Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda

Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda

1. Uvodna pojasnila

1.1. Nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda (v nadaljevanju nezgodno zavarovanje) je zavarovanje, ki skladno s temi splošnimi pogoji v primeru nastopa zavarovalnega primera, t. j. zaradi nezgode zavarovanca, krije zavarovančevo smrt, smrt v prometni nesreči, trajno invalidnost, zlom kosti in, v kolikor je tako dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, nadomestilo za aktivno zdravljenje ter bolnišnični dan.

1.2. Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje (v nadaljevanju splošni pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju, ki je sklenjena med zavarovalcem in zavarovalnico. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe zavarovalec soglaša z določili teh splošnih pogojev in jih sprejema.

1.3. Z zavarovalno pogodbo o nezgodnem zavarovanju (v nadaljevanju zavarovalna pogodba) se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici plačal dogovorjeno zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo, če bo nastopil dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, izpolnila z zavarovalno pogodbo določene obveznosti.

1.4. Poleg teh splošnih pogojev so sestavni deli zavarovalne pogodbe tudi: ponudba, polica, tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti, tabela zlomov kosti, premijski cenik, morebitne posebne pisne izjave zavarovalca, zavarovanca in zavarovalnice ter druge priloge in dodatki k polici.

1.5. Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih oz. v sestavnih delih, imajo naslednji pomen:

• Zavarovalec je fizična oseba ali pravna oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo in plača premijo.

• Zavarovanec (zavarovana oseba) je fizična oseba, od katere nezgodne smrti, invalidnosti, zloma kosti oz. zdravljenja zaradi poškodbe je odvisno izplačilo zavarovalnine. Zavarovanec je lahko samo oseba, ki ima stalno ali začasno prebivališče v Republiki Sloveniji.

• Zavarovalnica je NLB Vita, življenjska zavarovalnica d.d. Ljubljana, Trg republike 3, 1000 Ljubljana.

• Upravičenec je oseba, ki jo s soglasjem zavarovanca določi zavarovalec in kateri zavarovalnica izplača zavarovalnino.

• Ponudba je pisni predlog za sklenitev ali spremembo zavarovalne pogodbe, ki vsebuje vse bistvene podatke, ki so potrebni za odločitev zavarovalnice o sprejemu zavarovanca v zavarovanje ali spremembi obstoječega zavarovanja.

• Polica je listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi, ki vsebuje vse bistvene sestavine zavarovanja. Če se spremenijo bistvene sestavine zavarovalne pogodbe, lahko zavarovalnica polico dopolni ali jo nadomesti z novo polico, ki odraža takšno spremembo.

• Premija so dogovorjena denarna sredstva, ki jih zavarovalec plača zavarovalnici. Višina premije je odvisna od vrste dela, ki ga zavarovana oseba opravlja, starosti zavarovane osebe, višine zavarovalnih vsot, od obsega zavarovalnega kritja ter načina sklenitve (posamezno oz. skupinsko zavarovanje).

• Zavarovalna vsota je najvišji znesek, do katerega zavarovalnica jamči izplačilo zavarovalnine po zavarovalni pogodbi.

• Zavarovalnina je denarni znesek, ki ga zavarovalnica dejansko izplača ob nastanku zavarovalnega primera.

• Zavarovalni primer je nezgoda zavarovanca, ki ima za posledico njegovo smrt, trajno invalidnost, aktivno zdravljenje, zdravljenje v bolnišnici oz. zlom kosti.

• Zavarovalno leto je obdobje enega leta, ki se prične z dnem začetka zavarovanja, ki je določen na polici.

• Zdravnik cenzor je zdravnik določene specializacije, pooblaščen s strani zavarovalnice za presojo obsega posledic zavarovalnega primera.

2. Osebe, ki jih je mogoče zavarovati

2.1. Zavarovanec je lahko oseba, ki je ob sklenitvi zavarovanja dopolnila najmanj 14 let in največ 64 let starosti, in ki ob izteku zavarovanja ne bo stara več kot 65 let.

2.2. Starost zavarovanca se določi kot razlika med datumom začetka zavarovanja in datumom rojstva zavarovanca.

2.3. Duševno bolne osebe in osebe, ki jim je bila poslovna sposobnost popolnoma odvzeta, ne morejo biti zavarovane.

2.4. V kolikor se zavarovanje sklene za drugo osebo oziroma več oseb (skupinsko zavarovanje), mora ponudba vsebovati tudi podpis te osebe oz. oseb. V primeru skupinskega zavarovanja lahko zavarovalnica v posameznem primeru omeji velikost skupine, t. j. določi najmanjše oz. največje število zavarovancev v skupini.

3. Sklenitev zavarovalne pogodbe

3.1. Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi pisne ponudbe zavarovalnici, ki jo ponudnik predloži na obrazcu zavarovalnice. Ponudnik mora v ponudbi navesti resnične, točne in popolne podatke, ki so pomembni za sklenitev zavarovalne pogodbe in oceno nevarnosti.

3.2. Ponudba obvezuje ponudnika 8 dni od dneva, ko je prispela na sedež zavarovalnice. Če zavarovalnica ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, ne sprejme v roku 8 dni po njenem prejemu, mora o tem pisno obvestiti ponudnika. V nasprotnem primeru se šteje, da je zavarovalnica ponudbo sprejela in je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem prejema ponudbe.

3.3. Zavarovalnica lahko zavrne ponudbo brez navajanja razlogov. V kolikor je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti s posebnimi pogoji, se šteje, da je bila poslana nasprotna ponudba. Če zavarovalec v roku 8 dni od dneva prejema nasprotne ponudbe to sprejme oz. plača premijo, se šteje, da je zavarovanje pričelo veljati z dnem, ko je zavarovalec na nasprotno ponudbo pristal oz. plačal premijo.

3.4. Pri zavarovalnih pogodbah sklenjenih na daljavo se šteje, da je pogodba sklenjena s plačilom premije oz. s plačilom prvega obroka premije.

3.5. Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal oz. da ne bo nastal. Zavarovalnica morebitno že plačano premijo v tem primeru vrne zavarovalcu.

3.6. Zavarovalna pogodba in njeni sestavni deli so veljavni le, če so sklenjeni v pisni obliki.

4. Resničnost podatkov, pomembnih za oceno nevarnosti

4.1. Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dolžna prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so jima znane oz. jima niso mogle ostati neznane.

4.2. Zavarovalnica je pri odločanju o sprejemu vsake ponudbe upravičena domnevati:

(a) da so vse trditve o dejstvih in okoliščinah, ki so navedene v sestavnih delih zavarovalne pogodbe, resnične;

(b) da poleg dejstev in okoliščin, ki so razvidne iz sestavnih delov zavarovalne pogodbe, ne obstajajo nobene druge okoliščine, ki bi same po sebi ali v povezavi z drugimi okoliščinami lahko vplivale na oceno nevarnosti nastopa zavarovalnega primera v času trajanja zavarovanja.

4.3. Šteje se, da sta zavarovalec in zavarovanec z oddajo ponudbe izrecno potrdila resničnost domnev iz točke 4.2..

4.4. Če je zavarovalec ali zavarovanec namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, v kolikor bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalnine. Če je bila pogodba razveljavljena, obdrži zavarovalnica že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe oz. odkloni izplačilo zavarovalnine preneha, če zavarovalnica v treh

mesecih od dneva, ko je zvedela za neresničnost prijave ali zamolčanje, ne izjavi zavarovalcu, da jo namerava uporabiti.

4.5. Če je zavarovalec ali zavarovanec netočno prijavil ali zamolčal kakšno okoliščino, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, po lastni izbiri:

(a) izjavi, da odstopa od zavarovalne pogodbe, pri čemer je zavarovalna pogodba razdrta po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica pisno sporočila svoj odstop zavarovalcu; ali

(b) predlaga povišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo, pri čemer je zavarovalna pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel.

Če se zavarovalna pogodba razdre, mora zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe.

4.6. Če je zavarovalni primer nastal preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oz. pred dosego sporazuma o zvišanju premije skladno s točko 4.5., se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Če je bila neresnično ali nepopolno prijavljena okoliščina takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, uporaba pravila o sorazmernem zmanjšanju zavarovalne vsote pomeni, da zavarovalnica odkloni izplačilo.

5. Opredelitev nezgode

5.1. Za nezgodo se v skladu s temi splošnimi pogoji šteje zunanji, nenaden, nepredviden, bodoč in od volje zavarovanca neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči njegovo smrt, trajno invalidnost, začasno aktivno zdravljenje, začasno namestitev in zdravljenje v bolnišnici oz. zlom kosti.

5.2. Nezgodo v smislu prejšnje točke predstavljajo zlasti povoženje, trčenje, udarec s predmetom ali ob predmet, udar električnega toka ali strele, padec, zdrs, strmoglavljenje, ranitev z različnimi predmeti ali eksplozivnimi snovmi, vbod s predmetom, udarec ali ugriz živali.

