blankett 3 (7) Skapat av (Efternamn Förnamn, org) Dokumentdatum [Skapat av NY] [Dokumentdatum NY] Ärendenummer [Ärendenummer NY] Utredning avseende uteslutningsgrunder - LOU

	blankett			3 (7)
	Skapat av (Efternamn Förnamn, org)	Dokumentdatum
[Skapat av NY]	[Dokumentdatum NY]
Ärendenummer
[Ärendenummer NY]
Utredning avseende uteslutningsgrunder - LOU

MALL Utredning – uteslutningsgrunder LOU v 6.0 – gäller från 20190601

Leverantören fyller i ärendenummer ovan; här avses upphandlingens ID i CTM (CTM: xxxxxx).

Leverantören kryssar i tillämplig ruta efter varje fråga.

Leverantören ska fylla i och lämna in denna blankett samt efterfrågade bevis och uppgifter (”utredning” enligt LOU), för Trafikverkets prövning om det finns grund enligt 13 kap. XXX för att utesluta leverantören från att delta i upphandlingen¹.

För vissa uteslutningsgrunder ska leverantören på heder och samvete försäkra att grund för uteslutning inte föreligger (sanningsförsäkran) och för andra grunder ska intyg eller andra uppgifter lämnas in för Trafikverkets prövning. Det framgår nedan när det ena eller andra gäller.

Om en blankett för prövning av uteslutningsgrunderna har lämnats i en tidigare upphandling till Trafikverket godtas den i aktuell upphandling om den är minst version 3.0 (se vänstra marginalen på blanketten), förutsatt att leverantören bekräftar att den fortfarande är aktuell och korrekt samt bifogar uppdaterade uppgifter enligt punkt B-1. Punkt B-1 kräver som huvudregel inlämnande av intyg som visar skatteregistrering och eventuella skatteskulder. Detta intyg får inte vara äldre än 30 dagar före sista anbudsdag. Annan utredning som lämnats tidigare till Trafikverket godtas också om uppgifterna fortfarande är aktuella, korrekta och uppfyller ställda krav.

Vid upphandling över tröskelvärdet får leverantören lämna en egen försäkran (ESPD) enligt LOU 15 kap. 1 § istället för begärda bevis. Om leverantören lämnar in en ESPD behöver den här blanketten och utredning endast lämnas in om Trafikverket begär det och i så fall vid den tidpunkt Trafikverket anger.

Punkt A, B-1 och B-2 ska alltid fyllas i. Om leverantören lämnar in en ESPD behöver frågorna under C, som avser de frivilliga uteslutningsgrunderna i 13 kap. 3 § 1 och 3-9 LOU, inte besvaras. Frågorna under C avser den information som då lämnas i en ESPD.

Om en grund för uteslutning visar sig finnas kommer Trafikverket att utreda om leverantören ska uteslutas. Leverantören kommer i så fall att få tillfälle att yttra sig över omständigheter som enligt Trafikverket kan vara skäl för uteslutning.

Obs:

• Om leverantören åberopar annat företags kapacitet för att uppfylla kvalificeringskrav, ska en separat blankett och utredning lämnas in undertecknad av sådant företag, se D nedan.

• Om en grupp av leverantörer, t.ex. ett konsortium, deltar i upphandlingen gemensamt, ska en separat blankett och utredning lämnas in undertecknad av vart och ett av företagen i gruppen, se D nedan.

A. Obligatoriska uteslutningsgrunder

Har leverantören, med namn och organisationsnummer enligt nedan, inklusive personer som ingår i dess förvaltnings-, lednings- och kontrollorgan eller annan person som är behörig att företräda, fatta beslut om eller kontrollera leverantören (t.ex. VD, vice VD, styrelsens ordförande och ledamöter), under de senaste fem åren dömts för brott som innefattar organiserad brottslighet, mutbrott, korruption, bedrägeri, penningtvätt eller finansiering av terrorism, terroristbrott eller människo-handel?

Nej, leverantören har inte dömts för brott enligt ovan och visar det genom att:

Kryssa tillämplig svarsruta, i, ii, iii eller iv, välj ett alternativ

1. ☐ Leverantören har Sverige som ursprungsland och/eller etableringsort och försäkrar på heder och samvete att leverantören/behörig företrädare inte dömts för aktuella brott genom att underteckna denna blankett (sanningsförsäkran).

