Avtalsnummer:

Avtalsnummer:

Uppgifter om avtalet

Försäkringstagare	Avtalsnummer
Försäkringstagarens personbeteckning
Den försäkrade (förmånslåtare)	Den försäkrades personbeteckning
Dödsorsak	Dödsdag

Kontaktpersonens uppgifter

Kontaktpersonens namn	Kontaktpersonens telefonnummer
Kontaktpersonens e-postadress

Förmånstagarnas uppgifter

Varje förmånstagare ska fylla i och underteckna sina egna uppgifter i ersättningsansökan och bifoga en kopia av hand- ling som styrker identiteten, såsom pass, identitetsbevis eller körkort. Om förmånstagaren inte är finsk medborgare, behövs alltid pass för att styrka identiteten.

1. Förmånstagarens namn	Personbeteckning
Förmånstagarens födelseland	Medborgarskap
Gatuadress	Postnummer och -kontor
E-postadress	Telefonnummer
Förmånstagarens släktförhållande till förmånslåtaren
Jag är intresserad av placering. Vänligen kontakta mig.
Bankkontoinnehavarens namn och kontonummer (i IBAN- format)	Bankens BIC-kod, om bankkontot är i en utländsk bank

Bakgrundsfakta

Mandatum är skyldigt att identifiera sina kunder och kontrollera kundernas bakgrund i tillräcklig omfattning. Mandatum använder de begärda uppgifterna för förhindrande av penningtvätt och finansiering av terrorism samt för uppfyllande av lagstadgade skyldigheter gällande utbyte av skatteuppgifter. Läs mer om kundkontroll xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ och om behandlingen av personuppgifter på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/ För att uppfylla vår skyldighet, ber vi dig fylla i blanketten omsorgsfullt.

I vilka länder är du allmänt skattskyldig?
Finland
Förenta staterna**		Skattenummer:
Något annat land	Beskattningsland:	Skattenummer:
	Beskattningsland:	Skattenummer:
* Mandatum är skyldigt att ha kännedom om i vilka länder bolagets kunder är allmänt skattskyldiga. Den allmänna skattskyldigheten bestäms i allmänhet på basis av huvudsaklig hemvist eller motsvarande vistelse. Enbart fastighetsinnehav utomlands eller pensions- eller kapitalinkomster från utlandet medför i regel inte allmän skattskyldighet i landet i fråga. Varje land har sin egen skattenummerpraxis, varigenom landets skattemyndighet kan identifiera sina skattskyldiga. Uppgiften om skattenummer (Tax Identification Number, TIN) är obligatorisk, om du är allmänt skattskyldig i något annat land än Finland. Läs mer på adressen xxx.xxxxx.xx. ** Amerikanska medborgare (också med dubbelt eller tredubbelt medborgarskap) är oavsett boningsort skattskyldiga i Förenta staterna. Skattskyldighet i Förenta staterna kan också uppstå på basis av uppehållstillstånd eller arbetstillstånd (Green Card) eller stadigvarande boningsort. Som skattemässig hemviststat betraktas i allmänhet Förenta staterna, om du är född i Förenta staterna. Du kan vid behov lämna tilläggsuppgifter under punkten Ytterligare information.
Är du, en medlem i din familj eller din medarbetare i politiskt utsatt ställning? (hög post eller betydande politiskt uppdrag) Xxx Xx* * Om svaret är Ja, vänligen lämna en mer ingående utredning i punkten Ytterligare information. För mer information om behandlingen av personuppgifter, se xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/
Ytterligare information
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat är korrekta. Förmånstagarens underskrift (på en minderårigs vägnar undertecknar vårdnadshavarna)

2. Förmånstagarens namn	Personbeteckning
Förmånstagarens födelseland	Medborgarskap
Gatuadress	Postnummer och -kontor
E-postadress	Telefonnummer
Förmånstagarens släktförhållande till förmånslåtaren
Jag är intresserad av placering. Vänligen kontakta mig.
Bankkontoinnehavarens namn och kontonummer (i IBAN- format)	Bankens BIC-kod, om bankkontot är i en utländsk bank

Bakgrundsfakta

Mandatum är skyldigt att identifiera sina kunder och kontrollera kundernas bakgrund i tillräcklig omfattning. Mandatum använder de begärda uppgifterna för förhindrande av penningtvätt och finansiering av terrorism samt för uppfyllande av lagstadgade skyldigheter gällande utbyte av skatteuppgifter. Läs mer om kundkontroll på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ och om behandlingen av personuppgifter på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/ För att uppfylla vår skyldighet, ber vi dig fylla i blanketten omsorgsfullt.