5.3. Za nezgodo in posledice nezgode nikakor ne štejejo:

a. poškodbe medvretenčnih ploščic, krvavitve iz notranjih organov in možganske krvavitve, razen v primeru, ko je nezgoda več kot 50 % vplivala na nastanek poškodbe oz. krvavitev in ne gre za izključitev v skladu s točko 9.;

b. poškodbe, ki so posledica radioaktivnega sevanja;

c. poškodbe, ki so posledica terapevtskega zdravljenja ali operacij, vključno z radiognostičnim in radioterapevtskim zdravljenjem v primerih, ko takšno zdravljenje ali operacija ni posledica predhodne nezgode;

d. alergična stanja in infekcijske bolezni, ki so posledica pika mrčesa ali ugriza živali, z izjemo:

• stekline,

• tetanusa,

• vstopa patogenih bakterij ali virusov v zavarovančevo telo, kot posledica nujnega medicinskega zdravljenja ali operacije poškodbe zavarovanca;

e. zastrupitve, ki so posledica zaužitja trdnih ali tekočih snovi skozi usta oz. požiralnik;

f. patološka stanja, ki so posledica psihološkega stanja po nezgodi (kot npr. anksioznost, posttravmatska stresna motnja, ipd.);

x. xxxxxxxx, popkovne, vodne in druge kile, razen v primeru, ko nastanejo zaradi delovanja zunanje neposredne sile na telo zavarovanca;

h. poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb (kot npr. ponavljajoči se izpahi, zvini ter druge poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb);

i. bolezni, poklicne bolezni oz. nalezljive bolezni, tudi če so posledica nezgode;

x. xxxxxxxx, ki so posledica osteoporoze ali tumorjev kosti.

6. Trajanje zavarovanja in doba zavarovalnega kritja

6.1. Zavarovanje je sklenjeno za zavarovalno dobo, ki je opredeljena na polici. Če je na polici naveden samo datum začetka zavarovanja, se zavarovanje molče podaljšuje iz leta v

leto, dokler ga katera od strank pisno ne odpove v skladu s točkama 16.2. in 16.3. oz. dokler ne preneha v skladu z določili točke 6.4..

6.2. Če ni izrecno drugače dogovorjeno in določeno na polici, se zavarovanje prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja in preneha ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja, če je ta določen. Če datum prenehanja na polici ni določen, zavarovanje preneha v skladu z določili točke 6.4..

6.3. Kritje iz sklenjene zavarovalne pogodbe se prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja, pod pogojem, da je bila plačana prva premija. V primeru, da prva premija ni bila plačana, prične kritje veljati ob

0.00 uri naslednjega dne po plačilu premije.

6.4. Zavarovalna pogodba in s tem kritje v celoti preneha ob 24.00 uri tistega dne:

• ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja,

• ko poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 65 let,

• ko zavarovanec umre oz. je pri njem ugotovljena 100 % trajna invalidnost po Tabeli invalidnosti na podlagi predložene medicinske dokumentacije in mnenja zdravnika cenzorja,

• ko je zavarovancu popolnoma odvzeta poslovna sposobnost,

• ko je zavarovalna pogodba odpovedana v skladu s točkami 16.2., 16.3. oz. 16.4.,

• ko nastopijo posledice neplačila premije v skladu s točko 10.5..

6.5. S prenehanjem zavarovalne pogodbe je zavarovalnica prosta vseh svojih obveznosti, razen obveznosti v primeru nastopa zavarovalnega primera v času veljavnosti zavarovalnega kritja.

7. Obseg zavarovalnega kritja in obveznosti zavarovalnice

7.1. Zavarovalno kritje velja za nezgodno smrt, nezgodno smrt v prometni nesreči, trajno invalidnost kot posledico nezgode, zlom kosti kot posledico nezgode in, v kolikor je tako dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, dnevno nadomestilo za aktivno zdravljenje kot posledico nezgode ter dnevno nadomestilo za bolnišnični dan kot posledico nezgode.

7.2. Obseg zavarovalnega kritja in višina zavarovalne vsote sta razvidna na polici.

7.3. Nezgodna smrt

7.3.1. Če zavarovanec umre v nezgodi ali zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt, ki je navedena na polici.

7.3.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode. V kolikor višina že izplačane zavarovalnine za primer trajne invalidnosti presega zavarovalno vsoto za primer smrti, zavarovalnica ni upravičena zahtevati povrnitve presežka.

7.4. Nezgodna smrt v prometni nesreči

7.4.1. Če zavarovanec umre v prometni nesreči ali zaradi posledic prometne nesreče v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, ki je navedena na polici.

7.4.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode na način iz točke 7.3.2..

7.4.3. Za smrt kot posledico nezgode v prometni nesreči se šteje smrt zavarovanca v nesreči na javni cesti ali nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni promet, v kateri je bilo udeleženo vsaj eno premikajoče se vozilo.

7.4.4. Izplačilo zavarovalnine za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se izključuje z izplačilom zavarovalnine za primer nezgodne smrti. Če pa je bila zaradi iste nezgode že izplačana zavarovalna vsota za nezgodno smrt in se naknadno ugotovi, da je vzrok smrti prometna nesreča, se upravičencu izplača še razlika do zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči.

7.5. Trajna invalidnost

7.5.1. Če je posledica nezgode trajna invalidnost zavarovanca, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini, kot je določeno v spodnji tabeli:

Ugotovljena stopnja trajne              invalidnosti	Višina zavarovalnine
Do vključno 50 %	Odstotek zavarovalne vsote za trajno invalidnost, ki ustreza odstotku ugotovljene stopnje trajne               invalidnosti.
Nad 50 % do 100 %	Za vsak odstotek ugotovljene stopnje trajne invalidnosti nad 50 % se izplača sedemkratnik odstotka zavarovalne vsote za trajno invalidnost. Pri 100 % trajni invalidnosti se izplača 400 % zavarovalne vsote za trajno               invalidnost.

7.5.2. Če zavarovanec umre zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu samo zavarovalnino za primer nezgodne smrti, v kolikor zavarovalnina za primer trajne invalidnosti še ni bila izplačana.

7.5.3. Stopnja trajne invalidnosti kot posledica nezgode se ugotavlja po določilih točke 13..

7.6. Nadomestilo za aktivno zdravljenje

7.6.1. Če se mora zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdraviti in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu dnevno nadomestilo za vsak koledarski dan, ko se zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdravi, v višini zavarovalne vsote, ki je navedena na polici.

7.6.2. Zavarovalnina se izplača od vključno osmega (8) dne aktivnega zdravljenja zavarovanca dalje, šteto od dne, ko se je začelo aktivno zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do vključno zadnjega dne aktivnega zdravljenja, vendar skupaj za največ 200 dni za isti zavarovalni primer v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode.

7.6.3. Dnevno nadomestilo se izplača samo za dneve medicinsko dokumentiranega aktivnega zdravljenja po posamezni nezgodi v skladu s točko 7.6.4. oz. na podlagi mnenja zdravnika cenzorja v skladu s točko 7.6.7..

7.6.4. Aktivno zdravljenje se presoja na podlagi predložene medicinske dokumentacije in pomeni vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja neprekinjeno in prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode. Dnevnega nadomestila zavarovalnica ne izplača za čas med dnevom zaključenega aktivnega zdravljenja in dnevom načrtovanega kontrolnega pregleda oz. za čas čakanja na diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali čakanja na sprejem v bolnišnico.

7.6.5. Če je bilo aktivno zdravljenje podaljšano zaradi zdravstvenih razlogov, ki niso v vzročni zvezi z nezgodo, zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo samo za tisti čas aktivnega zdravljenja, ki je izključno posledica nezgode. V takem primeru se višina dnevnega nadomestila določi v skladu s točko 7.6.7..

7.7. Bolnišnični dan

7.7.1. Če ima nezgoda za posledico medicinsko nujno potrebno zdravljenje zavarovanca v bolnišnici in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu nadomestilo za bolnišnični dan za vsak koledarski dan, ki ga zavarovanec zaradi posledic nezgode prebije v bolnišnici, v višini zavarovalne vsote za bolnišnični dan, ki je navedena na polici, če je bolnišnično zdravljenje po nezgodi neprekinjeno trajalo najmanj štiri (4) dni.

7.7.2. Trajanje bolnišničnega zdravljenja se šteje od vključno prvega dneva, ko je bil zavarovanec sprejet v bolnišnico, do dneva njegovega odpusta, pri čemer se dan odpusta ne šteje kot bolnišnični dan. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača skupaj za največ 200 bolnišničnih dni za isti zavarovalni primer v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode. Število bolnišničnih dni se ugotavlja na podlagi odpustnega pisma, ki ga izda bolnišnica.

7.7.3. Kot bolnišnice se v skladu s temi pogoji štejejo splošne in specializirane bolnišnice, klinike in zavodi za rehabilitacijo, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje. Za bolnišnice se ne štejejo zdravilišča, klinike za odvajanje odvisnosti, domovi za dolgotrajno oskrbo, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek ipd.

7.7.4. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega bolnišničnega zdravljenja v skladu z določili točke 15.4..

