PODATKI O PONUDNIKU priloga 1
PODATKI O PONUDNIKU |
priloga |
1 |
Javno naročilo: Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024 |
|
||||
PODATKI O PONUDNIKU |
|
||||
Naziv ponudnika |
|
|
|||
Polni naslov |
|
|
|||
Matična in davčna številka ponudnika |
|
|
|
||
Transakcijski račun ponudnika, odprt pri banki |
|
|
|
||
ODGOVORNA OSEBA PONUDNIKA |
|
||||
Naziv odgovorne osebe (podpisnik okvirnega sporazuma) |
|
|
|||
Funkcija |
|
|
|||
Elektronska pošta in telefon |
|
|
|
||
KONTAKTNA OSEBA PONUDNIKA |
|
||||
Naziv kontaktne osebe (v zvezi s ponudbo) |
|
|
|||
Funkcija |
|
|
|||
Elektronska pošta in telefon |
|
|
|
||
OSTALI PODATKI |
|
||||
Elektronska pošta za vročitev odločitve po 90. členu ZJN-3 preko Portala JN |
|
|
|||
Ponudnik je MSP* (DA/NE): *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES |
□ DA □ NE |
|
|||
Predstavnik ponudnika, ki bo urejal izvajanje predmetne pogodbe |
Skrbnik okvirnega sporazuma oz. pooblaščeni predstavnik:
g./ga.________________________________; tel.: ____________________;
e - mail: __________________________________________________. |
|
|||
Posamezno povpraševanje bo naročnik poslal po elektronski pošti |
e - mail: __________________________________________________. |
|
|||
|
|
|
|||
(kraj, datum) |
žig |
(Naziv in podpis odgovorne osebe ponudnika) |
|||
Navodilo: V primeru, da odda več ponudnikov skupno ponudbo, morajo razmnožen obrazec priloge 1 izpolniti vsi ponudniki – partnerji.
Opomba: Za to prilogo se priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (skupna ponudba), ki sodelujejo pri izvedbi naročila.
PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA
Za tem obrazcem se priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, v skladu s točko 3.1.3, podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov, ki sodelujejo pri izvedbi naročila.
PONUDBA |
priloga |
2 |
JAVNO NAROČILO: »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«.
Naziv ponudnika: |
|
|
|
Naslov ponudnika: |
|
|
|
ki ga zastopa: ____________________________________________________________________
dajemo naslednjo
PONUDBA št. ________________
Način predložitve ponudbe (ustrezno označite)
□ samostojno (kot samostojni ponudnik)
□ skupna ponudba (kot partner v skupni ponudbi)
□ s podizvajalci (kot samostojni ponudnik s podizvajalci)
□ z uporabo zmogljivosti drugih subjektov
1. VREDNOST TOČKE
|
Vrednost točke v EUR brez DDV |
Ponujena vrednost točke za obračun geodetskih storitev* |
|
*Naročnik bo obračun geodetskih storitev izvajal ob upoštevanju Tarifnega dela cenika geodetskih storitev objavljenega na spletni strani IZS (xxx.xxx.xx), pri čemer se bo vrednost točke obračunala glede na ponujeno vrednost ponudnika.
2. Veljavnost ponudbe
Ponudba je veljavna do ________________ (najmanj do 31. 1. 2021).
|
|
|
(kraj, datum) |
žig |
(podpis odgovorne osebe) |
ZAVAROVANJE ZA RESNOST PONUDBE |
priloga |
3 |
MENIČNA IZJAVA
za zavarovanje resnosti ponudbe
Ponudnik: __________________________________________________________
(firma in sedež družbe oziroma samostojnega podjetnika)
V zvezi s ponudbo št. _______________z dne _______________________ za javno naročilo z oznako ______________, katerega predmet je »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«, vam izročamo bianco menico za zavarovanje resnosti ponudbe, v višini
2.000,00 EUR
Na menicah je podpisana pooblaščena oseba za podpisovanje:
_______________ _______________ _______________
(ime in priimek) (funkcija zastopnika) (podpis)
V primeru, da:
umaknemo ali spremenimo ponudbo v času njene veljavnosti ali
podamo v ponudbi lažne ali zavajajoče podatke ali
ne priložimo naročniku finančnega zavarovanja za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti ali
zavrnemo sklenitev okvirnega sporazuma,
pooblaščamo upravičenca Občino Medvode, Cesta komandanta Staneta 12, 1215 Medvode, da našo bianco menico izpolni v vseh neizpolnjenih delih za znesek naših obveznosti, da na menico vpiše klavzulo ˝brez protesta˝ ter da menico domicilira pri ___________________________ ali pri katerikoli drugi poslovni banki, ki vodi naš transakcijski račun.
