Försäkrings-/avtalsnummer samt arbetsgivare/försäkringsförmedlare Försäkrad/skadelidande
Försäkrings-/avtalsnummer samt arbetsgivare/försäkringsförmedlare
Försäkrad/skadelidande
Skadeanmälan | Sjukförsäkring
1/2
Försäkringsnummer/Gruppavtalsnummer | Arbetsgivare/Försäkringsförmedlare |
Namn (försäkrad/gruppmedlem) | Personnummer |
Medförsäkrad (fyll även i gruppmedlems namn och personnummer ovan) | Personnummer |
Utdelningsadress | Postnummer och ort |
Telefonnummer bostad | Telefonnummer arbete (och ev. mobiltelefon) |
E-postadress för korrespondens | |
Uppgifter om arbetsoförmågan
Version 1:2010
Arbetsoförmågan beror på:
Sjukdom
Olycksfall
Var god bifoga kopia på läkarjournal och sjukhistorik (sk 036-bild) för de senaste 4 åren från Försäkringskassan. | |||||
Vilken diagnos har du fått av läkaren? | När ställdes diagnosen? (datum) | ||||
Vilken läkare/vårdinrättning anlitades? (ange namn och adress) | |||||
Har du tidigare lidit av liknande sjukdom? | Ja | Nej | Om Ja, när? (datum) | ||
Vilken sjukdom? | Hur länge? | ||||
Beror dina besvär på skadlig inverkan i arbetet? Om Ja, är dessa besvär anmälda som arbetsskada? | Ja Ja | Nej Nej | |||
Har du vårdats på sjukhus? | Ja | Nej | Om Ja, vilket sjukhus? | ||
Sjukhusets adress | |||||
Har sjukdomen/olycksfallsskadan föranlett arbetsoförmåga/ sjukskrivning? | Ja | Nej | |||
Om Ja, ange i vilken omfattning. Bifoga även alla beslut från Försäkringskassan samt kopia på läkarintyg. | 100 % | Fr.o.m. | X.xx. | ||
75 % | Fr.o.m. | X.xx. | |||
50 % | Fr.o.m. | X.xx. | |||
25 % | Fr.o.m. | X.xx. | |||
Är du fullt arbetsför? Om Ja, från och med när? | Ja | Nej | Fr.o.m. | ||
Har du under de senaste 12 månaderna varit arbetsoförmögen mer än 2 veckor i följd? | Ja | Nej | Fr.o.m. | ||
Har du gällande sjukförsäkring i annat bolag? | Ja | Nej | |||
Om Ja, i vilket bolag? | |||||
Är skadan anmäld dit? | Ja | Nej | |||
Ange din månadslön (den som anmälts till Försäkringskassan) | Månadslön Kr | ||||
Vilken Försäkringskassa tillhör du? | Ange Försäkringskassans adress | ||||
Bankkonto: | Clearingnr: | Kontonummer: | Bank: |
Personkonto: | Plusgiro: | Bankgiro: | |
Viktig information
Euro Accident kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare samt försäkrade. Uppgifterna används för att Euro Accident ska kunna fullgöra sin del av avtalet, ge erforderlig service, marknadsföring samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på Euro Accidents verksamhet. Uppgifterna är bara avsedda att användas inom Euro Accident eller de företag som Euro Accident samarbetar med för fullgörande av avtalet. Som fysisk person kan du kostnadsfritt begära att en gång per år, genom skriftlig ansökan, få besked om de registrerade uppgifterna avseende dig. Du kan också begära att Euro Accident rättar felaktiga uppgifter som rör dig.
Personuppgiftsansvarig är Euro Accident Health & Care Insurance AB, Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx.
Jag vill inte få information från Euro Accident eller dess samarbetspartners rörande andra produkter.
Uppgifterna i denna skadeanmälan ligger till grund för skadereglering. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. Jag medger att: · läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna Euro Accident, eller de företag Euro Accident anlitar för medicinsk riskbedömning eller skadereglering, de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg m.m. som bolaget, försäkringsgivaren eller de företag som Euro Accident anlitar för medicinsk riskbedömning eller skadereglering, behöver för att handlägga denna försäkringsansökan samt bedöma försäkringens giltighet i framtiden, · försäkringsgivaren eller de företag Euro Accident anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet. | |
Ort och datum | Namnteckning |
Telefon dagtid (även riktnummer) Bostad Arbete | Namnförtydligande |
Gruppföreträdarens uppgifter vid självadministrerande avtal
Utbetalning önskas enligt nedan
Underskrift
Version 1:2010
Försäkringsgivare: Generali PanEurope Ltd.
VÄNLIGEN BIFOGA EN KOPIA PÅ FÖRSÄKRINGSBESKEDET. Nedanstående uppgifter ska fyllas i av företrädaren för gruppen vid självadministrerande avtal (besvaras inte av den försäkrade). Uppgifterna ska avse försäkringens omfattning vid skadetillfället. | ||||||
Gruppmedlem | Medförsäkrad | Sjukförsäkring | K | P | Grundbelopp/Höjningsbelopp | |
Karenstid | Ansluten - år månad dag | Avregistrerad - år månad dag | ||||
Premien betald till (datum) | Var premien betald vid insjuknandetillfället? | Ja | Nej | |||
Ort och datum | Gruppföreträdarens underskrift | |||||
Telefon gruppföreträdare | Gruppföreträdarens namnförtydligande | |||||