7.8. Nadomestilo za zlom kosti

7.8.1. Če si zavarovanec v nezgodi zlomi eno ali več kosti, navedenih v Tabeli zlomov kosti, mu zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku za vse zlome kosti, v višini, kot je določeno v Tabeli zlomov kosti. Če zlomljena kost v Tabeli zlomov kosti ni navedena ali če gre za zlom kosti, ki je posledica osteoporoze ali tumorja kosti, kot je določeno v točki 5.3., se nadomestilo za zlom kosti ne izplača.

7.8.2. V primeru večkratnega zloma iste kosti, zavarovalnica izplača upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini, kot je določena za enkratni zlom kosti v Tabeli zlomov kosti.

7.8.3. Skupna višina izplačanih nadomestil za zlom kosti za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu tekom enega zavarovalnega leta, ne more preseči 100 % zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je navedena na polici.

7.8.4. Skupna višina izplačanih nadomestil za zlom kosti za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu od dneva začetka zavarovanja, ne more preseči 200 % zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je navedena na polici. Zavarovalno kritje za zlom kosti v takem primeru preneha ob 24.00 uri na dan nezgode, na podlagi katere je dosežena skupna višina izplačanih nadomestil.

7.8.5. Kot zlom kosti se šteje poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Prelom pomeni prekinitev običajne kontinuitete kostnega tkiva zaradi od zunaj delujoče sile, ki preseže elastičnost kosti in povzroči njen prelom.

7.8.6. Zlom kosti mora biti ugotovljen in potrjen v medicinski dokumentaciji. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja upravičenosti do nadomestila zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.

7.8.7. Zavarovalnina se izplača v skladu z določili točke 15.4..

TABELA ZLOMOV KOSTI

7.6.6.	Kadar gre za sočasno zdravljenje dveh ali več poškodb, pri čemer se čas istočasnega zdravljenja teh poškodb podvaja, se		Zlom kosti	Odstotek zavarovalne vsote
dogovorjenega dnevnega nadomestila. A 7.6.7. Kadar višine nadomestila za aktivno zdravljenje ni mogoče ugotoviti na podlagi točke 7.6.4. ali kadar je zavarovanec			stegnenica, medenični obroč, hrbtenična vretenca, lobanja	100 %
7.6.8.	nezaposlena oseba, se ta določi z mnenjem zdravnika cenzorja, ki upošteva čas povprečnega trajanja aktivnega zdravljenja za istovrstne poškodbe iz takšnih nezgod v Republiki Sloveniji. V primeru zdravljenja zvina ali natega vratne hrbtenice se	B	pogačica, golenica, mečnica, gleženj, stopalnica in kosti stopalnic, zgornja čeljust, spodnja                čeljust	60 %
prizna izplačilo dnevnega nadomestila zaradi nezgode za C največ 40 dni po zavarovalnem primeru. 7.6.9. Zavarovalnina se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega aktivnega zdravljenja zavarovanca v skladu z določili točke 15.4..			nadlahtnica, koželjnica, podlahtnica, zapestje, kosti zapestja in dlančnice, lopatica, ključnica, prsnica, križnica,                 trtica	20 %

prizna za en dan skupnega zdravljenja ena enota

8. Omejitve obveznosti zavarovalnice

8.1. Če so na obseg ali posledice poškodb vplivala predhodna zdravstvena stanja oz. obolenja zavarovanca pred nastankom nezgode (kot npr. sladkorna bolezen, bolezni sklepov, prirojene deformacije hrbtenice, deformacije tetive, ipd.), se obveznost zavarovalnice ob izplačilu kritja trajne invalidnosti iz točke 7.5. zmanjša ustrezno deležu vpliva takšnega zdravstvenega stanja oz. obolenja na obseg poškodbe.

8.2. Zmanjšanje obveznosti zavarovalnice po prejšnji točki določi zdravnik cenzor na podlagi predložene medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda zavarovanca. V kolikor iz medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda izhaja, da je predhodno zdravstveno stanje vsaj 25 % vplivalo na obseg ali posledice poškodb, se ugotovljena stopnja trajne invalidnosti iz točke

7.5.1. zmanjša v sorazmerju glede na ugotovljeni odstotek predhodnega vpliva.

8.3. Kadar zavarovanec ni upošteval navodil lečečega zdravnika, kar je vplivalo na obseg ali na potek zdravljenja in so zaradi tega nastale povečane posledice nezgode, je obveznost zavarovalnice ob izplačilu katerega koli kritja iz točke 7. omejena na ustrezen sorazmeren del glede na ugotovljeni vpliv.

9. Izključitve obveznosti zavarovalnice

9.1. V vsakem primeru so izključene vse obveznosti zavarovalnice, če je nezgoda posledica:

a. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;

b. vojnega stanja oz. vojnih dogodkov v Republiki Sloveniji;

c. posredne ali neposredne aktivne udeležbe zavarovanca v terorističnih dejanjih, vojnah in drugih podobnih dogodkih, uporih, državljanskih nemirih in drugih podobnih dogodkih, sabotažah in drugih podobnih dogodkih;

d. vojne, vojnih dogodkov, oboroženih spopadov, uporabe jedrskega, biološkega ali kemičnega orožja na ozemlju izven meja Republike Slovenije, razen v primerih, ko se je zavarovanec nepričakovano znašel v takšnih situacijah izven meja Republike Slovenije in se je nezgoda pripetila v prvih sedmih (7) dneh od dneva nastanka takšnih dogodkov, pod pogojem, da zavarovanec v njih ni posredno ali neposredno aktivno sodeloval;

e. upravljanja kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje oz. vožnjo ali brez dovoljenja lastnika za uporabljanje, razen v primeru, ko je zavarovancu veljavno dovoljenje poteklo in izpolnjuje vse pogoje za podaljšanje v skladu z zakonom;

f. nepravilne uporabe ali neuporabe zaščitne čelade oz. opreme, če je ta predpisana z zakonom ali drugimi predpisi;

g. neuporabe varnostnega pasu v vozilu, ki ima vgrajene varnostne pasove, ko je bilo to v gibanju;

h. namerne povzročitve s strani zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca, med drugim samomor ali poskus samomora, umor, namerno pohabljanje in druge samo povzročene poškodbe in njihove posledice, ne glede na psihično stanje povzročitelja v trenutku njihovega nastanka;

i. izgube ali motnje zavesti, kapi, epileptičnega oz. podobnega napada, ki vpliva na zavarovančevo sposobnost zaznavanja in odzivanja na konkretne nevarnostne okoliščine zaradi zavarovančevega predhodnega zdravstvenega stanja ali delovanja alkohola, mamil, zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi na zavarovanca v času nezgode; šteje se, če se ne dokaže nasprotno, da je nezgoda nastala zaradi vzročne zveze delovanja alkohola na zavarovanca:

• če je imel zavarovanec kot voznik v prometni nesreči v krvi več kot 0,5 ‰ alkohola (več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) oz. več kot 1 ‰ alkohola (več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) v drugih nezgodah;

• če zavarovanec ob nezgodi odkloni ali se izmakne ugotavljanju stopnje njegove alkoholiziranosti;

j. vožnje zavarovanca z letalom, tako civilnim kot vojaškim, ki ni registrirano za javni potniški promet ali katerega ni upravljala oseba s predpisanim in veljavnim dovoljenjem

za vožnjo. Obveznosti zavarovalnice so vselej izključene, če je zavarovanec v času vožnje z letalom opravljal delo pilota, kopilota oz. člana letalske posadke;

k. izvajanja posebej nevarnih športnih ali rekreacijskih aktivnosti kot npr., a ne izključno: boks, smučarski skoki, skoki z vodnimi smučmi, akrobatsko smučanje, ekstremno smučanje oz. deskanje na snegu, vožnja z bobom, jamarstvo, jadralno padalstvo in drugi športi v zraku (zmajarstvo, ipd.), skoki z elastiko (bungee jumping), spuščanje po jekleni vrvi (zip-lining), vožnja s kajakom oz. kanujem na divjih vodah nad 3. težavnostno stopnjo, rafting, kanjoning, »strongman« in podobne aktivnosti, wrestling in podobni športi, skalno ali ledeniško plezanje nad 3. težavnostno stopnjo (UIAA lestvica), rugby, ameriški nogomet in podobni športi, potapljanje z jeklenko, hokej na ledu, gorsko kolesarjenje, druge posebej nevarne športne in rekreacijske aktivnosti, ki niso posebej navedene, vendar se smatrajo kot posebej nevarne;

l. izvajanja športnih aktivnosti pri treningu ali udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, kjer zavarovanec sodeluje kot registriran član športne zveze ali društva oz. je za izvajanje športnih aktivnosti deležen posrednega ali neposrednega plačila kot npr., a ne izključno: konjske dirke, nogomet, kolesarjenje, smučanje, košarka, odbojka, borilni športi, ipd.;

m. opravljanja posebej nevarnih del oz. opravil, kot so: poklicno potapljanje, poklicno jamarstvo, delo v kamnolomih, predorih, jaških, rudnikih ipd., delo oz. opravila, pri katerih pride do stika s škodljivimi, strupenimi, eksplozivnimi ali radioaktivnimi materiali, delo na naftnih ploščadih, delo v cirkusih, kaskaderstvo, čiščenje zunanjih fasad, fotografiranje iz zraka, škropljenje s pesticidi z letalom iz zraka, opravljanje dela specialne oborožene enote policije ali vojske, oboroženo osebno varovanje oseb;

n. udeležbe zavarovanca kot voznika ali sopotnika na dirkah ali treningih z motornimi kopenskimi vozili ter zračnimi in vodnimi plovili.

