Contract
Na podlagi 15. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Srbijo o socialnem zavarovanju (v nadaljevanju: Sporazum) in drugega in tretjega odstavka 3. člena Administrativnega dogovora o izvajanju Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Srbijo o socialnem zavarovanju (v nadaljevanju: Administrativni dogovor)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in
Zavod za socialno zavarovanje skleneta
DOGOVOR
O POVRAČILU XXXXXXXX ZDRAVSTVENIH STORITEV IN VSEBINI DVOJEZIČNIH OBRAZCEV
1. člen
(1) Stroške zdravstvenih storitev, ki so v eni državi pogodbenici zagotovljene zavarovancem iz prvega, drugega, tretjega in petega odstavka 12. člena ter 16. in 17. člena Sporazuma kot tudi njihovim družinskim članom med njihovim začasnim bivanjem v tej državi, pogodbenici povrne pristojni nosilec v dejanskih zneskih.
(2) Stroške zdravstvenih storitev za:
1. družinske člane zavarovancev iz osmega odstavka 12. člena Sporazuma in
2. upokojence iz prvega stavka drugega odstavka 13. člena ter njihove družinske člane iz tretjega odstavka 13. člena Sporazuma,
zavarovane na podlagi pravnih predpisov ene države pogodbenice, ki imajo stalno prebivališče v drugi pogodbenici, povrne pristojni nosilec v pavšalnih zneskih.
I. DEL
OBRAČUN DEJANSKIH STROŠKOV
2. člen
(1) Stroške zdravstvenih storitev za osebe iz prvega odstavka 1. člena tega Dogovora praviloma vsake tri mesece obračuna nosilec v kraju bivanja na obrazcu »Obračun dejanskih stroškov« SI/SRB 12, oziroma SRB/SI 12 (v dveh izvodih) in ga, skupaj z zbirnikom (ločeno po območnih oziroma organizacijskih enotah) prek organa za zvezo, pošlje pristojnemu nosilcu.
(2) Plačilo nespornih stroškov se izvede v šestih mesecih od dneva prejema dokumentacije iz prvega odstavka tega člena.
(3) Reklamacije na obračun dejanskih stroškov se pošljejo najkasneje v šestih mesecih od dneva prejema dokumentacije iz prvega odstavka tega člena.
(4) Odgovor na reklamacijo se pošlje najkasneje v šestih mesecih od dneva prejema reklamacije. V primeru, da se na prejeto reklamacijo ne pošlje odgovora v navedenem roku, velja, da je reklamacija sprejeta.
(5) Zahtevki za povračilo stroškov se predložijo v valuti države, v kateri je strošek nastal. Srbska stran skupni znesek zahtevka preračuna v EUR po srednjem tečaju Narodne banke Srbije na dan posredovanja dokumentacije in priloži tečajno listo.
II. DEL
OBRAČUN PAVŠALNIH STROŠKOV
3. člen
(1) Xxxxxxx zdravstvenih storitev za osebe iz drugega odstavka 1. člena tega Dogovora se povrnejo v mesečnih pavšalnih zneskih na zavarovano osebo za vsak mesec, v katerem je obstajala pravica.
(2) Obseg in vrsta zdravstvenih storitev se določita v skladu s pravnimi predpisi nosilca pogodbenice, v kateri ima oseba iz drugega odstavka 1. člena tega Dogovora stalno prebivališče.
(3) Pravico do zdravstvenih storitev kot tudi trajanje pravice določi pristojni nosilec, v breme katerega se te storitve nudijo.
4. člen
(1) Za osebe iz drugega odstavka 1. člena tega Dogovora organi za zvezo določijo višino pavšalnega zneska na zavarovano osebo za vsako koledarsko leto.
(2) Za določanje višine mesečnega pavšalnega zneska za vsako koledarsko leto se upoštevajo uradni statistični podatki o:
1. skupnih stroških za zdravstvene storitve in dajatve iz zdravstvenega zavarovanja, ki so zagotovljene vsem zavarovanim osebam v določenem koledarskem letu in
2. številu zavarovanih oseb na dan 31.12. v letu, za katero se določa višina mesečnega pavšalnega zneska.
(3) Dajatve drugega odstavka tega člena obsegajo stroške prevoza, nastale v zvezi z uveljavljanjem pravic do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu s predpisi iz 2. člena Sporazuma.
(4) Mesečni pavšalni znesek se izračuna tako, da se skupni stroški iz prve točke drugega odstavka tega člena, določeni v skladu z določili tretjega odstavka, delijo s številom zavarovanih oseb iz drugega odstavka druge točke tega člena in številko 12.
(5) Za osebe iz drugega odstavka 1. člena tega Dogovora, ki imajo v času bivanja v pogodbenici, v kateri se nahaja pristojni nosilec, pravico do nujnih zdravstvenih storitev, se mesečni pavšalni znesek zniža za 3 %. Tako izračunani znesek se upošteva kot mesečni pavšalni znesek na osebo za določeno koledarsko leto.