NALOG ZA PLAČILO MENICE
S to menično izjavo nepreklicno in brezpogojno pooblaščamo ___________________ (banko) oziroma katerokoli drugo poslovno banko, ki v času unovčitve vodi naš transakcijski račun, da unovči navedeno menico v breme denarnih sredstev na našem transakcijskem računu, za znesek ……………………………… EUR. Pooblaščamo tudi katerokoli banko, pri kateri bi imeli odprt račun, da v breme našega transakcijskega računa unovči predloženo menico.
S podpisom tega pooblastila soglašamo, da upravičenec, opravi poizvedbe o številkah transakcijskih računov pri katerikoli banki, finančni organizaciji ali upravljavcu baz podatkov o računih.
Ta izjava velja do datuma veljavnosti ponudbe, to je do ………………………….
|
|
|
(kraj, datum) |
žig |
Ime in priimek ter podpis osebe, pooblaščene za podpisovanje) |
Priloga: 1 bianco menica
IZJAVA O UDELEŽBI FIZIČNIH IN PRAVNIH OSEB V LASTNIŠTVU PONUDNIKA |
priloga |
4 |
Podatki o pravni osebi (ponudniku):
Polno ime podjetja: _____________________________________________________________
Sedež podjetja: ________________________________________________________________
Občina sedeža podjetja: _________________________________________________________
Številka vpisa v sodni register (št. vložka): ___________________________________________
Matična številka podjetja: ________________________________________________________
ID ZA DDV:: __________________________________________________________________
V zvezi z javnim naročilom »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024« posredujemo na osnovi šestega odstavka 14. člena ZIntPK-UPB2 podatke o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu ponudnika, vključno z udeležbo tihih družbenikov, ter gospodarskih subjektih, za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe šteje, da so povezane družbe s ponudnikom.
IZJAVLJAMO, da so pri lastništvu zgoraj navedenega ponudnika udeležene naslednje pravne osebe, vključno z udeležbo tihih družbenikov:
Št. |
Naziv |
Sedež |
Delež lastništva v % |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
…. |
|
|
|
IZJAVLJAMO, da so pri lastništvu zgoraj navedenega ponudnika udeležene naslednje fizične osebe, vključno z udeležbo tihih družbenikov:
Št. |
Ime in priimek |
Xxxxxx stalnega bivališča |
Delež lastništva v % |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
… |
|
|
|
IZJAVLJAMO, da so skladno z določbami zakona, ki ureja gospodarske družbe, povezane družbe z zgoraj navedenim ponudnikom, naslednji gospodarski subjekti:
Št. |
Naziv |
Sedež |
Matična številka |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
…. |
|
|
|
S podpisom te izjave jamčim, da v celotni lastniški strukturi ni udeleženih drugih fizičnih ter pravnih oseb in tihih družbenikov, ter gospodarskih subjektov, za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe.
S podpisom te izjave jamčim za točnost in resničnost podatkov ter se zavedam, da je okvirni sporazum v primeru lažne izjave ali neresničnih podatkov o dejstvih v izjavi ničen. Zavezujem se, da bom naročnika obvestil o vsaki spremembi posredovanih podatkov.
Vse izjave podajamo pod kazensko in materialno odgovornostjo.
kraj, datum |
žig |
naziv in podpis zakonitega zastopnika ponudnika |
Navodila: Izjavo izpolni in podpiše ponudnik, kot tudi vsi posamezni člani skupine ponudnikov (partnerji) v primeru skupne ponudbe, vsi podizvajalci (če ponudnik izvaja javno naročilo s podizvajalci) ter vsi gospodarski subjekti katerih zmogljivosti uporablja ponudnik.