10. Zavarovalna premija in posledice neplačevanja premije

10.1. Višina zavarovalne premije je določena na polici in se plačuje vnaprej, v enkratnem znesku za celo zavarovalno leto. Če se zavarovalnica in zavarovalec dogovorita, da se premija plačuje v mesečnih obrokih, pripada zavarovalnici premija za celo zavarovalno leto.

10.2. Premija v primeru dolgoročnih zavarovanj in zavarovanj z nedoločenim trajanjem zapade v plačilo na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.

10.3. Višina premije, ki je navedena na polici, se tekom zavarovalne dobe ne spreminja, razen v primeru spremembe nevarnosti, kot je določeno v točki 11., ter v primeru prenehanja zavarovalnega kritja za zlom kosti v skladu s točko 7.8.4.. V primeru prenehanja zavarovalnega kritja za zlom kosti se višina letne premije ob zapadlosti zniža v skladu s premijskim cenikom za kritje zloma kosti.

10.4. Zavarovalec je vedno dolžan plačati prvo premijo ali prvi obrok premije ob sklenitvi zavarovalne pogodbe. V primeru dolgoročnih zavarovanj ali zavarovanj z nedoločenim trajanjem je dolžan plačati vsako nadaljnjo premijo na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.

10.5. Če zavarovalec premije ali obroka premije, ki je dospel, ne plača v roku 30 dni od dospelosti in tega tudi ne stori kakšna druga oseba, ki ima pravni interes, ima zavarovalnica pravico, da razdre zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka. Zavarovalna pogodba v tem primeru preneha po 30 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije oz. obroka premije, pri čemer pa ta rok ne more poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije oz. obroka premije.

10.6. Če zavarovalec po izteku roka iz prejšnje točke, vendar v enem letu od zapadlosti premije, plača zapadlo premijo oz. vse obroke zapadle premije, skupaj s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, je zavarovalnica dolžna v primeru nastanka zavarovalnega primera izpolniti svoje obveznosti iz točke 7. z omejitvijo, da zavarovalno kritje znova velja šele od

24.00 ure dne, ko je bila plačana zapadla premija skupaj z obrestmi.

10.7. Premija, dogovorjena za tekoče zavarovalno leto, pripada zavarovalnici v celoti, če je zavarovanje prenehalo iz enega izmed razlogov v skladu s prvimi tremi alinejami točke 6.4. oz., če je prenehalo samo zavarovalno kritje za zlom kosti, kot je določeno v točki 7.8.4.. V ostalih primerih predčasnega prenehanja zavarovanja pripada zavarovalnici premija do konca meseca, v katerem je nastopilo prenehanje.

10.8. Zavarovalnica sme vse neplačane obroke premije oz. druge zapadle obveznosti zavarovalca odtegniti ob izplačilu zavarovalnine.

11. Sprememba nevarnosti

11.1. Zavarovalnica ima pravico predlagati zavarovalcu povišanje premije v primerih, ko jo je zavarovalec obvestil, da se je povečala nevarnost zaradi spremembe dela zavarovanca. Če je povečanje nevarnosti takšno, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila nevarnost takšna že ob sklenitvi, lahko zavarovalnica od pogodbe odstopi brez odpovednega roka.

11.2. Če zavarovalec zavarovalnice ni obvestil o povečani nevarnosti zaradi spremembe dela zavarovanca oz. če zavarovanec ne pristane na povišanje premije v 14 dneh od prejetega predloga za povišanje, preneha pogodba po samem zakonu.

11.3. Če se je po sklenitvi zavarovalne pogodbe zaradi spremembe dela zavarovanca zmanjšala nevarnost, ima zavarovalec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije, šteto od dneva, ko je o spremembi obvestil zavarovalnico. Če zavarovalnica ne privoli v zmanjšanje, lahko zavarovalec odstopi od pogodbe brez odpovednega roka.

11.4. Če zavarovalec zavarovalnice ni obvestil o povečani nevarnosti in je vmes že nastal zavarovalni primer, se zavarovalnina v primeru nastanka zavarovalnega primera zmanjša v sorazmerju med plačanimi premijami in premijami, ki bi morale biti plačane glede na povečano nevarnost. Če je bilo povečanje nevarnosti takšno, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila nevarnost takšna že ob sklenitivi, lahko zavarovalnica odkloni izplačilo zavarovalnine.

12. Prijava zavarovalnega primera

12.1. Zavarovanec mora v primeru nezgode ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se ravnati po navodilih lečečega zdravnika. Takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča, oz. najpozneje v 3 dneh od dneva, ko je izvedel za zavarovalni primer, mora zavarovalnici podati pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice.

12.2. V primeru smrti zavarovanca mora upravičenec podati zavarovalnici pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice najpozneje v 3 dneh od dneva, ko izve za smrt zavarovanca.

12.3. Zavarovanec oz. upravičenec ne izgubi pravice do zavarovalnine, v kolikor svoje obveznosti iz točke 12.1. oz.

12.2. ne izpolni v določenem času, mora pa povrniti zavarovalnici morebitno škodo, ki jo ima zaradi tega.

12.4. K pisni prijavi zavarovalnega primera je potrebno v slovenskem jeziku priložiti dokazila in podatke o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode, ki jih zavarovalnica potrebuje v postopku reševanja zavarovalnega primera.

12.5. V prijavi nezgodne smrti oz. nezgodne smrti v prometni nesreči mora upravičenec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode predložiti zavarovalnici tudi:

• zavarovalno polico,

• izpisek iz matične knjige umrlih ali drugo listino, s katero se dokazuje smrt zavarovanca, in

• drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica.

12.6. V primeru uveljavljanja drugih pravic iz zavarovanja mora zavarovanec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode predložiti zavarovalnici tudi:

• vso zdravstveno dokumentacijo o vzroku in vrsti poškodbe, o poteku in zaključku zdravljenja ter dokumentacijo o nastalih posledicah, ki izkazuje ustaljenost poškodbe,

• dokazila o bolniškem staležu oz. zdravstveno dokumentacijo (kot npr. bolniški list), ki vsebuje podatke o tem, kdaj se je zavarovanec pričel aktivno zdraviti zaradi nezgode in do katerega dne je zdravljenje trajalo,

• odpustno pismo iz bolnišnice, ki vsebuje priimek in ime zavarovanca, datum sprejema in odpusta iz bolnišnice, in

• drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica, kakor tudi dokumentacijo, ki izkazuje obstoj (delne) invalidnosti že pred nezgodo.

12.7. V postopku reševanja zavarovalnega primera lahko zavarovalnica pozove zavarovanca na zdravniški pregled k zdravniku cenzorju, če je ta potreben za ugotovitev obveznosti zavarovalnice. V tem primeru se za ugotavljanje obstoja in obsega zavarovančevih pravic upošteva ocena zdravnika cenzorja na podlagi opravljenega pregleda in predložene medicinske dokumentacije.

12.8. S podpisom ponudbe oz. zavarovalne pogodbe zavarovalec in zavarovanec pooblaščata zavarovalnico, da lahko v skladu z veljavnimi predpisi od katere koli stranke zavarovalne pogodbe, zdravstvene ustanove ali druge pravne ali fizične osebe pridobi naknadna pojasnila ter dokazila v zvezi z nezgodo ali zdravljenjem zavarovanca.

13. Ugotavljanje stopnje trajne invalidnosti

13.1. Stopnjo trajne invalidnosti določa zavarovalnica na podlagi predložene medicinske dokumentacije in Tabele invalidnosti. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja stopnje trajne invalidnosti zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.

13.2. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi izključno po Tabeli invalidnosti, ki je sestavni del teh splošnih pogojev.

Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj ali delovno področje (profesionalna sposobnost), se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo. Subjektivne težave kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje, motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.

13.3. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode, se odstotki invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo. Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo več udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli invalidnosti več kot 100 %, zavarovalnica ne izplača več kot znaša zavarovalna vsota za 100 % invalidnost.

13.4. Za več poškodb na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli invalidnosti določen za popolno izgubo uda ali organa.

13.5. Za različne okvare na istem delu telesa, ki so posledica iste nezgode in jih je mogoče opisati po več točkah Tabele invalidnosti, se stopnje invalidnosti ne seštevajo, temveč se izbere med njimi najvišja stopnja invalidnosti.

13.6. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče več pričakovati, da bi se stanje zavarovanca izboljšalo ali poslabšalo, vendar ne prej kot v 6 mesecih po končanem zdravljenju, če pri posamezni točki v Tabeli invalidnosti ni navedeno drugače. V primeru, da se posledice poškodb ne ustalijo v tem roku, se kot končno stanje invalidnosti upošteva stanje ob poteku 3 let od dneva nezgode. Morebitno kasnejše poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca ne vpliva na obveznost zavarovalnice. V primeru nepovratne izgube uda ali organa ter drugih poškodb, katerih posledice so ustaljene takoj po nezgodi, se stopnja trajne invalidnosti izjemoma lahko določi takoj po nezgodi.

