Ändringsanmälan
Ändringsanmälan
Ändra uppgifter i avtal, inom daglig verksamhet
Ansökan skickas till: Uppsala kommun, omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.
1. Ändringsanmälan avser
Ändring av kapacitetstak i avtal | Ny verksamhetschef | Ändring av kontaktuppgifter | ||||||
☐ | ☐ | ☐ | ||||||
Diarienummer på avtal | |
Namn på företag/organisation | Organisationsnummer |
Postadress | Ev. besöksadress |
E-postadress | Telefon |
2. Kontaktperson vid ändringsanmälan
Namn | Telefon |
E-postadress | Mobiltelefon |
3. Ändring av nivå och kapacitetstak
Totalt antal platser för Uppsala kommun | |||||||||||||||||||||
Nivå | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||||||||||
☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||||||||||
Kapacitetstak | |||||||||||||||||||||
4. Ändring av ny verksamhetschef
Namn | Telefon |
E-postadress |
Vid byte av verksamhetschef behöver ni styrka kraven i förfrågningsunderlag samt skicka in tillståndsbeslut från IVO.
Skicka in handlingar som styrker kravet till: omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.
5. Ändring av leverantörens kontaktuppgifter
Namn | Telefon |
E-postadress | Mobiltelefon |
Postadress | Ev. besöksadress |
6. Övriga upplysningar
7. Begäran om sekretess
Begäran om sekretess | ||||
Ja | ☐ | Nej | ☐ | |
Om ja, för vad | ||||
8. Underskrift
Härmed intygas att alla uppgifter för ändringsanmälan för nytt avtal är korrekta.
Datum | Underskrift firmatecknare | Namnförtydligande |