Opomba: V skladu z odgovorom Komisije za preprečevanje korupcije na vprašanje št. 214 z dne 23.2.2012 v zadevi pod št. 0672-1/2012-39 (objavljeno na spletni strani xxxxx://xxx.xxx-xx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxxxxx), lahko ponudnik v primeru, ko je ponudnik ali katera od družb v njegovi lastniški strukturi delniška družba, navede le tiste delničarje ponudnika, ki so posredno ali neposredno imetniki več kakor 5 % delnic oziroma so udeleženi z več kakor 5% deležem pri ustanoviteljskih pravicah, upravljanju ali kapitalu delniške družbe.
IZJAVA FIZIČNE OSEBE |
priloga |
5 |
UGOTAVLJANJE SPOSOBNOSTI za osebe, ki so člani upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa tega gospodarskega subjekta ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem.
Javno naročilo »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«
Ime in priimek ___________________________________________________________________
EMŠO __________________________________________________________________________
Spodaj podpisani/a, ki sem pri gospodarskemu subjektu:________________________________
član/ica (ustrezno obkrožiti):
xxxxxxxxx xxxxxx xxx
vodstvenega organa ali
nadzornega organa
oziroma imam pooblastila za njegovo (ustrezno obkrožiti):
zastopanje ali
odločanje ali
nadzor v njem,
pod kazensko in materialno odgovornostjo
IZJAVLJAM,
da mi ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj iz Kazenskega zakonika (Uradni list RS, št. 50/12 – uradno prečiščeno besedilo in 54/15; v nadaljnjem besedilu: KZ-1), ki so opredeljena v prvem odstavku 75. člena ZJN-3.
Kraj, datum |
|
Podpis fizične osebe |
Navodilo: Izjavo izpolnijo in podpišejo VSE osebe, ki so člani upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ponudnika (v primeru skupne ponudbe velja za vse člane skupine ponudnikov – partnerje), podizvajalca in drugega subjekta, katerega zmogljivosti bo pri izvedbi javnega naročila uporabljal ponudnik ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem.
Opomba: VSE osebe, ki so izpolnile in podpisale ta obrazec, priložijo še izpolnjeno in podpisano prilogo 7.
POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV DOKAZIL IZ URADNIH EVIDENC ZA PRAVNE OSEBE |
priloga |
6 |
POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE IN IZ EVIDENCE PRAVNOMOČNIH SODB OZIROMA SKLEPOV O PREKRŠKIH – ZA PRAVNE OSEBE
__________________________(naziv pooblastitelja) pooblaščam Občino Medvode, Cesta komandanta Staneta 12, 1215 Medvode, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«, od Ministrstva za pravosodje pridobi potrdilo iz kazenske evidence in iz evidence pravnomočnih sodb oziroma sklepov o prekrških pravnih oseb.
Podatki o pravni osebi:
Polno ime podjetja: _____________________________________________________________
Sedež podjetja: ________________________________________________________________
Občina sedeža podjetja: _________________________________________________________
Številka vpisa v sodni register (št. vložka): ___________________________________________
Matična številka podjetja: _________________________________________________________
|
|
|
kraj, datum |
žig |
Ime in priimek ter podpis ponudnika |
Navodilo: Pooblastilo izpolni in podpiše ponudnik, kot tudi vsi posamezni člani skupine ponudnikov (partnerji) v primeru skupne ponudbe, vsi podizvajalci (če ponudnik izvaja javno naročilo s podizvajalci) ter vsi gospodarski subjekti katerih zmogljivosti uporablja ponudnik.
POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV DOKAZIL IZ URADNIH EVIDENC ZA FIZIČNE OSEBE |
priloga |
7 |
POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE IN IZ EVIDENCE PRAVNOMOČNIH SODB OZIROMA SKLEPOV O PREKRŠKIH – ZA FIZIČNE OSEBE
Spodaj podpisani __________________________ (ime in priimek) pooblaščam Občino Medvode, Cesta komandanta Staneta 12, 1215 Medvode, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«, od Ministrstva za pravosodje pridobi potrdilo iz kazenske evidence in iz evidence pravnomočnih sodb oziroma sklepov o prekrških za fizične osebe.