2. ☐ Leverantören har annat land än Sverige som ursprungsland och/eller etableringsort och bifogar i första hand utdrag ur brottsregister eller, i andra hand, en likvärdig handling som har utfärdats av en behörig myndighet i landet.

3. ☐ Information enligt föregående punkt ii finns tillgänglig direkt och kostnadsfritt elektroniskt på följande webbadress där Trafikverket kan hämta informationen.
   
   Webbadress: ………………………….

4. ☐ Leverantören har annat land än Sverige som ursprungsland och/eller etableringsort där sådana dokument inte utfärdas i landet i fråga eller inte omfattar alla situationer för brotten, försäkrar detta på heder och samvete genom att underteckna denna blankett (sanningsförsäkran) (obs. får endast användas om i-iii inte är tillämpliga).

Ja, leverantören har dömts för brott enligt ovan och lämnar följande uppgifter:

• Datum och skäl för domen samt vem som dömts.

• Om åtgärder har vidtagits för att visa leverantörens tillförlitlighet (”självsanering”) enligt 13 kap. 5 § LOU; beskriv åtgärderna.

Kryssa tillämplig svarsruta, i eller ii, välj ett alternativ

1. ☐ Leverantören bifogar uppgifter i bilaga.

2. ☐ Uppgifterna finns tillgänglig direkt och kostnadsfritt elektroniskt på följande webbadress där Trafikverket kan hämta uppgifterna.
   
   Webbadress: ………………………….

B-1. Obetalda skatter och socialförsäkringsavgifter

Har leverantören obetalda förfallna skulder avseende skatter och socialförsäkringsavgifter i Sverige eller i annat land där leverantören ska betala skatter och avgifter?

Nej, leverantören har inte förfallna obetalda skatter eller socialförsäkringsavgifter i Sverige eller annat land och visar det genom att:

Kryssa tillämplig svarsruta, i, ii, iii eller iv, välj ett alternativ

1. ☐ Leverantören bifogar digitalt uthämtad SKV 4820 från Skatteverket, inte äldre än 30 dagar från anbudsdagen, där restförda skulder avs. skatter och avgifter framgår.
   

2. ☐ Leverantören bifogar intyg, inte äldre än 30 dagar från anbudsdagen, som har utfärdats av en behörig myndighet i annat land som visar att det inte finns obetalda skatter eller avgifter i landet.

3. ☐ Informationen finns tillgänglig direkt och kostnadsfritt elektroniskt på följande webbadress där Trafikverket kan hämta informationen.

Webbadress: ………………………….

4. ☐ Då dokument som visar obetalda skatter och avgifter inte utfärdas i landet i
   fråga eller inte omfattar alla situationer försäkrar leverantören på heder och
   samvete att obetalda skatter och avgifter inte finns genom att underteckna
   denna blankett (sanningsförsäkran) (obs. får endast användas om i-iii inte är tillämpliga).

Ja, leverantören har förfallna obetalda skatter eller socialförsäkringsavgifter i Sverige
eller annat land och lämnar följande uppgifter:

• Datum för dom eller beslut, om finns.

• Om obetalda förfallna skatter eller socialförsäkringsavgifter finns (ange belopp).

• Ange om betalning skett eller om en bindande överenskommelse ingåtts i syfte att betala förfallna belopp inklusive eventuell ränta och böter.

kryssa tillämplig svarsruta, i eller ii, välj ett alternativ

1. ☐ Leverantören bifogar uppgifter i bilaga.

2. ☐ Uppgifterna finns tillgänglig direkt och kostnadsfritt elektroniskt på följande webbadress där Trafikverket kan hämta uppgifterna.
   
   Webbadress: ………………………….

B-2. Allvarliga ekonomiska svårigheter

Är leverantören i konkurs eller är föremål för insolvens- eller likvidationsförfaranden, är föremål för tvångsförvaltning, har ingått ackordsuppgörelse med borgenärer eller har avbrutit sin näringsverksamhet eller befinner sig i en motsvarande situation enligt nationella lagar och andra författningar som liknar dem?

Nej, leverantören befinner sig inte i allvarlig ekonomisk svårighet enligt ovan och visar det genom att:

Kryssa tillämplig svarsruta, i, ii, eller iii, välj ett alternativ

1. ☐ Leverantören, som är etablerad i Sverige, bifogar registreringsbevis från Bolagsverket som är aktuellt och korrekt samt försäkrar på heder och samvete att leverantören inte har ingått en ackordsuppgörelse med borgenärer och inte heller är föremål för tvångsförvaltning genom att underteckna denna blankett (sanningsförsäkran).

