Villkor hälsoförsäkring vid
463
Villkor hälsoförsäkring vid
psykisk ohälsa 2024
Obligatorisk gruppförsäkring Akademikerförsäkring – Gruppavtal 120791 Villkor 2024-01-01
Vem är försäkringsgivare?
Försäkringsgivare är Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), xxx.xx 502017-3083, i villkorstexten benämnt Skandia.
Adress till försäkringsgivaren: 106 55 Stockholm
Övriga adresser till Skandia med mera finns i
kapitel 6.
Vem är försäkringsadministratör?
Akademikerförsäkring hanterar på uppdrag av Skan- dia viss administration avseende denna försäkring.
1. Gemensamma bestämmelser
1.1 Grundläggande förutsättningar
1.1.1 Gruppavtalet
Till grund för försäkringen ligger ett avtal – gruppav- talet – mellan Skandia och Akademikerförsäkring.
Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att en
enskild försäkring ska kunna finnas.
En uppsägning från Akademikerförsäkrings eller Skandias sida gäller gentemot samtliga försäkrade.
1.1.2 Försäkringsavtalet
Försäkringsavtal om obligatorisk gruppförsäkring anses ingånget mellan Skandia och Akademiker- försäkring genom gruppavtalet. Med obligatorisk gruppförsäkring avses gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av gruppavtalet.
Försäkringsavtalet löper från dagen efter anslutning till nästkommande förfallodag. Förfallodag för denna försäkring är den 1 januari. Om inte försäkringsavta- let, och inte heller gruppavtalet, sägs upp av någon av parterna förlängs försäkringsavtalet på de villkor som Skandia anger med 1 år i taget.
1.1.3 Försäkringstid
Med försäkringstid avses den tid den försäkrade omfattas av en gruppförsäkring i Skandia.
1.1.4 Försäkringsvillkor
Dessa villkor gäller från och med den 1 januari 2024.
För försäkringsavtalet gäller dessutom vad som anges i
• försäkringsbeskedet
• gruppavtalet
• försäkringsavtalslagen och övrig svensk lag.
En bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför en bestämmelse i dessa villkor.
Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar om inte annat framgår nedan.
Vid förlängning av försäkringsavtalet har Skandia rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. En ändring av villkoren träder i kraft vid gruppavtalets förfallodag. Skandia ska meddela ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut.
Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden, om för- utsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad till- lämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrift. Detsamma gäller om gruppfö- reträdaren eller försäkringstagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag.
En domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol.
1.1.5 Vem är gruppmedlem, försäkringstagare och försäkrad?
Gruppmedlem är den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet, dvs. den som inträder i gruppen genom att uppfylla anslutningskravet enligt punkt 1.1.6
Försäkringstagare är Akademikerförsäkring som har ingått gruppavtal med Skandia.
Försäkrad är den person på vars hälsa försäkringen gäller.
1.1.6 Hur kan man anslutas till försäkringen? Anslutning till försäkringen sker utan egen anmälan, dvs. varje gruppmedlem omfattas automatiskt av försäkringen genom gruppavtalet. Om inget annat anges i gruppavtalet har följande personer rätt att anslutas till försäkring:
• Yrkesverksam medlem i en facklig organisation (fackförbund) som vid var tid är ansluten till Akademikerförsäkring
• Anställd hos AB Akademikerförsäkring i Stock- holm, xxx.xx 556463-0035 eller hos någon av de fackliga organisationer som vid var tid är ansluten till Akademikerförsäkring.
Den som ansluts till en försäkring ska vid anslut- ningen:
• vara bosatt och folkbokförd i Sverige
• inte ha fyllt 67 år
För gruppmedlem gäller att kraven i ovanstående stycke ska vara uppfyllda
• när ansökan om medlemskap görs i någon av de fackliga organisationer som är anslutna till Akademikerförsäkring och till detta gruppavtal, om startdatum för medlemskapet infaller vid samma tidpunkt eller före tidpunkten då ansö- kan görs
eller
• när medlemskapet startar, om startdatumet för sådant medlemskap infaller efter tidpunkten då ansökan om medlemskap görs.
1.1.7 Krävs någon hälsoprövning vid anslutning till försäkringen?
Det krävs inte någon hälsoprövning för att anslutas till försäkringen.