Moji osebni podatki so naslednji:
EMŠO: _______________________________________________________________________
DATUM ROJSTVA: ______________________________________________________________
KRAJ ROJSTVA:_______________________________________________________________
OBČINA ROJSTVA:_____________________________________________________________
DRŽAVA ROJSTVA: _____________________________________________________________
NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA BIVALIŠČA:
(ulica in hišna številka) _________________________________________________________
(poštna številka in pošta) _______________________________________________________
DRŽAVLJANSTVO: ______________________________________________________________
MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL:_____________________________________________
|
|
|
kraj, datum |
|
podpis pooblastitelja |
Navodilo: Pooblastilo izpolnijo in podpišejo VSE osebe, ki so izpolnile prilogo 5 in so člani upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ponudnika (v primeru skupne ponudbe velja za vse člane skupine ponudnikov – partnerje), podizvajalca in drugega subjekta, katerega zmogljivosti bo pri izvedbi javnega naročila uporabljal ponudnik ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem.
SEZNAM PODIZVAJALCEV |
priloga |
8 |
IZJAVA O SODELOVANJU S PODIZVAJALCI
Naziv ponudnika: |
|
|
|
Izjavljamo, da bomo pri izvedbi javnega naročila »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024« sodelovali z naslednjimi podizvajalci:
Zap. št. |
Naziv podizvajalca |
Zahteva za neposredno plačilo od podizvajalca DA/NE |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
…. |
|
|
in dajemo
POOBLASTILO ZA NEPOSREDNO PLAČEVANJE PODIZVAJALCEM
Pooblaščamo naročnika, da na podlagi potrjenega računa oziroma situacije neposredno plačuje naše obveznosti do podizvajalcev, ki smo jih kot ponudnik navedli v zgornji tabeli in označili, da so podali zahtevo za neposredno plačilo.
Za vse podizvajalce v nadaljevanju ponudbe prilagamo podatke.
|
|
|
kraj, datum |
žig |
naziv in podpis ponudnika |
PODATKI PODIZVAJALCA
Javno naročilo »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«
NAZIV PODIZVAJALCA |
|
POLNI NASLOV |
|
TELEFON |
|
KONTAKTNA OSEBA |
|
VSI ZAKONITI ZASTOPNIKI |
|
MATIČNA ŠTEVILKA |
|
DAVČNA ŠTEVILKA |
|
TRANSAKCIJSKI RAČUN in navedba banke |
|
Vsak del javnega naročila (storitev/gradnja/blago), ki se oddaja v podizvajanje (vrsta/opis del) |
|
Količina/Delež (%) javnega naročila, ki se oddaja v podizvajanje |
|
VREDNOST DEL (brez DDV) v EUR |
|
SOGLASJE ZA NEPOSREDNO PLAČEVANJE PODIZVAJALCEM
Podizvajalec _____________________________________________________ (naziv in naslov)
|
|
da naročnik naše terjatve do izvajalca (ponudnika, pri katerem bomo sodelovali kot podizvajalec), v zvezi z izvedbo predmeta javnega naročila, plačuje neposredno na naš transakcijski račun in sicer na podlagi izstavljenih situacij oz. računov, ki jih bo predhodno potrdil izvajalec in bodo priloga računu oz. situaciji, ki jo bo naročnik izstavil izvajalec.
|
|
|
kraj, datum |
žig |
naziv in podpis podizvajalca |
SEZNAM SUBJEKTOV, KATERIH ZMOGLJIVOST UPORABLJA PONUDNIK |
priloga |
9 |
Javno naročilo »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«
NAZIV GOSPODARSKEGA SUBJEKTA |
|
POLNI NASLOV |
|
TELEFON |
|
KONTAKTNA OSEBA |
|
VSI ZAKONITI ZASTOPNIKI |
|
MATIČNA ŠTEVILKA |
|
DAVČNA ŠTEVILKA |
|
TRANSAKCIJSKI RAČUN in navedba banke |
|
Vsak del javnega naročila, za katere namerava ponudnik uporabiti zmogljivost gospodarskega subjekta |
|
Količina/Delež (%) javnega naročila |
|
VREDNOST DEL (brez DDV) v EUR |
|
Datum:……………..