2. ☐ Leverantören, som är etablerad i annat land än Sverige, bifogar intyg från behörig myndighet i landet som visar att nämnda omständigheter inte föreligger.

3. ☐ Leverantören, som är etablerad i annat land än Sverige, och där intyg enligt ii inte utfärdas, försäkrar på heder och samvete att allvarliga ekonomiska svårigheter inte förekommer genom att underteckna denna blankett (sanningsförsäkran) (obs. får endast användas om i-ii inte är tillämpliga).

Ja, leverantören har allvarliga ekonomiska svårigheter och beskriver skälen till att avtalet kan fullgöras trots de ekonomiska svårigheterna genom att:

Kryssa tillämplig svarsruta, i eller ii, välj ett alternativ.

1. ☐ Leverantören bifogar uppgifter i bilaga.

2. ☐ Uppgifterna finns tillgänglig direkt och kostnadsfritt elektroniskt på följande webbadress där Trafikverket kan hämta uppgifterna.
   
   Webbadress: ………………………….

C. Övriga uteslutningsgrunder (obs besvaras inte om leverantören lämnar en ifylld ESPD)

Är leverantören föremål för någon av nedan angivna uteslutningsgrunder?

Frågorna avser relevant händelse de tre senaste åren.

• Har leverantören, såvitt denne känner till, åsidosatt gällande miljö-, social- eller arbetsrättsliga skyldigheter? Med skyldigheter avses sådana som framgår av tillämplig lagstiftning och krav som Trafikverket ställer vid upphandling avseende grundläggande rättigheter för arbetstagare. Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna och vilka, om några, åtgärder som vidtagits i form av självsanering.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

• Har leverantören gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen, exempelvis något som medfört en rättslig utredning eller myndighetsbeslut, som gör att leverantörens redbarhet kan ifrågasättas. Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna och vilka, om några, åtgärder som vidtagits i form av självsanering.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

• Har leverantören kännedom om någon intressekonflikt, såsom en jävssituation, till följd av sitt deltagande i upphandlingen? Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

• Har leverantören, eller ett företag med anknytning till leverantören (moder-, syster-, dotterföretag, underleverantör e.d.), deltagit i förberedelserna, inklusive tidigare skede, av upphandlingen? Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

• Har leverantören ingått överenskommelser med andra leverantörer som syftar till att snedvrida konkurrensen? Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna och vilka, om några, åtgärder som vidtagits i form av självsanering.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

• Har leverantören varit med om att ett tidigare kontrakt som upphandlats enligt nu gällande upphandlingslagar, pga. allvarliga eller ihållande brister i leverantörens fullgörande av något väsentligt krav, sagts upp i förtid eller att skadestånd eller jämförbar sanktion krävts i detta kontrakt? Om svaret är Ja, beskriv omständigheterna och vilka, om några, åtgärder som vidtagits i form av självsanering.

☐ Nej

☐ Ja, uppgifter bifogas

D. Åberopar leverantören andra företags kapacitet för att uppfylla kvalificeringskrav eller ska anbud lämnas i grupp, t.ex. konsortium?

Obs. med åberopade företag avses ej samtliga underleverantörer, se AFB.52/AUB.51. Avseende konsortium, se AFB.3/AUB.3.

I så fall ska leverantören lämna in en separat blankett inklusive efterfrågade bevis och uppgifter för vart och ett av de åberopade företagen, där företaget försäkrar, genom egen behörig företrädares undertecknande, att lämnade uppgifter är sanna och korrekta.

Samma gäller för vart och ett företag som lämnar anbud gemensamt i grupp, t.ex. i konsortium.

☐ Nej

☐ Ja, separat blankett bifogas per företag

Undertecknande

Undertecknandet är på heder och samvete endast till del detta alternativ (sanningsförsäkran) kryssats för av leverantören ovan.

I övrigt intygar undertecknad att den information som lämnats ovan är riktig och korrekt och att den lämnas med full kännedom om följderna av att i allvarlig omfattning ha lämnat oriktiga uppgifter.²

……………………………………………………….

Ort och datum

……………………………………………………….

Företagsnamn och organisationsnummer

……………………………………………………….

Behörig företrädares underskrift

……………………………………………………….

Namnförtydligande och titel

1 Se 15 kap. 6 § 1 lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU).

2 Se laghänvisning på sidan 1, första stycket, samt Trafikverkets kontraktsvillkor om utförande/genomförande och hävning.