Dokument: Q2, Ansökan förvaltning 2020-08-18 Version: 5.1 Sida 1 (2)
Dokument: Q2, Ansökan förvaltning |
2020-08-18 |
Version: 5.1 |
Sida 1 (2) |
|
Information: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx |
||||
Ifylles av RBC |
Provsamlings-id (om tillämpligt): |
Q2. Avtal om förvaring av prov
Detta avtal om förvaring av prov upprättas mellan huvudman och leverantör då huvudmannen har behov av att förvara sina prov utanför den egna verksamheten. |
Ansvaret och rätten att nyttja proven kvarstår hos den ursprungliga huvudmannen. |
Avtalets grund |
☐ Huvudmannen har ingen egen biobank för ändamålet. ☐ Annan: |
Huvudman/Biobanksansvarig (beställare) |
|||
Huvudman:
|
|||
Namn på kontaktperson:
|
|||
Tfn arbete kontaktperson (med riktnr)/ev. mobiltelefon:
|
E-post kontaktperson:
|
||
Av huvudmannen utsedd ansvarig för provsamlingen. Proven ingår i en provsamling, primär eller sekundär, som förvaras hos leverantören på uppdrag av huvudmannen. |
|||
Namn på biobanksansvarig:
|
Biobankens registreringsnummer (som tilldelats av IVO):
|
||
Leverantör |
|||
Leverantör |
|||
Leverantörens namn:
|
|||
Namn på kontaktperson:
|
Xxx arbete (med riktnr)/ ev. mobiltelefon:
|
||
Arbetsplatsadress:
|
E-post:
|
||
Postnr:
|
Postort:
|
||
Avtalet |
|||
Avtalet omfattar |
|||
☐ Förvaring av prov ☐ Registrering av prov- och/eller personinformation ☐ Annat: |
|||
Beskriv uppdraget |
|||
Ge en kort beskrivning av vad avtalet omfattar. Vad/vilka tjänster skall levereras?
|
|||
Hantering av personnummer och kodnyckel:
|
|||
Avtalets giltighet |
|||
Ange datum för start:
|
Ange datum för slut:
|
||
Ange vad som händer med provsamlingen efter avtalets slut |
|||
☐ Proven återlämnas till huvudmannen ☐ Proven destrueras ☐ Xxxxx, |
|||
Provsamlingen |
|||
Beskrivning av provsamlingen |
|||
Provsamlingen är: ☐ Primär ☐ Sekundär: |
|||
Typ av prov som förvaltas: |
Xxxxx prov: |
||
☐ Vävnad, ange typ: |
|
||
☐ Celler/cellinjer, ange typ: |
|
||
☐ Blod eller blodplasma |
|
||
☐ Preparerad DNA |
|
||
☐ Urin |
|
||
Xxxxx, ange vad: |
|
||
Kommentarer:
|
|||
Kostnadsersättning:
|
|||
Transport av prov |
|||
Ange vem som är ansvarig för transporterna av proven och kostnaderna av detta:
|
|||
I händelse av tvist |
|||
Ange hur ev. avtalstvist ska lösas:
|
|||
Övriga villkor:
|
|||
Undertecknande |
Avtalet är upprättat i två exemplar, varav varje part erhållit var sitt. Leverantören garanterar att proven skall hanteras och förvaras i enlighet med biobankslagen. |
För huvudmannen |
|
För leverantören |
||
Underskrift:
|
|
Underskrift:
|
||
Namnförtydligande:
|
|
Namnförtydligande:
|
||
Datum:
|
Ort:
|
|
Datum:
|
Ort:
|