Ime in priimek ter podpis ponudnika |
|
Ime in priimek ter podpis gospodarskega subjekta |
|
|
|
Žig: |
|
Žig: |
IZJAVA O IZPOLNJEVANJU EKONOMSKO-FINANČNIH POGOJEV |
priloga |
10 |
Naziv ponudnika oz. partnerja: |
|
|
|
Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo:
Bonitetna ocena ustreza zahtevi iz a. točke poglavja 4.2.2 Ekonomski in finančni položaj in bonitetni obrazec prilagamo za to prilogo.
Na dan oddaje ponudbe in v zadnjih 180 dneh pred rokom za oddajo ponudbe nimamo blokiranega nobenega transakcijskega računa.
Za to prilogo se priloži tudi S.BON-1/P obrazec oz. drugo ustrezno dokazilo bonitetne hiše v skladu s točko 4.2.2 ekonomski in finančni položaj.
|
|
|
kraj, datum |
žig |
ime in priimek ter podpis pooblaščene osebe ponudnika |
SEZNAM REFERENC |
priloga |
11 |
Naziv ponudnika |
|
|
|
REFERENČNA LISTA PONUDNIKA
Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da smo v zadnjih petih letih pred objavo predmetnega javnega naročila izvedli naslednja referenčna dela:
Reference za pogoj naveden v poglavju 4.2.4, točka a.):
Naročnik referenčnega posla naziv in naslov |
Predmet referenčnega posla – kratek opis del |
Odmera v neprekinjeni dolžini |
|
|
__________ m |
|
|
__________ m |
|
|
|
kraj, datum |
žig |
ime in priimek ter podpis pooblaščene osebe ponudnika
|
Opomba: Priloga se lahko kopira.
POTRDITEV REFERENC |
priloga |
12 |
Na zaprosilo ponudnika:
Naziv: |
|
Naslov: |
|
za prijavo na javni razpis za oddajo javnega naročila »Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024«
POTRJUJEMO
da nam je ponudnik uspešno izvedel obojestransko odmero dolžinskega objekta - kategorizirane javne ceste v neprekinjeni dolžini _________ metrov, za katero je bila že izdana odločba na podlagi njegovega elaborata.
Opis geodetske storitve: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Št. odločbe GURS: ______________________________ izdana dne: _______________
Številka kategorizirane javne ceste: ______________________________________________
Ponudnik je geodetsko storitev izvedel:
kot glavni izvajalec □ DA □ NE
kot nominirani podizvajalec pri ponudniku: _______________________________________
Naročnik navedeno referenco lahko preveri pri:
Naziv in naslov naročnika |
|
Ime in priimek |
|
Telefon
|
|
|
To potrdilo se izdaja na zahtevo zgoraj navedenega ponudnika in se bo uporabilo samo za potrjevanje referenc na javnem razpisu za zgoraj navedeno javno naročilo pri Občini Medvode.
kraj, datum |
žig |
ime in priimek ter podpis odgovorne osebe naročnika |
Opomba: Priloga se lahko kopira. Za prilogo se priloži skica iz elaborata.
ZAVAROVANJE ODGOVORNOSTI |
priloga |
13 |
Kot dokazilo za izpolnjevanje pogoja mora potencialni ponudnik predložiti kopijo veljavne zavarovalne pogodbe in /ali police.
