hrbtenice	5
XVII.38	Drugi posegi na trebušni fasciji	10		XVIII.20	Primarni operativni posegi z dekompresijo ledvene hrbtenice	5
XVII.39	Odstranitev ganglijev	10		XVIII.21	Revizijski operativni poseg z dekompresijo ledvene hrbtenice	5
XVII.40	Ponovna odstranitev ganglijev	10		XVIII.22	Operativni poseg z dekompresijo nespecifičnega dela hrbtenice	5
XVII.41	Operativni poseg burze	10		XVIII.23	Primarna ekscizija cervikalne medvretenčne ploščice	5
XVII.42-XVII.50	Tetive			XVIII.24	Revizijska ekscizija cervikalne medvretenčne ploščice	5
XVII.42	Premestitev tetive	10		XVIII.25	Primarna ekscizija prsne medvretenčne ploščice	5
XVII.43	Odstranitev tetive	10		XVIII.26	Revizijska ekscizija prsne medvretenčne ploščice	5
XVII.44	Sutura tetive	10		XVIII.27	Primarna ekscizija ledvene medvretenčne ploščice	5
XVII.45	Odložena sutura tetive	10		XVIII.28	Revizijska ekscizija ledvene medvretenčne ploščice	5
XVII.46	Sprostitev tetive	10		XVIII.29	Ekscizija nedoločene medvretenčne ploščice	5
XVII.47	Plastika tetive	10		XVIII.30	Primarna fuzija sklepov vratne hrbtenice	5
XVII.48	Odstranitev ovojnice tetive	10		XVIII.31	Primarna fuzija drugih delov torakalne hrbtenice	5
XVII.49	Drugi posegi na ovojnici tetive	10		XVIII.32	Revizijska fuzija sklepov hrbtenice	5
XVII.50	Drugi posegi na tetivi	10		XVIII.33	Instrumentalna korekcija deformacij hrbtenice	5
XVII.51-XVII.55	Mišice			XVIII.34	Druge korekcije deformacije hrbtenice	5
XVII.51	Premestitev mišice	10		XVIII.35	Odstranitev obolelega dela hrbtenice	5
XVII.52	Odstranitev mišice	10		XVIII.36	Dekompresija zloma hrbtenice	5
XVII.53	Popravilo mišice	10		XVIII.37	Druge dekompresije zloma hrbtenice	5
XVII.54	Sprostitev kontrakcije mišice	10		XVIII.38	Fiksacija zloma hrbtenice	5
XVII.55	Drugi posegi na mišici	10		XVIII.39	Denervacija facetnih delov hrbtenice	5
XVII.56-XVII.61	Limfno tkivo			XVIII.40	Drugi operativni posegi na medvretenčnih ploščicah	5
XVII.56	Biopsija limfnih vodov	8		XVIII.41	Drugi operativni posegi na hrbtenici	5
XVII.57	Drenaža obolelih bezgavk	10		XIX.	DRUGE KOSTI IN SKLEPI
XVII.58	Poseg na limfatičnem vodu	10		XIX.01-XIX.04	Kompleksna rekonstrukcija roke in noge
XVII.59	Posegi na limfnem tkivu	10		XIX.01	Kompleksna rekonstrukcija palca na nogi	7
XVII.60	Posegi na brahialni poškodbi	10		XIX.02	Kompleksna rekonstrukcija dlani	7
XVII.61	Drugi posegi na mehkih tkivih	10		XIX.03	Kompleksna rekonstrukcija sprednjega stopala	7
XVIII.	KOSTI IN SKLEPI LOBANJE			XIX.04	Kompleksna rekonstrukcija zadnjega dela stopala	7
XVIII.01-XVIII.16	Kosti in sklepi lobanje, obraza in čeljusti			XIX.05-XIX.35	Kosti
XVIII.01	Plastika lobanje	7		XIX.05	Nadomestitev kosti s protezo	8
XVIII.02	Odprtje lobanje	7		XIX.06	Popolna ekscizija kosti	8
XVIII.03	Drugi posegi na lobanji	7		XIX.07	Ekscizija ektopične kosti	9
XVIII.04	Ekscizija obrazne kosti	8		XIX.08	Druge ekscizije kosti	9
XVIII.05	Naravnava zloma čeljusti	9		XIX.09	Odstranitev obolelega dela kosti	8
XVIII.06	Naravnava zloma drugih obraznih kosti	9		XIX.10	Odprti kirurški zlom kosti	8