13.7. Dokler ni mogoče ugotoviti končne stopnje zavarovančeve invalidnosti, mora zavarovalnica na zahtevo upravičenca kot predujem izplačati znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega lahko na podlagi predložene zdravniške dokumentacije zdravnik cenzor s potrebno gotovostjo oceni, da bo za trajno ostal. Če se izplačilo predujma opravi v prvem letu od dneva nezgode, je znesek izplačila predujma omejen z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt oz. z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, če je invalidnost posledica prometne nesreče.

13.8. Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka, ki ni nezgoda, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, zdravnik cenzor določi končno stopnjo

invalidnosti na podlagi predložene obstoječe medicinske dokumentacije.

13.9. Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo invalidnost, izplača zavarovalnica upravičencu oziroma zavarovancu zavarovalno vsoto ali njen del, ki je dogovorjen za take primere, ne glede na izplačano nadomestilo za aktivno zdravljenje in bolnišnične dni.

13.10. Če je bila pri zavarovancu prisotna invalidnost že pred nezgodo, se obveznost zavarovalnice določi po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovani ud ali organ. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, ki je predvidena po Tabeli invalidnosti.

14. Izvedenski postopek

14.1. Zavarovalnica in zavarovanec ali zavarovalec oz. upravičenec imajo pravico zahtevati, naj o določenih spornih dejstvih glede vrste in obsega posledic po nezgodi oziroma glede dejstva, v kolikšni meri je poškodba zavarovanca v vzročni zvezi z nezgodo, odločijo neodvisni zdravniki izvedenci.

14.2. Enega izvedenca imenuje zavarovalnica, drugega pa nasprotna stranka. Imenovana izvedenca imenujeta tretjega izvedenca, ki da svoje strokovno mnenje, kadar so ugotovitve prvih dveh izvedencev različne, in le v mejah njunih ugotovitev.

14.3. Vsaka stranka plača stroške izvedenca, ki ga je imenovala. Za tretjega izvedenca plača vsaka stranka polovico stroškov.

15. Upravičenci iz zavarovanja in izplačilo zavarovalnine

15.1. Upravičenec v primeru nezgodne smrti in nezgodne smrti v prometni nesreči je naveden na polici. Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, je za določitev upravičenca potrebno soglasje zavarovanca.

15.2. Upravičenec v vseh ostalih zavarovalnih primerih je zavarovanec.

15.3. Na zahtevo zavarovalnice mora upravičenec zavarovalnici predložiti dokazilo o upravičenosti do izplačila ter osebni dokument za identifikacijo.

15.4. Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oz. njen ustrezni del upravičencu v 14 dneh po prejemu celotne dokumentacije oz. v 14 dneh od dneva, ko je ugotovljen obstoj in višina njenih obveznosti.

15.5. Zavarovalnica izplača zavarovalnino na transakcijski račun zavarovanca oz. upravičenca. Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalnina lahko izplača tudi na transakcijski račun staršev oz. skrbnikov, ki morajo na zahtevo zavarovalnice predložiti dodatna dokazila.

16. Spremembe in odpoved zavarovalne pogodbe

16.1. Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zavarovalnici predlaga, da se v zavarovanje skupaj vključita ali iz zavarovanja skupaj izključita kritji dnevnega nadomestila za aktivno zdravljenje in bolnišnični dan. Zavarovalec lahko spremembo predlaga, če ima plačane vse zapadle obroke premije. V kolikor zavarovalnica odobri takšen predlog za spremembo, izstavi zavarovalcu novo polico, sprememba pa stopi v veljavo z dnem zapadlosti letne premije oz. z dnem zapadlosti obroka premije.

16.2. Zavarovalnica lahko odstopi od pogodbe:

• Če trajanje zavarovanja ni določeno, z dnem zapadlosti letne premije, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalca najmanj tri mesece pred zapadlostjo letne premije. Šteje se, da trajanje zavarovanja ni določeno, če je na polici dogovorjen samo datum začetka zavarovanja.

• Če je zavarovanje sklenjeno za zavarovalno dobo daljšo od treh let, z odpovednim rokom 6 mesecev po poteku 3 let od sklenitve zavarovanja.

16.3. Zavarovalec lahko odstopi od pogodbe z dnem zapadlosti letne premije ali njenega obroka, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalnico najmanj en mesec dni vnaprej.

16.4. Če je bilo zavarovanje sklenjeno na daljavo (preko interneta, po pošti, ipd.), lahko zavarovalec v roku 15 dni od dneva sklenitve zavarovalne pogodbe od nje odstopi s pisnim sporočilom poslanim na naslov zavarovalnice, pri čemer se šteje, da je sporočilo poslano v roku, če je do izteka roka priporočeno oddano na pošto.

17. Način medsebojnega obveščanja

17.1. Vse izjave, zahteve, prijave ali druga obvestila, tudi tista, od katerih je odvisen nastanek kakšne posledice v zvezi z zavarovalno pogodbo, je treba posredovati naslovniku v pisni obliki na njegov naslov naveden v polici oz. na drug naslov, ki ga določi naslovnik s pisnim obvestilom drugi stranki. Ne glede na prejšnji stavek lahko zavarovalnica pošilja obvestila zavarovalcu ali upravičencu tudi na druge naslove, na katerih je v skladu z vsakokrat veljavnimi predpisi mogoče takšni osebi vročati priporočene pošiljke, ter tudi na naslov elektronske pošte zavarovalca pod pogojem, da je zavarovalec izrecno pisno pristal na takšno obveščanje.

17.2. Če je obvestilo iz prejšnje točke naslovljeno na zavarovalca ali upravičenca in poslano s priporočeno pošiljko, pa takšna oseba priporočene pošiljke ne sprejme, se šteje, da ga je naslovnik prejel na zadnji dan, ko bi še lahko prevzel priporočeno pošiljko.

17.3. Zavarovalec je dolžan vsako spremembo svojega naslova nemudoma sporočiti zavarovalnici.

17.4. Zavarovalnica bo zavarovalca obveščala o vseh ostalih spremembah v skladu z Zakonom o zavarovalništvu.

18. Reševanje pritožb in sporov

18.1. Zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec se lahko pritoži zoper ravnanje zavarovalnice tako, da o tem zavarovalnico obvesti v pisni obliki v skladu s Pravili za reševanje pritožb strank, ki so javno objavljena na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.

18.2. Zavarovalnica obravnava prejeto pritožbo skladno z internim pritožbenim postopkom. Odločitev pritožbenega organa zavarovalnice je dokončna.

18.3. Če se pritožbi ne ugodi ali v primeru, da zavarovalnica o pritožbi ne odloči v 30 dneh po prejemu, se lahko postopek za izvensodno reševanje sporov nadaljuje pri Evropskem centru za reševanje potrošniških sporov, Xxxxxxxxx xxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx: 00 000 00 00, spletni naslov xxx.xxxx.xx, elektronski naslov: xxxx@xxxx.xx. Navedeni izvajalec je registriran pri Ministrstvu za gospodarski razvoj in tehnologijo RS (MGRT) kot izvajalec izvensodnega reševanja potrošniških sporov v skladu z Zakonom o izvensodnem reševanju potrošniških sporov in ga zavarovalnica priznava kot pristojnega za izvensodno reševanje potrošniških sporov.

18.4. Če se pritožbi ne ugodi, se lahko postopek za izvensodno reševanje sporov nadaljuje pri Mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja, Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, xxxxxxx 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx, spletni naslov xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx.

18.5. V primeru spora, do katerega pride zaradi domnevne kršitve

Zavarovalnega kodeksa ter drugih dobrih poslovnih običajev in temeljnih standardov zavarovalne stroke je predviden postopek pri Varuhu dobrih poslovnih običajev v zavarovalništvu.

18.6. Za vse spore iz zavarovalne pogodbe ali v zvezi z njo, ki jih ni mogoče razrešiti v postopku izvensodnega reševanja pritožb, je pristojno krajevno sodišče v Ljubljani.

19. Zastaralni roki

19.1. Terjatve zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca iz zavarovalne pogodbe zastarajo v treh (3) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.

19.2. Če zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnji točki, ni vedel, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to izvedel. V vsakem primeru terjatev zastara v petih (5) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.

20. Varstvo osebnih podatkov

20.1. Zavarovalec in zavarovanec s podpisom na ponudbi oz. zavarovalni pogodbi ter v skladu s predpisi o varstvu osebnih podatkov izrecno dovoljujeta, da zavarovalnica, z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj oz. pooblaščeni zdravnik zavarovalnice zbirajo in obdelujejo osebne podatke, ki so potrebni zaradi uresničevanja pravic in obveznosti iz

zavarovalne pogodbe. Zavarovalec in zavarovanec zavarovalnico pooblaščata, da zbira osebne podatke tudi pri drugih ustanovah, ki razpolagajo s temi podatki.