KADROVSKI POGOJ |
priloga |
14 |
Naziv ponudnika |
|
|
|
Odgovorna oseba ponudnika |
|
(ime in priimek odgovorne osebe)
izjavljamo, da
imamo redno za polni delavni čas zaposlenega pooblaščenega inženirja s področja geodezije, ki je vpisan v imenik pooblaščenih inženirjev pri Inženirski zbornici Slovenije in sicer:
Ime in priimek: ______________________________________________
Izobrazba: ______________________________________________
Poslovni odnos do ponudnika: _________________________________________
Delavna doba v letih ______________________________
Identifikacijska številka pooblaščenega inženirja pri IZS______________________
Zagotavljam(o), da bomo naročene storitve kot pooblaščeni inženir s področja geodezije izvajala izključno oseba, ki je navedena na tem seznamu. Zamenjava navedenega pooblaščenega inženirja s področja geodezije z drugim ustrezno kvalificiranim kadrom je v času trajanja okvirnega sporazuma možna izključno s predhodnim soglasjem naročnika.
|
|
|
|
(žig) |
(ime in priimek osebe, pooblaščene za podpisovanje v imenu ponudnika) |
|
|
|
Kraj in datum |
|
(podpis) |
Navodilo: Ponudnik mora obrazec izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani osebe, ki je podpisnik ponudbe. Naročnik si pridržuje pravico do preverjanja navedb v tem obrazcu. Za obrazec se priložijo dokazila zahtevana v poglavju 4.2.5 Kadrovski pogoj.
VZOREC OKVIRNEGA SPORAZUMA |
priloga |
15 |
OBRAZEC ZAVAROVANJA ZA DOBRO IZVEDBO POGODBENIH OBVEZNOSTI |
priloga |
16 |
MENIČNA IZJAVA S POOBLASTILOM ZA IZPOLNITEV
za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti
Spodaj podpisani zakoniti zastopnik oziroma pooblaščenec izbranega ponudnika
firma in sedež družbe oz. samostojnega podjetnika
nepreklicno izjavljam, da pooblaščam Občino Medvode, Cesta komandanta Staneta 12, 1215 Medvode, da lahko podpisano bianco menico, ki je bila izročena kot zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti za javno naročilo Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih 2021 do 2024 z naročnikovo oznako ………………………………………, skladno z določili razpisne dokumentacije in ponudbe za predmetno javno naročilo, brez poprejšnjega obvestila izpolni v vseh neizpolnjenih delih za znesek EUR.
Izbrani ponudnik se odreka vsem ugovorom proti tako izpolnjeni menici in se zavezuje menico plačati, ko dospe, v gotovini. To pooblastilo preneha veljati 1. 3. 2025.
Menični znesek se nakaže na račun naročnika …………………………………………………….., št. ……………………………………., odprt pri ………………………………………………………….. Ponudnik izjavlja, da se zaveda pravnih posledic izdaje menice v zavarovanje. Menica se izpolni s klavzulo »BREZ PROTESTA«.
Ponudnik hkrati pooblaščam naročnika …………………………………………………………………………………………………, da predloži menico na unovčenje in izrecno dovoljujem banki izplačilo take menice.
Tako dajem nalog za plačilo oz. pooblastilo vsem spodaj navedenim bankam iz naslednjih mojih računov:
V primeru odprtja dodatnega računa, ki ni zgoraj naveden, izrecno dovoljujem izplačilo menice in pooblaščam banko, pri kateri je takšen račun odprt, da izvede plačilo.
Datum: Podpisnik: ime in priimek
Podpis in žig:
OBRAZEC ZA POŠILJANJE – FINANČNO ZAVAROVANJE |
priloga |
17 |
Pošiljatelj (ponudnik): |
|
Prejem vloge (izpolni prejemnik): |
||||
Naziv: |
|
|||||
Datum in ura: |
|
|||||
Naslov: |
|
|||||
|
||||||
Podpis: |
|
Žig: |
||||
Javno naročilo (predmet): |
||||||
Prejemnik : |
||||||
Izvajanje geodetskih storitev za Občino Medvode v letih od 2021 do 2024 |
||||||
Občina Medvode Cesta komandanta Staneta 12
1215 Medvode |
||||||
Zap. št. JN: |
12/2020 |
|||||
NE ODPIRAJ
FINANČNO ZAVAROVANJE ZA RESNOST PONUDBE JN št. 430-18/2020
|
||||||
24 / 44