PLACERINGSAVTAL

PLACERINGSAVTAL

Vårdform:

Behandlingshem Boende med omvårdnad och stöd

Boende med social planering och stöd Xxxxxxxxx

Detta avtal avser:

Nytt placeringsavtal.

Förlängning av befintligt placeringsavtal, upprättat den / -20 Revidering av befintligt placeringsavtal, upprättat den / -

1. AVTAL

Placeringsavtalet gäller under förutsättning att kommunen och behandlingshemmet (eller motsvarande) har ingått gällande ramavtal/grundavtal.

ramavtal finns grundavtal finns

2. Avtalstid

Avtalet gäller fr o m / -20 t o m / -20 .

Avtalet upphör att gälla vid placeringstidens slut utan föregående uppsägning. Avtalet kan förlängas om parterna skriftligen träffar överenskommelse om detta.

3. Uppsägningstid

För uppsägning av placeringsavtalet se villkor i ramavtal/grundavtal.

4. Parter

Uppdragsgivare: Uppdragstagare:

Kommun Vårdgivarens namn:

Besöksadress: Besöksadress:

Postadress: Postadress:

Handläggare: Kontaktperson:

Telefon: Telefon:

Fax: Fax:

Fakturamottagare:

Den placerade:

Namn: Personnr:

Hemadress: Telefon:

Postadress: Anhörig / God man:

Adress och telefon:

5. Uppdragsspecifikation

Vårdgivaren förbinder sig att verka för att de mål som formuleras i den individuella handlingsplanen uppnås och att planen innehåller en redogörelse för hur vården och behandlingen ska genomföras.

Handlingsplanen ska vara upprättad inom tre månader eller senast den / -20 och vara underskriven av klient, vårdgivare och socialtjänsten.

Handlingsplanen ska upprättas med utgångspunkt från socialtjänstens uppdrag, vilket beskrivs nedan.

Mål för vården (långsiktigt)

Uppdrag till vårdgivaren

1.

2.

3.

4.

6. Uppföljning/Utvärdering

Uppföljning/utvärdering av behandlingsplanen ska ske den / 20

Om olika vårdnivåer tillämpas ska bedömning av vårdnivå prövas var tredje månad. Vårdgivaren ansvarar för att skriftligen redovisa hur planen följs, minst var 3:e månad om ej annat överenskommes.

7. Ersättning

Pris per dygn eller dag Skr Övriga kostnader:

Övriga villkor se ramavtal / grundavtal.

Detta avtal har upprättats i två likalydande exemplar varav parterna tagit var sitt.

Placerande myndighet Uppdragstagare

den / -20 den / - 20

……………………………………………… …………………………………………………

INDIVIDUELL HANDLINGSPLAN

Mål (konkret, kortsiktigt)

Behandlingsplan

Uppföljning / förändring av handlingsplan

Ort/datum Ort/datum

……………………………………………… …………………………………………………

Namnunderskrift Namnunderskrift

Namnförtydligande, Titel Namnförtydligande, Titel