20.2. Zavarovalec in zavarovanec izrecno dovoljujeta, da osebne podatke iz zavarovalne pogodbe, z izjemo občutljivih osebnih podatkov, zavarovalnica in z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj lahko uporabijo tudi za obveščanje o novostih in ponudbah zavarovalnice oz. za namene neposrednega trženja in prodaje, in sicer ves čas trajanja zavarovalne pogodbe in še deset (10) let po njenem prenehanju.

20.3. Zavarovalec in zavarovanec lahko soglasje za neposredno trženje kadarkoli prekličeta s pisno zahtevo poslano na naslov zavarovalnice.

20.4. Zavarovalnica se obvezuje, da bo vse osebne podatke skrbno varovala v skladu s predpisi o varstvu osebnih podatkov.

21. Končne določbe

21.1. Sestavni del teh splošnih pogojev je Tabela invalidnosti.

21.2. Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem in upravičencem ter drugimi osebami, ki niso urejena s temi splošnimi pogoji ali z zavarovalno pogodbo, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja v Republiki Sloveniji.

21.3. Za nadzor nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.

Tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode

Splošna določila

1. Po Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda je ta tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela invalidnosti) sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda in vsake posamezne pogodbe o nezgodnem zavarovanju. Za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode se uporabljaljajo izključno določila te tabele invalidnosti.

2. Spremembe duševnega stanja po poškodbi glave zaradi nezgode se brez objektivno dokazane kontuzije možganov po tej tabeli invalidnosti ne ocenjujejo.

3. Ocena ankiloze sklepa se poda le pri popolni negibnosti sklepa, z odsotnostjo aktivne in pasivne gibljivosti.

10 Skalpiranje lasišča

a. tretjina lasišča 5

b. do polovica lasišča 15

c. celo lasišče 30

Posebna določila

A. Posledice kontuzijske poškodbe možganov morajo biti dokazane s slikovno metodo (MRI; CT; PET) in EEG.

B. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.

C. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti ne seštevajo, temvečse odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovanca.

D. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 9, se določa

I. GLAVA Odstotek trajne invalidnosti (%)
1	Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko: dekortizacija oziroma decerebracija, hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo, demenca (Korsakov sindrom), obojestranski Parkinsov sindrom z izraženo zavrtostjo gibov vseh okončin, kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija	100
2	Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko: hemipareza z izraženo spastiko, ekstrapiramidna simptomatika kot posledica poškodbe ekstrapiramidnih poti (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov), pseudobulbarna paraliza s prisiljenim jokom ali smehom, poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov	90
3	Pseudobulbarni sindrom	80
4	Epilepsija kot posledica kontuzijske poškodbe možgan: a. z redkimi napadi, ki zahteva trajno antiepileptično terapijo b. s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po odgovarjajočih preiskavah c. z demenco in psihično deterioracijo
		20 70 80
5	Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z odgovarjajočimi preiskavami: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje
		40 50 60
6	Hemipareza ali disfazija a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje
		30 40 50
7	Poškodba malih možganov z adiadohokinezo in/ali asinergijo	30
8	Kontuzijske poškodbe možganov a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljen v bolnišnici b. operirani interkranialni hematom brez nevrološkega izpada c. postkomocionalni sindrom po pretresu možganov, ugotovljenem v bolnišnici v roku 24 ur in z nevrološkim izvidom
		20 5 2
9	Prelom baze lobanje - obok lobanje, ki je potrjen z rentgenom	5

invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 12 mesecev od poškodbe.

II. OČI Odstotek trajne invalidnosti (%)
11	Popolna izguba vida na obeh očesih zaradi poškodbe zrkla	100
12	Popolna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla	40
13	Delna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla po korekciji - za vsako desetinko izgube vida	4
14	Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa	5
15	Izguba očesne leče a. afakija enostranska x. xxxxxxx obojestranska
		5 10
16	Delna okvara mrežnice in steklovine zaradi neposredne poškodbe: a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttraumatske ablacije retine b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttraumatskega krvavenja v steklovini
		3 5
17	Midrijaza - kot posledica neposredne poškodbe očesa	5
18	Poškodbe solzilnega aparata in vek: a. epifora b. entropium, ektropium c. ptoza
		5 3 5
19	Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja po zunanji izopteri zaradi direktne poškodbe očesa, objektivizirano po Goldmanu: a. do 50 stopinj b. do 30 stopinj c. do 5 stopinj
		5 15 30
20	Popolna notranja oftalmoplegija zaradi neposredne poškodbe očesa	10
21	Homonimna hemianopsija	30
Posebna določila A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 13 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih poškodbah očesa, temveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša in prinaša višji odstotek trajne invalidnosti. B. Invalidnosti po točkah od 11 do 21 se ne določa v primerih pretresa možganov in poškodb mehkih delov vratnih struktur.
III. UŠESA Odstotek trajne invalidnosti (%)
22	Popolna gluhost enega ušesa po poškodbi: a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa na tem ušesu
		10 15

36	Sprememba oblike nosne piramide po zlomu nosnih kosti s kostno deformacijo in motenim dihanjem	2
37	Anosmia zaradi zloma sitke z laboratorijsko dokazano likvorejo	5
Posebna določila A. Trajna invalidnost se ne določi za manjšo deformacijo nosne piramide ali nosnega pretina.

23 Popolna gluhost obeh ušes po poškodbi:

a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega 30

organa

b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega 50

organa

24 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:

a. 20 – 30 % 5

VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK Odstotek trajne invalidnosti (%)
38	Poškodbe sapnika:
	a. stanje po traheotomiji pri vitalnih indikacijah b. stenoza sapnika po poškodbi grla in/ali sapnika s fistulo c. stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila	5
		10
		30
39	Trajna organska hripavost zaradi poškodbe glasilk:
	a. poškodba ene glasilke	5
	b. poškodba obeh glasilk	15
40	Poškodba požiralnika:
	x. xxxxxxx požiralnika lažje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (do vključno polovice premera lumna) b. stenoza požiralnika težje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (nad polovico premera lumna)	5
		30
41	Popolno zoženje oziroma zapora požiralnika z gastrostomo	50
Posebna določila A. Točke 38 a. ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

b. 31 – 60 % 10

c. 61 – 85 % 20

25 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:

a. 20 – 30 % 10

b. 31 – 60 % 20

c. 61 – 85 % 30

26 Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha po 10

poškodbi na nivoju 90 do 95 decibelov

27 Pareza vestibularnega organa po poškodbi, 5

objektivizirana s preiskavami

28 Poškodba uhlja:

a. delna izguba uhlja ali huda deformacija 3

b. popolna izguba ali izrazito iznakaženje 10

Posebna določila

A. Invalidnost se ne prizna za naglušnost ali izgubo sluha, ki ni posledica direktne ali indirektne poškodbe.

IV. OBRAZ Odstotek trajne invalidnosti (%)

29 Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti:

a. razmik spodnjih in zgornjih zob do 1,5 cm

b. razmik spodnjih in zgornjih zob do 2,5 cm

c. razmik spodnjih in zgornjih zob do 3,5 cm

30 Odstranitev spodnje čeljusti po poškodbi s kirurškim posegom

31 Defekt jezika ali neba po poškodbi s funkcionalnimi motnjami

32 Izguba zobne krone stalnega zdravega (intaktnega) zoba po poškodbi:

a. do 16 zob za vsak zob

b. od 17 ali več zob, za vsak zob

30

10

5

VII. PRSNI KOŠ Odstotek trajne invalidnosti (%)
42	Zmanjšanje pljučne funkcije restriktivne oblike zaradi serijskega preloma reber, penetrantnih poškodb prsnega koša, posttraumatskih adhezij: a. za 20 – 30 % b. za 31 – 50 % c. za 51 % ali več
		10 20
43	Stanje po torakotomiji	5
44	Stanje po prelomu prsnice	2
45	Stanje po prelomu najmanj dveh reber in za vsako nadaljnje rebro (skupno največ 12 %)	1
46	Izguba ene dojke po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija dojke do 50. leta starosti
		10 5 5
47	Izguba obeh dojk po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija obeh dojk do 50. leta starosti
		30 15 10
48	Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša, z uvrstitvijo v funkcionalni razred po NYHA klasifikaciji na temelju obremenitvenega testiranja in bolezenskih znamenj: a. I funkcionalni razred b. II funkcionalni razred c. Ill funkcionalni razred d. IV funkcionalni razred
		20 25 40 60

30

10

1

1,5

33 Stanje po zlomu obraznih kosti, dokazano z RTG 3

34 Hromost živca facialisa po frakturi

temporalne kosti ali poškodbi paratoidne regije:

a. pareza lažje stopnje 5

b. paraliza ali pareza s kontrakturo in tikom 2

mimične muskulature ter omejenim odpiranjem ust

Posebna določila

A. Po točkah 29 in 34 se odstotek trajne invalidnosti določi po poteku enega leta od nezgode, ob predložitvi svežega EMG izvida.

B. Trajna invalidnost se ne prizna za poškodbo nadomeščenega, popravljenega, zdravljenega ali obolelega zoba.

C. Po točki 33 odstotka trajne invalidnosti ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Izjema je točka 32, ki jo lahko seštevamo s točko 33.