1.1.8 När börjar försäkringen gälla?
Försäkringen gäller från och med den dag gruppav- talet ingicks eller från och med dagen efter då en facklig organisation (fackförbund) valt att ansluta sig till gruppavtalet. Om någon inträder i gruppen senare gäller försäkringen från och med dagen efter inträdet.
1.1.9 Hur länge gäller försäkringen? Försäkringen gäller längst till dess den försäkrade gruppmedlemmen uppnår slutåldern, utgången av den månad den försäkrade fyller 67 år.
Försäkringen upphör dessförinnan att gälla bl.a.
• vid utgången av den månad gruppmedlemmen inte längre tillhör den grupp av personer som enligt gruppavtalet kan försäkras
• när försäkringen sägs upp av en gruppmedlem
• när premien inte betalas i rätt tid och försäkring- en upphör enligt punkten 1.3.2 i dessa villkor
• när gruppavtalet upphör att gälla efter uppsäg- ning av Akademikerförsäkring
eller
• när försäkringen sägs upp av Skandia.
Vid obligatorisk gruppförsäkring kan en medlem i gruppen när som helst genom anmälan förklara sig avstå från försäkringen. Sådan anmälan görs till Akademikerförsäkring.
1.2 Försäkringsskyddet
1.2.1 Vilket skydd ger försäkringen? Försäkringsvillkoren beskriver försäkringen som ingår i gruppavtalet.
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbe- skedet.
Den försäkrade ska omgående påtala eventuella fel och brister i försäkringsbeskedet eller motsvarande handling för Akademikerförsäkring.
1.3 Premie och premiebetalning
1.3.1 Hur betalas premien?
Premien beräknas för 1 år i sänder. Premien ska betalas av Akademikerförsäkring.
Premien ska betalas senast på förfallodagen.
Förfallodagen för den första premieperioden är tidi- gast 14 dagar från den dag då Skandia skickade ett krav på premien.
Förfallodagen för senare premieperioder är tidigast 1 månad från den dag då Skandia skickade ett krav på premien.
1.3.2 Upphör försäkringen om premien inte betalas i tid?
Om premien inte betalas i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får Skandia säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt dessa villkor.
Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att Skandia skickar meddelande om uppsägning, om premien inte betalas inom denna tid.
1.3.3 Kan försäkringen återupplivas?
Om en försäkring sagts upp på grund av dröjsmål med någon annan premie än den första och uppsäg- ningen fått verkan, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning om det utestående premiebelop- pet betalas inom 3 månader från utgången av den frist om 14 dagar som anges ovan. Återupplivning kan bara ske för hela gruppen. Om försäkringen återupplivas, ansvarar Skandia för försäkringen från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades.
När premien höjts eller dessa villkor ändrats under tiden en försäkring varit obetald och sedan åter- upplivas, ska – på Skandias anmodan – den högre premien betalas och de ändrade villkoren gälla.
1.4 Försäkringsalternativ när försäkringen upphör
1.4.1 Efterskydd
Försäkringen omfattar inte efterskydd.
1.4.2 Får den försäkrade teckna fortsättningsför- säkring?
Om denna gruppförsäkring upphör att gälla, har den försäkrade inte rätt att teckna en fortsättningsför- säkring.
2. Hälsoförsäkring vid psykisk ohälsa
2.1 Var gäller försäkringen?
Försäkringen gäller i Sverige.
2.2 Vad omfattar försäkringen? Försäkringen gäller för försäkringsfall som inträffar under försäkringstiden. Tjänsterna som omfattas av försäkringen levereras via telefon eller via säker
plattform för videosamtal. Försäkringen gäller för vård i Sverige.
Med försäkringsfall avses en sådan risk för nedsatt arbetsförmåga eller sjukskrivning i Sverige som visat sig under försäkringstiden och som beror på att den försäkrades psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats. En försäkrad kan endast ha ett pågåen- de försäkringsfall åt gången
Ett nytt försäkringsfall kan omfattas om den försäk- rade varit behandlingsfri under en period om minst tolv sammanhängande månader från det tidigare
försäkringsfallet, oavsett om det finns samband eller
inte. Med behandling avses psykologsamtal.
2.3 Samtalsterapi
Försäkringen omfattar samtalsterapi för försäkrad med psykisk ohälsa. Försäkringen täcker kostnader för behandling hos psykolog inom Skandias nätverk. Behandling ges utifrån vårdbehov dock högst sex behandlingstillfällen för varje försäkringsfall hos nå- gon av de psykologer som Skandia anvisar och som ingår i Skandias nätverk av privata vårdgivare. Med behandlingstillfälle avses en behandlingssession hos psykolog som normalt uppgår till 30 minuter. Vid behov av samtalsterapi kontaktas Hälsoslussen.
