BEGREPPSFÖRKLARINGER
Svensk Tandförsäkring Försäkringsvilkor till DIN TANDFÖRSÄKRING
1
Version 02-21
BEGREPPSFÖRKLARINGER
Begrepp i följande försäkringsvillkor har den betydelse som följer nedan. Försäkrad
Den person som omfattas av försäkringsskyddet och angiven i försäkringsbrevet.
Försäkringsår
Försäkringsåret avser en period om tolv (12) månader och innefattar de perioder då försäkringen är i kraft. Det första försäkringsåret löper från försäkringens teckningsdag fram till förnyelseda- gen ett år senare. Om försäkringen inte sägs upp förnyas försäkringen automatiskt med ett år i sänder på varje förnyelsedag fram till förnyelsedagen då den försäkrade har fyllt 76 år.
Försäkringstid
Försäkringstiden omfattar den period som försäkringen varit i kraft, dvs. från teckningsdagen fram till att försäkringen upphört att gälla enligt punkten ”När upphör försäkringen att gälla?”
”Karensperiod”
Karensperiod är den period som räknas från teckningsdagen, där du inte har rätt till ersättning enligt denna försäkring.
Skada
Med skada avses ett under försäkringsperioden uppkommit tillstånd som kräver behandling för fortsatt tandhälsa. Med skada inbegrips även olycksfall som kräver behandling.
Tanduppsättning
Med tanduppsättning avses tänder, tandkött, dessas stödvävnader, käkben och käkleder.
Uppsägningstid
Uppsägningstiden är tiden som går från att ett avtal sagts upp fram till den tidpunkt då det upp- hör at gälla.
PERSONUPPGIFTER
Den försäkrade ger i samband med tecknandet av försäkringen sitt samtycke till at Din Tandför- säkring, mottager och använder de utlämnade uppgifterna i syfte att administrera försäkringen, bland annat för uppgiftsutbyte med andra försäkringsbolag vid eventuell dubbelförsäkring (se nedan: ”Kostnader som ersätts från annat håll”). Du kan alltid få information om vilka personuppgifter vi har registrerat om dig. Vi följer dataskyddslagen (se även GDPR).
DIN TANDFÖRSÄKRING
Din Tandförsäkring är försäkringsproduktet till Svensk Tandförsäkring Svensk Tandförsäkring
Xxxxxxxxx 000
11860 Stockholm
Telefon: 00 00 00 00 xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Svensk Tandvårdsförsäkring är en filial av Dansk Tandforsikring Administration ApS, som är godkänd av det danska Finanstilsynet.
Mitt DTF
”Mitt DTF” är försäkrades egen portal hos Din Tandförsäkring
2
INNHÅLLSFÖRTECKNING
2 Vem kan teckna försäkringen? 4
4 Villkor för att skyddet ska gälla 4
5 Vilket skydd ingår i försäkringen? 4
6 Försäkringens undantag och inskränkninger 4
12 När upphör försäkringen att gälla? 6
13 Ändring av premietariffer och försäkringsvillkor 6
14 Kostnader som ersätts från annat håll 6
3
1. AVTALET
Detta försäkringsavtal (nedan kallat för- säkringen) är ett enskilt försäkringsavtal tecknat hos Svensk Tandvårdsförsäkring.
Specifikation över de behandlingstjänster som omfattas i enlighet med ovanstående återfinns i åtgärdslistan som tillhör tand- vårdsförsäkringen.
Avtalet består utöver dessa försäkringsvill- kor av ett försäkringsbrev, såvida inget an- nat är avtalat. Vidare tillämpas svensk lag för försäkringen.
1.1 Riskupplysningar
Den försäkrade ger Din Tandförsäkring full tillgång till journaler och röntgenmaterial i den utsträckning som Din Tandförsäkring anser det nödvändigt för att säkerställa att utbetalning av ersättning sker enligt villko- ren i detta avtal. Vid inhämtningen av så- dan information följer Din Tandförsäkring bestämmelserna i dataskyddslagen (se även GDPR).