I vilka länder är du allmänt skattskyldig?
Finland
Förenta staterna**		Skattenummer:
Något annat land	Beskattningsland:	Skattenummer:
	Beskattningsland:	Skattenummer:
* Mandatum är skyldigt att ha kännedom om i vilka länder bolagets kunder är allmänt skattskyldiga. Den allmänna skattskyldigheten bestäms i allmänhet på basis av huvudsaklig hemvist eller motsvarande vistelse. Enbart fastighetsinnehav utomlands eller pensions- eller kapitalinkomster från utlandet medför i regel inte allmän skattskyldighet i landet i fråga. Varje land har sin egen skattenummerpraxis, varigenom landets skattemyndighet kan identifiera sina skattskyldiga. Uppgiften om skattenummer (Tax Identification Number, TIN) är obligatorisk, om du är allmänt skattskyldig i något annat land än Finland. Läs mer på adressen xxx.xxxxx.xx. ** Amerikanska medborgare (också med dubbelt eller tredubbelt medborgarskap) är oavsett boningsort skattskyldiga i Förenta staterna. Skattskyldighet i Förenta staterna kan också uppstå på basis av uppehållstillstånd eller arbetstillstånd (Green Card) eller stadigvarande boningsort. Som skattemässig hemviststat betraktas i allmänhet Förenta staterna, om du är född i Förenta staterna. Du kan vid behov lämna tilläggsuppgifter under punkten Ytterligare information.
Är du, en medlem i din familj eller din medarbetare i politiskt utsatt ställning? (hög post eller betydande politiskt uppdrag) Xxx Xx* * Om svaret är Ja, vänligen lämna en mer ingående utredning i punkten Ytterligare information. För mer information om behandlingen av personuppgifter, se xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/.
Ytterligare information
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat är korrekta. Förmånstagarens underskrift (på en minderårigs vägnar undertecknar vårdnadshavarna)

3. Förmånstagarens namn	Personbeteckning
Förmånstagarens födelseland	Medborgarskap
Gatuadress	Postnummer och -kontor
E-postadress	Telefonnummer
Förmånstagarens släktförhållande till förmånslåtaren
Jag är intresserad av placering. Vänligen kontakta mig.
Bankkontoinnehavarens namn och kontonummer (i IBAN- format)	Bankens BIC-kod, om bankkontot är i en utländsk bank

Bakgrundsfakta

Mandatum är skyldigt att identifiera sina kunder och kontrollera kundernas bakgrund i tillräcklig omfattning. Mandatum använder de begärda uppgifterna för förhindrande av penningtvätt och finansiering av terrorism samt för uppfyllande av lagstadgade skyldigheter gällande utbyte av skatteuppgifter. Läs mer om kundkontroll på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ och om behandlingen av personuppgifter på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/ För att uppfylla vår skyldighet, ber vi dig fylla i blanketten omsorgsfullt.

I vilka länder är du allmänt skattskyldig?
Finland
Förenta staterna**		Skattenummer:
Något annat land	Beskattningsland:	Skattenummer:
	Beskattningsland:	Skattenummer:
* Mandatum är skyldigt att ha kännedom om i vilka länder bolagets kunder är allmänt skattskyldiga. Den allmänna skattskyldigheten bestäms i allmänhet på basis av huvudsaklig hemvist eller motsvarande vistelse. Enbart fastighetsinnehav utomlands eller pensions- eller kapitalinkomster från utlandet medför i regel inte allmän skattskyldighet i landet i fråga. Varje land har sin egen skattenummerpraxis, varigenom landets skattemyndighet kan identifiera sina skattskyldiga. Uppgiften om skattenummer (Tax Identification Number, TIN) är obligatorisk, om du är allmänt skattskyldig i något annat land än Finland. Läs mer på adressen xxx.xxxxx.xx. ** Amerikanska medborgare (också med dubbelt eller tredubbelt medborgarskap) är oavsett boningsort skattskyldiga i Förenta staterna. Skattskyldighet i Förenta staterna kan också uppstå på basis av uppehållstillstånd eller arbetstillstånd (Green Card) eller stadigvarande boningsort. Som skattemässig hemviststat betraktas i allmänhet Förenta staterna, om du är född i Förenta staterna. Du kan vid behov lämna tilläggsuppgifter under punkten Ytterligare information.
Är du, en medlem i din familj eller din medarbetare i politiskt utsatt ställning? (hög post eller betydande politiskt uppdrag) Xxx Xx* * Om svaret är Ja, vänligen lämna en mer ingående utredning i punkten Ytterligare information. För mer information om behandlingen av personuppgifter, se xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/
Ytterligare information
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat är korrekta. Förmånstagarens underskrift (på en minderårigs vägnar undertecknar vårdnadshavarna)

4. Förmånstagarens namn	Personbeteckning
Förmånstagarens födelseland	Medborgarskap
Gatuadress	Postnummer och -kontor
E-postadress	Telefonnummer
Förmånstagarens släktförhållande till förmånslåtaren
Jag är intresserad av placering. Vänligen kontakta mig.
Bankkontoinnehavarens namn och kontonummer (i IBAN- format)	Bankens BIC-kod, om bankkontot är i en utländsk bank

Bakgrundsfakta

Mandatum är skyldigt att identifiera sina kunder och kontrollera kundernas bakgrund i tillräcklig omfattning. Mandatum använder de begärda uppgifterna för förhindrande av penningtvätt och finansiering av terrorism samt för uppfyllande av lagstadgade skyldigheter gällande utbyte av skatteuppgifter. Läs mer om kundkontroll på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ och om behandlingen av personuppgifter på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/ För att uppfylla vår skyldighet, ber vi dig fylla i blanketten omsorgsfullt.

