Contract

SOGLASJE za direktno obremenitev SEPA

SEPA Direct Debit Mandate

Referenčna oznaka soglasja - izpolni prejemnik plačila

Mandate reference – to be completed by the creditor

Sprememba

Amendment

Ukinitev

Cancellation

S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) TELES, telekomunikacije, d.o.o., Vilharjeva 35,6250 ILIRSKA BISTRICA, da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje TELES. telekomunikacije, d.o.o., Vilharjeva 35,6250 ILIRSKA BISTRICA. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.

By signing this mandate form, you authorise (A) TELES. telekomunikacije, d.o.o., Vilharjeva 35,6250 ILIRSKA BISTRICA to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions fromTELES. telekomunikacije, d.o.o., Xxxxxxxxxx 00,0000 XXXXXXX BISTRICA. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.

Vaše ime in priimek/naziv *

Your name

Vaš naslov / Your address

0

Xxxxxx xxxxxxxx / Postal code Kraj / CITY

4

Država /Country

Št. vašega plačilnega računa * 5

Your account number Številka plačilnega računa - IBAN /Account number

6

Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)

Naziv prejemnika plačila 7

Creditor's name Naziv prejemnika plačila /Creditor name

8

Identifikacijska oznaka prejemnika plačila / Creditor Identifier

9

Ulica in hišna številka/sedež / Street name and number

10

Poštna številka / Postal code Kraj / City

11

Država / Country

Vrsta plačila * Period. obremenitev X ali Enkratna obremenitev 12

Type of payment Recurrent payment or One-off payment

Kraj podpisa soglasja Datum * 13

City or town in which you are Kraj / Location Date

signing Podpis(-i)

Signatures

Prosimo podpišite tukaj *

Please sign here

Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.

Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom - samo v informacijo. Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor - for information purposes only. Identifikacijska oznaka plačnika 14 Debtor indentification code Vpišite katero koli številčno oznako, za katero želite, da jo navede vaš ponudnik plačilnih storitev Write any code number here which you wish to have quoted by your bank. Oseba, v imenu katere se izvrši 15 plačilo Naziv dolžnika: če izvajate plačilo v skladu s pogodbo med TELES. telekomunikacije, d.o.o., Vilharjeva 35,6250 ILIRSKA BISTRICA in drugo osebo (npr. kjer plačujete račune drugih oseb), tukaj prosimo vpišite ime in priimek druge osebe. Če plačujete v svojem imenu, pustite prazno. Person on whose behalf Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between payment is made TELES. telekomunikacije, d.o.o., Vilharjeva 35,6250 ILIRSKA BISTRICA and another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. If you are paying on your own behalf, leave blank. 16 Identifikacijska oznaka dolžnika/Identification code of the Debtor Reference Party 17 Naziv upnika: prejemnik plačila mora izpolniti to polje, če izvršuje direktne obremenitve v imenu druge stranke Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party. 18 Identifikacijska oznaka upnika / Identification code of the Creditor Reference Party V skladu s pogodbo 19 In respect of the contract: Identifikacijska številka osnovne pogodbe / Identification number of the underlying contract 20 Opis pogodbe / Description of contract
Prosimo vrnite: / Please return to: TELES, Telekomunikacije, d.o.o. Vilharjeva 35 6250 ILIRSKA BISTRICA		Le za uporabo prejemnika plačila/Creditor's use only

6 2 5 0 I L I R S K A B I S T R I C A

S L O V E N I J A

S I 5 6

T E L E S D. O. O.

V I L H A R J E V A C E S T A 3 5

6 2 5 0 I L I R S K A B I S T R I C A

S L O V E N I J A

I L . B I S T R I C A

D D M M L L