5. člen
(1) Predlogi višine mesečnih pavšalnih zneskov in podatki, na podlagi katerih so ti zneski izračunani, se izmenjujejo preko organov za zvezo praviloma do 31. maja tekočega leta za predhodno koledarsko leto.
(2) Mesečni pavšalni znesek se določi v valuti države v kateri je nastal strošek, in se pošlje organu za zvezo druge pogodbenice. Srbska stran preračuna predlog višine mesečnega pavšalnega zneska v EUR po srednjem tečaju Narodne banke Srbije na dan posredovanja predloga slovenskemu organu za zvezo.
(3) Organa za zvezo bosta najkasneje v roku treh mesecev od dneva prejema dokumentacije iz prvega in drugega odstavka tega člena uskladila mesečne pavšalne zneske v pisni obliki.
(4) Nosilci v kraju bivanja dostavijo prek organa za zvezo sezname oseb, ki so imele pravico do zdravstvenih storitev in dajatev v predhodnem koledarskem letu, praviloma do 31. maja tekočega leta na obrazcu »Pavšalni obračun za leto « SI/SRB 13 oziroma SRB/SI 13 (v dveh izvodih) in zbirnik (ločeno po območnih oziroma organizacijskih enotah). Obrazci in zbirnik se izpolnijo oziroma pripravijo posebej za družinske člane zavarovancev iz sedmega odstavka 12. člena Sporazuma, posebej pa za upokojence iz prvega stavka drugega odstavka 13. člena Sporazuma in za družinske člane upokojencev iz tretjega odstavka 13. člena Sporazuma.
(5) Seznami, ki se jih ne pošlje v roku iz četrtega odstavka tega člena, se pošljejo skupaj z obračunom za naslednje koledarsko leto na obrazcu SI/SRB 13 oziroma SRB/SI 13 posebej za vsako leto, za katero se zahteva povračilo stroškov, z opombo: 'naknadni obračun'.
(6) Reklamacije se dostavijo najkasneje v šestih mesecih od dneva prejema obrazcev za obračun pavšalnega povračila xxxxxxxx.
(7) Na prejeto reklamacijo se odgovor pošlje najkasneje v šestih mesecih. V primeru, da se na prejeto reklamacijo ne odgovori v navedenem roku, velja, da je reklamacija sprejeta.
(8) Zahtevki na podlagi naknadnega obračuna iz petega odstavka tega člena se lahko pošljejo najkasneje v 5 letih, upoštevajoč leto, za katero se zahtevek vlaga.
6. člen
(1) Skupni znesek pavšalnega povračila za vsako koledarsko leto se določi z množenjem mesečnega pavšalnega zneska iz 4. člena tega Dogovora s skupnim številom mesecev, ugotovljenim na podlagi podatkov iz obrazca »Pavšalni obračun za leto « SI/SRB 13 oziroma SRB/SI 13 .
(2) Koledarski mesec, v katerem se začne pravica do zdravstvenih storitev, se upošteva v celoti. Mesec, v katerem preneha pravica, se upošteva samo, če ta pravica preneha zadnjega dne v mesecu.
(3) V primeru, da pristojni nosilec pošlje obrazec »Poročilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe, ki imajo stalno prebivališče v Srbiji oziroma Sloveniji « SI/SRB 08 oziroma SRB/SI 08 po izteku 30 dni od dneva prenehanja pravice, se
za določanje števila pavšalnih mesecev namesto datuma prenehanja pravice do zdravstvenih storitev upošteva datum poštne odprave tega obvestila, če je nosilec v kraju stalnega prebivališča v tem obdobju v resnici zagotavljal te storitve.
7. člen
Pristojni nosilec je dolžan najkasneje v šestih mesecih po določitvi višine mesečnega pavšalnega zneska vplačati znesek nespornih zahtevkov na tej podlagi nosilcu, ki je nudil zdravstvene storitve oziroma dajatve.
8. člen
(1) Na vse zahtevke na podlagi naknadnih obračunov iz prejšnjih let se v skladu s petim in osmim odstavkom 5. člena tega Dogovora uporabi mesečni pavšalni znesek, določen za koledarsko leto, na katero se naknadni obračun xxxxxx.
(2) Nesporne zahtevke pristojni nosilec plača v roku 6 mesecev od dneva prejema dokumentacije.
III. DEL VALUTA PLAČILA
9. člen
Vsa plačila po tem dogovoru se izvajajo v EUR.