2.4 Gäller någon självrisk?
Försäkringen gäller utan självrisk.
3. Begränsningar av försäkringsskyddet
3.1 Vad omfattar inte försäkringen?
Försäkringen omfattar inte:
• pågående psykologbehandlingar
• kostnader för akutvård
• kostnader för resor
• kostnader som uppstår när den försäkrade uteblir från ett avtalat besök enligt punkt 2.3. Detsamma gäller även om den försäkrade avbokar ett avtalat besök/ behandling inom 24 timmar före besöket/ behandlingen. Kostnaden ska i detta fall betalas av den försäkrade
• kostnader för tolk
3.2 Hur lång är ansvarstiden?
Ansvarstiden är högst ett år räknat från det att an- mälan har gjorts till Skandia. Ett nytt försäkringsfall, kan omfattas om den försäkrade varit behandlingsfri under en period om minst tolv sammanhängande månader från det tidigare försäkringsfallet. Om försäkringen upphör att gälla upphör även ansvarsti- den och därmed rätten till fortsatt behandling.
Med ansvarstid menas den tid under vilken ersätt- ning kan lämnas för varje försäkringsfall.
3.3 Ansvar vid hälso- och sjukvård
Skandia ansvarar inte för något som kan ersättas av
patient- eller läkemedelsförsäkring eller i övrigt där det föreligger ett vårdgivar- eller läkemedelsansvar t.ex. vid felbehandling. Vidare ansvarar Skandia inte heller i övrigt för någon skada som har uppkommit vid hälso- och sjukvård, t.ex. vid utredning, behand- ling, rådgivning, omvårdnad, läkemedelsförskrivning eller läkemedelsanvändning.
4. Finns det andra begränsningar i försäkringen?
4.1 Vid krig, krigsliknande politiska orolig-
heter eller väpnad konflikt
Om det utbryter krig eller oroligheter medan den för- säkrade vistas i land där krig och oroligheter råder gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna.
4.2 Övrigt
4.2.1 Force majeure
Skandia ansvarar inte för skada till följd av stridsåt- gärder i arbetslivet, lagbud, myndighetsåtgärd, krigs- händelse eller annan omständighet, som Skandia inte råder över, och inte heller för annan skada om Skandia handlat med normal aktsamhet.
4.2.2 Juridiskt ombud, tolk och översättning Xxxxxxxxx för juridiskt ombud, tolk och översättning av handlingar ersätts inte.
5. Hantering av klagomål
Vid klagomål ska i första hand den person som handlagt ärendet kontaktas. Efter Skandias beslut kan Skandias klagomålsutredare pröva ärendet och granska handläggning och beslut i olika frågor. Ärenden som önskas prövade av Skandias klago- målsutredare lämnas skriftligt via brev till Xxxxxxx
Klagomål, R809, 106 37 Stockholm eller via mejl till xxxxxxxx@xxxxxxx.xx. Det går även bra att lämna klagomål via ett säkert meddelande genom att logga in på xxxxxxx.xx. Läs mer på xxx.xxxxxxx.xx/ klagomal.
Konsumenternas Försäkringsbyrå och Konsument- verket ger allmänna upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor.
Konsumenternas Försäkringsbyrå Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000X, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx
Telefon: 0000-00 00 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Konsumentverket
Besöksadress: Xxxx Xxxxxxxxxxxxx 0 X, Xxxxxxxx- Postadress: Xxx 00, 000 00 Xxxxxxxx
Telefon: 0000-00 00 00
Hallå Konsument Telefon: 0000-000 000 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Det finns även möjlighet att få saken prövad genom en alternativ tvistlösningsnämnd. En tvist som gäller försäkring kan prövas av Allmänna reklamations- nämnden och om det handlar om försäkringsmedi- cinska frågor, av Personförsäkringsnämnden. Om tvisten rör en produkt eller tjänst som är köpt online finns även möjligheten att lämna in klagomålet via EU:s plattform för tvistlösning online. Via plattformen vidarebefordras klagomålet till den valda alternativa tvistlösningsnämnden och hela processen hanteras online via plattformen. En tvist kan också prövas
av allmän domstol. Finns en rättsskyddsförsäk- ring, vilket ofta ingår i hemförsäkringen, kan denna försäkring ofta ersätta advokatkostnader. Om ditt anspråk beror på att Skandia vid distributionen har
åsidosatt sina skyldigheter, ska Skandia underrättas inom skälig tid, dock senast inom 10 år från distri- butionstillfället.
