Blanketten tolkas maskinellt Skriv tydligt

Blanketten tolkas maskinellt Skriv tydligt

Anmälan till Avtalsgruppsjukförsäkring AGS-KL och Avgiftsbefrielseförsäkring

Försäkringsgivare är Afa Sjuk tjänstepensionsaktiebolag

Vid arbetsskada används "Skadeanmälan TFA/TFA-KL Trygghetsförsäkring vid arbetsskada"

Snabbaste vägen till ersättning - Anmäl på xxxxxxxxxxxxx.xx istället.

1 Personuppgifter (Adressuppgifter hämtar vi in automatiskt)

Förnamn och efternamn		Personnummer (ååmmdd-nnnn)	-
Telefonnummer (även riktnummer)		Mobiltelefonnummer
E-post

2 Sjukskrivning

Sjukanmälningsdag (åååå-mm-dd)	- -	Om friskanmäld, ange datum (åååå-mm-dd)	- -
Sjukpenninggrundande inkomst (årsinkomst) vid insjuknandet			kr
Beror sjukskrivningen på ett olycksfall i arbetet?
(Ett olycksfall i arbetet är en plötslig, oförutsedd händelse som till exempel att man klämmer sig, snubblar eller skär sig)		Nej		Ja

3 Yrke/sysselsättning (I anställningen som intygas på baksidan av blanketten)

Yrke (t.ex. UNDERSKÖTERSKA)

(Skriv med STORA bokstäver)

4 Ägare/delägare

Var du eller din make/maka (eller registrerad partner) ägare/delägare i företaget vid sjukanmälningsdagen? Nej Ja

5 Annan anställning (Annan anställning än den som intygas på baksidan av blanketten)

					Om "Ja", ange företagets namn
Har du fler arbetsgivare?		Nej		Ja
Adress, postnummer och ortnamn						Telefonnummer (även riktnummer)
Yrke (t.ex. PERSONLIG ASSISTENT) (Xxxxx med STORA bokstäver)
Sjukpenninggrundande inkomst hos denna arbetsgivare vid insjuknandet						kr
Var du eller din make/maka (eller registrerad partner) ägare/delägare i företaget vid sjukanmälningsdagen?							Nej		Ja

Skicka alltid med kopia av följande handlingar Om du är arbetslös, skicka också med

• Läkarintyg • Arbetsgivarintyg från din senaste anställning

• Om du har sjukersättning, skicka med Försäkringskassans • Om du haft aktivitetsstöd, skicka med Försäkringskassans beslut intyg för perioden

Utbetalning av ersättning

Om du får ersättning så skickar vi pengarna genom Swedbank. Du behöver anmäla ditt kontonummer på xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx

Det ska du göra om du har ett konto hos Swedbank eller annan svensk bank. Om du inte anmäler kontonummer får du en utbetalningsavi med posten.

F0016 001 1

Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx

6 Fullmakt/underskrift Jag lämnar Afa Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga

Jag medger att Afa Sjuk tjänstepensionsaktiebolag och Xxx Xxxxx tjänstepensionsaktiebolag har rätt att ta del av de uppgifter och handlingar från försäkringsföretag, utländsk försäkringsgivare, arbetsgivare, arbetslöshetskassa, fackförbund samt från Försäkringskassan och andra myndigheter som kan vara nödvändiga för att bedöma min rätt till ersättning. Samtycket gäller inte inhämtande av sjukjournaler, läkarintyg och liknande handlingar.
Datum för underskrift (åååå-mm-dd) - -	Namnteckning	Namnförtydligande

F0016 21.12

Postadress

Afa Försäkring 106 27 Stockholm

Besöksadress

Klara Xxxxx Xxxxxxxxx 00

Kundcenter

0771-88 00 99

Telefonväxel

08-696 40 00

Telefax

00-000 00 00

Internet

xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx

Organisationsnummer

502033-0642

Denna sida fylls i av arbetsgivaren

För snabbare och enklare hantering, använd våra e-tjänster.

7 Den anställdes sjukanmälningsdag och personnummer

Sjukanmälningsdag (åååå-mm-dd)
- - Den anställdes personnr (ååmmdd-nnnn)
-

8 Anställningsuppgifter

Ange när anställningen började (åååå-mm-dd)

-

-

Om anställningen upphört, ange slutdatum

- -

Ange vilket anställningsavtal som gäller för den anställde

AB

BEA

PAN

XxX

Xxxxx, ange vad:

Anställningsform

(Om intermittent anställning gå vidare och

Tillsvidareanställning

Tidsbegränsad anställning

Intermittent anställning fyll i om arbetade dagar i tabellen nedan)

Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit frånvarande

mer än 6 månader i följd på grund av annan orsak än sjukdom eller föräldraledighet?

Nej

Ja

Fr.o.m.

-

-

T.o.m.

- -

Frånvaroorsak

Betalas sjuklön under sjukperioden?

Nej

Ja, 90 dagar

Ja, annan tid

Om "Ja", annan tid, ange vilken period Fr.o.m.

-

-

T.o.m.

- -

Xxxxx i vid intermittent anställning, ange arbetade dagar.

Ange vilket år och hur många dagar den anställde har arbetat under respektive månad under den tvåårsperiod som närmast föregått sjukskrivnings- perioden. År Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

9 Pensionsavtal som den anställde omfattas av

KAP-KL AKAP-KL PFA Annat, ange pensionsavtal:

10 Företags- och arbetsgivaruppgifter

Försäkringsavtalsnummer

Företagets fullständiga namn

Organisationsnummer

-

Adress

Ortnamn

Postnummer

Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)

Telefonnummer

(även riktnummer)

Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx

F0016 001 2

11 Arbetsgivarens underskrift

Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas

Namnteckning

-

-

Datum för underskrift (år-månad-dag)