Adolfsbergsvägen 31, 4 tr

Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0 tr

168 67 Bromma

BESTÄLLNING

mylife OmniPod – Avtal VF2016-0170

Beställande klinik

Adress

Diabetessjuksköterska

Telefon (även riktnr)

E-mail

Beställningsdatum

Önskad leveranstid

Kundnummer hos Ypsomed

Ert beställningsnummer

Artikelnummer	Benämning	Pris ex moms	Xxxxx förpackningar	Xxxxx uttag
14-5KL	mylife OmniPod Startkit med tillbehör *)	4 200 kr
14500-5N	mylife OmniPod PDM	2 190 kr
3001272	mylife OmniPod RecyclingBox	0 kr

*) Innehåller PDM, Användarhandledning, Väska, USB-kabel till Diasend samt en fp pods

Levereras till - ifylls alltid
Patient	Kliniken
Patientens namn
Adress		Portkod
Telefon (även riktnr)		Mobilnummer
E-mail
Vid leverans till patient, välj ett av följande:
SMS aviseras, Tel:
Brevaviseras

OmniPod är från april 2016 godkänd för blodsockerstickan Freestyle Lite. Freestyle Lite beställs från Abbot eller skrivs ut via hjälpmedelskort och hämtas ut på apotek.

Fakturaadress

Beställningen skickas till

E-mail: xxxxxxx@xxxxxxx.xx

Fax: 000-00 00 00

För mer information, tfn 00-000 00 00

Med insändande av denna beställning så godkänns att patientens personuppgifter lagras enligt Personuppgiftslagen och Patientdatalagen.