Avtal med kontaktperson/kontaktfamilj
Sorsele kommun 924 81 Sorsele
xxxxxx@xxxxxxx.xx, 0952-140 00
Avtal med kontaktperson/kontaktfamilj
Ett avtal per individ.
Mellan nedanstående nämnd och kontaktperson/kontaktfamilj har följande avtal upprättats.
Nämnd
Utdelningsadress
Namn
Postort
Postnummer
Efternamn
Förnamn
Telefon (även riktnummer)
Handläggare
Datum och lagrum
E-postadress
Inera AB 728555 v5 1601
Beslut om insatsen
Beslutet ska omprövas/övervägas i nämnd
varje halvår
annat kortare intervall ......................................................
Kontaktperson/kontaktfamilj
Efternamn
Förnamn
E-postadress
Telefon (även riktnummer)
Personnummer
Efternamn
Förnamn
E-postadress
Telefon (även riktnummer)
Personnummer
Postnummer
Utdelningsadress
Postort
Betalningsmottagare
Sorsele kommun
Insatsen avser
Efternamn
Förnamn
Postort
Postnummer
Utdelningsadress
Personnummer
E-postadress
Telefon (även riktnummer)
Avtalstid och uppsägning
Detta avtal gäller tills vidare med en uppsägningstid för vardera parten på, antal månader ...........................................................
Godkännande
Telefon (även riktnummer
Namnförtydligande
Datum och underskrift (kommunen)
Inera AB 728555 v5 1601
Detta avtal är upprättat i två exemplar av vilka vardera parten tar ett exemplar.
Datum och underskrift (kontaktperson/kontaktfamilj)
Datum och underskrift (kontaktperson/kontaktfamilj)
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Kontaktperson/kontaktfamilj
Vi förbinder oss att verka för att målsättningen med uppdraget enligt nedan uppnås.
Vi förbinder oss att iaktta försiktighet med de uppgifter som vi får om vårdtagaren och inte onödigtvis föra dem vidare.
Uppdragets omfattning
Övriga villkor
Sorsele kommun
Nämndens åtagande
Beträffande sak- och personskador ska följande gälla
Inera AB 728555 v5 1601
Kontaktfamilj - beträffande ekonomiska förhållanden ska följande gälla
1. Arvode per dygn
Kronor
Kommunen drar preliminärskatt och erlägger lagstadgade sociala avgifter.
2. Omkostnadsersättning per dygn
I den löpande omkostnadsersättningen ingår följande utgiftsposter
Antal % av prisbasbeloppet (delat med 365)
Kontaktperson - beträffande ekonomiska förhållanden ska följande gälla
1. Arvode
Antal % av prisbasbeloppet
Kommunen drar preliminärskatt och erlägger lagstadgade sociala avgifter.
2. Omkostnadsersättning
I den löpande omkostnadsersättningen ingår följande utgiftsposter
Antal % av prisbasbeloppet
Sorsele kommun
Inera AB 728555 v5 1601
Övriga villkor
Sorsele kommun
Hantering av personuppgifter:
Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen.
För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.