Contract
Försäkringsnummer | |
Försäkringsbolag | |
Försäkringstagare | Person-/Organisationsnummer |
Försäkrad (om annan än försäkringstagare) | Personnummer |
Fullmaktshavare
Försäkringsbolag/förmedlare | Kontaktperson | Förmedlarkod |
Adress | Postnr, Ort | |
E-post | Tel | Fax |
Underskrift
Jag/Vi ber er skicka nedan begärda uppgifter om försäkring till fullmaktshavaren ovan. Jag/Vi ger samtidigt fullmaktshavaren rätt att inhämta eventuella kompletterande uppgifter om försäkringen som denna bedömer erfordras för att utreda förutsättningarna för flytt av försäkringskapitalet. Denna fullmakt gäller i 6 månader från undertecknandet.
Personuppgiftslagen: De personuppgifter fullmaktshavaren inhämtar och behandlar med stöd av denna fullmakt ska hanteras i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204)
Datum
Underskrift försäkrad (om annan än försäkringstagare)
Datum
Underskrift av försäkringstagare
Upplysningar om ovanstående försäkring (fylls i av nuvarande försäkringsgivare)
Ej flyttbar | IPS (IPS kan ej flyttas till försäkring) Notering: | ||||||||
Kategori | |||||||||
Privat pensionsförsäkring Tjänstepensionsförsäkring Avtalspension, område? | |||||||||
Förvaltning | |||||||||
Fond | Trad | ||||||||
Ursprungligt försäkringsavtal ingicks (år) | Försäkringstyp/tariff | Försäkringsnummer | |||||||
Totalt försäkringskapital | Beräknat per datum | Varav granterat | Varav överskott | ||||||
Preliminär flyttavgift | Preliminär marknadsvärdesjustering | Preliminärt flyttbart kapital netto | |||||||
Ingår premiebefrielse | Premiebefrielsebelopp kr | Finns pågående sjukskada | |||||||
Ja | Nej | Ja | Nej | ||||||
Återbetalningsskydd Xxxxxx/Procent | Efterlevandepension Belopp kr/månad Utbetalningstid/Slutålder | ||||||||
Ja | Ja | ||||||||
Krävs hälsoprövning för flytt | Ev karenstid för flytt | ||||||||
Ja | Nej | ||||||||
Övriga försäkringar som avslutas vid flytt | |||||||||
Oåterkalleligt förmånstagarförordnande | Namn | Personnummer | |||||||
Ja | |||||||||
Underskrift av nuvarande försäkringsbolag
Handläggare | Telefon (inkl riktnummer) | Fax |
Adress | ||
E-post | ||
Datum | Underskrift av nuvarande försäkringsgivare | |
Storebrand Livsforsikring Sverige - filial till Storebrand Livsforsikring AS (Norge), 516403-6997, Registrerat i Bolagsverkets filialregister
Sverigekontor: Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx, Telefon 00-000 00 00, Fax 00-000 00 00, xxx.xxxxxxxxxx.xx
Storebrand Livsforsikring AS NO, 000 000 000, Registrerat i Brønnøysundregisterene - Foretaksregisteret (Norge), Säte: Lysaker
Edition: Flyttfullmakt 20080829: A