2 VEM KAN TECKNA FÖRSÄK- RINGEN?
Försäkringen kan tecknas av samtliga per- soner med ett svenskt personnummer.
Försäkringen måste tecknas innan försäk- ringstagaren fyllt 70 år och kan som längst förnyas till och med det år försäkringstaga- ren fyller 75 år.
Försäkringen kan tecknas online via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. En förutsättning för tecknande av försäkringen är att ett kontonummer till vilket ersättning kan be- talas ut uppges av den försäkrade.
3 INFORMATION
All information från Din Tandförsäkring till den försäkrade kommuniceras digitalt via e-post. Med information avses bland annat utskick av försäkringsbrev och försäkrings- villkor samt information om förnyelse och ändringar i försäkringsavtalet.
Försäkringsskyddet omfattar de tandbe- handlingsåtgärder, med angivna maximala ersättningsbelopp per försäkringsår, som framgår av försäkringen.
4 VILLKOR FÖR ATT SKYDDET SKA GÄLLA
Försäkringen träder i kraft den startdag som framgår av försäkringsbrevet. En för- utsättning för att försäkringsskyddet skall gälla är att den försäkrade har tagit emot försäkringsbrevet samt erlagt den första premien.
5 VILKET SKYDD INGÅR I FÖRSÄK- RINGEN?
Försäkringen omfattar de behandlingsom- råden som framgår av åtgärdslistan, jfr punkt 1 ovan i dessa försäkringsvillkor.
En uppdaterad översikt av behandlingsom- råden finns på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx under Praktisk info.
För protetiska behandlingar (tandkronor, bryggor, och liknande) gäller skyddet en- ligt den bifogade förteckningen över de be- handlingsområden som omfattas. Vänligen notera gällande regler för omarbetningar.
Försäkringen omfattar ej kronterapi på kli- niskt friska tänder där de ingår som stöd- tänder i en brokonstruktion, om ingen an- nan indikation har angetts för behand- lingen.
För att ersättning för protetiska behand- lingar skall utgå krävs att behandlingen ut- förs av en tandläkare som är verksam i ett EU/EES-land.
Om behandlingen utförs utanför Sverige kan Din Tandförsäkring för utbetalning av ersättning kräva att dokumentation för be- handlingen översätts till svenska av en auktoriserad översättare på bekostnad av den försäkrade. Med dokumentation avses bland annat faktura, journal och liknande handlingar som möjliggör en fullständig bedömning av skadan.
6 FÖRSÄKRINGENS UNDANTAG OCH INSKRÄNKNINGER
Under denna punkt framgår vilka behand- lingar av den försäkrades tanduppsättning som är undantagna från försäkringen och där ersättning därför inte utgår eller med annat belopp.
4
6.1 Karensperiod
För alla behandlingar godkänd enligt er- sättningslistan, gäller en karensperiod på 90 dagar. Undersökning och tandrengöring ersättas dock från dag 1.
6.2 Kosmetisk tandvård
Alla former av kosmetisk tandvård är un- dantagna och ersättning från försäkringen utgår inte.
Kosmetisk tandvård avser behandlingar vars primära ändamål är att ge den försäk- rades tanduppsättning ett bättre utseende och då den aktuella åtgärden inte avser att behandla ett faktiskt sjukdomstillstånd i den försäkrades tanduppsättning, där- ibland:
• tandblekning,
• annan behandling av missfärgade tän- der,
• byte av tandfyllning som inte är defekt,
• tandreglering, och
• plast- och porslinsfasad
samt andra behandlingar som kan likställas med ovanstående.
6.3 Tänder som saknas
Försäkringen gäller enbart för vid tecknan- det av försäkringen existerande tänder. Er- sättning från försäkringen utgår ej för skada på områden med implantat eller ej permanenta tänder eller där tänder sak- nas.
Mjölktänder omfattas ej av försäkringen.
6.4 Protetiska behandlingar och eventuella omarbetningar av dessa
Protetiska behandlingar (kronor, bryggor och liknande), som helt eller delvis skyd- das av försäkringen, ska vara minst 5 år gamla för att berättiga till ersättning för skada till följd av omarbetningar.
Skada orsakad av bristande kvalitet på ti- digare utfört, från försäkringen – helt eller delvis – ersatt, arbete gällande xxxxxxx- ningar omfattas inte av försäkringen. Indi- rekta skador som uppstår från smycken och liknande.
6.5 Följdskador från smycken och liknande
Skador på tanduppsättningen som uppstår till följd av den försäkrades användning av smycken omfattas ej av försäkringen. Med smycken avses tandsmycken (smycke som
limmas på tandens emalj), piercings i eller omkring munnen samt andra jämförbara utsmyckningar.
6.6 Garantiarbeten och felbehandling Behandling som omfattas av avtalad ga- ranti mellan tandläkaren och den försäk- rade samt felbehandling, som tandläkaren är skyldig att ersätta eller åtgärda, omfat- tas ej av försäkringen.
6.7 Avsiktlig skada, grov oaktsamhet och annat
Skador på den försäkrades tanduppsätt- ning som orsakas
• med avsikt
• genom grov oaktsamhet
• under påverkan av alkohol, narkotika, medicin eller andra berusningsmedel och/eller giftämnen eller
• genom slagsmål och/eller handgemäng omfattas ej av försäkringen
6.8 Oroligheter och andra särskilda situationer (force majeure)
Alla behandlingar som är en direkt eller in- direkt följd av krig, krigsliknande förhållan- den, terroristhandlingar, upplopp, uppror, civila oroligheter, epidemier, radioaktiv kontaminering eller andra former av force majeure omfattas ej av försäkringen.
7 FÖRSÄKRINGSBELOPP Försäkringsbeloppet framgår av försäk- ringsbrevet och kan regleras enligt Sta- tistikmyndigheten SCB:s Konsumentprisin- dex (KPI).
Den sammanlagda ersättningen under ett försäkringsår kan inte överstiga försäk- ringsbeloppet, oaktat antalet behandlingar som har genomförts.
8 TÄCKNING
Försäkringens täckning framgår av försäk- ringsbrevet.
9 SKADEANMÄLAN
Den försäkrade ska snarast möjligt efter utförd behandling – dock senast inom sex månader – anmäla ersättningskravet till Din Tandförsäkring.
För det fall Xxx Tandförsäkring anser det nödvändigt för att bedöma rätten till er- sättning, måste den försäkrade skicka in en kopia på tandläkarens journal och i fö- rekommande fall relevant röntgenmaterial och betald faktura för behandlingen.
5
Om den nödvändiga dokumentationen inte inkommer eller är oläslig, är – efter påmin- nelse – Din Tandförsäkring berättigad att avvisa gjord skadeanmälan.
10 BERÄKNING AV ERSÄTTNING Den försäkrades utgifter för behandlingar ersätts upp till de belopp som framgår av
den vid behandlingstidpunkten gällande er- sättningsöversikten. Du hittar översikten på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Den sammanlagda ersättningen per försäk- ringsår kan aldrig överstiga gällande högsta belopp för året och den samman- lagda ersättningen för en behandlings- grupp kan aldrig överstiga denna grupps högsta belopp.
Om en skada eller sjukdom enligt en sak- kunnig bedömning från en tandläkare krä- ver mer än en behandling, betraktas detta som en sammanlagd skada, även om be- handlingarna utförs under en tid som löper över mer än ett försäkringsår.
Ersättningen kan aldrig överstiga de fak- tiska behandlingskostnaderna.
11 PREMIE
Premien är åldersavhängig och följer av gällande premietariffer som finns att tillgå på
11.1 Inbetalning av premier Försäkringen betalas med ett giltigt betal- kort på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx eller med e-faktura eller autogiro.
12 NÄR UPPHÖR FÖRSÄKRINGEN ATT GÄLLA?
12.1 Varaktighet
Försäkringsskyddet gäller under försäk- ringsåret och endast då försäkringen är be- tald.
12.2 Automatiskt upphörande av för- säkringen
Försäkringsskyddet upphör att gälla auto- matiskt
• vid utgången av det försäkringsår som den försäkrade fyller 76 år
• när den försäkrade avlider samt
• vid utebliven premieinbetalning. Den för- fallna premie ska dock fortsatt betalas
Vid utebliven betalning sägs avtalet upp genom skriftlig uppsägning till den försäk- rade och försäkringen anses vara uppsagd 14 dagar här-
efter.
12.3 Uppsägning av försäkringen
Din Tandförsäkring
Din Tandförsäkring kan säga upp försäk- ringen senast en månad före förnyelseda- gen.
En sådan uppsägning görs skriftligen och översänds via e-post. För det fall den för- säkrade vid en sådan uppsägning begär att försäkringen skall förnyas, gäller inte upp- sägningen såvida det inte finns särskilda skäl för Din Tandförsäkring att vägra för- säkringen.
Med ”särskilda skäl för vägran” avses om- ständigheter som med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall,
• den befarade skadans omfattning,
• den avsedda försäkringens art eller
• någon annan omständighet berättigar en vägran.
Den försäkrade
Den försäkrade kan när som helst säga upp försäkringen till förnyelsedagen.
Mot resterande premie till årsförnyelseda- gen äger den försäkrade rätt att säga upp försäkringen till ett tidigare datum. Försäk- ringen sägs då upp till utgången av en ka- lendermånad, dock minst en månad efter dagen då uppsägningen kom Xxx Xxxxxxx- säkring tillhanda.
Försäkringen skall alltid sägas upp skriftli- gen.
13 ÄNDRING AV PREMIETARIFFER OCH FÖRSÄKRINGSVILLKOR
Utöver allmän indexreglering är Din Tand- försäkring berättigade till att utföra änd- ringar i premietariffer och/eller försäk- ringsvillkor innan huvudförfallodagen, i en- lighet med försäkringsavtalslagens (2005:104) bestämmelser.
14 KOSTNADER SOM ERSÄTTS FRÅN ANNAT HÅLL
Om behandlingskostnaderna helt eller del- vis täcks av det statliga tandvårdsstödet
6
eller en annan försäkring som till exempel arbetsskadeförsäkring, patientförsäkring, olycksförsäkring eller sjukförsäkring ersät- ter Din Tandförsäkring endast den del som överstiger redan ersatt belopp med de spe- cificerade begränsningar.
15 BORTFALL AV KRAV
Om försäkringen upphör att gälla ska ett krav om utbetalning av ersättning, för en skada som uppstått eller konstaterats un- der försäkringstiden, inkomma skriftligen till Din Tandförsäkring inom 6 månader ef- ter försäkringens upphörande.
I övriga situationer gäller vad som i lag stadgas om preskription.
16 MÖJLIGHET ATT ÖVERKLAGA
Om du inte är nöjd med vårt beslut om er- sättning skall du kontakta Din Tandförsäk- ring.
Om du efter kontakt med Xxx Xxxxxxxxxx- ring fortfarande inte är nöjd har du möjlig- het att
• vända dig till Allmänna reklamations- nämnden (ARN), Box 174, 101 23 Stockholm, telefon 00-000 000 00, e- post xxx@xxx.xx för att få ditt ärende prövat
• vända dig till Personsförsäkringsnämn- den, Box 24067, 104 50 Stockholm, te- lefon 08-522 787 20 eller
• väcka talan vid allmän domstol.
7