I vilka länder är du allmänt skattskyldig?
Finland
Förenta staterna**		Skattenummer:
Något annat land	Beskattningsland:	Skattenummer:
	Beskattningsland:	Skattenummer:
* Mandatum är skyldigt att ha kännedom om i vilka länder bolagets kunder är allmänt skattskyldiga. Den allmänna skattskyldigheten bestäms i allmänhet på basis av huvudsaklig hemvist eller motsvarande vistelse. Enbart fastighetsinnehav utomlands eller pensions- eller kapitalinkomster från utlandet medför i regel inte allmän skattskyldighet i landet i fråga. Varje land har sin egen skattenummerpraxis, varigenom landets skattemyndighet kan identifiera sina skattskyldiga. Uppgiften om skattenummer (Tax Identification Number, TIN) är obligatorisk, om du är allmänt skattskyldig i något annat land än Finland. Läs mer på adressen xxx.xxxxx.xx. ** Amerikanska medborgare (också med dubbelt eller tredubbelt medborgarskap) är oavsett boningsort skattskyldiga i Förenta staterna. Skattskyldighet i Förenta staterna kan också uppstå på basis av uppehållstillstånd eller arbetstillstånd (Green Card) eller stadigvarande boningsort. Som skattemässig hemviststat betraktas i allmänhet Förenta staterna, om du är född i Förenta staterna. Du kan vid behov lämna tilläggsuppgifter under punkten Ytterligare information.
Är du, en medlem i din familj eller din medarbetare i politiskt utsatt ställning? (hög post eller betydande politiskt uppdrag) Xxx Xx* * Om svaret är Ja, vänligen lämna en mer ingående utredning i punkten Ytterligare information. För mer information om behandlingen av personuppgifter, se xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/
Ytterligare information
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat är korrekta. Förmånstagarens underskrift (på en minderårigs vägnar undertecknar vårdnadshavarna)

5. Förmånstagarens namn	Personbeteckning
Förmånstagarens födelseland	Medborgarskap
Gatuadress	Postnummer och -kontor
E-postadress	Telefonnummer
Förmånstagarens släktförhållande till förmånslåtaren
Jag är intresserad av placering. Vänligen kontakta mig.
Bankkontoinnehavarens namn och kontonummer (i IBAN- format)	Bankens BIC-kod, om bankkontot är i en utländsk bank

Bakgrundsfakta

Mandatum är skyldigt att identifiera sina kunder och kontrollera kundernas bakgrund i tillräcklig omfattning. Mandatum använder de begärda uppgifterna för förhindrande av penningtvätt och finansiering av terrorism samt för uppfyllande av lagstadgade skyldigheter gällande utbyte av skatteuppgifter. Läs mer om kundkontroll på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ och om behandlingen av personuppgifter på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/ För att uppfylla vår skyldighet, ber vi dig fylla i blanketten omsorgsfullt.

I vilka länder är du allmänt skattskyldig?
Finland
Förenta staterna**		Skattenummer:
Något annat land	Beskattningsland:	Skattenummer:
	Beskattningsland:	Skattenummer:
* Mandatum är skyldigt att ha kännedom om i vilka länder bolagets kunder är allmänt skattskyldiga. Den allmänna skattskyldigheten bestäms i allmänhet på basis av huvudsaklig hemvist eller motsvarande vistelse. Enbart fastighetsinnehav utomlands eller pensions- eller kapitalinkomster från utlandet medför i regel inte allmän skattskyldighet i landet i fråga. Varje land har sin egen skattenummerpraxis, varigenom landets skattemyndighet kan identifiera sina skattskyldiga. Uppgiften om skattenummer (Tax Identification Number, TIN) är obligatorisk, om du är allmänt skattskyldig i något annat land än Finland. Läs mer på adressen xxx.xxxxx.xx. ** Amerikanska medborgare (också med dubbelt eller tredubbelt medborgarskap) är oavsett boningsort skattskyldiga i Förenta staterna. Skattskyldighet i Förenta staterna kan också uppstå på basis av uppehållstillstånd eller arbetstillstånd (Green Card) eller stadigvarande boningsort. Som skattemässig hemviststat betraktas i allmänhet Förenta staterna, om du är född i Förenta staterna. Du kan vid behov lämna tilläggsuppgifter under punkten Ytterligare information.
Är du, en medlem i din familj eller din medarbetare i politiskt utsatt ställning? (hög post eller betydande politiskt uppdrag) Xxx Xx* * Om svaret är Ja, vänligen lämna en mer ingående utredning i punkten Ytterligare information. För mer information om behandlingen av personuppgifter, se xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/
Ytterligare information
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat är korrekta. Förmånstagarens underskrift (på en minderårigs vägnar undertecknar vårdnadshavarna)