IV. DEL OBRAZCI
10. člen
Organa za zvezo sta dogovorila naslednje obrazce za izvajanje Sporazuma in Administrativnega dogovora, ki se bodo uporabljali na področju zdravstvenega zavarovanja, in so priloga tega Dogovora, in sicer:
SI/SRB 01 POTRDILO O PRAVNIH PREDPISIH, KI JIH JE TREBA UPORABLJATI
SI/SRB 02 POTRDILO O SEŠTEVANJU ZAVAROVALNE DOBE
SI/SRB 03 POTRDILO O PRAVICI DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED ZAČASNIM BIVANJEM V SRBIJI
SI/SRB 04 SOGLASJE ZA ODHOD V SRBIJO ZARADI NAPOTITVE NA ZDRAVLJENJE ALI ZDRAVLJENJA PO NASTANKU ZAVAROVALNEGA PRIMERA SI/SRB 05 POTRDILO O PRAVICI DO ZDRAVSTVENIH STORITEV ZA OSEBE, KI SO IZ SLOVENIJE NAPOTENE NA DELO V SRBIJO
SI/SRB 06 SPOROČILO O PRENEHANJU PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV ZA OSEBE, KI SO IZ SLOVENIJE NAPOTENE NA DELO V SRBIJO
SI/SRB 07 POTRDILO O PRAVICI DO ZDRAVSTVENIH STORITEV ZA OSEBE, KI IMAJO STALNO PREBIVALIŠČE V SRBIJI
SI/SRB 08 SPOROČILO O MIROVANJU ALI PRENEHANJU PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV ZA OSEBE, KI IMAJO STALNO PREBIVALIŠČE V SRBIJI
SI/SRB 09 OBVESTILO O ZAČASNI NEZMOŽNOSTI ZA DELO IN BOLNIŠNIČNEM ZDRAVLJENJU
SI/SRB 10 ODOBRITEV ZDRAVSTVENIH STORITEV VEČJE VREDNOSTI (ORTOPEDSKI IN DRUGI PRIPOMOČKI)
SI/SRB 11 VPRAŠALNIK O VIŠINI STROŠKOV ZDRAVSTVENIH STORITEV, KI BI NASTALI, ČE BI JIH ZAGOTOVIL NOSILEC V SRBIJI
SI/SRB 12 OBRAČUN DEJANSKIH STROŠKOV
SRB/SI 13 PAVŠALNI OBRAČUN ZA LETO …………
SI/SRB 14 PROŠNJA ZA IZDAJO POTRDILA O PRAVICI DO ZDRAVSTVENIH STORITEV
in njihovi alternati
SRB/SI 01 POTVRDA O PRAVNIM PROPISIMA KOJI SE PRIMENjUJU
SRB/SI 02 POTVRDA O SABIRANjU PERIODA OSIGURANjA
SRB/SI 03 POTVRDA O PRAVU NA ZDRAVSTVENE USLUGE ZA VREME PRIVREMENOG BORAVKA U SLOVENIJI
SRB/SI 04 SAGLASNOST ZA ODLAZAK U SLOVENIJU RADI UPUĆIVANjA NA LEČENjE ILI LEČENjA PO NASTANKU OSIGURANOG SLUČAJA
SRB/SI 05 POTVRDA O PRAVU NA ZDRAVSTVENE USLUGE ZA LICA KOJA SU IZ SRBIJE UPUĆENA NA RAD U SLOVENIJU
SRB/SI 06 IZVEŠTAJ O PRESTANKU PRAVA NA ZDRAVSTVENE USLUGE ZA LICA KOJA SU IZ SRBIJE UPUĆENA NA RAD U SLOVENIJU
SRB/SI 07 POTVRDA O PRAVU NA ZDRAVSTVENE USLUGE ZA LICA KOJA IMAJU PREBIVALIŠTE U SLOVENIJI
SRB/SI 08 IZVEŠTAJ O MIROVANjU ILI PRESTANKU PRAVA NA ZDRAVSTVENE USLUGE ZA LICA KOJA IMAJU PREBIVALIŠTE U SLOVENIJI
SRB/SI 09 OBAVEŠTENjE O PRIVREMENOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD I BOLNIČKOM LEČENjU
SRB/SI 10 ODOBRENjE ZDRAVSTVENIH USLUGA VEĆE VREDNOSTI (ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA)
SRB/SI 11 UPIT O VISINI TROŠKOVA ZA ZDRAVSTVENE USLUGE KOJI BI NASTALI DA IH JE PRUŽIO NOSILAC U SLOVENIJI
SRB/SI 12 OBRAČUN STVARNIH TROŠKOVA
SRB/SI 13 PAUŠALNI OBRAČUN ZA GODINU
SRB/SI 14 ZAHTEV ZA IZDAVANjE POTVRDE O PRAVU NA ZDRAVSTVENE USLUGE
V. DEL
PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
11. člen
(1) Ta Dogovor se sklepa za nedoločen čas.
(2) Ta Dogovor je mogoče sporazumno spremeniti in dopolniti.
(3) Ta Dogovor je mogoče odpovedati, o čemer se drugo stran pisno obvesti, pri čemer odpovedni rok ne more biti krajši od 60 dni od dneva prejema obvestila o odpovedi.
12. člen
Ta Dogovor začne veljati na dan, ko začneta veljati Sporazum in Administrativni dogovor.
Sestavljeno in podpisano v Ljubljani 5. novembra 2010 v dveh izvirnikih, v slovenskem in srbskem jeziku, pri čemer sta obe besedili verodostojni.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Zavod za socialno zavarovanje Xxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx