TellerAvtal Fysisk handel

FÖR INTERNT BRUK

(IFYLLS AV TELLER):

REGISTRERINGSDATUM:

REDOVISNINGSNUMMER:

ANSÖKNINGSNUMMER:

BAX:

PARTNER-ID:

TellerAvtal Fysisk handel

Avtalet gäller inlösen av kortbetalningar för fysisk handel och obemannade terminaler.

1 Kortprodukter och serviceavgifter för detta avtal

Serviceavgifter anges som kronor per transaktion (SEK) och som procent av transaktionsbelopp (%), samt specificeras separat för varje kortprodukt på Tellers redovisningsrapport. Övriga priser, se separat prislista.

Debetkort		Kreditkort		Företagskort		Utländska kort		Utbetalningstid
SEK	%	SEK	%	SEK	%	SEK	%	DAGAR
1,35	- -	1,40	1,50	1,40	1,50	1,40	1,50	1
1,35	- -	1,40	1,50	1,40	1,50	1,40	1,50	1
- -	- -	- -	- -	- -	- -	- -	2,50	1
- -	- -	- -	- -	- -	- -	- -	2,50	1

1.1 Välj kortprodukt

Visa / Visa Electron / V PAY

MasterCard / Maestro

JCB

UnionPay

2 Företagsupplysningar

2.1 Företagets butiksnamn/försäljningsställe 2.2 Företagets juridiska namn 2.3 Organisationsnummer

2.4 Ev. kedjetillhörighet 2.5 Bransch 2.6 Xxx.xx. till försäljningsstället

2.7 Försäljningsställets besöksadress 2.8 Försäljningsställets postnummer och ort

2.9 Postadress 2.10 Postnummer och ort

2.11 Kontaktperson 2.12 E-postadress till kontaktperson 2.13 Xxx.xx. till kontaktperson

2.14 Redovisningsnummer American Express 2.15 Redovisningsnummer Diners Club

Teller A/S, (xxx.xx. 272 26 086), Lautrupbjerg 10, 2750 Ballerup, Danmark Part of the Nets Group xxx.xxxxxx.xx Sida 1 av 3

PARTNER-ID:

8028

TellerAvtal Fysisk handel

3 Information om utbetalning

Bankkontonummer som inlösenlikvid ska sättas in på. De belopp som Säljföretaget skal betala till Teller betalas månadsvis i efterskott genom uttag från Säljföretagets konto som anges nedan.

3.1 Clearingnummer 3.2 Bankkontonummer (bakomliggande konto knutet till plus/bankgiro)

3.3 Bank 3.4 E-postadress för tillgång till elektronisk redovisningsrapport

4 Terminal

Terminalavtal måste skickas in tillsammans med ansökan.

4.1 Terminalleverantör

4.2 PSAM

Ja Nej

4.3 Obemannad terminal (t.ex. bensinpump)

Ja Nej

Integrerad lösning (ifylls endast om terminal och kassasystem är integrerade eller vid obemannad terminal)

4.4 PSP (Payment Service Provider)

4.5 Kassaleverantör

4.6 Versionsnr. för kassaapplikation

5 Kortomsättning

5.1 Beskriv vilka varor/tjänster som ska säljas

5.2 Pris dyraste produkt/tjänst

5.3 Genomsnittligt transaktionsbelopp

5.4 Förväntad årlig kortomsättning

5.5 Förväntad kortomsättning fördelad per månad*

*Behöver ENDAST fyllas i av säljföretag med väsentliga säsongs- svängningar i kortomsättning (t.ex semesteranläggningar)

JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC

6 Förskottsbetalning

Exempel på produkter som ofta betalas i förskott är hotellövernattningar, resor, möbler, presentkort och medlemsskap.

6.1 Tar ni emot förskottsbetalning?

Nej Om nej, gå till punkt 7

Ja Om ja, specificera:

6.2 Hur stor del av den totala kortomsättningen betalas i förskott?

6.3 Hur många dagar går det i genomsnitt mellan betalning och att varan/tjänsten levereras?

%

dagar

Teller A/S, (xxx.xx. 272 26 086), Lautrupbjerg 10, 2750 Ballerup, Danmark Part of the Nets Group xxx.xxxxxx.xx Sida 2 av 3

PARTNER-ID: 8028	TellerAvtal Fysisk handel
7 Förpliktigande underskrift Detta avtal tillsammans med vid var tid gällande villkor, användarhandbok och prislista utgör det fullständiga Avtalet mellan Xxxxxx A/S, Danmark, Xxxxxx Sverige och säljföretaget gällande mottagande och inlösen av kort och ersätter alla tidigare avtal och villkor om kort- inlösen mellan Xxxxxx och Säljföretaget. Avtalet träder i kraft när det är undertecknat av parterna. Avtalet är att anse som en ansökan tills det är signerat och godkänt av Xxxxxx. Vid var tid gällande villkor finns tillgängliga på xxx.xxxxxx.xx. Vi känner till avtalets innehåll och accepterar att dess villkor är bindande för oss. Vi förpliktar oss att sörja för att personal som ska befatta sig med något som regleras i detta Avtalet på förhand blir informerad om Avtalets innehåll och erhåller erfoderlig upplärning. Medgivande till betalning via Autogiro Undertecknad (”Säljföretaget”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av Säljföretaget senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Säljföretaget samtycker till att behandling av person -och företagsuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av Säljföretagets betaltjänstleverantör, betal- ningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Person-och företagsuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är Säljföretagets betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betal- ningsmottagarens betaltjänstleverantör. Säljföretaget kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av person- och företagsup- pgifterna genom att kontakta Säljföretagets betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av person-och företagsuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Säljföretaget kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Ja, vi samtycker till att ta emot information per e-post från Teller (kryssa i) Namnunderskrift (ska vara firmatecknare eller ha prokura i enlighet med Bolagsverket) NAMNFÖRTYDLIGANDE Ort och datum Namnunderskrift, för Teller
Skicka in ansökan För att ansökan ska kunna behandlas är det viktigt att säljföretaget skickar in: 1. Kopia av firmatecknares legitimation 5. Senaste årsredovisning (använd mall, bilaga 1) (gäller ENDAST föreningar och stiftelser) 2. Information om ägarförhållanden (använd mall, bilaga 2) 3. Kontobevis från Er bank Kontobevis kan bestå av kopia på kontoöppning, kontoutdrag eller annan dokumentation som bekräftar utbetalningskontots ägare. 4. Terminalavtal Signerad ansökan med xxxxxxx, skickas till Xxxxxx på ett av följande sätt: E-post Post Kontakta oss! xxxxxxxxxxx-XX@xxxxxx.xxx Teller Har du frågor, kontakta oss Att: Kundservice SE gärna på telefon 0000-00 00 00, Box 576 så hjälper vi dig. 101 31 Stockholm
Teller A/S, (xxx.xx. 272 26 086), Lautrupbjerg 10, 2750 Ballerup, Danmark Part of the Nets Group xxx.xxxxxx.xx Sida 3 av 3

TEL_SE_DK_1014

PARTNER-ID:	Legitimation, bilaga 1 till ansökan TellerAvtal
I samband med ansökan om inlösenavtal är Teller pålagada att säkerställa identifikationen på den som signerar Xxxxxxx. Detta kan ske på följande två sätt (välj A eller B): A Kopia av firmatecknares legitimation Vänligen bifoga en kopia på godkänd legitimation så som pass, körkort eller SIS-godkänt ID-kort. Lägg legitimationen i denna ruta och ta en kopia av dokumentet. Organisationsnummer till ansökande säljföretag B Kontroll utförd av banken (ifylls av banken) Vänligen utför följande kontroller. Observera att kopia på firmatecknares legitimation, kontobevis och information om ägarförhållande alltid ska bifogas. LEGITIMATION: Nummer på legitimation Körkort Nationellt ID-kort Sis ID-kort Pass BANKKONTONUMMER under punkt 3 i Avtalet tillhör ansökande säljföretag: Signatur Handläggar-ID Ja Nej ÄGARFÖRHÅLLANDEN / verkliga huvudmannens identitet är kontrollerad av banken: Ja Nej Namn på kundansvarig/kontaktperson hos bankkontoret E-post Telefonnummer Kontorstillhörighet/xx.xx Datum för upprättande av kundförhållande mellan banken och säljföretaget:
Bilaga 1

2-030_AF_TEL113_13.02.13

PARTNER-ID:	Information om ägarförhållanden, bilaga 2 till ansökan TellerAvtal
Vid tecknande av ett avtal med Xxxxxx, är Xxxxxx skyldiga att kontrollera ägarförhållandet i säljföretaget. (ref. Penningtvättslagen kap. 2 § 3, punkt 2) Säljföretagets juridiska namn Organisationsnummer Adress Organisationsform Har säljföretaget en eller flera fysiska personer som direkt eller indirekt, äger / kontrollerar mer än 25% av verksamheten eller Nej Ja Om ja, specificera här: värdet på tillgångarna i verksamheten? Ägare 1 Namn: Adress: Personnummer: Ägarandel i procent % Ägare 2 Namn: Adress: Personnummer: Ägarandel i procent % Ägare 3 Namn: Adress: Personnummer: Ägarandel i procent % Finansinspektionens föreskrifter och allmänna råd om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism 4 kap. §9 beskriver vilka kontroller som ska utföras i förbindelse med identifiering av verklig huvudmans identitet. “Ett företag ska skaffa sig tillförlitliga och tillräckliga uppgifter om en verklig huvudmans identitet genom externa register, relevanta uppgifter från kunden eller genom andra uppgifter som företaget tagit del av. Om säljföretaget är en juridisk person ska Teller kontrollera – direkta och indirekta fysiska ägare om innehavet i kunden uppgår till mer än 25 procent, och – de fysiska personer som utövar ett bestämmande inflytande över säljföretaget.”
Bilaga 2

2-030_AF_TEL114_13.02.13