V. NOS Odstotek trajne invalidnosti (%)

35 Poškodbe nosu:

a. delna izguba nosu 15

b. izguba celega nosu 25

49	Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša: a. aneurizma ali rekonstrukcija aorte z implantantom b. okvara žilne stene ali srčne zaklopke, nadomeščene z implantantom
		30 20
50	Fistula po epiemu zaradi poškodbe	15
51	Kronični pljučni abces zaradi poškodbe	25
Posebna določila A. Kapaciteta pljuč se ugotavlja s ponovljeno spirometrijo ali s pulmološko obdelavo in z ergometrijo. B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 42 ne seštevamo z odstotki trajne invalidnosti po točki 52 a poglavja VIII., temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti, ki je za zavarovanca ugodnejši. C. Odstotkov trajne invalidnosti po točkah 43, 44 in 45 ne seštevamo s točko 42, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

VIII. TREBUŠNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) Posebna določila
52	Poškodbe trebušne prepone (diafragme): a. stanje po pretrganju trebušne prepone, ki je uradno ugotovljeno takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno v bolnišnici b. diafragmalna hernija - recidiv kirurško oskrbljene diafragmalne travmatske hernije po poškodbi	A. Odstotka trajne invalidnosti po točkah 69 in 70 ne seštevamo,
		10 temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 70 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti iz poglavja XI. 20 X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%)
53	Travmatska hernija, ki je bila uradno ugotovljena v bolnišnici takoj po poškodbi in če je bila hkrati klinično uradno ugotovljena poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju kot posledica nezgode	5 71 Izguba enega moda do 60. leta starosti 10 72 Izguba obeh mod: a. do 60. leta starosti 30 b. po 60. letu starosti 10 73 Izguba penisa in/ali deformacija penisa z
54	Postoperativna hernija po laparotomiji po poškodbi	5 onemogočeno kohabitacijo: a. do 60. leta starosti 50
55	Poškodbe črevesja in/ali jeter in/ali želodca in/ali vranice: a. zdravljenje s šivanjem ali lepljenjem b. poškodba črevesja in/ali želodca z resekcijo c. poškodba jeter z resekcijo	b. po 60. letu starosti 20
		74 Izguba enega jajčnika do 50. leta starosti 10
		15 75 Izguba maternice in/ali obeh jajčnikov 20 a. do 50. leta starosti 30 30 b. po 50. letu starosti 10
56	Izguba vranice (splenectomia): a. do 20. leta starosti b. po 20. letu starosti	76 Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča
		20 kohabitacijo 10 a. do 60. leta starosti 50
57	Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledico	b. po 60. letu starosti 15 20
58	Anus praeternaturalis - trajni, po poškodbi	50 XI. HRBTENICA Odstotek trajne invalidnosti (%)
59	Fistula stercoralis, po poškodbi	30 77 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga:
60	Incontinetia alvi - trajna, po poškodbi analnega sfinktra: a. delna b. popolna	a. tetraplegija, paraplegija, triplegija, ne glede 100
		na kontrolo sfinktrov ali 20 b. tetrapareza, tripareza, z nezmožnostjo 100 40 kontrole defekacije in uriniranja
61	Trajni prolapsus recti, zaradi poškodbe mišic medeničnega dna	20 78 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega 90 mozga ali perifernega živčnega sistema
		(tetrapareza, tripareza), z ohranjeno kontrolo
IX. SEČNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) defekacije in uriniranja
62	Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge ledvice	30
63	Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge ledvice: a. do vključno 50 % okvare funkcije druge ledvice
		40

b. nad 50 % okvare funkcije druge ledvice	60
64 Funkcionalne poškodbe na eni ledvici:
a. do 50 % okvare funkcije ledvice	15
b. nad 50 % okvare funkcije ledvice	20
65 Funkcionalne poškodbe na obeh ledvicah:
a. do 50 % okvarjene fukcije obeh ledvic	30
b. nad 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic	60
66 Trajne urinarne fistule sečevoda, sečnega	30
mehurja ali sečnice
67 Popolna inkontinenca urina zaradi poškodbe	30
zunanjega uretralnega sfinktra
68 Motnje pri uriniranju zaradi trajne stenoze poškodovane sečnice	20
69 Zmanjšana kapaciteta poškodovanega mehurja
merjena urodinamsko:
a. do 50 % zmanjšana kapaciteta	10
b. nad 50 % zmanjšana kapaciteta	30
70 Nevrogeni mehur zaradi dokazane poškodbe	20
živcev medeničnega dna

79 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga s:

a. paraplegijo, ne glede na kontrolo sfinktrov 80

b. paraparezo, z nezmožnostjo kontrole 50

defekacije in uriniranja

c. paraparezo, z ohranjeno kontrolo defekacije 25

in uriniranja

80 Spremenjena krivulja hrbtenice v obliki gibusa, kifoze, skolioze ipd., po zlomu korpusov vretenc, dokazana objektivno in klinično:

x. xxxxxxx dveh sosednjih vretenc 10

b. za vsako nadaljnje vretence (skupno za a. in 4

b. največ 30%)

81 Stanje po zlomu korpusa vretenca kateregakoli 4

segmenta hrbtenice, za vsako vretence (skupno največ 25 %)

82 Stanje po zlomu drugih kostnih struktur enega 1

vretenca (skupno največ 5 %)

83 Stanje po poškodbi mehkih delov hrbtenice, če je 5

s sodobnimi preiskavami na prej zdravi hrbtenici dokazan premik med vretenci večji od 3 mm, za posamezen predel hrbtenice (vratni, prsni, ledveni)

Posebna določila

A. Odstotek trajne invalidnosti po točkah od 77 do 79 se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi.

B. V primeru uspešne rehabilitacije po okvari hrbteničnega mozga se prizna 10 % trajne invalidnosti.

C. Razpoke kostnih struktur (fissurae) se po tem poglavju ne ocenijo z odstotkom trajne invalidnosti.

D. Odstotki trajne invalidnosti se po točkah tega poglavja med seboj ne seštevajo, temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti.

E. Invalidnost se po točkah 77a in 77b, 78 ter 79a in 79b določi na osnovi SEP in MEP preiskave.

F. Invalidnost za poškodbe mehkih delov hrbtenice (zvin, nateg), se ne prizna, razen, če je stanje po poškodbi skladno z 81. točko.

XII. MEDENICA Odstotek trajne invalidnosti (%)

84 Stanje po večdelnih rotacijsko in/ali vertikalno 30

nestabilnih prelomih ali dislokacijah sklepov medenice

85 Stabilni zlom medenice, zaraščen z dislokacijo 5

86 Nezaraščeni zlomi v predelu medenice 10

87 Prelom križnice, saniran z dislokacijo 3

88 Prelom trtične kosti:

a. prelom trtične kosti saniran z dislokacijo ali 4

operativno odstranjen fragment

b. operativno odstranjena trtična kost 8

Posebna določila

A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 84 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

XIII. ZGORNJI OKONČINI Odstotek trajne invalidnosti (%)

B. Za zlom medeničnih kosti, ki so se zacelile brez dislokacije, se invalidnost ne prizna.

89 Izguba obeh zgornjih okončin ali obeh pesti (dlani) 10

90 Izguba zgornje okončine v ramenskem sklepu 70

91 Izguba zgornje okončine v višini nadlahti ali 65

92 Izguba zgornje okončine v višini podlahti 60 XV. PODLAHT IN DLAN Odstotek trajne invalidnosti (%)
111	Ankiloza komolčnega sklepa	25

93	Izguba ene pesti (dlani)	55
XIV. NADLAHT Odstotek trajne invalidnosti (%)
94	Ankiloza ramenskega sklepa po zlomu kostnih struktur	30
95	Endoproteza ramenskega sklepa	30
96	Inoperabilna ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom sklepnih teles	15
97	Stanje po zlomu ključnice	3
98	Popoln izpah akromikroklavikularnega ali sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki	8
99	Delni izpah akromikroklavikularnega ali sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki	3
100	Stanje po prelomih kostnih struktur ramenskega sklepa in/ali prelomih kosti nadlahtnice	4
101	Stanje po rupturi vsaj ene tetive rotatorne manšete, dokazano z objektivno preiskavo in v skladu z anamnezo: a. delna poškodba tetive b. popolna poškodba tetive
		1 2
102	Pseudoartroza nadlahtnice	30
103	Kronični osteomielitis kosti zgornjih udov s fistulo	10
104	Stanje po rupturi mišice nadlahti, dokazani z UZ ali drugo preiskavo	1
105	Paraliza brahialnega pleteža dokazana z radikulografijo ali MEP a. okvara celotnega brahialnega pleteža b. avulzija korenine brahialnega pleteža
		60 10
106	Paraliza živca aksilarisa ali accesoriusa a. delna b. popolna
		5 10
107	Paraliza radialnega živca a. delna b. popolna
		15 30
108	Paraliza živca ulnarisa ali medianusa a. delna b. popolna
		10 25
109	Paraliza dveh živcev na eni roki	50
110	Paraliza treh živcev na eni roki	60
Posebna določila A. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 1/3 trajne invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo istega živca. B. Za primere po točkah od 105 do 110 se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 1 leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom. C. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo. D. Točk 97, 100 in 104 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. E. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah poglavja XIV., temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