Koda Opis Razred

Koda Opis Razred

XIX.11	Ostali kirurški zlomi kosti	8		XIX.59	Zatrditev drugega sklepa in ekstraartikularni kostni graft	6
XIX.12	Angulacija sklepnega zloma kosti	8		XIX.60	Zatrditev drugega sklepa in drugi sklepni kostni grafti	6
XIX.13	Druge obsklepne osteotomije kosti	8		XIX.61	Druge primarne zatrditve sklepa	8
XIX.14	Parcialna diafizarna osteotomija	8		XIX.62	Revizijska zatrditev drugih sklepov	8
XIX.15	Parcialna osteotomija kosti stopala	9		XIX.63	Primarna odprta naravnava travmatske dislokacije sklepa	5
XIX.16	Druge parcialne osteotomije	9		XIX.64	Primarna zaprta naravnava travmatske dislokacije sklepa	9
XIX.17	Druge rekonstrukcije kosti	8		XIX.65	Sekundarna naravnava travmatske dislokacije sklepa	9
XIX.18	Drenaža kosti	9		XIX.66	Primarna redukcija rane na epifizi	9
XIX.19	Odprta naravnava zloma kosti z intramedularno fiksacijo	7		XIX.67	Odprti posegi na sinovijalni membrani sklepa	8
XIX.20	Odprta naravnava zloma kosti z ekstramedularno fiksacijo	7		XIX.68	Odprte posegi na semilunarnem hrustancu	8
XIX.21	Odprta naravnava pars interarticularis	7		XIX.69	Drugi posegi na interartikularni strukturi	8
XIX.22	Druge odprte naravnave zloma kosti	8		XIX.70	Nadomestitev ligamenta s protezo	8
XIX.23	Sekundarna odprta naravnava zloma kosti	7		XIX.71	Ojačitev ligamentov s protezo	8
XIX.24	Zaprta naravnava zloma kosti in interna fiksacija	7		XIX.72	Druge rekonstrukcije ligamentov	8
XIX.25	Zaprta naravnava zloma kosti in eksterna fiksacija	7		XIX.73	Drugi odprti posegi za popravilo ligamentov	8
XIX.26	Druge zaprte naravnave kosti	9		XIX.74	Drugi posegi na ligamentih	9
XIX.27	Fiksacija epifize	8		XIX.75	Posegi za stabilizacijo sklepa	6
XIX.28	Druge notranje fiksacije kosti	8		XIX.76	Sprostitev kontrakture sklepa	9
XIX.29	Skeletna kostna fiksacija	10		XIX.77	Poseg na mehkih tkivih na sklepu palca stopala	9
XIX.30	Druge zunanje fiksacije kosti	10		XIX.78	Drugi odprti posegi na sklepih	8
XIX.31	Drugi kostni autografti	8		XIX.79	Terapevtski endoskopski poseg na semilunarnem hrustancu	10
XIX.32	Drugi grafti kosti	8		XIX.80	Terapevtski endoskopski poseg na drugem sklepnem hrustancu	10
XIX.33	Drugi odprti posegi na kosti	6		XIX.81	Terapevtski endoskopski poseg na drugih sklepnih strukturah	10
XIX.34	Graft kostnega mozga	10		XIX.82	Terapevtski endoskopski poseg na sklepni špranji kolena	10
XIX.35	Terapevtska punkcija kosti	10		XIX.83	Terapevtski endoskopski poseg sklepnih špranj drugih sklepov	10
XIX.36-XIX.86	Sklepi			XIX.84	Artrocenteza	10
XIX.36	Totalna cementna proteza kolka	3		XIX.85	Druge manipulacije sklepa	10
XIX.37	Totalna brezcementna proteza kolka	3		XIX.86	Drugi posegi na sklepu	10
XIX.38	Druge totalne proteze kolka	3		XX.	RAZNI OPERATIVNI POSEGI
XIX.39	Totalna cementna proteza kolena	4		XX.01-XX.11	Reimplantacije in amputacije okončin
XIX.40	Totalna brezcementna proteza kolena	4		XX.01	Reimplantacija zgornje okončine	4
XIX.41	Druge proteze kolena	4		XX.02	Reimplantacija spodnje okončine	4
XIX.42	Totalna cementna proteza drugih sklepov	4		XX.03	Reimplantacija drugega organa	5
XIX.43	Totalna brezcementna proteza drugih sklepov	7		XX.04	Transplantacija med sistemi	5
XIX.44	Druge totalne proteze sklepov	7		XX.05	Vsaditev proteze na okončino	6
XIX.45	Cementna proteza glavice stegnenice	4		XX.06	Amputacija roke	7
XIX.46	Brezcementna proteza glavice stegnenice	4		XX.07	Amputacija dlani	8
XIX.47	Druge proteze glavice stegnenice	4		XX.08	Amputacija noge	6
XIX.48	Cementna proteza glavice nadlahtnice	4		XX.09	Amputacija stopala	8
XIX.49	Brezcementna proteza glavice nadlahtnice	4		XX.10	Amputacija palca na stopalu	10
XIX.50	Druge proteze glavice nadlahtnice	7		XX.11	Operativni posegi na amputacijskem krnu	10
XIX.51	Cementna proteza drugih sklepov in kosti	6		XX.12-XX.14	Mešani posegi
XIX.52	Brezcementna proteza drugih sklepov in kosti	6		XX.12	Druge imobilizacije	10
XIX.53	Druge proteze sklepov in kosti	8		XX.13	Odstranitev nedoločenega organa	8
XIX.54	Rekonstrukcija sklepa z interpozicijsko protezo	5		XX.14	Drugi posegi na nedoločenem organu	9
XIX.55	Druge rekonstrukcije sklepa z interpozicijo	7
XIX.56	Rekonstrukcija sklepa z ekscizijo	7
XIX.57	Druge rekonstrukcije sklepa	8
XIX.58	Zatrditev sklepa palca na nogi	9