Allmänna reklamationsnämnden Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 000, 000 00 Xxxxxxxxx
Telefon: 00-000 000 00 xxx.xxx.xx
Personförsäkringsnämnden
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx Postadress: Svensk Försäkrings Nämnder, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx
Telefon: 00-000 000 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
EU:s plattform för tvistlösning online
xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxx/
Hos kundservice och på xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxx finns ytterligare information om andra vägar för prövning.
Om du inte är nöjd med Akademikerförsäkring Om du av någon anledning inte är nöjd med en tjänst som Akademikerförsäkring levererat bör du höra av dig så snart som möjligt. Hit skickar du ditt ärende:
Akademikerförsäkring
Att: Klagomålsansvarig Xxxxxxx Xxxxxxx Box 30120
104 25 Stockholm
E-post: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
6. Hur kontaktas Skandia?
Vid skadereglering
Våra kontaktvägar hittar du här: xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx
Ytterligare information om Akademikerförsäkrings hälsoförsäkring vid psykisk ohälsa hos Skandia finns på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Om dina personuppgifter
Hur vi hanterar dina personuppgifter beror på vilka produkter du har hos oss. Det kan handla om uppgifter som du lämnar till oss för din egen eller för någon annans räkning när du öppnar ett konto
eller ansöker om en försäkring, eller som du lämnar under affärsförbindelsens gång. Ibland behöver vi även behandla information om din hälsa, fackliga tillhörighet eller privatekonomi, för att kunna bedö- ma om du till exempel kan få en viss försäkring eller ett lån. All information behandlas konfidentiellt och skyddas med tekniska lösningar och höga krav på våra medarbetare.
Din personliga integritet är viktig för oss. Vi samlar inte in fler uppgifter om dig än vad som behövs och behandlar dem bara om vi har rätt till det.
På xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx hittar du mer information om hur vi behandlar dina personuppgif- ter och hur du utövar dina rättigheter.
7. Information om Akademikerförsäkring
Akademikerförsäkring är försäkringsförmedlare och ägs av sex fackförbund via Akademikertjänst IAS AB. Vi ägs inte till någon del av något försäkringsföretag och vi äger inte heller något försäkringsföretag till någon del. Du som är medlem i något av de fackför-
bund som har träffat avtal med oss kan också köpa försäkringar via oss. Även din make/maka/sambo har rätt att köpa försäkringar av oss till ditt med- lemspris. De fackliga organisationerna är Sveriges Ingenjörer, Akademikerförbundet SSR, Naturvetarna, DIK, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges Farmaceu- ter och Logopedförbundet.
Akademikerförsäkrings uppdrag är att tillgodose ditt behov av förmånliga och trygga försäkringar. Det gör vi genom att träffa försäkringsavtal som är så bra som möjligt för så många som möjligt. Vi arbetar med ett urval av försäkringar och försäkringsgivare. Det innebär att vi inte lämnar rådgivning baserad på så kallad opartisk och personlig analys. Istället avser våra råd och rekommendationer endast vårt urval av försäkringar som meddelas av någon av följande försäkringsgivare: Trygg-Hansa, Skandia
och Svedea. I en rådgivning är det du som kund som ger oss i uppdrag att hjälpa dig att välja bland dessa försäkringsskydd.
Verksamheten i Akademikerförsäkring styrs av ett antal lagar och andra regler, främst lagen (2018:1219) om försäkringsdistribution och Fi-
nansinspektionens föreskrifter (FFFS 2018:10) om försäkringsdistribution. För att få bedriva försäk- ringsdistribution ställs en rad krav på oss som bolag men också på våra enskilda medarbetare. Bland annat ska de som förmedlar och ger råd om försäk- ringar ha bred försäkringskunskap, relevant kunskap inom juridik och ekonomi och praktisk erfarenhet.
Samtliga anställda försäkringsförmedlare hos oss har genomgått relevanta utbildningar och har den erfarenhet som krävs. Vi har också omfattande informationsskyldighet gentemot dig som kund. Vi är medlemmar i Svenska Försäkringsförmedlares Förening (SFM) och InsureSec.