XVII. SPODNJI OKONČINI		Odstotek trajne invalidnosti (%)		a. odstranitev cele pogačice	5
133	Izguba spodnje okončine v kolku	70	159	b. stanje po zlomu pogačice Prosto sklepno telo in/ali deformantna artroza	3 5
134	Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu	55	160	kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles Stanje po odstranitvi meniskusa:
135	Izguba spodnje okončine pod kolenom	40		a. celega meniskusa	5
136	Izguba obeh spodnjih okončin nad kolenom ali v	100		b. delni odstranitvi meniskusa	2,5

112	Endoproteza komolčnega sklepa	25
113	Pseudoartroza: a. obeh kosti podlahti b. radiusa ali ulne
		25 15
114	Ankiloza podlahti po zlomu: a. v supinaciji b. v pronaciji c. v srednjem položaju
		25 20 15
115	Inoperabilna ohlapnost komolčnega sklepa po izpahu ali zlomu sklepnih struktur	20
116	Endoproteza zapestnega sklepa	25
117	Ankiloza zapestnega sklepa	20
118	Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti	15
119	Psevdoartroza katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 15 %)	5
120	Stanje po zlomu radiusa in/ali xxxx	0
121	Stanje po zlomu katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 9 %)	3
Posebna določila A. Odstotek trajne invalidnosti po točki 114 ne seštevamo s točko 117, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Točk 120 in 121 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. C. Pseudoartroza čolnička brez dokazanega zloma ne šteje kot posledica akutne poškodbe.

XVI. PRSTI ROK Odstotek trajne invalidnosti (%)
122	Izguba vseh prstov na obeh rokah	90
123	Izguba enega členka palca	7
124	Izguba enega členka tročlenih prstov a. kazalca b. ostalih tročlenih prstov, za členek vsakega prsta
		4 2
125	Izguba cele metakarpalne kosti palca	5
126	Izguba cele metakarpalne kosti kazalca	3
127	Izguba cele metakarpalne kosti sredinca, prstanca ali mezinca, za vsako kost	2
128	Ankiloza vseh prstov na eni roki	40
129	Ankiloza enega sklepa: a. palca b. kazalca c. ostalih tročlenih prstov
		7 3 1
130	Stanje po zlomu dlančnic (metakarpalne kosti): a. I. dlančnice b. ostalih dlančnic (ll-V) za vsako kost
		2 1
131	Stanje po zlomu palca	3
132	Stanje po zlomu tročlenih prstov, za vsak prst	1
Posebna določila A. Delna izguba kostnega dela členka se oceni kot popolna izguba členka tega prsta. B. Za izgubo blazinice prsta se trajna invalidnost ne prizna. C. Točke 130, 131 in 132 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Odstotke trajne invalidnosti po točkah 130, 131 in 132 med seboj lahko seštevamo.

	kolenskem sklepu
137	Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom ali izguba obeh stopal	80
138	Izguba stopala proksimalno od prstov: a. delna b. popolna
		30 40
139	Izguba vseh prstov na eni nogi	20
140	Izguba cele I ali V metatarzalne kosti	4
141	Izguba cele II, III, ali IV metarzalne kosti za vsako kost	2
142	Izguba palca na nogi: a. izguba skrajnega členka palca b. izguba celega palca
		4 9
143	Izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst	2
144	Delna izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst	1

XVIII. STEGNO Odstotek trajne invalidnosti (%)
145	Pseudoartroza stegneničnega vratu s prikrajšavo noge	35
146	Ankiloza kolčnega sklepa	35
147	Endoproteza kolčnega sklepa	30
148	Pseudoartroza stegnenice	25
149	Zlom stegnenice: x. xxxxxxxx z angulacijo in/ali rotacijo za več kot 20 stopinj b. stanje po zlomu
		15 5
150	Skrajšanje ali podaljšanje spodnje okončine zaradi zloma od 2 cm dalje (realno), za vsak cm (skupno največ 15 %)	2
151	Kronični osteomielitis kosti spodnjih udov s fistulo	10
152	Deformantna artroza kolčnega sklepa po poškodbi sklepnih teles, ugotovljeno z RTG in primerjano z zdravim: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje
		5 10 20
153	Stanje po poškodbi velikih krvnih žil, zdravljenih z graftom	5
154	Stanje po rupturi mišice stegna, dokazani z UZ ali drugo preiskavo	1
Posebna določila A. Točk 149 b in 154 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Odstotek trajne invalidnosti po točki 152 se določi po končanem zdravljenju.

XIX. GOLEN Odstotek trajne invalidnosti (%)
155 Ankiloza kolenskega sklepa	30
156 Posttravmatska endoproteza kolenskega sklepa	30
kot posledica poškodbe
157 Nestabilnost kolena po dokumentiranem pretrganju vezi:
a. prednje križne vezi	5
b. zadnje križne vezi	4
c. notranje obodne vezi	2
x. xxxxxxx obodne vezi	2
158 Zlom pogačice:

161 Pseudoartroza tibije ali obeh kosti goleni 30

162 Zlom golenice:

x. xxxxxxxx v angulaciji in/ali rotacijski 10

deformaciji, od 10 do 15 stopinj

b. zaraščen v angulaciji in/ali rotacijski 15

deformaciji, večji od 15 stopinj

c. stanje po zlomu tibije ali obeh kosti goleni 3

163 Ankiloza skočnega sklepa 25

164 Endoproteza skočnega sklepa 25

165 Stanje po zlomu skočnega sklepa:

ugodnejša. Za primere poškodb križnih vezi in posledice navedene v točki 157 se trajna invalidnost ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.

XX. BRAZGOTINE Odstotek trajne invalidnosti (%)

178 Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:

a. do 10 % telesne površine 5

b. nad 10 do 20 % telesne površine 15

c. nad 20 % telesne površine 30

a. enega maleola

b. dveh maleolov

c. treh maleolov

d. z artrozo sklepnih površin

3 179 Brazgotine po presaditvi kože ali tkiva

7 a. do 10 % telesne površine 3

10 b. nad 10 do 20 % telesne površine 10

15 c. nad 20 % telesne površine 20

166 Stanje po popolnem pretrganju Ahilove tetive 1

167 Kompresijski zlom petnice:

Posebna določila

x. xxxxxxx z deformacijo ali z Böhlerjevim

10 A. Odstotek trajne invalidnosti za brazgotine po opeklinah se izračuna po Xxxxxxxxxxxx pravilu devetke po priloženi shemi.

kotom manjšim od 30 stopinj b. stanje po zlomu	3
168 Deformacija stopala po zlomu kostnih struktur
(pes excavates, equinus, varus, planovalgus ipd.)
a. lažje stopnje	4
b. težje stopnje	8
169 Deformacija talusa po zlomu z deformantno
artrozo:
a. lažje stopnje	5
b. težje stopnje	10
170 Izolirani zlomi ali izpahi tarzalnih ali metatarzalnih	2
kosti, za vsako kost (skupno največ 10 %)
171 Ankiloza prstov na nogi:
a. palca	3
b. od II. do V. prsta na nogi, za vsak prst	1
172 Deformacija prsta na nogi v zavitem položaju	1
173 Paraliza živca ishiadikusa:
a. delna	20
b. popolna	35
174 Paraliza živca femoralisa:
a. delna	10
b. popolna	20
175 Paraliza živca peroneusa:
a. delna	15
b. popolna	25
176 Paraliza živca tibialisa:
a. delna	8
b. popolna	15
177 Paraliza živca glutealisa:
a. delna	5
b. popolna	10

B. Za posledice po opeklinah 1. stopnje se po tej tabeli invalidnosti ne določi trajna invalidnost.

C. Brazgotine po opeklinah ali poškodbah na obrazu ocenimo z dvojno vrednostjo odstotkov, določenih za brazgotine po točki 178 tega poglavja.

D. Odstotek trajne invalidnosti, določen za presaditev režnja, zajema vse posledice tega posega na odvzemnem mestu in na mestu presaditve.

E. Ena dlan skupaj s prsti predstavlja približno 1 % telesne površine zavarovanca.

F. Ocena invalidnosti po točkah 178 in 179 se ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.

OPEKLINE PO WALLACE-jevem PRAVILU DEVETKE

(digitus flexus) po zlomu, za vsak prst

Posebna določila

A. Točki 157 in 160 se ne seštevata, izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.

B. Za parezo živca na nogi se prizna 1/3 odstotka trajne invalidnosti, določenega za popolno paralizo tega živca.

Pravilo devetke:
1	Vrat in glava	9 %
2	Ena roka	9 %
3	Prednja stran trupa	2 x 9 %
4	Zadnja stran trupa	2 x 9 %
5	Ena noga	2 x 9 %
6	Peritoneum in spolni organi	1   %

C. Odstotek trajne invalidnosti za paralizo živca se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.

D. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo.

E. Točk 158 b., 162 c., 165 a., b. in c.,166, 167 b. in 170 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Navedene točke pa se lahko seštevajo med seboj.

F. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca