Skydd vid allvarlig sjukdom för barn
Försäkringsvillkor
Gäller från 1.1.2017
Skydd vid allvarlig sjukdom för barn
Försäkring vid sjukdomar och olycksfall
Innehåll
2 Försäkringsavtalets giltighet 2
3 Premiebetalning och försummelse
4 Återupplivning av upphört försäkringsavtal 2
7 Tidsfrist för framställande av ersättningskrav och preskription 3
9 Uppsägning av försäkringsavtal 3
10 LokalTapiolas rätt att säga upp försäkringsskyddet 3
13 Ändring av försäkringsvillkor och beräkningsgrunder 4
15 Begränsningar i LokalTapiolas ersättningsansvar 4
Försäkring för bestående men 5
2 Upphörande av försäkringsskydd 5
Försäkring för allvarlig diagnos 6
2 Upphörande av försäkringsskydd 6
3 Upphörande av försäkringsskydd 6
2 Upphörande av försäkringsskydd 6
Skydd vid allvarlig sjukdom för barn är en försäk- ring av livförsäkringsklass 1 i enlighet med 13 § i lagen om försäkringsklasser.
Försäkringsgivaren är enligt avtalshandlingen LokalTapiola Ömsesidigt Livförsäkringsbolag (nedan LokalTapiola).
Allmänna avtalsvillkor
1 Försäkringsavtal
1.1 Försäkringsavtalet ingår försäkrings- skydd enligt det som antecknats i gällande för- säkringsbrev. På försäkringsavtalet tillämpas lagen om försäkringsavtal som gäller i Finland.
1.2 Försäkringsavtalet grundar sig på upp- gifter som skriftligt överlåtits till LokalTapiola vid ansökan om eller vid ändring av försäkrings- skyddet.
Om uppgifterna som överlåtits är inkorrekta och ofullständiga bestäms LokalTapiolas ansvar enligt lagen om försäkringsavtal.
1.3 Försäkringstagare är den som ingått försäkringsavtal med LokalTapiola. Den försäk- rade ska vara försäkringstagarens barn. Om försäkringstagaren överlåter sin äganderätt till försäkringsavtalet gäller det som sagts om för- säkringstagaren för den nya ägaren.
2 Försäkringsavtalets giltighet
2.1 Om det ansökta försäkringsskyddet kan beviljas träder försäkringsavtalet i kraft det datum som antecknats i försäkringsansökan, dock tidigast det datum när försäkringsansö- kan har skickats eller getts till LokalTapiola.
2.2 Om det försäkringsskydd som LokalTa- piola beviljat skiljer sig från det ansökta skyd- det skickar LokalTapiola försäkringstagaren ett anbud på försäkringsavtal.
Försäkringsavtalet träder då i kraft det datum som antecknats i försäkringsansökan, när för- säkringstagaren godkänt LokalTapiolas anbud som försäkringsavtal genom att betala faktu- ran som gäller anbudet.
Om premien inte betalats till fullt belopp senast på förfallodagen skickar LokalTapiola en anmä- lan om uppsägning till försäkringstagaren.
Försäkringsavtalet upphör vid den tidpunkt som LokalTapiola meddelat, dock tidigast 14 dagar efter att anmälan om uppsägning skickades,
om inte hela den förfallna premien betalats före tidsfristens utgång.
2.3 Försäkringsavtalet är i kraft den period som antecknats i försäkringsbrevet.
2.3.1 Försäkringsavtalet upphör när den för- säkrade avlider.
Försäkringsavtalet upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den för- säkrade fyller 18 år.
2.3.2 Försäkringsavtalet kan även upphöra på grund av att premiebetalningen försummats eller på grund av uppsägning.
3 Premiebetalning och försummelse att betala premie
3.1 Försäkringspremien för respektive pre- mieperiod fastställs enligt beräkningsgrunderna som gäller i början av perioden. Premien påver- kas av de valda försäkringsbeloppen. Försäk- ringspremien justeras årligen med index.
3.2 Premierna för respektive premieperiod ska betalas senast på premiens förfallodag.
3.3 Om premien inte betalats till fullt belopp senast på förfallodagen skickar LokalTapiola en anmälan om uppsägning till försäkringstagaren.
Försäkringsavtalet upphör vid den tidpunkt som LokalTapiola meddelat, dock tidigast 14 dagar efter att anmälan om uppsägning skickades, om inte hela den förfallna premien betalats före tidsfristens utgång.
4 Återupplivning av upphört försäkringsavtal
4.1 Försäkringsavtal, som upphört på grund av att den första premiebetalningen försum- mats kan inte återupplivas.
4.2 Om försäkringsavtalet har upphört på grund av att annan än den första premiebetal- ningen försummats, har försäkringstagaren rätt att få försäkringsavtalet i kraft på nytt genom att betalas den förfallna premien inom en månad fr.o.m. tidpunkten försäkringsavtalet upphörde. Då träder försäkringsavtalet i kraft på nytt dagen efter det att premien har betalats.
5 Indexvillkor
Premien, försäkringsbeloppen som ingår i för- säkringsavtalet samt maximiersättningarna jus- teras årligen i början av försäkringsperioden för
att motsvara ändringen i det index som anteck- nats i försäkringsbrevet.
6 Förmånstagare
Förmånstagare vid dödsfallsersättning är den försäkrades anhöriga om försäkringstagaren inte namngett annan förmånstagare.
7 Tidsfrist för framställande av ersätt- ningskrav och preskription
7.1 Ett ersättningsanspråk som grundar sig på försäkringsavtalet ska riktas till LokalTa- piola inom ett år från att ersättningssökan- den fått kännedom om försäkringens giltig- het, försäkringsfallet och skadepåföljden som försäkringsfallet orsakat. Ersättningsanspråk ska framställas i varje fall inom tio år efter att försäkringsfallet inträffat eller skadepåföljden uppstått.
7.2 Om ersättningsanspråket inte framställs inom utsatt tid, förlorar ersättningssökanden sin rätt till ersättning.
8 Utbetalning av ersättning
8.1 En förutsättning för ersättning är att sjukdomen konstaterats eller olycksfallet har inträffat under försäkringens giltighetstid.
8.2 LokalTapiola betalar ersättning inom en månad fr.o.m. att ersättningsansökan och de utredningar som behövs har anlänt till LokalTa- piola.
Om utbetalningen fördröjs, betalar LokalTapi- ola dröjsmålsränta enligt räntelagen.
8.3 LokalTapiola har rätt att kvittera för- fallen, obetald premie inklusive dröjsmålsränta från ersättningen som betalas.
8.4 Om ersättningssökande efter ett försäk- ringsfall svikligen har gett oriktig eller bristfällig information till LokalTapiola som är av betydelse för utredningen av LokalTapiolas ansvar, kan ersättningen minskas eller vägras enligt vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna.
9 Uppsägning av försäkringsavtal Försäkringstagaren har rätt att skriftligen säga upp försäkringsavtalet att upphöra.
Om försäkringstagaren inte fastställt en senare tidpunkt för upphörandet, upphör försäkrings- avtalet när uppsägningsanmälan har getts eller skickats till LokalTapiola.
10 LokalTapiolas rätt att säga upp försäk- ringsskyddet
10.1 LokalTapiola har rätt att säga upp annat skydd än livförsäkringsskyddet att upphöra vid utgången av premieperioden. LokalTapiola får emellertid inte säga upp försäkringsskyddet på grund av att den försäkrades hälsotillstånd för- sämrats efter det att försäkringen trätt i kraft eller på grund av att ett försäkringsfall inträf- fat, med undantag av situationer nämnda i vill- korspunkt 10.2.
10.2 LokalTapiola har rätt att säga upp för- säkringsavtalet på grund av försummelse av upplysningsplikten i enlighet med lagen om för- säkringsavtal.
LokalTapiola här även rätt säga upp en person- försäkring om den försäkrade uppsåtligen orsa- kat ett försäkringsfall eller om den försäkrade efter ett försäkringsfall svikligen har lämnat oriktiga eller bristfälliga upplysningar till Lokal- Tapiola som är av betydelse för bedömandet av LokalTapiolas ansvar.
LokalTapiola ska skriftligt utan obefogat dröjs- mål säga upp försäkringen efter att ha fått kännedom om grunden till uppsägningen.
Försäkringen upphör efter en månad från det att LokalTapiola skickat ett uppsägningsmed- delande med information om uppsägningsgrun- den till försäkringstagaren.
10.3 LokalTapiola har dessutom rätt att säga upp en personförsäkring på grund av försum- melse av premiebetalning i enlighet med lagen om försäkringsavtal.
10.4 Lokal Tapiola har rätt att säga upp annat skydd än livförsäkringsskyddet efter att den försäkrade har flyttat från Norden.
11 Återbetalning av premie
Om försäkringsavtalet upphör under försäk- ringsperioden, återbetalar LokalTapiola till för- säkringstagaren den del av den inbetalda pre- mien för premieperioden som motsvarar den återstående premieperioden. Tiden räknas i dagar så att varje kalendermånad består av 30 dagar.
12 Sökande av ändring
Om sakägaren är missnöjd med LokalTapiolas beslut kan denne väcka talan mot LokalTapiola vid tingsrätten på LokalTapiolas eller kärandes
hemort i Finland. Talan ska väckas inom tre år efter att sakägaren fått skriftligt meddelande om XxxxxXxxxxxxx beslut och denna tidsfrist, annars förlorar sakägaren sin rätt att väcka talan. Sakägare i konsumentställning kan även föra beslutet för prövning till Försäkringsnämn- den eller Konsumenttvistenämnden som ger rekommendationer. Handläggning i nämnder avbryter preskription av talerätt.
13 Ändring av försäkringsvillkor och beräkningsgrunder
13.1 LokalTapiola har rätt att ändra beräk- ningsgrunder, försäkringsvillkor och övriga avtalsvillkor för livförsäkring om orsaken till ändringen är
• ändring i den allmänna dödsutvecklingen eller
• att den allmänna räntenivån sjunkit under den räntenivå som använts i beräkningsgrun-
derna.
13.2 Beräkningsgrunder, försäkringsvillkor och andra avtalsvillkor som gäller för annat än för dödsfall kan även ändras, då ändringen grundar sig på
• skadekostnadsutvecklingen eller
• utvecklingen av kända, men ännu obetalda ersättningsbelopp
• på att kostnadsnivå som påverkar försäk- ringsavtalet eller skötseln av försäkringen
ökar så att det överstiger indexförhöjningen av försäkringsskyddet.
13.3 Beräkningsgrunderna, försäkringsvillko- ren och andra avtalsvillkor kan ändras högst så att de motsvarar grunden för ändringen.
13.4 Dessutom har LokalTapiola rätt att göra små ändringar i beräkningsgrunderna, försäk- ringsvillkoren och de övriga avtalsvillkoren som inte påverkar det centrala innehållet i försäk- ringsskyddet.
13.5 Förändrade beräkningsgrunder, försäk- ringsvillkor och andra avtalsvillkor tillämpas från och med ingången av följande premiepe- riod eller kalenderår. LokalTapiola meddelar för- säkringstagaren om ändringen minst en månad innan ändringen träder i kraft.
13.6 Om försäkringstagaren inte godkänner ändringen ska denne säga upp försäkringsav- talet skriftligt inom en månad efter att denne fått kännedom om ändringen.
13.7 Efter att försäkringsavtalet sagts upp upphör XxxxxXxxxxxxx ansvar från och med den dag ändringen av bräkningsgrunderna eller vill- koren skulle ha trätt i kraft.
14 Ansökan om ersättning
14.1 Ersättningssökande ska på egen bekost- nad tillställa LokalTapiola nödvändiga utred- ningar för att avgöra ersättningsärendet.
Utlåtandearvoden ersätts inte. Om LokalTapi- ola uppmanar den försäkrade att låta under- söka sitt hälsotillstånd av en läkare som Lokal- Tapiola har anvisat, är den försäkrade skyldig att följa denna uppmaning. LokalTapiola beta- lar kostnaderna för en sådan undersökning.
15 Begränsningar i LokalTapiolas ersätt- ningsansvar
15.1 Ersättning betalas inte, om den försäk- rades dödsfall, sjukdom eller skada beror på
15.1.1 plötslig inverkan av vapen eller anlägg- ning som baserar sig på kärnreaktion och som dödat eller skadat massvis med människor eller
15.1.2 den försäkrade har deltagit i krig eller väpnad konflikt utomlands eller tjänstgjort i internationella fredsbevarande uppgifter eller till dessa anknytande uppgifter
15.2 Dödsfallsersättning betalas inte om den försäkrade har begått självmord före det har gått ett år sedan försäkringens begynnande eller sedan försäkringen senast trädde i kraft.
15.3 Ersättning från Försäkring för bestående men, Försäkring för allvarlig diagnos eller Dag- penningförsäkring utbetalas inte om
15.3.1 orsaken till sjukdomen eller skadan är missbruk av alkohol eller läkemedel eller bruk av narkotika, eller
15.3.2 sjukdomen eller skadan har orsakats av den försäkrades graviditet, förlossning, abort eller förhindrande av graviditet eller, om
15.3.3 den försäkrade som fyllt 15 år orsakat sin sjukdom eller skada med uppsåt.
15.3 Om den försäkrade som fyllt 15 år orsa- kat sjukdomen eller åtgärden av grov oaktsam- het kan ersättningen nedsättas enligt vad som är skäligt med beaktande av omständighet- erna.
Specialvillkor
Försäkring för bestående men
1 Rätt till ersättning
1.1 Med bestående men avses det medi- cinskt prövade allmänna menet, som orsakas av sjukdomen eller skadan. Menets svårighetsgrad fastställs enligt beslutet om invaliditetsklasser som social- och hälsovårdsministeriet gett. Vid fastställandet av invaliditetsgraden beaktas endast sjukdomens eller skadans art, inte den försäkrades individuella förhållanden såsom hobbyer eller yrke.
1.2 Den försäkrade har rätt till ersättning för bestående men, om
1.2.1 sjukdomen eller olycksfallet har lett till bestående nedsättning av den försäkrades kroppsliga eller psykiska funktion och tillstån- det är bestående. Med bestående avses att till- ståndet inte blir bättre eller sämre.
1.2.2 bestående men har uppstått inom tre år från det att försäkringen senast var i kraft.
1.3 Rätt till ersättning för bestående men uppstår tidigast 12 månader efter att sjukdo- men konstaterades eller olycksfallet inträffade.
1.4 Bedömningen av bestående men kan dock skjutas upp så länge som det enligt all- män medicinsk erfarenhet eller med beaktande av de rehabiliteringsmöjligheter som finns att tillgå är nödvändigt. Om försäkringen inte längre är i kraft, då den slutliga invaliditetsgra- den bedöms, beaktas endast omedelbara följ- der av sjukdomen eller olycksfallsskadan, som har uppkommit under försäkringens giltighets- tid.
1.5 Om man ännu inte kan bedöma den slut- liga invaliditetsgraden av det uppkomna menet, betalas i mån av möjlighet förskott till den för- säkrade. Det förskott som betalas ska motsvara det medicinska menet som kan bekräftas. Ifall förskott har betalats till den försäkrade, beta- las i samband med sen slutliga bedömningen av menet ett belopp som motsvarar den procentu- ella skillnaden mellan den slutliga invaliditets- graden och invaliditetsgraden som betalats i förskott.
1.6 Vid ansökan om försäkring avtalar man om försäkringsbelopp och beloppet anteck- nas i försäkringsbrevet. Ersättning betalas till
den försäkrade. Som ersättning betalas en andel av försäkringsbeloppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden, med undan- tag av de sjukdomar som nämns i villkorspunkt
1.8. Ersättning betalas inte för sjukdomar eller skador vars invaliditetsgrad är under 5 procent. Om funktionsförmågan har försämrats redan tidigare, görs avdrag för försämringen från den medicinska invaliditetsgraden. Om användning av protes kan förbättra funktionsförmågan, fastställs invaliditetsgraden även med beak- tande av protesens funktion.
1.7 Om personen avlider före rätten till ersättning för bestående men har uppkommit, betalas ingen ersättning. Om rätten till ersätt- ning för bestående men har uppkommit före den försäkrade avlidit motsvarar ersättningen som betalas vad som det bekräftade slutliga medicinska menet beräknats ha varit vid döds- fallet.
1.8 Om någon av följande sjukdomar orsa- kar bestående men, betalas från försäkringen en engångsersättning som avviker från ersätt- ningsbeloppen enligt 1.6, vars storlek fastställs enligt följande:
• ämnesomsättningssjukdomar ICD E70–E90: högst 15 % av försäkringsbeloppet för bestå-
ende men
• sjukdomar i centrala nervsystemet och mus- kelsystemet ICD G11, G12, G40, G60, G71
och G80 (CP-skada, epilepsi och muskelför- tvining): högst 15 % av försäkringsbeloppet för bestående men
• missbildningar och kromosomavvikelser(ICD Q00–Q99): högst 15 % av försäkringsbelop-
pet för bestående men
• psykiska störningar och beteendestörningar (ICD-koderna F00-F99): 5 % av försäkrings-
beloppet för bestående men.
1.8.1 Då ersättning har betalts på basis av vil- ken som helst av de ovan nämnda diagnoserna, kan man inte längre få ersättning för bestå- ende men för ifrågavarande diagnoser.
2 Upphörande av försäkringsskydd
2.1 Försäkring för bestående men upphör då maximiersättningen för bestående men, som framgår av försäkringsbrevet, har utbetalats.
Försäkring för allvarlig diagnos
1 Rätt till ersättning
1.1 Rätt till ersättning uppstår genast då en läkare med relevant specialistkompetens har fastställt och bekräftat diagnosen och detta har anmälts till LokalTapiola.
1.2 Engångsersättning betalas i samband med följande sjukdomar och olycksfall:
• allvarlig hjärnskada eller cerebrovaskulär sjukdom ICD I60–I69, S06.1–S06.9
• barnreumatism (ledgångsinflammation hos barn) systemisk debut och/eller i minst tre
leder ICD M08
• minst andragradens brandskada, omfattning minst 9 procent av kroppsytan
• cancer, ICD C00–C97, D00–D09
• Crohns sjukdom ICD K50 eller ulcerös kolit (ICD K51) (inflammatoriska tarmsjukdomar)
• hjärntumör, godartad ICD D32–D33, D35.2– D35.4, D43
• MS-sjukdom (multipel skleros) ICD G35
• SLE (systemisk lupus erythematosus) ICD M32
1.1 Beloppet för engångsersättningen avta- las vid tecknandet av försäkringen. Beloppet ska anges i försäkringsbrevet. Ersättning beta- las till den försäkrade.
1.2 Ersättning betalas inte om en ny sjuk- dom har medicinskt samband med den tidigare sjukdomen, för vilken ersättning för allvarlig diagnos redan betalats.
2 Upphörande av försäkringsskydd
2.1 Skyddet för allvarlig diagnos upphör senast vid utgången av försäkringsperioden under vilken den försäkrade fyller 18 år.
Dagpenningförsäkring
1 Rätt till dagpenning
1.1 På basis av försäkringen betalas dag- penning till följd av barnets sjukdom eller skada. Dagpenningen betalas till försäkringsta- garen.
1.2 En förutsättning för betalning av dag- penning är att barnet till följd av sjukdomen eller skadan enligt läkarordination tas in för sjukhusvård som utan avbrott varar över 12 timmar. Dagpenning betalas både för sjukhus- dagarna och därefter under barnets sjukledig- hetsperiod. Med barnets sjukledighetsperiod avses den fortsatta vården som ordinerats av läkaren under vilken barnet inte kan delta i nor- mal daglig verksamhet såsom att gå i skolan eller vara på daghem.
1.3 Dagpenningen syns i försäkringsbrevet. Ersättningen kan högst betalas för 730 dygn under hela försäkringstiden. Dagpenningen betalas inte som partiell.
2 Begränsningar i ersättningsskyldighet
2.1 Utöver det som nämns i punkt 15 i all- männa villkoren betalas inte dagpenning för,
2.1.1 poliklinikbesök på sjukhus och därtill hörande fortsatt vård, om
2.1.2 orsaken till sjukhusvården är de sjukdo- mar som nämns i villkorspunkt 1.8 i Försäkring för bestående men.
3 Upphörande av försäkringsskydd
3.1 Dagpenningförsäkringen upphör då ersättning har betalats för 730 dygn.
Dödsfallsförsäkring
1 Rätt till ersättning
1.1 Vid den försäkrades dödsfall betalar LokalTapiola till förmånstagare den dödsfallser- sättning som gällde vid tidpunkten för dödsfal- let.
2 Upphörande av försäkringsskydd
2.1 Försäkringsavtalet upphör när den för- säkrade avlider.
LokalTapiola Ömsesidigt Livförsäkringsbolag
H-EH-02580-sv, 1216 Edita
xxx.xxxxxxxxxxx.xx Postadress 02010 LÄHITAPIOLA
FO-nummer 0201319-8 • Hemort Esbo