Ansökan om godkännande i valfrihetssystemet för daglig verksamhet
Ansökan om godkännande i valfrihetssystemet för daglig verksamhet
Ansökan skickas till: Uppsala kommun, omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.
1. Ansökan avser
Sida 1 (2)
Namn på företag/organisation | Organisationsnummer |
Driftsform | Juridisk person |
Postadress | Ev. besöksadress |
E-postadress | Telefon |
Webbplats | |
2. Verksamhetsansvarig
Namn | Telefon |
3. Kontaktperson vid ansökan
Namn | Telefon |
E-postadress | Mobiltelefon |
4. Underleverantör (ange underleverantör som avses användas)
Namn på företag/organisation | Organisationsnummer |
Driftsform | Juridisk person |
5. Nivå och kapacitetstak
Totalt antal platser för Uppsala kommun | |||||||
Nivå | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Kapacitetstak | |||||||
6. Kontaktperson
Begäran om sekretess |
Ja Nej |
Om ja, för vad |
7. Underskrift
2019-12-20
Härmed bekräftas att alla uppgifter är korrekt, samtliga krav uppfyllda, att alla villkor för leveransen accepteras.
Datum | Underskrift firmatecknare | Namnförtydligande |
Ansökan om godkännande i valfrihetssystemet för
daglig verksamhet Sida 2 (2)
Följande handlingar bifogas ansökan
• Redovisning av verksamhetsidé
• Kopia på tillstånd och beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
• Curricullum vitae (cv), intyg och betyg för föreståndare
• Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOFS 2009:11, inklusive rutiner för:
o Personalbemanning och kompetensutveckling,
o När och hur samordnad individuell plan ska upprättas,
o Sekretess och tystnadsplikt,
o Hantering av kontanta medel,
o Hantering av hot och våld och misstänkta brott,
o Att upptäcka våldsatthet
o Dokumentation enligt SOFS 2014:5,
o Xxx Xxxxx enligt SOFS 2011:5 samt
o Anmälan om missförhållanden och risk för missförhållanden.
• Vid första ansökan i Uppsala kommun ska tre (3) ifyllda referensblanketter bifogas.
2019-12-20
• Kopia på försäkringsbrev för ansvars- och garantiförsäkring bifogas inför att avtal skrivs.