Contract
0000-000 000
Ansökan
Skjuta upp betalning av underhållsstöd
1 (4)
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
Den här blanketten använder du när Försäkringskassan betalar ut underhållsstöd till ditt barn och du vill skjuta upp återbetalningen till Försäkringskassan.
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn | Personnummer (12 siffror) |
Utdelningsadress | Postnummer och ort |
2. Din anledning
Beskriv varför du behöver skjuta upp din betalning av underhållsstöd
25720108
FK 2572 (019 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
3. Uppgifter om ditt boende
Här fyller du i hur du bor. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Uppgifterna om ränta och amortering gäller bara bolån med bostaden som säkerhet (pant), inte andra lån.
Jag bor i hyrd bostad Annat boende
Bostadsyta i
Jag bor i egen bostadsrätt
Jag bor i egen fastighet
Jag är inneboende
kronor per månad
kronor per månad
kvadratmeter
Hyra eller avgift
Uppvärmning (ej hushållsel)
Amortering på lån för bostaden
kronor per månad
kronor per månad
Ränta på lån för bostaden
Övriga kostnader för dig som bor i egen fastighet som till exempel sophämtning, vatten och avlopp, sotningsavgift, tomträttsavgäld, samfällighetsavgift, villa- eller bostadsrättsförsäkring (beloppet som är tillägg för villa- eller bostadsrättsförsäkring, inte den del som är hemförsäkring). Skriv varje kostnad för sig och uppge beloppen per månad
4. Personer som du bor med
Bor du ensam? Nej Ja. Gå till punkt 5.
Make/sambo
Personnummer (12 siffror)
Förnamn och efternamn
Barn
Barn som bor heltid hos dig - skriv personnummer (12 siffror) | |||
Personnummer | Personnummer | Personnummer | Personnummer |
Barn som bor halva tiden hos dig - skriv personnummer (12 siffror) | |||
Personnummer | Personnummer | Personnummer | Personnummer |
Barn som bor mindre än halva tiden hos dig - skriv personnummer (12 siffror) | |||
Personnummer | Personnummer | Personnummer | Personnummer |
Övriga personer
Har du inneboende eller annan familjemedlem som bor med dig? Ja Nej
5. Uppgifter om barn
Skicka med handlingar som styrker kostnaderna för barnomsorg.
Kostnader och underhållsbidrag för barn
Barnomsorg
25720208
Underhåll som du eller din make/sambo får direkt från den andra föräldern Underhåll som du betalar direkt till den andra föräldern för barn som inte bor hos dig
Inkomst som barn boende hos dig har
kronor per månad kronor per månad kronor per månad
Personnummer (12 siffror)
kronor per månad
Personnummer (12 siffror)
kronor per månad
Personnummer (12 siffror)
kronor per månad
Personnummer (12 siffror)
kronor per månad
Barnens ersättningar från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten och CSN
kronor per månad
Underhållsstöd
kronor per månad
Barnbidrag och flerbarnstillägg
kronor per månad
Efterlevandestöd/barnpension
kronor per månad
Studiebidrag, extra tillägg
FK 2572 (019 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
6. Uppgifter om inkomst (ange belopp före skatt)
6.a Ersättningar från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten
Här fyller du i utbetalningar som du och din make/sambo får från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten.
Du behöver inte skicka in handlingar som styrker dessa uppgifter, då uppgifterna finns i våra register. Men handläggningstiden förkortas betydligt om du bekräftar dem direkt på denna blankett istället för senare.
Din inkomst
Makes/sambos inkomst
Sjukpenning
Föräldrapenning
Sjukpenning
Föräldrapenning
Aktivitetsstöd
Kronor per dag
dagar per vecka
Aktivitetsstöd
Kronor per dag
dagar per vecka
Pension
Livränta
Pension
Livränta
Vårdbidrag
Kronor per månad
Sjuk-/aktivitetsersättning
Vårdbidrag
Kronor per månad
Sjuk-/aktivitetsersättning
kronor per månad
Bostadsbidrag/-tillägg
6.b Inkomst av tjänst och övriga utbetalningar
Här fyller du i din och din makes/sambos lön, tjänstepension, utbetalningar från andra myndigheter med mera. Kom ihåg att ange belopp före skatt. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna.
Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen
Din inkomst | Makes/sambos inkomst | |
Lön inklusive övertidsersättning, OB-tillägg med mera | kronor per månad | kronor per månad |
Andra skattepliktiga ersättningar (till exempel traktamenten eller bilersättning) | kronor per månad | kronor per månad |
Tjänstepension/avtalspension | kronor per månad | kronor per månad |
Kollektivavtalad försäkring (till exempel AFA Försäkring) | kronor per månad | kronor per månad |
Privat pensionsförsäkring | kronor per månad | kronor per månad |
Inkomst/pension från utlandet | kronor per månad | kronor per månad |
Annan inkomst | kronor per månad | kronor per månad |
Arbetslöshetskassa | Dagar per vecka | Kronor per dag | Dagar per vecka | Kronor per dag |
Studerar med studiemedel | heltid | deltid | heltid | deltid |
25720308
FK 2572 (019 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
6.c Inkomst av kapital och inkomst av näringsverksamhet
Inkomst av kapital kan till exempel vara ränta på bankmedel, utdelning, kapitalvinst vid försäljning av aktier eller en bostad, eller en inkomst från uthyrning av en privatbostad.
Har du eller din make/sambo inkomst av näringsverksamhet fyller du i den beräknade årsinkomsten.
Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Inkomst av näringsverksamhet kan till exempel styrkas med preliminärdeklarationen.
Inkomst av kapital
Inkomst av näringsverksamheten
Din inkomst
kronor
kronor
Beräknad årsinkomst
Makes/sambos inkomst
kronor
kronor
Beräknad årsinkomst
7. Dina tillgångar och gemensamma tillgångar med din make/sambo
Banktillgodohavanden, aktier, obligationer, fondandelar med mera
kronor
Belopp
kronor
Annan fastighet än den du bor i
Andra tillgångar, till exempel bil, båt eller husvagn
Fordringar i pengar
(skuld som någon annan har till dig/er)
Taxeringsvärde
kronor
Värde
kronor
Belopp
8. Kostnader för resor till och från arbetet
Här ska du ta upp kostnader som du/ni har för resor till och från arbetet med kollektivtrafik (till exempel buss eller tåg) eller med egen bil. Kostnader för resor med egen bil ska du bara ta upp om du har minst fem kilometer till arbetet och tjänar minst två timmar per dag på att köra bil.
Dina kostnader
kronor per månad
Makes/sambos kostnader
kronor per månad
Resor med kollektivtrafik
km per dag
kronor per månad
km per dag
kronor per månad
Resor med egen bil
Ange arbetsplatsens adress och ort
Här kan du ta upp om du/ni har kostnader för till exempel mediciner, läkarvård, hemtjänst, sjukresor, färdtjänst, kostnad för god man/förvaltare. Skicka med kvitton eller räkningar som styrker uppgifterna.
Du ska inte ta upp vanliga levnadskostnader, till exempel för mat, kläder, hushållsel, telefon, TV-avgift, internet och försäkringar. Försäkringskassan använder ett standardbelopp för sådana kostnader när vi beräknar din betalningsförmåga.
25720408
9. Övriga kostnader
Typ av kostnad | Kronor per månad |
Typ av kostnad | Kronor per månad |
Typ av kostnad | Kronor per månad |
Typ av kostnad | Kronor per månad |
Typ av kostnad | Kronor per månad |
10. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar i en bilaga
FK 2572 (019 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
11. Underskrift
Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag lämnar är riktiga och fullständiga. Jag vet att jag kan få betala tillbaka felaktigt utbetald ersättning. Jag vet att jag kan göra mig skyldig till brott om jag lämnar oriktiga eller ofullständiga uppgifter, eller inte meddelar Försäkringskassan när uppgifterna ändras. | ||
Datum | Namnteckning | Telefon |
Läs mer om Försäkringskassans behandling av personuppgifter på xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.