UPPGIFTER:
Ansökan avser:
Vårdavtal enligt LOV, allmän tandvård för barn och unga vuxna
Vårdavtal enligt LOV, specialiserad tandvård för barn och unga vuxna
UPPGIFTER:
Blanketten ska fyllas i digitalt
Leverantörens juridiska namn Organisationsnummer
Adress
Postnummer Postadress
Telefonnummer
Mobilnummer
Bankgiro/Plusgiro
E-postadress
Hemsida
Kontaktperson (om annan än verksamhetschef)
Telefonnummer
E-postadress
ANSÖKAN
Leverantörens juridiska namn måste överensstämma med det namn som är registrerat på Bolagsverket och knutet till organisationsnumret.
Kontaktperson är obligatorisk om annan än verksamhetschef.
Röda fält är obligatoriska.
Namn på Enhet
Telefonnummer för patienter
Besöksadress
Postnummer Postadress
E-postadress
Hemsida
Verksamhetchef
Personnummer
Telefonnummer
E-postadress
ENHET
LEVERANTÖR
En ansökningsblankett ska fyllas i för varje Enhet som önskar Kontrakt!
Namn på Enhet är det namn som ni önskar få publicerat på 0000.xx
Röda fält är obligatoriska
BERÄKNAD DRIFTSTART
Sökande ska ange från vilket datum som vården som omfattas av Uppdraget ska bedrivas. Annat datum för Beräknad Driftstart i ansökan kan ensidigt godkännas av Uppdragsgivaren.
Beräknad driftstart måste vara tidigast tre (3) månader och senast nio (9) månader efter det att det politiskt beslutande organet för vårdvalet, Utskottet för primärvård, psykiatri och tandvård, tar upp ansökan till prövning. Vid dessa sammanträden prövar Utskottet för primärvård, psykiatri och tandvård ansökningar som inkommit till Uppdragsgivaren inom sextio (60) dagar före datum för sammanträdet.
Datum enligt format XXXX-XX-XX
Xxxxx ut, signera och skicka ansökan till:
Region Skåne Diariet
291 89 Kristianstad
Märk kuvertet med:
”Vårdval Skåne – Allmän tandvård för barn och unga vuxna"
Vid frågor kring ansökan, vänligen
kontakta Vårdgivarservice xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Beräknad driftstart för Enheten fr.o.m:
Ja, vår klinik är upplagd i HSA-katalogen och önskar behörighet till Tandvårdsfönster
Nej, vår klinik är inte upplagd i HSA-katalogen, vi önskar hjälp med detta samt personliga SITHS-certifikat, för att få behörighet till Tandvårdsfönster
Vårt HSA-ombud är: Vårt HSA-ID är:
Vi har tagit del av gällande Förfrågningsunderlag/ackrediteringsvillkor för Leverantör i vårdval allmän tandvård för barn och unga vuxna i Region Skåne och intygar att ifyllda uppgifter är korrekta.
Datum enligt format XXXX-XX-XX Underskrift av Firmatecknare
Namnförtydligande
Version 2019-02-20
Beskrivning av verksamhet
Kort beskrivning av hur uppdraget enligt nedanstående indelning skall fullgöras, inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörsavtal, undertecknade av båda parter.
Beskrivning av verksamhet | 1. Hälsoinriktat arbetssätt |
2. Vårdåtagande | |
3. Hälsofrämjande och förebyggande arbete | |
4. Hälsosamtal | |
5. Barn som far illa | |
6. Samverkan | |
7. Forskning och utveckling |
Denna sida ska endast fyllas i om ansökan avser ny Leverantör/Vårdgivare.
Röda fält är obligatoriska.
Underleverantörsavtal | Namn på underleverantör | Besöksadress | Postnummer | Postadress |
Namn på underleverantör | Besöksadress | Postnummer | Postadress | |
Namn på underleverantör | Besöksadress | Postnummer | Postadress | |
Namn på underleverantör | Besöksadress | Postnummer | Postadress | |
Namn på underleverantör | Besöksadress | Postnummer | Postadress |
Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja uppdraget
Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på Enheten
Bemanning | Xxxxx personer | Yrkeskategori | Tjänstgöringsgrad |
Antal personer | Yrkeskategori | Tjänstgöringsgrad | |
Antal personer | Yrkeskategori | Tjänstgöringsgrad | |
Antal personer | Yrkeskategori | Tjänstgöringsgrad |
Övriga upplysningar
Övrigt |
Version 2019-02-20